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Diabetes Mellitus Type 2Publicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2017Diabète sucré de type 2Publicada por: SSMG | Domus MedicaÚltima publicação: 2017A doença renal crônica ocorre em cerca de 40% dos pacientes com diabetes do tipo 2 ao longo do tempo, e o diabetes é uma das principais causas de doença renal em estágio terminal.[166][287] A doença renal crônica é causada pela pressão arterial e pela glicemia descontroladas, e aumenta o risco de doença cardiovascular em pelo menos quatro vezes. Uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <60 mL/minuto/1.73 m² estabelece um diagnóstico de doença renal crônica, e a microalbuminúria ou albuminúria estabelece um diagnóstico de nefropatia. Qualquer um desses achados deve levar a um aumento dos esforços para tratar agressivamente a pressão arterial sistólica, evitar anti-inflamatórios não esteroidais e considerar o uso de medicamentos anti-hiperglicêmicos com baixo risco de hipoglicemia e benefícios renais pronunciados (especialmente os inibidores da SGLT2 ou agonistas de GLP-1).[180][306]
Também são importantes o uso de um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II e a otimização do controle glicêmico. Quando a TFGe estiver inferior a 30 mL/minuto/1.73 m², será necessário encaminhamento para um nefrologista para conduta expectante da doença renal em estágio terminal.
A insuficiência renal predispõe os pacientes à anemia e hipoglicemia; na insuficiência renal, as doses de insulina precisam ser reduzidas.
Em um estudo global, a prevalência de retinopatia diabética no diabetes do tipo 2 recém-diagnosticado variou de 1.5% a 31%, com maior prevalência observada nos países em desenvolvimento.[307] O risco de perda da visão é aumentado por controle insuficiente da pressão arterial e da glicose, além de falha no rastreamento regular de retinopatia, degeneração macular, glaucoma e catarata.[308][309] O risco de todas essas afecções oftalmológicas é aumentado no diabetes.
A incidência de amputação de membro inferior está entre 2.5 e 4 por 1000 pessoas com diabetes por ano, com variação geográfica significativa nas taxas de amputação nos países.[310] As taxas de incidência de amputação de membro inferior importante, definidas como perda do membro inferior no ou acima do tornozelo, estão diminuindo em pacientes com diabetes; no entanto, há alguma evidência de que as taxas de incidência de amputação de membro inferior menor (perda do membro inferior abaixo do nível do tornozelo) estão aumentando, com cerca de metade sendo amputações do dedo do pé ou metatarso.[284]
Risco agravado por neuropatia e doença vascular periférica, porém pode ser reduzido por abandono do hábito de fumar; manejo agressivo da glicose, pressão arterial e lipídios; uso de calçados personalizados em pacientes com neuropatia conhecida ou deformidade nos pés; e manejo imediato e agressivo de infecções nos membros inferiores.
Pessoas com diabetes do tipo 2 apresentam risco de demência aproximadamente 1.5 a 2.5 vezes maior do que indivíduos da mesma idade e sexo sem diabetes do tipo 2.[317][318][319] Os resultados do Registo Nacional Sueco de Diabetes revelaram que a associação do diabetes do tipo 2 com a demência varia de acordo com o subtipo de demência. A associação prejudicial mais forte é observada para a demência vascular, mas os pacientes com diabetes do tipo 2 com mau controle glicêmico apresentam aumento do risco de desenvolver demência vascular e não vascular.[320] Um grande estudo de coorte realizado no Reino Unido revelou que níveis de HbA1c mais elevados ou instáveis e a presença de complicações diabéticas em pacientes com diabetes do tipo 2 estão associados a um aumento do risco de demência.[321] Um estudo que examinou a associação entre a exposição prolongada a vários níveis de HbA1c com demência mostrou que o risco de demência era maior entre adultos com concentrações cumulativas de HbA1c de 9% ou mais.[322]
A doença cardiovascular (DCV) e a mortalidade associada a DCV estão diminuindo em pacientes com diabetes, particularmente em países com maior renda.[284] Adultos com diabetes do tipo 2 têm o dobro de probabilidade de morrer em decorrência de AVC ou infarto agudo do miocárdio em comparação com aqueles sem diabetes, e têm probabilidade mais de 40 vezes maior de morrer por causa de complicações macrovasculares que de complicações microvasculares da diabetes.[9][10] Para reduzir o risco cardiovascular, a pressão arterial, os lipídios e o uso de tabaco devem ser adequadamente tratados. O uso de estatinas, inibidores da ECA, metformina, aspirina, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) pode reduzir a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade por todas as causas em pacientes selecionados com diabetes do tipo 2. Há evidências crescentes de que a forma como a glicose é controlada pode ter um impacto substancial sobre os desfechos cardiovasculares. Nos ensaios clínicos randomizados ACCORD e ADVANCE, o controle glicêmico quase normal não diminuiu a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade por todas as causas no diabetes do tipo 2 e, em um desses estudos, aumentou a mortalidade por todas as causas. Entretanto, os ensaios clínicos ACCORD e ADVANCE não usaram o inibidor de SGLT2 empagliflozina, o agonista do receptor de GLP-1 liraglutida ou inibidores de PCSK9. Muitos estudos sugerem que uma HbA1c ≥64 mmol/mol (≥8%) aumenta o risco de eventos cardiovasculares importantes.[144][148]
O aumento da fatigabilidade pode ser um sinal de alerta precoce de doença cardiovascular progressiva; os médicos devem ter um baixo limiar para avaliação cardíaca de quaisquer sintomas potencialmente relacionados ao coração em pacientes com diabetes tipo 2.
