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Diabetes Mellitus Type 2Publicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2017Diabète sucré de type 2Publicada por: SSMG | Domus MedicaÚltima publicação: 2017

O manejo do diabetes do tipo 2 envolve uma série de intervenções comportamentais e farmacológicas para prevenir ou protelar complicações e otimizar a qualidade de vida.[102]

O manejo precisa ser individualizado, levando em consideração as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, sendo as metas glicêmicas discutidas e acordadas com ele. Dieta e estilo de vida são fundamentais para esse manejo. A educação estruturada deve ser oferecida ao paciente (e/ou aos seus familiares ou cuidadores) no momento do diagnóstico e próximo a ele, com reforço e revisão anuais.[36]

  • A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105]​​

  • Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento.

  • Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o desconforto do diabetes significativamente.[106]

A assistência aos adultos com diabetes do tipo 2 deve incluir o controle imediato de todos os fatores de risco cardiovascular importantes para atingir metas individualizadas. Além do controle da glicose, isso inclui o abandono do hábito de fumar, controle da pressão arterial, controle lipídico, consideração do uso de antiagregantes plaquetários para os pacientes com alto risco de doença cardiovascular (DCV) e medidas para reduzir a evolução da doença renal relacionada ao diabetes.[36][80]​​​​[107]​​ O uso de agentes anti-hiperglicêmicos é fundamental para o tratamento do diabetes do tipo 2. A seleção de medicamentos é baseada em fatores como circunstâncias clínicas e preferências do paciente; a eficácia do medicamento em termos de resposta metabólica e, principalmente, de proteção cardiovascular e renal; bem como seus requisitos de segurança, tolerabilidade e monitoramento.[36] Além disso, considerações especiais devem ser feitas para aqueles com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica, como o uso de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II e inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) quando a proteinúria está presente.[36]

Cuidados individualizados

Adote uma abordagem individualizada para o tratamento, adaptada às necessidades e circunstâncias específicas do seu paciente. Em relação ao paciente, leve em consideração:[36]

  • Preferências pessoais

  • Comorbidades

  • Riscos da polimedicação

  • Capacidade de se beneficiar de intervenções em longo prazo

  • Deficiências (por exemplo, comprometimento visual).

Isso é particularmente importante em um contexto de multimorbidade.[36]

Discuta e chegue a um acordo sobre uma meta individual de HbA1c com o paciente.[36] Para determinar a meta mais adequada de HbA1c para seu paciente, consulte os protocolos locais e um especialista, caso necessário. Considere relaxar o nível alvo de HbA1c caso a caso, se for apropriado para o seu paciente individual, com atenção especial para aqueles que são idosos ou frágeis (veja abaixo).[36] Encoraje o paciente a atingir o seu objetivo e mantê-lo, a menos que quaisquer efeitos adversos resultantes (incluindo hipoglicemia) ou o esforço necessário para atingir os seus objetivos prejudiquem a sua qualidade de vida.[36]

Use cada revisão para reavaliar as necessidades e circunstâncias do paciente e considerar se é necessário suspender algum medicamento que não seja efetivo.[36]

Procure fazer uma avaliação rotineira da fragilidade sempre que examinar um idoso com diabetes.[83][84][85]​​ Use uma ferramenta validada (por exemplo, o Índice de Fragilidade eletrônico [eFI], o escore de fragilidade Rockwood ou Timed Up and Go) para confirmar uma suspeita clínica de fragilidade.[84][85]​​ Os pacientes frágeis precisam de uma abordagem personalizada para o tratamento; a redução da terapia é tão importante quanto a intensificação. Especificamente, tenha em mente que:[83]

  • As metas glicêmicas recomendadas para um bom controle em pessoas jovens em boa forma são muito rígidas para os pacientes idosos frágeis.[83][84]​ Verifique seus protocolos locais e considere consultar um especialista.

  • Os esquemas de medicamentos mais adequados para um paciente frágil, incluindo a escolha do medicamento e a dose ideal, precisarão de consideração cuidadosa.[83] "Comece devagar e avance devagar" ao dosar e ajustar medicamentos em idosos frágeis.[83]  Equilibre o benefício pretendido do tratamento com o risco de efeitos adversos do tratamento.[108]

Na prática, a menos que receba orientação em contrário de uma necessidade clínica específica ou esquema de dosagem, aguarde de 3 a 6 meses para avaliar o impacto de qualquer intervenção que busque melhorar o controle glicêmico, seja farmacológica ou não farmacológica. Tenha em mente que esse prazo varia de acordo com cada paciente e com os níveis iniciais de glicose no sangue; considere cuidadosamente o risco que a HbA1c do paciente pode representar e avance para intervenções mais intensas mais rapidamente, se necessário.

Dieta, atividade física e sono

O aconselhamento nutricional deve ser adaptado às necessidades do paciente e deve ser fornecido por um profissional da saúde com experiência e competência específicas em nutrição.[36]

As diretrizes da European Association for the Study of Diabetes (EASD) para o manejo alimentar do diabetes observam que uma variedade de alimentos e padrões alimentares são adequados para o manejo do diabetes.[45] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido e a EASD recomendam incentivar o paciente a seguir os mesmos conselhos de alimentação saudável que a população em geral.[36][45] Em particular, incentive o paciente a:[36][45]

  • Incluir fontes de carboidratos minimamente processados, ricas em fibras e com baixo índice glicêmico em sua dieta, como frutas, vegetais, nozes, sementes, grãos integrais e leguminosas

  • Consumir laticínios com baixo teor de gordura e peixes oleosos

  • Limitar o consumo de alimentos que contêm ácidos graxos saturados e trans

  • Minimizar o consumo de carnes vermelhas e processadas, sódio, bebidas açucaradas e grãos refinados.

Ofereça recomendações individualizadas sobre consumo de carboidratos e bebidas alcoólicas e padrões de refeições.[36] Reduzir o risco de hipoglicemia deve ser um objetivo particular para o indivíduo que faz uso de insulina ou de secretagogo de insulina.[36]

  • Incentive a ingestão de açúcares livres ou adicionados abaixo de 10% da ingestão total de energia.[45] Adoçantes não nutritivos podem ser usados para substituir açúcares em alimentos e bebidas.[34][45] Embora a substituição limitada de alimentos contendo sacarose por outros carboidratos no plano alimentar seja permitida, aconselhe o paciente a ter cuidado para evitar um consumo excessivo de energia.[36]

  • A ingestão de fibra alimentar deve ser de pelo menos 35 g/dia, sendo considerados alimentos enriquecidos com fibras e suplementos de fibras quando não for possível obter uma ingestão suficiente apenas com a dieta.[45]

  • Desencoraje o paciente de comer alimentos comercializados especificamente para pessoas com diabetes.[36]

  • Há um debate constante sobre o potencial papel das dietas com baixo teor de carboidratos em indivíduos com diabetes do tipo 2. Evidências sugerem que essas dietas podem ser seguras e eficazes em curto prazo para controlar o peso e melhorar o controle glicêmico e o risco cardiovascular.[109]​ Uma metanálise não encontrou nenhuma diferença nos efeitos de redução da glicose, peso ou níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) entre dietas com baixo e alto teor de carboidratos a 1 ano ou mais.[110]​ Outra metanálise concluiu que havia evidências de qualidade moderada a baixa de que alguns pacientes podem alcançar a remissão do diabetes do tipo 2 ao seguirem uma dieta com baixo teor de carboidratos por 6 meses.[111]​ A EASD não recomenda dietas cetogênicas com muito baixo teor de carboidratos.[45]​ A American Diabetes Association (ADA) recomenda considerar a redução da ingestão de carboidratos em geral para os adultos para melhorar o controle glicêmico.[34]

  • Uma variedade de padrões alimentares, que abrangem alguns dos princípios fundamentais descritos acima, são recomendados pela EASD, incluindo as dietas mediterrânica, nórdica e vegetariana/vegana.[45] Os padrões alimentares mediterrâneo ou baseado em vegetais com alto teor de gordura insaturada também são recomendados pela European Society of Cardiology (ESC) para reduzir o risco cardiovascular, sendo o primeiro também recomendados pela ADA.[34][80]​ Há evidências crescentes de que as dietas mediterrânea e vegetariana/vegana melhoram a glicemia e outros fatores de risco cardiometabólicos nas pessoas com diabetes do tipo 2, com a dieta nórdica melhorando o IMC e outros fatores de risco cardiometabólicos.[45][112][113][114]​ No entanto, é necessário cuidado para evitar a exclusão de nutrientes importantes em longo prazo.

  • Não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de suplementos fitoterápicos e micronutrientes (por exemplo, canela, curcumina, vitamina D, aloe vera) para melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes.[34]

Integre as orientações alimentares a um plano personalizado de controle do diabetes que inclua outros aspectos de alteração do estilo de vida, incluindo aumentar a atividade física e perder peso.[28][34]​​[115][116][117][118]​

Em termos de atividade física, incentive o paciente a:

  • Reduzir o comportamento sedentário e a ser fisicamente mais ativo.[34][115]

  • Incorporar atividades em sua vida diária (por exemplo, caminhada rápida, jardinagem, andar de bicicleta).[115][117] Dessa forma, o paciente pode aumentar gradualmente a quantidade e a intensidade das atividades praticadas.[115]

  • Faça 45-60 minutos de atividade de intensidade moderada por dia, principalmente se não reduzir a ingestão de energia, para prevenir a obesidade. Aconselhe as pessoas que vivem com obesidade e perderam peso que podem precisar fazer 60-90 minutos de atividade por dia para evitar recuperar o peso.[117]

Uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais concluiu que a atividade física, mesmo abaixo das quantidades recomendadas, estava associada à redução da incidência de complicações relacionadas ao diabetes.[119]

Tanto a ADA quanto a ESC recomendam orientar os pacientes sobre os níveis semanais mínimos ideais de exercício aeróbio: 150 minutos por semana em intensidade moderada, ou 75 minutos por semana em intensidade vigorosa (se não houver contraindicações).[34][80]​ Elas também recomendam que, além do exercício aeróbio, o exercício de resistência deve ser realizado pelo menos duas vezes por semana (desde que não seja contraindicado) para se obterem benefícios adicionais.[34][80]​ Ambas recomendam que todas as pessoas com diabetes sejam incentivadas a aumentar seu nível de atividade física (por exemplo, caminhada, jardinagem, tarefas domésticas, ioga, dança, natação) acima do nível basal, mesmo que não atinjam os níveis ideais de exercício recomendados.[34][80]

A ESC também faz as seguintes recomendações sobre atividade física em indivíduos com diabetes do tipo 2:[80]

  • As intervenções de exercícios devem ser adaptadas a qualquer comorbidade e/ou complicação do diabetes (por exemplo, fragilidade, neuropatia, retinopatia).

  • Considere intervenções baseadas na teoria comportamental (por exemplo, estabelecer metas) para incentivar a prática de exercícios.

  • O uso de intervenções estruturadas com exercícios para os pacientes com DCV estabelecida para beneficiar o controle metabólico, a capacidade de exercício e a qualidade de vida, e redução dos eventos cardiovasculares. Um teste ergométrico deve ser considerado nesses pacientes antes de se iniciar um programa de exercícios estruturado.

Se o paciente estiver com sobrepeso:

  • O NICE recomenda uma meta inicial de perda de peso corporal de 5% a 10%.[36] Evidências sugerem que uma perda de peso de >5% em adultos com sobrepeso ou obesidade melhora o controle glicêmico, os níveis lipídicos e a pressão arterial.[80]

    • Os programas de perda de peso com alimentação saudável e atividade física que resultam em um deficit energético podem levar à remissão do diabetes do tipo 2.[45][49][120][121]​​ A EASD recomenda um programa de substituição total da dieta de baixa energia (por exemplo, 3500 kJ/dia [840 kcal/dia] por 12 a 20 semanas), fornecido por profissionais da saúde treinados, com medicamentos hipoglicemiantes e anti-hipertensivos cuidadosamente ajustados, para proporcionar perda de peso suficiente para induzir a remissão do diabetes do tipo 2 (10% a 15 % de peso corporal ou superior).[45]

    • O Ensaio Clínico de Remissão de Diabetes (DiRECT) de controle de perda de peso com apoio para pessoas diagnosticadas com diabetes do tipo 2 nos últimos 6 anos e um índice de massa corporal (IMC) de 27 kg/m² a 45 kg/m², constatou que quase metade dos participantes alcançou remissão para um estado não diabético e sem uso de medicamentos antidiabéticos a 12 meses.[120]​ Após 2 anos, mais de um terço dos participantes do ensaio apresentou remissão sustentada.[122]

  • Apoie o paciente com tratamentos baseados em evidências para alcançar e manter a perda de peso. Com o auxílio de profissionais da saúde treinados, podem ser utilizados diversos tipos de dietas para perda de peso e composições de macronutrientes, desde que atendam a outras recomendações alimentares.[45] Isso inclui produtos de fórmula nutricionalmente completos e de baixo valor energético, no entanto, nem dietas cetogênicas com alto teor de carboidratos, nem dietas cetogênicas com muito baixo teor de carboidratos são recomendadas pela EASD.[45]

    • Após o sucesso de um esquema piloto, o National Health Service da Inglaterra está expandindo seu programa de 3 meses de sopas e shakes substitutos totais da dieta para pessoas diagnosticadas com diabetes do tipo 2 nos últimos 6 meses.[123]

Considere fazer exames para verificar a saúde do sono, incluindo sintomas de distúrbios do sono, interrupção do sono devido a sintomas de diabetes ou necessidades de manejo, e preocupação com o sono.[34]​ Considere consultar um especialista em sono.[34] A obesidade e o diabetes são fatores de risco para apneia do sono, e um sono inadequado pode afetar o controle glicêmico.[34]

Estudos demonstraram que a adesão a um estilo de vida saudável (por exemplo, dieta favorável, atividade física, não fumar, ingestão moderada de álcool e peso normal) está associada a um risco relativo reduzido de mortalidade em pessoas com diabetes do tipo 2.[48]

Manejo do risco cardiovascular

Pressão arterial (PA)

Consulte seus protocolos locais. As diretrizes diferem em relação às metas recomendadas de PA para as pessoas com diabetes do tipo 2.

  • Nas pesquisas EUROASPIRE mais recentes (EAIV 2012/13 e EAV 2016/17), 80% dos homens e 87% das mulheres com diagnóstico de diabetes também tinham história de hipertensão.[80]

  • O controle ideal da PA reduz o risco de complicações microvasculares e macrovasculares.[80]

O NICE recomenda manter a PA com mudanças de estilo de vida ou tratamento medicamentoso para atingir metas de:[82]​

  • Abaixo de 135/85 mmHg para adultos com menos de 80 anos, com base no monitoramento ambulatorial ou domiciliar da PA (ou <140/90 mmHg com base na PA clínica)

  • Abaixo de 145/85 mmHg para pacientes com 80 anos ou mais, com base no monitoramento ambulatorial ou domiciliar da PA (ou <150/90 mmHg com base na PA clínica)

  • Abaixo de 130/80 mmHg (PA clínica) para pacientes com doença renal crônica (DRC) e relação albumina/creatinina (RCA) de 70 mg/mmol ou mais; abaixo de 140/90 mmHg (PA clínica) para aqueles com DRC e RCA <70 mg/mmol.

Embora o NICE recomende o uso do julgamento clínico para os pacientes com fragilidade ou múltiplas morbidades, seu comitê de diretrizes concluiu que não havia evidências que sugerissem que as metas de PA deveriam ser diferentes nas pessoas com diabetes do tipo 2; portanto, essas recomendações para metas de PA se aplicam a pessoas com e sem diabetes do tipo 2.[82] O NICE também recomenda usar as mesmas metas de PA para pessoas com e sem doenças cardiovasculares.[82] O NICE ressalta a importância de se fazer a medição da PA em posição ortostática e deitada/sentada nos indivíduos com diabetes do tipo 2, com base na opinião de especialistas no sentido de que esse grupo de pacientes tem maior risco que o normal de hipotensão postural:[82]

  • Se houver uma queda na leitura sistólica após ficar em posição ortostática por pelo menos um minuto (a partir da posição deitada ou sentada) de 20 mmHg ou mais (ou 10 mmHg ou mais na leitura diastólica), as causas prováveis (incluindo os medicamentos atuais) devem ser consideradas e manejadas adequadamente (por exemplo, medidas para prevenção de queda), e as futuras leituras de PA devem ser realizadas na posição ortostática.

  • Uma avaliação mais aprofundada por um especialista deve ser considerada se os sintomas persistirem apesar dessas medidas, ou se as medições da PA (realizadas na posição deitada ou ortostática) não confirmarem hipotensão postural apesar de os sintomas serem sugestivos.

  • Se o paciente apresentar uma queda postural significativa na PA ou sintomas de hipotensão postural (por exemplo, quedas, tontura postural), o NICE recomenda tratar a hipertensão até se atingir uma meta com base em medições na posição ortostática.

As diretrizes de 2023 da ESC sobre o tratamento da DCV no diabetes recomendam uma abordagem individualizada para tratar a hipertensão nos indivíduos com diabetes:[80]

  • Nos indivíduos até 65 anos de idade: PA sistólica (PAS) alvo de 130 mmHg e <130 mmHg, se tolerada (mas não inferior a 120 mmHg)

  • E idosos (>65 anos de idade): PAS alvo de 130 a 139 mmHg

  • Uma meta de PAS <130 mmHg pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC nos pacientes com risco particularmente alto de evento cerebrovascular.

Independentemente da meta específica de PA, tanto as mudanças de estilo de vida como os medicamentos anti-hipertensivos podem ser necessários para se atingir o controle da PA. Ficou demonstrado que a redução no consumo de sódio (para <100 mmol/dia) e o alto consumo de frutas, vegetais e laticínios com baixo teor de gordura melhoram o controle da PA.[80] Essa modificação do estilo de vida é apoiada pela ESC para os indivíduos com diabetes do tipo 2 e hipertensão, além de restrição das bebidas alcoólicas, aumento da prática de exercícios e perda do peso, quando adequado.[80]

No Reino Unido, o NICE recomenda uma abordagem gradual ao tratamento farmacológico da hipertensão em pessoas sem DRC, ou com DRC e uma RAC de ≤30 mg/mmol (categorias A1 e A2 de RAC), como se segue.[82][86]​​​​ Para recomendações sobre a escolha do agente hipertensivo em pessoas com DRC e uma RAC >30 mg/mmol (categoria A3 ou superior de RAC), veja abaixo Considerações farmacoterapêuticas específicas para pacientes com DRC.

Etapa 1[82]

Para o tratamento inicial, administre:

  • Um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

    • Se um inibidor da ECA não for tolerado, use um antagonista do receptor de angiotensina II

    • Não combine um inibidor da ECA com um antagonista do receptor de angiotensina II

    • Dê preferência ao uso de um antagonista do receptor de angiotensina II em vez de um inibidor da ECA se o paciente tiver origem familiar negra africana ou afro-caribenha.

Etapa 2[82]

Caso a hipertensão continue descontrolada com as terapias de primeira linha:

  • Discuta e apoie a adesão ao medicamento anti-hipertensivo

  • Intensifique para a terapia dupla ao oferecer a escolha de um dos seguintes medicamentos em associação com o tratamento da etapa 1:

    • Bloqueador de canais de cálcio ou

    • Um diurético tiazídico

Etapa 3[82]

Antes de considerar a próxima etapa do tratamento, discuta a adesão com o paciente e reveja os medicamentos para garantir que estejam sendo tomados às doses ideais toleradas.

Se a PA do paciente continuar descontrolada apesar das terapias de etapa 2, ofereça uma combinação de terapia tripla com:

  • Um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II e

  • Um bloqueador de canais de cálcio e

  • Um diurético tiazídico

Etapa 4[82]

Se a PA não for controlada apesar das doses ideais toleradas dos medicamentos da terapia tripla na etapa 3, considere que o paciente apresenta uma hipertensão resistente. Antes de considerar tratamento adicional, confirme as medições clínicas da PA elevadas usando registros ambulatoriais ou domiciliares da PA, avalie a hipotensão postural e discuta a adesão. Para as pessoas com hipertensão resistente confirmada, considere adicionar um quarto medicamento anti-hipertensivo ou encaminhe esses pacientes a um especialista em hipertensão. Considere também possíveis causas secundárias de hipertensão (por exemplo, adenoma de Conn, feocromocitoma, hipertensão renovascular): nas pessoas com sinais e sintomas que sugiram uma causa secundária, considere a necessidade de investigações especializadas e/ou encaminhamento. Os pacientes com PA com quatro medicamentos anti-hipertensivos ainda não controlada devem ser encaminhados a um especialista.

Para pessoas com doenças cardiovasculares, siga as recomendações para indicações específicas da doença nas diretrizes NICE para sua condição.[82] Se a PA permanecer descontrolada, ofereça tratamento medicamentoso anti-hipertensivo de acordo com a terapia gradual descrita acima.[82]

A diretriz da ESC adota uma abordagem amplamente semelhante à do NICE, mas destaca mensagens importantes:[80]

  • Há fortes evidências para apoiar o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, particularmente nos pacientes que têm microalbuminúria, proteinúria ou hipertrofia ventricular esquerda. Esses medicamentos têm propriedades renoprotetoras que vão além de seus efeitos anti-hipertensivos isolados.

  • A terapia dupla é recomendada como tratamento de primeira linha porque a maioria dos pacientes não alcançará o controle da PA com um único medicamento anti-hipertensivo. Eles podem ser administrados como uma formulação combinada patenteada (se disponível) para melhorar a adesão e obter um controle mais rápido da PA. A combinação de um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, com um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético semelhante à tiazida, é recomendada.

  • Os betabloqueadores devem ser considerados em qualquer etapa do tratamento da hipertensão se houver uma indicação específica (por exemplo, doença arterial coronariana, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca).

Há uma ênfase crescente em incorporar o uso do monitoramento domiciliar da PA no diagnóstico e no tratamento da hipertensão em adultos, incluindo aqueles com diabetes.[34]​[124]

Lipídios

Consulte seus protocolos locais. As diretrizes recomendam diferentes abordagens para a terapia de modificação lipídica.

O NICE recomenda:

  • O uso de uma ferramenta de avaliação de risco validada, como o QRISK3, para avaliar o risco de DCV nos próximos 10 anos em pessoas com diabetes do tipo 2 com idade entre 25 e 84 anos (aqueles com 85 anos ou mais devem ser considerados com risco aumentado de DCV devido à idade somente, especialmente se fumarem e/ou tiverem PA elevada).[125]​ QRISK®3 calculator Opens in new window

    • Na sua diretriz sobre diabetes do tipo 2 (última atualização em 2022), o NICE recomenda o uso do QRISK2 para avaliar o risco de doença cardiovascular em adultos com diabetes do tipo 2.[36] No entanto, a diretriz de 2023 do NICE sobre DCV recomenda o uso do QRISK3.[125] O NICE reconhece que pode ser necessário usar o QRISK2 até que os sistemas clínicos eletrônicos sejam atualizados com o QRISK3.[125] Dependendo da disponibilidade local, o QRISK2 ou o QRISK3 são uma ferramenta razoável para avaliar o risco de DCV em adultos com diabetes do tipo 2.

    • O NICE especifica as populações para as quais o QRISK3 deve ser usado (pois o QRISK2 pode subestimar o risco de DCV nesses pacientes), inclusive indivíduos com transtorno mental grave, lúpus eritematoso sistêmico, enxaqueca ou disfunção erétil, e pessoas que fazem uso de corticosteroides ou antipsicóticos atípicos.[125]​ O NICE também observa que as ferramentas de risco de DCV (incluindo o QRISK3) podem subestimar o risco em alguns grupos (por exemplo, aqueles tratados para HIV, aqueles que abandonaram o tabagismo recentemente, etc.) e enfatiza que o julgamento clínico é necessário para interpretar os escores de risco.[125]

    • O NICE não recomenda o uso de uma ferramenta de avaliação de risco para as pessoas com alto risco de DCV, incluindo aquelas com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <60 mL/min/1.73 m² e/ou albuminúria, ou um distúrbio hereditário do metabolismo lipídico (por exemplo, hipercolesterolemia familiar).[125]

  • Oferecer terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, atorvastatina na extremidade inferior da faixa de dose de alta intensidade) para a prevenção primária de DCV para pessoas com (e sem) diabetes do tipo 2 que têm ≥10% de risco em 10 anos (estimado usando QRISK3) de desenvolver DCV.[125]​​ O NICE observa que não se deve descartar o tratamento com atorvastatina para a prevenção primária apenas porque o escore de risco em 10 anos do paciente é inferior a 10% se ele tiver uma preferência informada por tomar uma estatina ou se houver preocupação de que o risco possa estar subestimado.[125]

    • O NICE também recomenda considerar esse tratamento para asb pessoas com 85 anos ou mais, com consciência dos fatores que podem tornar o tratamento inadequado (por exemplo, expectativa de vida, fragilidade, comorbidades ou outros medicamentos em uso).[125]

  • Oferecer terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, atorvastatina na extremidade superior da faixa de doses de alta intensidade) para prevenção secund​ária para as pessoas com (e sem) diabetes com DCV estabelecida, independentemente do seu nível de colesterol e desde que tenham função renal normal.[125]

    • Uma dose mais baixa deve ser oferecida para a prevenção secundária se a pessoa apresentar alto risco de efeitos adversos das estatinas ou estiver tomando outros medicamentos que puderem interagir com a estatina, ou se ela tiver preferência por uma dose mais baixa.[125]

    • As pessoas com DRC que necessitarem de prevenção secundária para DCV devem receber atorvastatina na extremidade inferior da faixa de doses de alta intensidade (ou seja, a mesma da prevenção primária).[125]

  • A decisão de iniciar (ou intensificar) a terapia hipolipemiante deve ser tomada com o paciente após uma discussão informada sobre os riscos e benefícios do tratamento, considerando os fatores individuais do paciente (por exemplo, preferências, comorbidades, outros medicamentos).[125]

    • As estatinas são contraindicadas na gestação. As estatinas devem ser interrompidas 3 meses antes da paciente tentar engravidar e não devem ser reiniciadas até que a amamentação termine.[125]

  • Antes de iniciar a terapia de modificação lipídica, uma avaliação clínica deve ser realizada, incluindo revisão do status de tabagismo e diabetes, consumo de álcool, PA e IMC (ou outra medida de obesidade).[125]​ Devem ser realizados exames de sangue basais, incluindo função renal, nível de transaminases hepáticas e perfil lipídico completo (ou seja, colesterol total e colesterol de lipoproteína de alta densidade [HDL] e níveis de triglicerídeos, a partir dos quais o colesterol não HDL e o colesterol de lipoproteína de baixa densidade [LDL] são calculados; uma amostra em jejum não é necessária).[125]​ Exames de sangue para verificar o nível do hormônio estimulante da tireoide (TSH) devem ser solicitados se houver sintomas de disfunção tireoidiana, e os níveis de creatinina quinase devem ser realizados se a pessoa tiver sintomas musculares generalizados persistentes e inexplicáveis (dor, sensibilidade ou fraqueza).[125]

    • Os achados clínicos, o perfil lipídico completo e a história familiar devem ser usados para avaliar a probabilidade de um distúrbio lipídico familiar (em vez de basear a decisão nos valores lipídicos somente).[125]​ Os distúrbios lipídicos familiares estão fora do escopo deste tópico: para mais informações sobre quando suspeitar e como diagnosticar hipercolesterolemia familiar, consulte Hipercolesterolemia.