O diabetes é um fator de risco para ICC, com controle glicêmico inadequado associado a maior risco de desenvolvimento de ICC e agravamento dos desfechos clínicos para pacientes com ICC e diabetes.[289] A insuficiência cardíaca ocorre em até 22% dos pacientes com diabetes e a ICC ocorre em até 10% a 15% dos pacientes com diabetes.[290][291] A ICC no diabetes do tipo 2 está frequentemente relacionada com hipertensão não controlada ou doença coronariana isquêmica, mas também pode ocorrer como uma complicação microvascular do diabetes e, como tal, representa uma importante complicação cardiovascular do diabetes.[290] A insuficiência cardíaca pode ser a primeira apresentação de doença cardiovascular em muitas pessoas com diabetes.[290]
A European Society of Cardiology (ESC) recomenda os inibidores de SGLT2, betabloqueadores, antagonistas da aldosterona, e o uso de um inibidor do receptor de angiotensina/da neprilisina (IRAN; por exemplo, sacubitril/valsartana) ou um inibidor da ECA para os pacientes com diabetes do tipo 2 e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte.[80] Outros medicamentos (por exemplo, diuréticos, digoxina) podem ser indicados em pacientes selecionados.[80]
Deve descartar causas subjacentes como infarto do miocárdio, fibrilação atrial, distúrbios da tireoide, anemia ou cardiopatias estruturais.
Relacionado à pressão arterial, glicose e lipídios não controlados. O risco ao longo da vida é mais alto em mulheres que em homens com diabetes.[292]
Internação e avaliação neurológica imediatas, com possível uso de emergência de ativador de plasminogênio tecidual ou outras estratégias terapêuticas, podem minimizar o dano e maximizar o potencial de recuperação da função.
A hiperglicemia compromete a defesa contra infecções bacterianas por diversos mecanismos, incluindo fagocitose deficiente.
A normalização da glicemia reduz o risco de infecções, especialmente cistite, celulite e pneumonia.
A imunização reduz o risco de infecções graves por pneumococos, Haemophilus influenzae e infecções por influenza. A vacinação contra a COVID-19 é recomendada no Reino Unido para as pessoas com diabetes do tipo 2.[293] Os pacientes com diabetes do tipo 2 correm maior risco de doença grave por COVID-19.[294] Eles têm uma maior probabilidade de precisarem de cuidados intensivos e ventilação mecânica se desenvolverem COVID-19, em comparação com pacientes que não têm diabetes, e têm uma maior taxa de letalidade e maior chance de morte intra-hospitalar com COVID-19.[295][296][297][298] Controle glicêmico inadequado, hipertensão, AVC anterior, insuficiência cardíaca prévia, comprometimento renal, câncer, índice de massa corporal <20 kg/m² ou ≥40 kg/m², sexo masculino, idade avançada, etnia não branca e privação socioeconômica estão associados a maior mortalidade por COVID-19.[297][299][300] Consulte Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) (Tratamento).
Terapia agressiva específica para infecção e terapia de suporte, incluindo controle glicêmico adequado, são essenciais para o sucesso do tratamento.
A diabetes do tipo 2 está associado à doença periodontal, mas a causalidade não está estabelecida. Alguns estudos sugeriram uma relação bidirecional entre o controle glicêmico e a periodontite, e uma revisão Cochrane de 2022 observou que há evidências de qualidade moderada de que o tratamento periodontal usando instrumentação subgengival melhora o controle glicêmico em pessoas com periodontite e diabetes em uma quantidade clinicamente significativa quando comparada a nenhum tratamento ou aos cuidados habituais.[301][302]
Portanto, o controle da doença periodontal e da hiperglicemia são mutuamente benéficos e o atendimento odontológico preventivo de rotina é importante para pessoas com diabetes do tipo 2.
O NICE recomenda que os pacientes sejam informados sobre o aumento do risco de periodontite no diabetes do tipo 2 e que seu manejo pode melhorar o controle da glicose sanguínea.[36] Os pacientes devem ser informados sobre os benefícios de avaliações regulares de saúde bucal, e aqueles com periodontite devem receber atendimento odontológico adequado.[36]
A hipoglicemia é o efeito colateral mais comum e potencialmente mais grave da insulina e/ou secretagogos de insulina (sulfonilureias ou meglitinidas), isoladamente ou em combinação com outros medicamentos.