    • Providencie avaliação especializada das pessoas com concentração de colesterol total de mais de 9.0 mmol/L ou concentração de colesterol não HDL de mais de 7.5 mmol/L, mesmo na ausência de uma história familiar de primeiro grau de doença coronariana prematura.[125]

  • As comorbidades e causas secundárias de dislipidemia devem ser tratadas (e, se apropriado, mudanças de estilo de vida devem ser discutidas) ao mesmo tempo em que o início da terapia com estatina para a prevenção secundária (ou antes de se iniciar uma estatina para prevenção primária).[125]

Dados consistentes demonstraram a eficácia das estatinas para prevenir eventos cardiovasculares e reduzir a mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes, sem evidências de diferenças entre os sexos; seu uso está associado com um número limitado de eventos adversos.[80]

Em termos de monitoramento, o NICE recomenda o seguinte:[125]

  • De 2 a 3 meses após iniciar ou alterar um tratamento hipolipemiante, realize um perfil lipídico completo e um nível de transaminases hepáticas (as transaminases hepáticas devem ser verificada novamente em 12 meses; não serão necessários mais testes das transaminases hepáticas, a menos que haja indicação clínica).

  • Naqueles que usam estatina para prevenção primária, busque uma redução maior que 40% no colesterol não HDL, e naqueles que usam estatina para prevenção secundária, busque um colesterol LDL de 2.0 mmol/L ou menos (ou colesterol não HDL de 2.6 mmol/L ou menos). Se a meta lipídica apropriada não for atingida:

    • Discuta a adesão e o momento da dose

    • Otimize a adesão à dieta e às medidas de modificação do estilo de vida

    • Considere aumentar a intensidade/dose da estatina, se apropriado. Se a pessoa tiver DRC e a TFGe for 30 mL/min/1.73 m² ou mais, a dose de atorvastatina deve ser aumentada (se a TFGe for <30 mL/min/1.73 m², qualquer aumento de dose deve ser acordado com um especialista renal).

  • Se forem relatados efeitos adversos com a terapia com estatina de alta intensidade, considere as seguintes opções com o paciente:

    • Interromper a administração de estatina e reintroduzir assim que os sintomas desaparecerem, para verificar se estão relacionados à estatina; ou

    • Mudar para uma estatina alternativa de alta intensidade; ou

    • Reduzir a dose; ou

    • Mudar para uma estatina de menor intensidade.

  • Revise a medicação anualmente. Use essas revisões para discutir a adesão aos medicamentos e à modificação do estilo de vida e para abordar os fatores de risco de DCV. Aqueles em prevenção secundária devem receber um perfil lipídico completo anual para informar a discussão (e isso também deve ser considerado para aqueles em prevenção primária).

  • Não interrompa as estatinas por um aumento no nível glicêmico ou da HbA1c.

As diretrizes da ESC recomendam o rastreamento dos pacientes com diabetes para danos graves a órgãos-alvo e a avaliação de sintomas e história médica sugestivos de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) para entender seu risco cardiovascular.[80]​ Quando não há DCVA sintomática nem danos graves a órgãos-alvo, elas recomendam o uso da ferramenta SCORE2-Diabetes para estimar o risco de DCV em 10 anos.[80]​​ A ESC categoriza os pacientes com diabetes do tipo 2 de acordo com essas avaliações nos seguintes grupos de risco cardiovascular (usados para orientar o tratamento):[80]

  • Risco muito alto

    • Pacientes com um ou mais dos seguintes:

      • DCVA clinicamente estabelecida

      • Danos graves a órgãos-alvo (definido como TFGe <45 mL/min/1.73 m² ou TFGe 45-59 mL/min/1.73 m² com microalbuminúria [DRC em estágio A2] ou proteinúria [DRC em estágio A3] ou presença de doença microvascular em ≥3 sítios diferentes)

      • Risco de DCV em 10 anos ≥20%

  • Alto risco

    • Pacientes que não atendem aos critérios de risco muito alto e com um risco de DCV em 10 anos de 10% a <20%

  • Risco moderado

    • Pacientes que não atendem aos critérios de risco muito alto e com um risco de DCV em 10 anos de 5% a <10%

  • Baixo risco

    • Pacientes que não atendem aos critérios de risco muito alto e com um risco de DCV em 10 anos <5%.

Com base nessas categorias, a ESC recomenda para os pacientes com diabetes do tipo 2:[80]

  • Em baixo risco cardiovascular: não é possível fazer recomendações claras sobre metas devido à ausência de evidências

  • Com risco cardiovascular moderado: uma meta de colesterol LDL de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

  • Com alto risco cardiovascular: uma meta de colesterol LDL de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) e redução do colesterol LDL de pelo menos 50%; um objetivo secundário de uma meta de colesterol não HDL de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

  • Com risco cardiovascular muito alto: uma meta de colesterol LDL de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) e redução do colesterol LDL de pelo menos 50%; um objetivo secundário de uma meta de colesterol não HDL de <2.2 mmol/L (<85 mg/dL).

A ESC recomenda estatinas como tratamento hipolipemiante de primeira linha nos pacientes com diabetes e níveis elevados de colesterol LDL.[80] O perfil de risco cardiovascular (muito alto, alto, moderado) do paciente individual e os níveis alvo de colesterol LDL (ou colesterol não HDL) correspondentes devem ser usados para determinar a administração de estatinas.[80] A ESC recomenda a redução intensiva do colesterol LDL com estatinas para as pessoas com DRC.[80]

Esquemas específicos para outras terapias hipolipemiantes estão fora do escopo deste tópico: consulte Hipercolesterolemia para obter mais informações. A seguir estão algumas orientações gerais.

As diretrizes do NICE e da ESC recomendam que, se a meta lipídica apropriada em uma pessoa com DCVA estabelecida não for atingida com a terapia com estatina máxima tolerada, a intensificação da terapia hipolipemiante (ou seja, terapias hipolipemiantes adicionais) deve ser considerada individualmente, em colaboração com o paciente.[80][125]

  • Para alguns pacientes com diabetes e DCV estabelecida que apresentam níveis persistentemente elevados de colesterol LDL apesar da terapia com estatina máxima tolerada, a adição de ezetimiba ou de um anticorpo monoclonal inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) pode conferir benefício clínico.[80][126][127][128][129] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

Além disso, o NICE recomenda considerar a adição de ezetimiba (à terapia com estatina máxima tolerada) nos pacientes com DCV estabelecida para reduzir adicionalmente o risco de DCV, mesmo que a meta lipídica para prevenção secundária seja atingida com uma estatina somente.[125]​ A ESC recomenda uma terapia combinada de estatina associada a ezetimiba para os pacientes que não atingem sua meta de colesterol LDL apenas com a terapia com estatina (não há especificação da categoria de risco cardiovascular para esta recomendação) ou como uma opção para redução intensiva do colesterol LDL nos pacientes com diabetes e DRC.[80]​

Outras terapias hipolipemiantes também devem ser consideradas individualmente se a terapia com estatinas for contraindicada ou não for tolerada em nenhuma intensidade/dose, e podem ser necessárias além da terapia com estatina se o paciente tiver indicações adicionais para tratamento hipolipemiante (por exemplo, hipertrigliceridemia, um distúrbio lipídico familiar).[80][125]

Abandono do hábito de fumar

Se o paciente fuma, dê conselhos sobre como abandonar o hábito de fumar e informações sobre como acessar os serviços para o abandono do hábito de fumar.[36]​​[130]​ A ESC recomenda que terapias farmacológicas (por exemplo, terapia de reposição de nicotina, vareniclina, bupropiona) sejam consideradas, bem como aconselhamento, para melhorar a taxa de sucesso da cessação.[80]

Terapia antiagregante plaquetária

As pessoas com diabetes do tipo 2 e DCV precisarão de terapia antiagregante plaquetária para prevenção secundária. Geralmente, ela será na forma de aspirina em baixas doses ou clopidogrel.[80]​​ A terapia antiagregante plaquetária reduz o risco de AVC, infarto do miocárdio ou morte vascular.[131]

O papel dos antiagregantes plaquetários na prevenção primária da DCV não está claro, e as diretrizes diferem em suas recomendações. Consulte seus protocolos locais.

O NICE recomenda contra a terapia antiagregante plaquetária de rotina (aspirina ou clopidogrel) como prevenção primária para os adultos com diabetes do tipo 2 sem DCV.[36][125]​​​​​ Isso ocorre porque o aumento do risco de sangramento importante é considerado maior que quaisquer benefícios potenciais da prevenção primária.[132]​​ O estudo ASCEND comparou aspirina em baixas doses com placebo entre 15,480 adultos com diabetes, mas sem DCV evidente. Ele revelou que os benefícios do uso de aspirina na prevenção de eventos vasculares graves foram amplamente contrabalançados pelo aumento do risco de eventos de sangramento importantes em um acompanhamento médio de 7.4 anos.[133]

No entanto, a ESC recomenda que a aspirina em baixas doses possa ser considerada para a prevenção de um primeiro evento vascular grave em adultos com diabetes do tipo 2 sem história de DCVA sintomática ou revascularização, desde que não haja contraindicações claras.[80] Eles reconhecem que a terapia deve ser individualizada, pois aqueles com maior risco cardiovascular podem se beneficiar mais da terapia antiagregante plaquetária.[80]​ Ela recomenda o uso de aspirina em baixas doses nos pacientes com DRC e DCVA.[80]

A ESC também recomenda que o uso concomitante de um inibidor da bomba de prótons apropriado seja considerado (com base no risco individual de sangramento do paciente) para os pacientes que tomam um único medicamento antiagregante plaquetário (por exemplo, aspirina em baixas doses) para reduzir o risco de hemorragia digestiva destacado pelo estudo ASCEND (no qual três quartos dos pacientes não estavam tomando um inibidor da bomba de prótons).[80] Eles fazem a mesma recomendação para aqueles que tomam um único anticoagulante.[80]​ Além disso, eles recomendam que um inibidor da bomba de prótons apropriado seja usado quando uma combinação de medicamentos antitrombóticos estiver sendo tomada.[80]

Considerações específicas de farmacoterapia para pacientes com DRC

Caso o paciente com diabetes do tipo 2 tenha doença renal crônica (DRC) ou a desenvolva a qualquer momento após o diagnóstico, o NICE recomenda o seguinte:

  • Administre um antagonista do receptor de angiotensina II ou um inibidor da ECA (ajuste na dose mais alta aprovada que o indivíduo puder tolerar) se a relação entre albumina e creatinina (RAC) estiver 3 mg/mmol ou mais (ou seja, proteinúria clinicamente importante).[36][86]​​​

  • Administre um inibidor de SGLT2 (além do antagonista do receptor de angiotensina II ou inibidor da ECA) se o paciente já estiver recebendo um antagonista do receptor de angiotensina II ou inibidor da ECA (ajuste na dose mais alta aprovada que o indivíduo puder tolerar) e:[36][Evidência A]

    • A RAC estiver acima de 30 mg/mmol e

    • O paciente atender aos critérios da autorização de comercialização (incluindo limiares relevantes da taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).

  • Considere um inibidor de SGLT2 (além do antagonista do receptor de angiotensina II ou do inibidor da ECA) se o paciente já estiver recebendo um antagonista do receptor de angiotensina II ou um inibidor da ECA (ajuste na dose mais alta aprovada que o indivíduo puder tolerar) e:[36][Evidência A]

    • A RAC estiver entre 3 e 30 mg/mmol e

    • O paciente atender aos critérios da autorização de comercialização (incluindo limiares relevantes da taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).

Se o paciente tiver DRC em estágio 3 ou 4 (ou seja, com TFGe <60 mL/min/1.73 m²) associada ao diabetes do tipo 2 com albuminúria, considere a utilização de finerenona (um antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide) se:[134]

  • É usado como um complemento ao padrão de cuidados otimizado (que deve incluir, a menos que sejam inadequadas, as doses licenciadas mais altas toleradas de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II e inibidores de SGLT2) e

  • O paciente tem TFGe ≥25 mL/min/1.73 m².

Se o paciente tiver DRC e necessitar de um agente anti-hipertensivo:

  • Siga as recomendações descritas em Manejo de risco cardiovascular, que também se aplicam a pessoas sem DRC, se o paciente apresentar RAC ≤30 mg/mmol (categorias A1 e A2 de RAC).[86]

  • Administre um antagonista do receptor de angiotensina II ou um inibidor da ECA (titulado para a dose licenciada mais alta que a pessoa pode tolerar) se o paciente tiver uma RAC >30 mg/mmol (categoria A3 ou superior de RAC).[86]

Sempre que possível, trate a hipertensão em pessoas com DRC com medicamentos administrados apenas uma vez ao dia.[82]

Esses medicamentos devem ser acrescentados ao padrão de cuidados otimizado (consulte a seção de Farmacoterapia anti-hiperglicêmica).

Os inibidores de SGLT2 não são adequados para todos e só devem ser usados dentro dos limites de sua autorização de comercialização; alguns inibidores de SGLT2 não estão licenciados para essa indicação em algumas regiões, incluindo no Reino Unido.[36]

Essas recomendações do NICE baseiam-se em evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados que mostraram que:

  • Os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de evolução da DRC, a mortalidade e os eventos cardiovasculares em adultos com diabetes do tipo 2 e DRC.[36][Evidência A]

  • Os antagonistas do receptor de angiotensina II reduzem o risco de doença renal terminal e insuficiência cardíaca.[86]

  • Não há uma diferença clara entre os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II em vários desfechos, incluindo doença renal terminal, mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular e hospitalização.[86]

As recomendações de farmacoterapia para pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC fornecidas pela diretriz de prática clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2022 estão amplamente alinhadas com as diretrizes NICE descritas acima.[135] Eles também sugerem que um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide com benefício renal ou cardiovascular comprovado seja considerado para pacientes com diabetes do tipo 2, TFGe ≥25 mL/min/1.73 m², concentração sérica normal de potássio e proteinúria clinicamente importante, apesar da dose máxima tolerada de um antagonista do receptor de angiotensina II ou de um inibidor da ECA.[135]

A United Kingdom Kidney Association (UKKA) em 2023 recomenda o uso de um inibidor de SGLT2 nas pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC (independentemente da doença renal primária, mas excluindo aquelas com doença renal policística ou receptores de transplante renal) que tiverem:[136]​

  • Uma TFGe de 20-45 mL/min/1.73 m², ou

  • Uma TFGe de >45 mL/min/1.73 m² e uma relação albumina/creatinina urinária (RCAu) de ≥25 mg/mmol (uma relação proteína/creatinina urinária de 35 mg/mmol pode ser considerada equivalente), ou

  • Insuficiência cardíaca sintomática, independentemente da fração de ejeção, ou

  • Doença coronariana estabelecida.

A UKKA também sugere que, nas pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC (excluindo receptores de transplante renal), um inibidor de SGLT2 deve ser:[136]​

  • Iniciado se a TFGe for >45-60 mL/min/1.73 m² e a RCAu for <25 mg/mmol para modificar o risco cardiovascular e retardar a taxa de declínio da função renal (reconhecendo que os efeitos sobre o controle glicêmico serão limitados).

  • Considerado se a TFGe for <20 mL/min/1.73 m² para retardar a progressão da doença renal, com base em evidências de que esse benefício ainda é observado na TFGe baixa.

A UKKA recomenda que os inibidores de SGLT2 sejam mantidos até que a terapia renal substitutiva seja necessária.[136]​

As diretrizes da ESC de 2023 sobre o manejo da DCV no diabetes recomendam tratar os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com um inibidor de SGLT2 e/ou finerenona, pois estes reduzem o risco cardiovascular e o risco de insuficiência renal, além do padrão de assistência (por exemplo, inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II).[80]​ Especificamente, além do uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, elas recomendam o uso de:[80]

  • Um inibidor de SGLT2 (comprovadamente reduz o risco de insuficiência cardiovascular e renal) quando a TFGe é ≥20 mL/min/1.73 m²

  • Finerenona (com monitoramento apropriado do potássio) quando:

    • a TFGe for <60 mL/min/1.73 m² e a RCAu for ≥30 mg/mmol, ou

    • a TFGe for 25-60 mL/min/1.73 m² e a RCAu for ≥3 mg/mmol.

A ESC também faz recomendações em uma atualização de 2023 de suas diretrizes para insuficiência cardíaca para inibidores de SGLT2 e finerenona nos pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (inibidores de SGLT2 e finerenona) ou morte cardiovascular (inibidores de SGLT2).[137]​

Valores-alvo glicêmicos e automonitoramento

As metas de HbA1c devem ser individualizadas em todos os estágios do tratamento; o paciente deve ser envolvido em quaisquer decisões sobre sua meta glicêmica individual.[36][138][139]​​​​​​

  • As metas individualizadas de HbA1c melhoram a qualidade de vida em comparação com o controle uniforme e rigoroso.[139]

No Reino Unido, o NICE recomenda:[36]

  • Se o paciente maneja seu diabetes do tipo 2 com estilo de vida e dieta, ou com estilo de vida e dieta combinados com um único medicamento que não esteja associado a hipoglicemia, ajude-o a buscar um nível de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%)

  • Se o paciente estiver tomando um medicamento associado a hipoglicemia, ajude-o a buscar como meta um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7.0%).

A ESC recomenda um controle glicêmico rigoroso (HbA1c <7.0%; se apropriado/possível) para reduzir complicações microvasculares, e ela aconselha considerar o mesmo para reduzir a doença arterial coronariana no longo prazo (de preferência usando agentes com benefício cardiovascular comprovado).[80]

Considere um nível ligeiramente superior de HbA1c caso a caso para:[34][36]

  • Pacientes idosos ou frágeis

  • Pacientes que provavelmente não alcançarão benefícios de redução de risco a longo prazo (por exemplo, aqueles com uma expectativa de vida reduzida)

  • Pacientes para os quais o controle rigoroso da glicose sanguínea apresentar um alto risco de consequências de hipoglicemia, incluindo pessoas com risco de queda; pessoas com comprometimento da consciência sobre hipoglicemia; aqueles que dirigem ou operam máquinas como parte do seu trabalho

  • Pacientes para os quais o manejo intensivo não é apropriado (por exemplo, pessoas com comorbidades significativas).

Lembre-se de que os esquemas de medicamentos mais apropriados para um paciente frágil, incluindo a escolha do medicamento e a dose ideal, precisarão de consideração cuidadosa e provavelmente serão diferentes daqueles recomendados para pacientes mais jovens e em boa forma.[83] A ADA recomenda o uso de medicamentos com baixo risco de hipoglicemia para os idosos, e a desintensificação e/ou simplificação dos planos de tratamento (dentro de metas glicêmicas individualizadas) nessa população quando os danos ou encargos do tratamento puderem superar os benefícios.[34]

Se o paciente dirigir, verifique se ele está ciente das diretrizes locais relevantes sobre o nível de glicose plasmática. No Reino Unido, a Driver and Vehicle Licensing Agency aconselha ter como meta um nível de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de dirigir.[140]

O automonitoramento dos níveis de glicose pode ajudar no automanejo e no ajuste da medicação, principalmente nas pessoas que tomam insulina. Ele pode fornecer informações sobre o impacto do estilo de vida e do manejo medicamentoso sobre a glicemia e os sintomas, principalmente quando combinado com educação e suporte; os planos de monitoramento da glicose devem ser individualizados.[102]​

Tradicionalmente, o automonitoramento envolve a medição dos níveis de glicose a partir de amostras de sangue capilar (automonitoramento da glicose sanguínea, SMBG) que usa testes de glicose sanguínea por punção digital.

  • O NICE e a European Association for the Study of Diabetes/American Diabetes Association (EASD/ADA) recomendam o SMBG como uma opção para pessoas com diabetes do tipo 2 que usam insulina.[36][102]​

  • O NICE também recomenda a oferta de rotina de SMBG para adultos com diabetes do tipo 2 se:[36]

    • Houver evidências de episódios hipoglicêmicos ou

    • O paciente tomar medicamentos por via oral que possam aumentar o risco de hipoglicemia ao dirigir ou operar máquinas ou

    • A pessoa estiver grávida ou esteja planejando engravidar.

  • O NICE recomenda considerar SMBG de curta duração em adultos com diabetes do tipo 2 (e revisar o tratamento, se necessário):[36]

    • Ao iniciar o tratamento com corticosteroides orais ou intravenosos, ou

    • Para confirmar a suspeita de hipoglicemia.

A mais recente tecnologia de monitoramento contínuo da glicose (MCG) também está sendo utilizada. O MCG envolve um pequeno dispositivo descartável com um sensor subcutâneo constantemente conectado à pele, que mede os níveis de glicose no fluido intersticial e envia as leituras para um dispositivo com tela ou dispositivo inteligente.[141]​ Os dispositivos de MCG podem fornecer dados em tempo real ou dados de escaneamentos intermitentes. O MCG pode fornecer mais informações que o SMBG, mas pode não estar prontamente disponível em todas as regiões para pessoas com diabetes do tipo 2.

O NICE recomenda oferecer MCG a adultos com diabetes do tipo 2 se eles:[36]

  • estiverem administrando múltiplas injeções diárias de insulina e tiverem

    • hipoglicemia recorrente ou hipoglicemia grave, ou

    • percepção prejudicada dos episódios de hipoglicemia, ou

    • uma condição ou incapacidade que signifique que não conseguem monitorar a glicemia por meio de SMBG, mas podem usar um dispositivo de MCG, ou

    • sem o MCG teriam recomendação para se automoniorarem pelo menos 8 vezes ao dia.

  • sendo tratados com insulina e precisariam da ajuda de um profissional da saúde para monitorar a glicemia.

A EASD/ADA também afirma que o MCG fornece mais informações e tem vantagens claras sobre o SMBG e pode ser útil para pessoas com diabetes do tipo 2, particularmente aquelas tratadas com insulina.[102]​ O uso do SMCG é recomendado pela ADA para as pessoas com diabetes que têm alto risco de hipoglicemia.[34]

O NICE observa que o MCG deve ser fornecido por uma equipe com experiência em seu uso, e deve ser fornecido suporte e educação adequados ao paciente.[36]​ As medições de glicose sanguínea capilar ainda precisarão ser realizadas para se verificar a acurácia do dispositivo de MCG, e deverão estar disponíveis como backup caso o dispositivo de MCG falhe.[36]​

Farmacoterapia anti-hiperglicêmica: princípios gerais

Se o paciente não conseguir atingir sua meta individualizada para a HbA1c com intervenções no estilo de vida, a farmacoterapia é recomendada para reduzir o risco de complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, cerebrovascular e vascular periférica).[142][143]

Em geral, as estratégias globais de farmacoterapia mudaram para se concentrar na melhora dos desfechos das doenças cardiovascular e renal, em vez de serem orientadas apenas pelo controle glicêmico. Isto se baseia em evidências de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade que demonstram os benefícios de alguns agentes sobre a doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica, a insuficiência cardíaca e a doença renal crônica (DRC), em grande parte independentes do seu potencial para redução da glicose.[102]​ Em particular, os inibidores de SGLT2 parecem ter benefícios nos pacientes com diabetes do tipo 2 que apresentam múltiplos fatores de risco para DCV, e tanto os inibidores de SGLT2 quanto os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) parecem benéficos naqueles com DCV e/ou doença renal estabelecidas.[102][144][145][146]​​​​​ Além disso, a metformina tem prováveis benefícios cardiovasculares.[147]

Em linha com as tendências globais, o NICE recomenda agora uma abordagem para o tratamento do diabetes do tipo 2 que se afaste de uma que se concentre apenas em atingir metas individualizadas de HbA1c, para uma que incorpore terapias que não só reduzam os níveis glicêmicos, mas que tenham benefícios cardiovasculares e renais comprovados.[36] As recomendações neste tópico se baseiam principalmente na abordagem do NICE.

Deve-se observar que nos estudos mais antigos, como o ACCORD, o ADVANCE e o Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), o uso de vários medicamentos para alcançar níveis quase normais de HbA1c não foi benéfico ou aumentou a mortalidade entre pacientes com diabetes do tipo 2 e DCV ou alto risco de DCV.[144][145][148]​​[149][150]​​​​​​​ Entretanto, os inibidores de SGLT2 não estavam disponíveis e os agonistas do receptor de GLP-1 raramente foram usados nesses estudos.

A escolha dos agentes deve ser individualizada, tendo em conta as preferências, necessidades e circunstâncias clínicas do paciente (por exemplo, peso, comorbidades, riscos de complicações), a eficácia do agente em termos de resposta metabólica e proteção cardiovascular e renal, efeitos adversos e outros fatores.[36][80]​[102]

Na hora de escolher, revisar e trocar medicamentos, sempre:[36]

  • Reforce os conselhos sobre dieta e estilo de vida

  • Considere e discuta com o paciente:

    • Interromper os medicamentos que não estiverem sendo tolerados

    • Interromper medicamentos que não tiverem impacto no controle glicêmico ou no peso, a menos que haja um benefício clínico adicional (por exemplo, proteção cardiovascular ou renal) pela continuação do tratamento

    • Como otimizar o seu esquema de tratamento vigente antes de pensar em mudar os tratamentos, tendo em conta fatores como efeitos adversos e a adesão à medicação existente.