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Ela pode causar diminuição da qualidade de vida; a hipoglicemia grave é uma emergência médica que pode causar confusão, convulsões e coma. A hipoglicemia grave (nível 3) é definida como qualquer nível baixo de glicose no sangue que leva a uma alteração do estado mental e/ou físico que requer assistência de outra pessoa para recuperação.[34] A hipoglicemia de nível 1 é definida como ≤3.9 mmol/L (≤70 mg/dL), e a hipoglicemia de nível 2 é definida como <3.0 mmol/L (<54 mg/dL).[34] O tratamento com carboidratos de ação rápida é necessário quando uma glicose sanguínea ≤3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) é detectada (a glicose é preferível), e o glucagon deve ser usado se a pessoa não puder ou não quiser consumir carboidratos por via oral.[34] Pode ser necessário o ajuste da terapia hipoglicemiante, e a história de eventos hipoglicêmicos deve ser informada em cada consulta clínica (e a presença de consciência hipoglicêmica anualmente) nas pessoas com risco de hipoglicemia para se determinar a necessidade de mudanças no plano de tratamento.[34] A glicemia baixa é comum nos pacientes que estiverem tentando atingir um nível de HbA1c <53 mmol/mol (<7%). A hipoglicemia geralmente está associada a sinais de alerta, tais como taquicardia, transpiração, tremores, ansiedade, confusão e fome. A falta de consciência da hipoglicemia (ausência de sintomas durante a hipoglicemia) e a hipoglicemia grave ocorrem em 1% a 3% dos pacientes com diabetes do tipo 2 a cada ano. Os idosos e pacientes com cardiopatia comórbida, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crônica ou depressão têm aumentos substanciais do risco de hipoglicemia grave.[303] Evitar a hipoglicemia é importante nas pessoas com DCV, pois a hipoglicemia está associada a um aumento do risco de eventos vasculares.[80]
Os pacientes devem ser orientados sobre o reconhecimento, a prevenção e o tratamento da hipoglicemia e devem ter sempre comprimidos de glicose ou produto comparável com carboidrato de ação rápida. As pessoas que dirigem devem ter um cuidado especial para evitar a hipoglicemia e devem ser informadas dos perigos. Pacientes que usam inibidores da alfa-glicosidase devem usar comprimidos de glicose para hipoglicemia, pois a absorção de carboidratos convencionais é diminuída pela medicação.
Quando as metas de glicemia ou a adesão ao plano de tratamento são difíceis de alcançar, a presença de depressão deve ser considerada. O rastreamento com uma ferramenta validada como o Questionário sobre a saúde do(a) paciente (PHQ)-9 pode ajudar na identificação e diagnóstico. A prevalência transversal da depressão é de 10% a 25% em pessoas com diabetes.[312] Adultos com diabetes tipo 2 diagnosticados antes dos 40 anos de idade têm excesso de hospitalizações ao longo da vida, o que inclui um grande fardo de transtorno mental na idade adulta jovem.[313]
A apneia obstrutiva do sono é comum entre adultos com sobrepeso e obesidade e tem sido associada à resistência insulínica e ao metabolismo alterado da glicose. Estudos adicionais são necessários para avaliar o efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas no controle glicêmico, já que os resultados variaram.[314][315][316]
A American Diabetes Association recomenda considerar a realização de uma avaliação do padrão e da duração do sono como parte de uma abordagem abrangente ao estilo de vida e ao controle glicêmico.[34]
Comumente considerado no diabetes do tipo 1; no entanto, pode ocorrer em diabetes do tipo 2 e em um tipo incomum de diabetes conhecido como diabetes propenso à cetose. Infecção e má adesão à medicação diabética são as razões mais comuns para o desenvolvimento de CAD, mas nenhum fator precipitante pode ser aparente.[304]
Os critérios de CAD são os mesmos, independentemente do tipo de diabetes e é potencialmente fatal se não for tratada adequadamente.
Hidratação, insulinoterapia parenteral, monitoramento intensivo e manejo cuidadoso dos desequilíbrios eletrolíticos e da acidose são importantes para o sucesso da terapia.
Ocorre mais comumente em pessoas idosas com diabetes tipo 2 e geralmente evolui insidiosamente durante dias ou semanas.[305] Caracterizada por hiperglicemia grave, hiperosmolalidade e depleção de volume, na ausência de cetoacidose grave.
Hidratação, insulinoterapia e monitoramento clínico e laboratorial cuidadoso são a base da terapia bem-sucedida.
A neuropatia periférica diabética é a complicação crônica mais comum do diabetes, caracterizada por disfunção dos nervos periféricos, diagnosticada após a exclusão de outras causas.[311] Dor é a queixa principal na maioria dos pacientes, mas muitos deles são completamente assintomáticos.
As manifestações da neuropatia autonômica podem incluir: disfunção erétil, diarreia, gastroparesia ou hipotensão ortostática.
Para o diabetes do tipo 2, os efeitos do controle glicêmico sobre a neuropatia periférica ou autonômica estão menos claros do que para o diabetes do tipo 1. No entanto, alguns estudos sobre o diabetes do tipo 2 demonstraram um abrandamento modesto da progressão sem reversão da perda neuronal, com as estratégias específicas de redução da glicose com efeitos potencialmente diferentes.[34]
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