    • Se mudar (em vez de adicionar) medicamentos poderia ser efetivo

Se a terapia combinada for indicada, introduza os medicamentos de maneira gradual, verificando a tolerabilidade e eficácia de cada medicamento.[36]

Se um adulto com diabetes do tipo 2 estiver sintomaticamente hiperglicêmico em qualquer fase do tratamento, considere a terapia de resgate com insulina ou sulfonilureia e reveja o tratamento quando o controle da glicose sanguínea for alcançado.[36]

Farmacoterapia anti-hiperglicêmica: tratamento inicial

O NICE produziu um fluxograma que resume as suas recomendações para a escolha de medicamentos de primeira linha em adultos com diabetes do tipo 2.[36] NICE: Type 2 diabetes in adults: choosing medicines Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diabetes do tipo 2 em adultos: escolha dos medicamentos - como escolher medicamentos de primeira linhaNICE NG28 (2022) Diabetes do tipo 2 em adultos: escolha de medicamentos; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7356740d

Avalie a HbA1c, o risco cardiovascular e a função renal do paciente.[36] Determine se o paciente tem insuficiência cardíaca crônica ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (DCV; inclui doença coronariana, síndrome coronariana aguda, infarto do miocárdio prévio, angina estável, revascularização coronariana ou outra revascularização prévia, doença cerebrovascular [AVC isquêmico e ataque isquêmico transitório] e doença arterial periférica), ou tem alto risco de desenvolver doença cardiovascular. Use esta avaliação do risco cardiovascular para adaptar o tratamento medicamentoso.[36]

  • Na sua diretriz sobre diabetes do tipo 2 (última atualização em 2022), o NICE recomenda o uso do QRISK2 para avaliar o risco de doença cardiovascular em adultos com diabetes do tipo 2.[36] No entanto, a diretriz de 2023 do NICE sobre DCV recomenda o uso do QRISK3. O NICE reconhece que pode ser necessário usar o QRISK2 até que os sistemas clínicos eletrônicos sejam atualizados com o QRISK3.[125] ​Referimo-nos ao QRISK3 abaixo, mas, dependendo da disponibilidade local, tanto o QRISK2 como o QRISK3 são uma ferramenta razoável para avaliar o risco de DCV em adultos com diabetes do tipo 2.

  • Observe que o NICE especifica certas populações (por exemplo, pessoas com transtornos mentais graves) para as quais o QRISK3 deve ser usado, pois o QRISK2 pode subestimar o risco de DCV nesses pacientes.[125]​​ Além disso, o NICE observa que qualquer ferramenta de risco de DCV (incluindo o QRISK3) pode subestimar o risco em alguns grupos (por exemplo, aqueles tratados para HIV) e enfatiza o uso do julgamento clínico para interpretar os escores de risco.[125]​ O NICE não recomenda o uso de ferramentas de risco de DCV para as pessoas com alto risco de DCV (por exemplo, aquelas com TFGe <60 mL/min/1.73 m² e/ou albuminúria).[125]

Metformina

Prescreva metformina como o tratamento medicamentoso de primeira linha para todos os adultos com diabetes do tipo 2.[36]

  • A dose de metformina de liberação imediata deve ser aumentada gradualmente ao longo de várias semanas para minimizar o risco de efeitos adversos gastrointestinais.[36] Se ocorrer algum distúrbio gastrointestinal com a metformina de liberação imediata, uma formulação de liberação modificada pode ser usada.[36] No entanto, a metformina de liberação modificada está associada a uma redução da HbA1c estatisticamente mais desfavorável, mas provavelmente clinicamente semelhante, e a uma melhora mínima da intolerância gastrointestinal em comparação com a metformina de liberação imediata.[151]​

Se a metformina for contraindicada ou não tolerada, a terapia medicamentosa alternativa deve se basear no perfil de risco cardiovascular do paciente.[36]

  • Se o paciente não tiver DCV/não apresentar alto risco de DCV, considere usar um dos seguintes medicamentos em vez de metformina:[36]

    • Um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) ou

    • Pioglitazona ou

    • Uma sulfonilureia ou

    • Um inibidor de SGLT2 (um inibidor de SGLT2 é recomendado em algumas pessoas: aquelas nas quais a metformina é contraindicada ou não tolerada, quando a dieta e o exercício por si só não proporcionam um controle glicêmico adequado, somente se um inibidor de DPP-4 fosse ser prescrito e uma sulfonilureia ou a pioglitazona não forem apropriadas).[152][153]

  • Se o paciente tiver alto risco de desenvolver doença cardiovascular (idade ≥40 anos com QRISK3 ≥10%, ou idade <40 anos com ≥1 fator de risco cardiovascular), considere um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) em vez da metformina.[36]

  • Se o paciente tiver insuficiência cardíaca crônica ou DCV aterosclerótica estabelecida, prescreva um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado em vez de metformina.[36]

Antes de iniciar o tratamento com um inibidor de SGLT2, sempre:[36]

  • Verifique se o paciente apresenta um risco aumentado de cetoacidose diabética (CAD), por exemplo:

    • Se teve um episódio anterior de CAD

    • Se está agudamente doente com uma doença intercorrente

    • O paciente está seguindo uma dieta cetogênica ou com teor de carboidratos muito baixo.

  • Informe o paciente sobre o risco de CAD e aborde os fatores de risco modificáveis para CAD; por exemplo, aqueles que seguem uma dieta com teor muito baixo de carboidratos ou dieta cetogênica podem precisar adiar o tratamento até que tenham mudado sua dieta.[34]

Medicamentos com benefícios cardiovasculares e renais

A menos que a metformina seja contraindicada/não tolerada, assim que a tolerabilidade à metformina for confirmada (após aumento gradual da dose de metformina de liberação imediata ao longo de várias semanas):[36]

  • Se o paciente apresentar alto risco de desenvolver DCV, considere um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado, além da metformina.[36]

  • Se o paciente tiver insuficiência cardíaca crônica ou DCV aterosclerótica estabelecida, adicione um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado ao seu esquema de tratamento, ou seja, junto com a metformina.[36]

Estas recomendações se aplicam a todas as fases do tratamento. Portanto, se um paciente que originalmente não tinha DCV desenvolver DCV, adicione um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado ao seu esquema de tratamento existente ou administre um inibidor de SGLT2 no lugar de um medicamento existente.[36] Da mesma forma, se for recém-descoberto que um paciente apresenta alto risco de DCV, considere adicionar um inibidor de SGLT2 aos seus tratamentos vigentes ou mudar um de seus medicamentos em uso para um inibidor de SGLT2.[36]

Embora o NICE não recomende os agonistas do receptor de GLP-1 como tratamento de primeira linha para diabetes do tipo 2, uma atualização de 2022 de um relatório de consenso conjunto da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomenda que a monoterapia com um agonista do receptor de GLP-1 (por exemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida, semaglutida) ou um inibidor de SGLT2 pode ser considerada como uma alternativa à metformina, com base em evidências sobre os benefícios cardiovasculares e renais dessas classes de medicamentos, independentemente de seus efeitos redutores da glicose.[102][146]​​​ Especificamente, a ADA/EASD recomenda:[102]

  • Um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor de SGLT2 com benefício comprovado deve ser usado nas pessoas com DCV estabelecida, e deve ser considerado nas pessoas sem DCV estabelecida mas com múltiplos fatores de risco cardiovascular., Nas pessoas com insuficiência cardíaca, deve ser utilizado um inibidor de SGLT2.

  • Nas pessoas com DRC e TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² e uma RAC urinária >3.0 mg/mmol (>30 mg/g), deve ser iniciado um inibidor de SGLT2 com benefício comprovado. As indicações e os limites da TFGe podem variar de acordo com a região. Se tal tratamento não for tolerado ou for contraindicado, um agonista do receptor de GLP-1 com benefício comprovado sobre os desfechos cardiovasculares pode ser considerado e deve ser mantido até que a terapia de substituição renal seja indicada.

  • Nas pessoas com insuficiência cardíaca, DRC, DCV estabelecida ou múltiplos fatores de risco para DCV, a decisão de usar agonistas do receptor de GLP-1 ou inibidores de SGLT2 com benefício comprovado deve ser independente do uso da metformina e da HbA1c basal.

A ESC faz recomendações muito semelhantes às da ADA/EASD. A ESC recomenda o uso de um inibidor de SGLT2 (com benefício comprovado) noa pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC quando a TFGe for ≥20 mL/min/1.73 m² para reduzir os riscos de DCV e insuficiência renal.[80]​ Além disso, elas recomendam (independentemente da HbA1c basal/alvo e de qualquer medicamento concomitante para redução da glicose):[80]​

  • Agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT2, com benefícios cardiovasculares comprovados, para os pacientes com diabetes do tipo 2 e DCVA para reduzir os eventos cardiovasculares. Elas ainda aconselham que esses mesmos agentes podem ser considerados, assim como a metformina, para aqueles sem DCVA ou danos graves a órgãos-alvo, mas com risco de DCV em 10 anos ≥10%, para reduzir o risco cardiovascular. Elas aconselham que o tratamento com metformina não deve ser um pré-requisito para o uso desses outros agentes para benefício cardiovascular.

  • Inibidores de SGLT2 (com benefício comprovado) nos pacientes com diabetes do tipo 2 e insuficiência cardíaca (independentemente da fração de ejeção), para reduzir os riscos de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular.[137]

  • Inibidores de SGLT2 (com benefício comprovado) nos pacientes com diabetes do tipo 2 com múltiplos fatores de risco para DCVA ou DCVA estabelecida, para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.

Além disso, a ESC recomenda que, se for necessário um manejo glicêmico adicional para os pacientes com DCVA após o uso de medicamentos antidiabéticos com benefícios cardiovasculares comprovados (por exemplo, inibidores de SGLT2, agonistas do receptor de GLP-1), os agentes com segurança cardiovascular comprovada devem ser priorizados em relação aos agentes sem evidências de benefício ou segurança cardiovascular.[80]​ A ESC também recomenda que, se for necessário um manejo glicêmico adicional para os pacientes com (ou em risco de) insuficiência cardíaca após o tratamento com um inibidor de SGLT2 (com benefício comprovado), os medicamentos antidiabéticos com efeitos neutros sobre a insuficiência cardíaca em ensaios de desfechos cardiovasculares devem ser considerados.[80]

A KDIGO observa que, se for necessário controle glicêmico adicional nos pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC após o tratamento de primeira linha com metformina e inibidores de SGLT2, os agonistas do receptor de GLP-1 são geralmente preferenciais.[135]​ Da mesma forma, a ESC recomenda o uso de um agonista do receptor de GLP-1 para controle adicional da glicose (se necessário) nos pacientes com DRC e TFGe >15 mL/min/1.73 m² (dado que esses agentes apresentam baixo risco de hipoglicemia e têm efeitos benéficos sobre o peso, o risco cardiovascular e a albuminúria).[80]​

A atualização da UKKA de 2023 sugere iniciar um inibidor de SGLT2 para os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC (excluindo receptores de transplante renal) com uma TFGe de >45-60 mL/min/1.73 m² (e relação albumina/creatinina urinária <25 mg/mmol) para modificar o risco cardiovascular e diminuir a taxa de declínio da função renal (com base em metanálises de grandes ensaios clínicos randomizados, mostrando que os benefícios cardiovasculares e renais estão presentes em uma faixa de TFGe´s).[136]​ Eles observam que os efeitos sobre o controle glicêmico podem ser limitados, pois os efeitos de redução da glicose dos inibidores de SGLT2 são reduzidos com o declínio da TFGe.[136]

Farmacoterapia anti-hiperglicêmica: escalonamento da terapia

O NICE produziu um fluxograma que resume as suas recomendações para a escolha dos medicamentos para o tratamento adicional em adultos com diabetes do tipo 2.[36] NICE: Type 2 diabetes in adults: choosing medicines Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diabetes do tipo 2 em adultos: escolha de medicamentos - ​como escolher medicamentos para tratamento adicionalNICE NG28 (2022) Diabetes do tipo 2 em adultos: escolha de medicamentos; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1b4df59f

Se a HbA1c do paciente não estiver controlada abaixo do limite acordado individualmente, pode ser apropriado trocar ou adicionar tratamentos. Os medicamentos devem ser introduzidos de forma gradual, verificando a tolerabilidade e a eficácia de cada medicamento.[36]

Se a terapia inicial não tiver continuado a controlar a HbA1c abaixo do limite acordado individualmente pela pessoa para intervenção adicional, considere trocar, ou adicionar:[36]

  • Um inibidor de DPP-4[153][154][155]​​[156]

  • Pioglitazona

  • Uma sulfonilureia ou

  • Um inibidor de SGLT2.​[154]​​[155][156]​[157]

Se a terapia dupla com metformina e outro medicamento oral não tiver continuado a controlar a HbA1c para abaixo do limite acordado individualmente pelo paciente para intervenção adicional, considere:[36]

  • Terapia tripla adicionando:

    • Um inibidor de DPP-4

    • Pioglitazona

    • Uma sulfonilureia ou

    • Um inibidor de SGLT2.[154]​​[155][157]​​​[158]​

  • Iniciar tratamento à base de insulina. A insulina pode ser administrada isoladamente ou com outros medicamentos redutores da glicose (ver Advertências abaixo).[36]

Se a metformina for contraindicada ou não tolerada e a terapia dupla com 2 medicamentos orais não tiver continuado a controlar a HbA1c para abaixo do limiar de intervenção acordado individualmente com o paciente, considere o tratamento à base de insulina (ver Farmacoterapia anti-hiperglicêmica: tratamentos à base de insulina).[36]

Se a terapia tripla com metformina e outros 2 agentes orais não for efetiva, não for tolerada ou for contraindicada, considere a terapia tripla trocando um medicamento por um agonista do receptor de GLP-1 ou tirzepatida (um polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/agonista do receptor de GLP-1) nos:[36][159]

  • Pacientes com IMC ≥35 kg/m² (ajuste de acordo para negros, asiáticos e pessoas de outros grupos étnicos minoritários) e problemas psicológicos específicos ou outros problemas clínicos associados à obesidade, ou

  • Aqueles com IMC <35 kg/m² e para os quais a terapia com insulina teria implicações ocupacionais significativas, ou a perda de peso beneficiaria outras comorbidades significativas relacionadas à obesidade.

Vale ressaltar que a ADA recomenda que um agonista do receptor de GLP-1 ou um agonista duplo de GIP/GLP-1 seja preferível à insulina quando for necessário um aumento do manejo glicêmico para adultos com diabetes do tipo 2.[34]

Alertas

Considere cuidadosamente as combinações de medicamentos, garantindo que sejam seguras e apropriadas para o seu paciente. Se possível, evite combinar insulina com pioglitazona. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alerta que os pacientes devem ser observados quanto a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ganho de peso e edema se a pioglitazona for usada em combinação com a insulina. Isso se deve ao aumento da incidência de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona é usada em combinação com a insulina, especialmente em pacientes com fatores predisponentes.[160]

Somente ofereça um agonista do receptor de GLP-1 em combinação com a insulina sob aconselhamento de um especialista e suporte contínuo de uma equipe multidisciplinar liderada por um especialista.[36] A MHRA alerta sobre casos de cetoacidose diabética nos pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina, cujas doses de insulina concomitante tiverem sido rapidamente reduzidas ou descontinuadas.[161]​ A MHRA alerta que o mesmo risco não pode ser descartado para o agonista duplo do receptor de GIP/GLP-1, tirzepatida, e deve-se ter cautela se ele for usado em combinação com insulina.

Tenha em mente que as recomendações para medicamentos com benefícios cardiovasculares e renais se aplicam a todas as fases do tratamento. Portanto, se um paciente que originalmente não tinha DCV desenvolver DCV, adicione um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado ao seu esquema de tratamento existente ou administre um inibidor de SGLT2 no lugar de um medicamento existente.[36] Da mesma forma, se for recém-descoberto que um paciente apresenta alto risco de DCV, considere adicionar um inibidor de SGLT2 aos seus tratamentos vigentes ou mudar um de seus medicamentos em uso para um inibidor de SGLT2.[36]

Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos

Selecione os agentes caso a caso, após uma conversa cuidadosa com o paciente sobre os prós e os contras de cada opção. Os agentes que oferecem proteção cardiovascular e renal e reduzem a mortalidade por todas as causas, ou a cardiovascular, podem ser preferenciais.[80][102]​​​​

Metformina

A metformina é um “sensibilizador” da insulina, administrado por via oral.[162]​​​ Ela é altamente efetiva na redução dos níveis de glicose sanguínea, incorre em risco mínimo de hipoglicemia quando usada como monoterapia, é neutra em termos de peso (com potencial para uma perda de peso modesta), tem um bom perfil de segurança e há experiência de longo prazo com seu uso.[102][163][164]

Essas propriedades, juntamente com seu custo favorável, significam que ela é geralmente o agente de primeira escolha recomendado nos pacientes com diabetes do tipo 2 (no entanto, deve-se observar que algumas diretrizes, como as da ESC em 2023, defendem o uso de outros agentes de primeira linha quando o paciente tiver fatores de risco ou comorbidades adicionais específicos, como DCVA ou DRC).[80][102] É provável que a metformina tenha efeitos benéficos sobre os eventos cardiovasculares adversos graves (por exemplo, infarto do miocárdio, AVC, morte cardiovascular) e a mortalidade por todas as causas, e seu uso em longo prazo provavelmente melhora o prognóstico cardiovascular (embora a ESC informe que os benefícios cardiovasculares da metformina são inconclusivos).[80][102][142]​​​​​​​[143][147][165]​​​​​​​ A metformina parece ter um efeito neutro sobre a insuficiência cardíaca e a doença renal diabética.[102] A metformina pode ser usada com segurança (com uma possível redução de dose) nos pacientes com taxas de filtração glomerular estimadas (TFGe) reduzidas com monitoramento cuidadoso, mas é contraindicada se a TFGe for <30 mL/min/1.73 m².[34][102]​​[135][166]

Os efeitos adversos gastrointestinais são comuns com a metformina.[102] Níveis diminuídos/deficientes de vitamina B12 também são um efeito colateral comum reconhecido do tratamento, especialmente naqueles que recebem uma dose mais alta ou uma duração de tratamento mais longa, e naqueles com fatores de risco existentes.[102][167]​

Inibidores da SGLT2

Os inibidores de SGLT2 são inibidores da recaptação renal da glicose.[162]​ Eles são medicamentos orais e os exemplos incluem a canagliflozina, a dapagliflozina, a empagliflozina e a ertugliflozina.

Eles têm um efeito de redução da glicose de intermediário a alto, com menor eficácia glicêmica a TFGe mais baixas.[102][164]​​​ Eles não aumentam o risco de hipoglicemia e estão associados a uma perda moderada do peso (2-3 kg) na prática clínica.[102][163]​​​​ Eles causam glicosúria renal e têm um efeito diurético, o qual reduz a pressão arterial.[168]

Há também evidências consideráveis que apoiam os benefícios dos inibidores específicos de SGLT2 na redução de eventos cardíacos adversos graves, infartos do miocárdio, hospitalizações por insuficiência cardíaca, mortes cardiovasculares, mortalidade por todas as causas e melhora dos desfechos renais, nos pacientes com diabetes do tipo 2 com doença estabelecida/alto risco de DCV.[102][169]​​​ Os benefícios são em grande parte independentes do seu efeito de redução da glicose.[102]

Especificamente, demonstrou-se que a canagliflozina e a empagliflozina têm efeitos benéficos sobre os principais eventos adversos cardíacos e a mortalidade cardiovascular; a canagliflozina, a dapagliflozina, a empagliflozina e a ertugliflozina demonstraram efeitos benéficos sobre a insuficiência cardíaca; e a canagliflozina, a dapagliflozina e a empagliflozina demonstraram efeitos benéficos renais, inclusive sobre a progressão da doença renal diabética e a prevenção de desfechos renais importantes (diálise, transplante ou morte por doença renal).[102][170][171][172][173][174][175][176][177][178][179]​​​​​​​​​​​[180]

A análise dos dados sugere que os inibidores de SGLT2 têm efeitos benéficos nos desfechos relacionados com a insuficiência cardíaca em pessoas com insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção ou do status de diabético.[102][181][182][183][184][185][186][187]

Além disso, uma metanálise de dados de ensaios clínicos randomizados e controlados mostrou que os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de hipercalemia grave nas pessoas com diabetes do tipo 2 com risco cardiovascular elevado ou com doença renal crônica, sem aumentarem o risco de hipocalemia.[188]

Até o momento, existe maior incerteza em torno dos benefícios cardiovasculares associados à ertugliflozina do que aos outros inibidores de SGLT2.[36][189]​​​​​ Em sua diretriz sobre diabetes do tipo 2, o NICE informou que a ertugliflozina não demonstrou redução consistente de insuficiência cardíaca em comparação com o placebo na metanálise de rede, nem apresentou melhor significância estatística que o placebo para o desfecho de eventos adversos cardiovasculares importantes (MACE) de 3 pontos (incluindo morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e AVC não fatal).[36]​​ Além disso, um ensaio clínico randomizado e duplo-cego de fase 3 avaliou os efeitos da ertugliflozina versus placebo sobre os desfechos cardiovasculares e renais em pessoas com diabetes do tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida; os resultados mostraram não inferioridade ao placebo no desfecho primário de eventos adversos cardiovasculares importantes, mas nenhuma superioridade nos principais desfechos cardiovasculares e renais secundários.[190][191]​​​​

Os inibidores de SGLT2 estão associados a um aumento do risco de infecções genitais micóticas (geralmente leves e tratáveis), e a um aumento do risco de cetoacidose diabética (embora a incidência seja baixa).[73][102][192]​​​​​​​​[193][194][195]​​​​​​​ A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre o risco de lesão renal aguda com a canagliflozina e a dapagliflozina.[196] A MHRA e a European Medicines Agency (EMA) alertam para um aumento do risco de amputação de membros inferiores (principalmente pododáctilos) em pacientes com diabetes do tipo 2 que tomam canagliflozina, e a MHRA enfatiza a importância dos cuidados preventivos com os pés para todos os pacientes com diabetes.[197][198]​​​​​ Portanto, os pacientes com úlceras nos pés ou com alto risco de amputação devem receber educação abrangente sobre cuidados com os pés durante o tratamento com inibidores de SGLT2. As diretrizes da EASD/ADA sobre o tratamento da hiperglicemia no diabetes do tipo 2 observam que, embora os estudos iniciais tenham destacado potenciais preocupações de segurança relacionadas com os inibidores de SGLT2, incluindo lesão renal aguda e amputação, estudos de longo prazo que avaliaram e monitoraram prospectivamente estes eventos não observaram um desequilíbrio significativo nos riscos.[102][199]​​​​​ A MHRA e a FDA também alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecida como gangrena de Fournier) observados na vigilância pós-comercialização dos inibidores de SGLT2.[200][201]

Agonistas do receptor de GLP-1

Os agonistas do receptor de GLP-1 são medicamentos à base de incretinas.[162]​ As incretinas são um grupo de hormônios metabólicos que diminuem os níveis de glicose no sangue, estimulando a liberação de insulina e inibindo a liberação de glucagon; as duas incretinas mais importantes são os peptídeos intestinais GLP-1 e o GIP. Os agonistas do receptor de GLP-1 promovem a secreção de insulina e a supressão do glucagon dependentes de glicose, desaceleram o esvaziamento gástrico, limitam os incrementos glicêmicos pós-refeição e reduzem o apetite e a ingestão de energia.[102] Os exemplos incluem a dulaglutida, a exenatida, a liraglutida, a lixisenatida e a semaglutida. Geralmente elas são administradas por via subcutânea, embora exista uma formulação oral disponível da semaglutida.

Eles têm um efeito redutor da glicose alto/muito alto e não causam hipoglicemia.[102][164]

Evidências apoiam benefícios dos agonistas específicos sobre o receptor de GLP-1 na redução de eventos adversos cardíacos importantes e na progressão da doença renal diabética nos pacientes de alto risco com diabetes do tipo 2; esses benefícios ocorrem em grande parte independentemente dos seus efeitos sobre a redução da glicose.[102][169][202]​​​​​​​​​ Por exemplo, a dulaglutida e a semaglutida demonstraram reduzir os principais eventos cardiovasculares, mas não as mortalidades por todas as causas ou cardiovascular.[203][204][205]​​​ A liraglutida reduziu significativamente a mortalidade cardiovascular e a mortalidade por todas as causas em pessoas com diabetes e doença cardiovascular ou alto risco de DCV em um ensaio randomizado.[206]​ No entanto, ensaios demonstraram que a exenatida e a lixisenatida não reduzem eventos cardiovasculares importantes.[207]​ Demonstrou-se que a dulaglutida, liraglutida e a semaglutida (subcutânea) produzem desfechos renais benéficos, impulsionados pelos desfechos sobre a albuminúria.[102][208]

Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados por placebo que estudaram agonistas do receptor de GLP-1 em pacientes com diabetes do tipo 2 mostrou que o tratamento não reduziu as hospitalizações por insuficiência cardíaca e a mortalidade nos pacientes com insuficiência cardíaca, mas que ele pode prevenir novos episódios de insuficiência cardíaca e a mortalidade em pacientes sem insuficiência cardíaca.[209] A redução nos eventos ateroscleróticos observados com os agonistas do receptor de GLP-1 não foi influenciada pela presença ou não de insuficiência cardíaca.[209]

Os agonistas do receptor de GLP-1 produzem uma perda de peso de intermediária a muito alta.[102][163]​​​​​​ Eles são adequados para os pacientes obesos sem gastroparesia que desejarem perder peso, estiverem dispostos a tomar injeções e puderem tolerar o efeito adverso comum de náusea inicial.[210]​ Em uma revisão, o uso de um agonista do receptor de GLP-1 ocasionou perda de 1.4 kg em comparação com o placebo, e uma perda de 4.8 kg em comparação com a insulina.[211]​ Uma revisão sistemática e metanálise da liraglutida indica que ela produziu uma redução de peso significativa com um perfil de segurança razoável para pacientes com sobrepeso ou obesidade, independentemente do status diabético, em comparação com placebo.[212] A ADA recomenda que, para os adultos com diabetes e sobrepeso ou obesidade, um agonista do receptor de GLP-1 com maior eficácia na perda de peso (isto é, semaglutida) seja uma opção de escolha quando a farmacoterapia for indicada como adjuvante às mudanças de estilo de vida para controle do peso.[34]​ Ela informa que essa abordagem tem benefícios adicionais independentes do peso (por exemplo, glicêmicos e cardiometabólicos).[34]

Os agonistas do receptor de GLP-1 são efetivos na melhora da esteatose, e alguns ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram benefícios potenciais com a liraglutida e a semaglutida em pacientes com esteatose hepática associada a disfunção metabólica (EHDM; anteriormente conhecida como esteatose hepática não alcoólica [EHNA]), incluindo notadamente o retardo da progressão da fibrose hepática.[34]​ A ADA recomenda considerar o uso de um agonista do receptor de GLP-1 (com benefício demonstrado na EHDM, anteriormente conhecida como EHNA) para os adultos com diabetes do tipo 2 (particularmente aqueles com sobrepeso ou obesidade) e doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM, anteriormente conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica [DHGNA]), como adjuvante às intervenções de estilo de vida para a perda do peso.[34]​ A ADA também recomenda que os agonistas do receptor de GLP-1 sejam uma opção de escolha para o tratamento da hiperglicemia em pessoas com diabetes do tipo 2 com EHDM (anteriormente EHNA) confirmada por biópsia ou de alto risco com fibrose hepática clinicamente significativa em testes não invasivos.[34]

Os efeitos adversos mais comuns dos inibidores de GLP-1 são gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, mas tendem a diminuir com o tempo. Além disso, a MHRA alerta sobre casos de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina, cujas doses de insulina concomitante tiverem sido reduzidas rapidamente ou descontinuadas.[161]​ A pancreatite foi relatada em ensaios clínicos com agonistas do receptor de GLP-1, mas a causalidade não foi estabelecida.[102] Há evidências conflitantes sobre se os agonistas do receptor de GLP-1 aumentam o risco de distúrbios da tireoide.

Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados de 2022 concluiu que os agonistas do receptor de GLP-1 não aumentaram ou diminuíram o risco de câncer de tireoide, hipertireoidismo, hipotireoidismo, tireoidite, massa tireoidiana e bócio, embora tenha observado que devido à baixa incidência dessas doenças, esses achados precisavam ser examinados mais detalhadamente.[213] No entanto, uma análise tipo caso-controle aninhada de 2562 indivíduos com câncer de tireoide relatou que o uso de agonistas do receptor de GLP-1 esteve associado a um aumento do risco de todos os cânceres de tireoide e câncer medular de tireoide, em particular após 1-3 anos de tratamento.[214] Uma revisão sistemática e metanálise de rede combinando 84 ensaios que investigaram o efeito de agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de DPP-4 (terapias à base de incretina) concluíram que eles não estavam associados a um risco aumentado de cânceres do sistema digestório em pacientes com diabetes do tipo 2.[215] A EMA está revendo os dados sobre o risco de pensamentos suicidas e pensamentos de automutilação com os agonistas do receptor de GLP-1 após relatos de tais ocorrências em pessoas em uso de liraglutida e semaglutida.

Agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1

A tirzepatida é o primeiro e único agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 disponível. Ela aumenta a sensibilidade e a secreção de insulina, suprime a secreção de glucagon e retarda o esvaziamento gástrico. Em 2023, o NICE recomendou o uso da tirzepatida (como adjuvante à dieta e aos exercícios) em adultos cujo diabetes do tipo 2 não estiver adequadamente controlado, somente se a terapia antidiabética tripla for inefetiva, contraindicada ou não tolerada, e se eles atenderem a um dos seguintes critérios:[159]

  • IMC ≥35 kg/m² (ajuste de acordo para pessoas negras, asiáticas e outros grupos étnicos minoritários) e problemas psicológicos ou outros problemas médicos específicos associados à obesidade; ou

  • IMC <35 kg/m² e implicações ocupacionais significativas da insulinoterapia ou benefícios potenciais da perda de peso sobre outras complicações significativas relacionadas à obesidade.

O NICE posiciona a tirzepatida como uma alternativa ao uso de um agonista do receptor de GLP-1 (ou seja, a tirzepatida é uma opção a ser considerada no mesmo nível da via de tratamento do diabetes do tipo 2 no Reino Unido que os agonistas do receptor de GLP-1).[159]​ O NICE observa que a tirzepatida é usada antes na via de tratamento internacionalmente, mas em sua revisão ela foi considerada apenas como uma opção alternativa ao início de um agonista do receptor de GLP-1.[159]​

A tirzepatida está aprovada na Europa para o tratamento de adultos com diabetes mellitus do tipo 2 insuficientemente controlado como um adjuvante à dieta e ao exercício (como monoterapia quando a metformina é considerada inadequada devido a intolerância ou contraindicações; ou em adição a outros medicamentos para o tratamento do diabetes). As orientações americanas sobre diabetes do tipo 2 em adultos da ADA incluem recomendações para um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 (ou seja, a tirzepatida) como opção de escolha quando a farmacoterapia é indicada para controle do peso em pessoas com sobrepeso ou obesidade (a ADA enfatiza que essa abordagem adicionou benefícios glicêmicos e cardiometabólicos independentes do peso).[34]

Demonstrou-se que a tirzepatida tem um efeito maior nos níveis de glicose e no controle do peso que os agonistas seletivos do receptor de GLP-1 isoladamente, sem aumento do risco de hipoglicemia.[216][217][218][219]​ Os ensaios clínicos demonstraram que, em pacientes com diabetes do tipo 2, a tirzepatida foi superior à insulina degludec ajustada (com maiores reduções na HbA1c e no peso corporal e um menor risco de hipoglicemia), e em pacientes com diabetes do tipo 2 e um risco cardiovascular elevado, a tirzepatida foi superior à insulina glargina (com redução maior e clinicamente significativa da HbA1c e uma menor incidência de hipoglicemia).[220][221]​ O NICE observa que doses mais altas de tirzepatida estão associadas a um maior grau de perda de peso, enquanto os efeitos na HbA1c parecem ser menos dose-dependentes, presentes mesmo a doses baixas.[159]

As análises (incluindo uma metanálise pré-especificada) dos resultados iniciais sobre a segurança cardiovascular em curto prazo da tirzepatida dos ensaios clínicos SURPASS conduzidas nos pacientes com diabetes do tipo 2 sugerem que não há risco cardiovascular excessivo ou aumento no risco de eventos cardiovasculares importantes com a tirzepatida quando comparada aos controles (incluindo a semaglutida e a dulaglutida, agonistas do receptor de GLP-1 com benefícios cardiovasculares conhecidos).[102][221][222]​​ Além disso, a análise post-hoc do ensaio clínico SURMOUNT-1 (conduzido para avaliar a eficácia e a segurança da tirzepatida em pacientes com obesidade ou sobrepeso), que excluiu particularmente os pacientes com diabetes do tipo 2, concluiu que foram observados benefícios significativos na redução do risco cardiovascular com a tirzepatida em comparação com o placebo.[223]​ Entretanto, são necessárias pesquisas adicionais sobre os efeitos cardiovasculares de longo prazo da tirzepatida. Os ensaios em andamento SURPASS-CVOT (em pacientes com diabetes do tipo 2) e SURMOUNT-MMO (em pacientes com obesidade sem diabetes) buscarão fornecer dados mais robustos sobre a segurança cardiovascular da tirzepatida e seus efeitos sobre os desfechos cardiovasculares e a morbidade e mortalidade.[102][224][225]

Uma análise post-hoc do SURPASS-4, que comparou a tirzepatida com a insulina glargina em pacientes com diabetes do tipo 2 e risco cardiovascular aumentado ou DCV estabelecida, sugeriu que a tirzepatida pode estar associada a benefícios renais.[226]

A tirzepatida foi razoavelmente bem tolerada nos ensaios, com os efeitos adversos mais comuns sendo semelhantes aos observados com os agonistas do receptor de GLP-1 (náuseas, vômitos e dispepsia). O aumento lento da dose de tirzepatida pode minimizar o risco desses efeitos adversos.[159]​ Os mesmos avisos e precauções observados acima para os agonistas do receptor de GLP-1 se aplicam à tirzepatida.

Inibidores da DPP-4

Os inibidores de DPP-4 são medicamentos orais à base de incretinas.[162]​ As incretinas GLP-1 e GIP são rapidamente inativadas pela enzima DPP-4. Os inibidores de DPP-4 (também conhecidos como gliptinas) incluem a alogliptina, a linagliptina, a saxagliptina, a sitagliptina e a vildagliptina. Eles têm um efeito modesto de redução da glicose, são neutros em termos de peso e são geralmente bem tolerados, com um risco mínimo de hipoglicemia.[102][163][164]​​​​​​ No geral, os inibidores de DPP-4 não estão associados a nenhum aumento ou redução de eventos adversos cardíacos importantes, mortalidade por todas as causas ou insuficiência cardíaca; no entanto, a saxagliptina pode estar associada a um aumento do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (e, portanto, não é recomendada pela ESC para uso em pacientes com risco ou história de insuficiência cardíaca).[80][102][227]​​​​​​ A vildagliptina, o único inibidor de DPP-4 mencionado acima não estudado em um ensaio dedicado com desfechos cardiovasculares, foi associada a um aumento dos volumes do ventrículo esquerdo (de significância clínica desconhecida) em um pequeno estudo, mas nenhum efeito significativo sobre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi demonstrado.[80][228]​ Para pacientes com diabetes do tipo 2 com ou em risco de insuficiência cardíaca, as diretrizes da ESC recomendam que a linagliptina e a sitagliptina têm um efeito neutro sobre o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e devem ser consideradas como opções para redução da glicose nesses pacientes.[80]​​​​ Os inibidores de DPP-4 não retardam a progressão da doença renal diabética; no entanto, foi observada uma redução no risco de progressão da albuminúria com a linagliptina em um ensaio clínico controlado com placebo.[102]

Os inibidores de DPP-4 podem ser usados nos casos de insuficiência renal, embora possa ser necessário o ajuste da dose.[102]​​​​​

A dor articular é um evento adverso potencialmente raro.[102] A pancreatite foi relatada em ensaios clínicos, mas a causalidade não foi estabelecida; os medicamentos devem ser descontinuados se houver suspeita de pancreatite. Análises recentes sugeriram que os inibidores de DPP-4 estão associados a um aumento do risco de lesão hepática aguda (em comparação com os inibidores de SGLT2) nos pacientes com diabetes do tipo 2.[229] Além disso, o sistema de relatos de eventos adversos da FDA observou que havia sinais consistentes de eventos relacionados à vesícula biliar ou biliares associados aos inibidores de DPP-4 com dados do mundo real, e que os médicos deveriam estar cientes disso na prática clínica.[230]

Sulfonilureias

As sulfonilureias são medicamentos orais que estimulam a liberação de insulina pelas células beta pancreáticas. Os exemplos incluem a gliclazida e a glimepirida.

As sulfonilureias têm um elevado efeito redutor da glicose e são objeto de longa experiência clínica.[102][164]​​ Elas podem reduzir as complicações microvasculares, mas não proporcionam redução do risco cardiovascular nem retardam a progressão da doença renal diabética, e podem causar ganho de peso e hipoglicemia.[102]​​​[163]

Desfechos adversos cardiovasculares foram relatados em alguns estudos, embora revisões sistemáticas não tenham encontrado um aumento na mortalidade por todas as causas em comparação com outros tratamentos ativos.[102][231]​​ Além disso, um ensaio clínico randomizado e controlado em adultos com diabetes do tipo 2 mostrou segurança cardiovascular comparável da sulfonilureia glimepirida em comparação com o inibidor de DPP-4 linagliptina ao longo de 6.3 anos, e um estudo escocês de segurança comparativa no mundo real concluiu que é improvável que as sulfonilureias de segunda linha aumentem o risco cardiovascular ou a mortalidade por todas as causas.[232][233]​ Elas devem ser utilizadas com precaução nas pessoas com risco de hipoglicemia.[102]

Pioglitazona

A pioglitazona é um medicamento oral que é um “sensibilizador” da insulina.[162]​ Ela faz parte de um grupo de medicamentos chamados tiazolidinedionas. Ela tem um alto efeito redutor da glicose e não causa hipoglicemia.[102][164]​​​ Ela demonstrou possíveis benefícios cardiovasculares, bem como benefícios potenciais sobre a DHGDM (também conhecida como DHGNA) e a EHDM (também conhecida como EHNA).[34][102] A ADA recomenda a pioglitazona como agente de escolha para o tratamento da hiperglicemia em pessoas com diabetes do tipo 2 com EHDM confirmada por biópsia ou de alto risco com fibrose hepática clinicamente significativa em testes não invasivos.[34]​ No entanto, ela tem sido associada a retenção de líquidos, insuficiência cardíaca congestiva, ganho de peso e fraturas ósseas.[102][164]​​​ A ESC não recomenda o uso de pioglitazona noa pacientes com risco ou história de insuficiência cardíaca devido à sua associação com um aumento do risco de insuficiência cardíaca incidente em pacientes com diabetes.[80]​ O uso da pioglitazona está associado a um pequeno aumento do risco de câncer de bexiga.[234]​ Outra tiazolidinediona, a rosiglitazona, foi retirada do mercado devido a preocupações de segurança persistentes.[235]

Farmacoterapia anti-hiperglicêmica: tratamentos baseados em insulina

Ao iniciar a insulinoterapia, o paciente deve manter a metformina, desde que não haja contraindicações ou intolerâncias.[36] Revise a continuação da necessidade de outras terapias para redução da glicose sanguínea (por exemplo, considere o risco aditivo de hipoglicemia e se há benefícios adicionais em continuar com outros medicamentos, como cardiometabólicos ou relacionados aos rins).[34][36]

Escolha o tipo de insulina mais adequado para o paciente e desenvolva um esquema individualizado, baseado nas seguintes opções:[36]

  • Administre insulina isofana basal (protamina neutra de Hagedorn, NPH) injetada uma ou duas vezes ao dia, de acordo com a necessidade

  • Considerar iniciar a insulina NPH e a insulina de ação curta (particularmente se a HbA1c da pessoa for 75 mmol/mol [9.0%] ou superior), administradas:

    • Separadamente ou

    • Como uma preparação de insulina humana pré-misturada (bifásica)

  • Considerar o uso de insulina detemir ou insulina glargina como alternativa à insulina NPH se:

    • O paciente precisar da assistência de um cuidador ou profissional da saúde para injetar a insulina, e o uso de insulina detemir ou insulina glargina reduziria a frequência das injeções de duas para uma vez ao dia ou

    • O estilo de vida do paciente é restringido por episódios hipoglicêmicos sintomáticos recorrentes ou

    • Caso contrário, o paciente precisaria de injeções de insulina NPH duas vezes ao dia em combinação com medicamentos redutores orais da glicemia

  • Considerar preparações pré-misturadas (bifásicas) que incluam análogos de insulina de ação curta, em vez de preparações pré-misturadas (bifásicas) que incluam preparações de insulina humana de ação curta, se:.[36]

    • O paciente prefere injetar insulina imediatamente antes das refeições ou

    • A hipoglicemia é um problema ou

    • Os níveis glicêmicos aumentam acentuadamente após as refeições.

Considere mudar para insulina detemir ou insulina glargina no lugar de insulina NPH se o paciente:[36]

  • Não atingir sua meta de HbA1c devido a hipoglicemia significativa ou

  • Tiver hipoglicemia significativa com insulina NPH, independentemente do nível de HbA1c alcançado ou

  • Não for capaz de usar o dispositivo necessário para injetar insulina NPH, mas conseguir administrar sua própria insulina com segurança e precisão se trocada para um dos análogos de insulina de ação prolongada ou

  • Precisar da ajuda de um cuidador ou profissional de saúde para administrar injeções de insulina e para quem a mudança para um dos análogos de insulina de ação prolongada reduziria o número de injeções diárias.

Se o paciente estiver em regime de insulina basal (insulina NPH, insulina detemir ou insulina glargina), monitore a necessidade de insulina de ação curta antes das refeições (ou uma preparação de insulina pré-misturada [bifásica]).[36]

Se o paciente estiver tomando insulina pré-misturada (bifásica), monitore a necessidade de uma nova injeção de insulina de ação curta antes das refeições ou de uma mudança para um esquema de bolus basal com insulina NPH, insulina detemir ou insulina glargina, se o controle da glicemia permanecer inadequado.[36]

A maioria das pessoas com diabetes do tipo 2 usará dispositivos de aplicação de insulina (canetas de insulina).

  • Estes podem ser ajustados para administrar doses definidas de insulina, estão amplamente disponíveis e oferecem conveniência e precisão na dosagem da insulina.

  • Com menos frequência, as bombas de insulina e os sistemas de bomba do tipo patch são usados caso a caso em pessoas que precisam de múltiplas doses diárias de insulina.

  • As bombas de insulina são normalmente reservadas para as pessoas com diabetes do tipo 1. Se uma bomba de insulina for apropriada para o paciente, seu uso exigirá um envolvimento significativo do paciente para obter benefícios clínicos além da terapia baseada em injeção de múltiplas doses diárias.

A insulina exógena é uma forma muito eficaz de reduzir a glicose sérica e a HbA1c, mas seu uso deve ser orientado na maioria dos pacientes por testes regulares de glicose sanguínea automonitorados (teste de glicose sanguínea por punção digital) ou por monitoramento contínuo da glicose.

  • A hipoglicemia (glicose ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) é a possível complicação mais grave da insulinoterapia. As pessoas que dirigem devem ter um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, e devem ser informadas dos perigos. Consulte a seção Complicações deste tópico.

  • Outro efeito colateral significativo é o ganho de peso.

  • Efeitos colaterais menos comuns podem incluir fome, náuseas, diaforese, irritação no local da injeção ou anafilaxia.

Doses complementares de insulina

Quando a insulina em esquema basal-bolus é usada por pacientes motivados e bem informados, a dose de insulina de ação rápida administrada antes de cada refeição pode ser baseada no teor de carboidrato previsto para a próxima refeição e, às vezes, ajustada para atividade física prevista.

Uma dose complementar (ou de ajuste) pode ser adicionada à insulina em bolus com base no nível glicêmico pré-prandial. Na prática, uma abordagem conservadora para calcular uma dose complementar é presumir que 1 unidade de insulina reduzirá a glicemia do paciente em 2 a 4 mmol/L (36-72 mg/dL). A dose complementar também pode ser calculada usando-se a dose diária total de insulina do paciente, se a ingestão alimentar estiver estável. A dose complementar pode ser adicionada à prescrição de insulina prandial do paciente (baseada no tamanho geral da refeição ou na contagem de carboidratos) e administrada como a dose total em bolus.

Alternativas para um esquema de insulina basal-bolus

  • Embora o NICE recomende a consideração de um esquema de insulina em bolus basal para os pacientes que forem incapazes de manter as metas glicêmicas com insulina basal somente, a ADA/EASD também observa uma opção alternativa de adicionar um agonista do receptor de GLP-1 à insulina basal para intensificar o tratamento.[102] Além disso, as diretrizes para diabetes de 2024 da ADA incluem que, se a insulina for usada em um adulto com diabetes do tipo 2, é recomendado usá-la em combinação com um agonista do receptor de GLP-1 ou um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 para maior eficácia glicêmica (e benefícios adicionais sobre o peso e o risco de hipoglicemia), com a dose de insulina ajustada conforme necessário quando um desses agentes é adicionado ou aumentado.[34]​ Dados de ensaios apoiam a combinação de insulina basal e um agonista do receptor de GLP-1 para reduzir a HbA1c e limitar o ganho de peso e a hipoglicemia quando comparados com um esquema de insulina intensificado.[236][237][238]​ Isto poderia ser particularmente útil para os pacientes com obesidade que necessitam de altas doses de insulina devido a resistência insulínica, tornando o efeito colateral do ganho de peso resultante do uso da insulina especialmente problemático.

  • Evidências mostram que um inibidor de SGLT2 pode ser adicionado à insulina basal para reduzir a glicose sanguínea sem qualquer ganho de peso ou hipoglicemia.[239][240][241]

  • Esses esquemas só devem ser iniciados por um especialista em diabetes.

Regras para quando o paciente se sentir mal

Certifique-se de que o paciente esteja ciente de que qualquer doença intercorrente pode fazer com que os níveis de glicose aumentem.[242] Dê ao paciente orientações orais e por escrito claras e individualizadas ("regras para quando se sentir mal") sobre como adaptar o manejo durante doenças intercorrentes. Alguns medicamentos precisam ser suspensos durante doenças intercorrentes; é importante garantir que o paciente esteja ciente de que precisará reiniciar qualquer medicamento suspenso quando estiver se sentindo melhor e puder comer e beber. DiabetesontheNet: sick day rules Opens in new window

O mnemônico SADMANS pode ser útil como um lembrete dos medicamentos a serem pausados temporariamente durante os dias de doença, onde a doença leva à desidratação:[243]

  • S - sulfonilureias

  • A - inibidores da ECA

  • D - diuréticos, inibidores diretos da renina

  • M - metformina

  • A - antagonistas de receptores de angiotensina II

  • N - anti-inflamatórios não esteroidais

  • S - inibidores de SGLT2

Se um adulto com diabetes do tipo 2 não estiver bem, considere a necessidade de providenciar uma internação hospitalar ou procure o conselho de um especialista. Use seu julgamento clínico e leve em consideração a idade, a fragilidade, as comorbidades e o risco de complicações do paciente e a presença de hiperglicemia, hipoglicemia e/ou cetose.

  • Lembre-se de que existe um risco considerável de hipoglicemia em alguns pacientes. Esta é uma preocupação particular nos pacientes idosos e/ou frágeis, naqueles com apetite reduzido (e subsequente redução da ingestão oral) devido à doença aguda e naqueles que tomam medicamentos que os colocam em risco específico de hipoglicemia (por exemplo, sulfonilureias e insulina). Esses pacientes precisarão de monitoramento rigoroso da glicose sanguínea e podem necessitar de ajustes na medicação.

Cirurgia bariátrica para o tratamento de pacientes com obesidade

As diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia e da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas sobre obesidade observam que a cirurgia bariátrica é o tratamento de longo prazo mais eficaz para a obesidade e muitas das condições de saúde associadas.[28] A gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y de Roux são atualmente os procedimentos bariátricos mais realizados em todo o mundo.[28] Uma avaliação clínica, psicológica e nutricional abrangente envolvendo uma equipe multidisciplinar deve ser concluída antes da cirurgia bariátrica ser considerada, para determinar a adequação do paciente e identificar quaisquer questões que precisem ser abordadas; acompanhamento ao longo da vida, bem como o abandono do hábito de fumar, cessação do uso de álcool e de substâncias também são necessários.[28]

As diretrizes do NICE recomendam:[117]

  • Oferecer uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica a qualquer pessoa com IMC igual ou superior a 35 kg/m² que tenha diabetes do tipo 2 de início recente (diagnóstico nos últimos 10 anos), desde que também esteja recebendo, ou em vias de receber, avaliação por uma equipe especializada em controle do peso.

  • Considerar uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica para qualquer pessoa com IMC de 30 a 34.9 kg/m² que tenha diabetes do tipo 2 de início recente, desde que também esteja recebendo, ou receba, avaliação por uma equipe especializada em controle do peso.

  • Considerar uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica para qualquer pessoa de origem familiar do sul da Ásia, China e outros países asiáticos, do Oriente Médio, negros africanos ou afro-caribenhos, que tenha diabetes do tipo 2 de início recente usando um limiar de IMC mais baixo (reduzido em 2.5 kg/ m²) do que outras populações.

    • Esses grupos são propensos à adiposidade central e seu risco cardiometabólico ocorre a um IMC mais baixo.

A diretriz de consenso de 2022 da ADA/EASD recomenda que a cirurgia bariátrica seja considerada como uma opção para adultos com diabetes do tipo 2 que forem candidatos cirúrgicos apropriados e que tiverem:[102]

  • Um IMC ≥40.0 kg/m² se de ascendência não asiática

  • Um IMC ≥37.5 kg/m² se de ascendência asiática

  • Um IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (32.5 a 37.4 kg/m² se for de ascendência asiática) e que não conseguirem obter perda de peso duradoura e melhora das comorbilidades (incluindo a hiperglicemia) com métodos não cirúrgicos.

Além disso, a ESC recomenda que a cirurgia bariátrica seja considerada para os pacientes com risco alto ou muito alto de DCV com IMC ≥35 kg/m² quando esforços repetitivos e estruturados de mudanças no estilo de vida combinados com medicamentos para redução do peso não resultarem em uma perda de peso sustentada.[80]

Ensaios clínicos randomizados demonstraram um benefício da cirurgia bariátrica (também conhecida como cirurgia metabólica) em comparação com a terapia medicamentosa isolada em relação a remissão do diabetes, controle glicêmico, necessidade de medicamentos para redução da glicose, qualidade de vida e redução dos marcadores de fator de risco cardiovascular em curto prazo (por exemplo, 1-3 anos) em pessoas com diabetes do tipo 2, bem como para possível prevenção do diabetes do tipo 2.[28][244][245][246][247][248][249]​​

  • Estudos de coorte sugerem que tanto o bypass em Y de Roux como a gastrectomia vertical levam à remissão do diabetes por 5 anos, em média, em mais da metade dos pacientes, e reduzem consideravelmente a mortalidade, AVC, infarto do miocárdio e complicações microvasculares em indivíduos com diabetes do tipo 2.[250][251][252]​​ Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados concluiu que o bypass em Y de Roux resultou em uma taxa mais alta de remissão do diabetes do tipo 2 em comparação com a gastrectomia vertical após 1 ano, mas que as taxas de remissão não diferiram nos estudos com um acompanhamento de 2 e 5 anos.[253]

  • Comparado à gastrectomia vertical, o bypass em Y de Roux leva à maior perda de peso e outros benefícios, mas é uma operação mais desafiadora do ponto de vista técnico, com taxas mais altas de nova operação e reinternação.

  • Os benefícios e os riscos da cirurgia bariátrica também variam substancialmente entre os subgrupos de pacientes com diabetes do tipo 2. Em estudos observacionais, os benefícios médios parecem ser maiores nas pessoas com início mais recente de diabetes do tipo 2 e naquelas que não estão em insulinoterapia.[254][255] Benefícios foram documentados para pessoas mais jovens (idade 40-50 anos), bem como para aqueles com mais de 65 anos de idade.[254][255]

  • Os procedimentos de cirurgia bariátrica, em particular o bypass gástrico em Y de Roux, têm sido associados a complicações subsequentes relacionadas ao álcool.​[28][256]​ É importante ter isto em conta ao selecionar os pacientes para estes procedimentos e considerar aconselhamento com relação ao álcool.[256]

Planejamento da gravidez

As mulheres com diabetes do tipo 2 devem usar um método eficaz de contracepção até o momento em que planejem engravidar.[99] As mulheres devem ser avaliadas antes da gestação quanto a retinopatia, nefropatia, neuropatia e possível doença cardiovascular, que podem agravar ou complicar-se durante a gestação.[99]

Explique às mulheres com diabetes que estiverem planejando engravidar que:[99]

  • Se elas tiverem um bom controle da glicose sanguínea antes da concepção e durante a gravidez, isso reduzirá os riscos de aborto espontâneo, malformação congênita, natimorto e morte neonatal

  • Os riscos podem ser reduzidos, mas não eliminados.

Entre em acordo em relação a metas individualizadas para o automonitoramento da glicose sanguínea com as mulheres que tiverem diabetes e estiverem planejando uma gestação, levando em consideração o risco de hipoglicemia.[99]

O NICE recomenda que a HbA1c seja <48 mmol/mol (6.5%) antes da concepção, se esse nível puder ser alcançado sem hipoglicemia problemática.[99] Qualquer redução em direção a essa meta provavelmente reduzirá o risco de malformações congênitas. O NICE recomenda a medição mensal dos níveis de HbA1c para mulheres com diabetes que planejam engravidar.[99]

  • Aconselhe fortemente as mulheres com diabetes cujo nível de HbA1c estiver acima de 86 mmol/mol (10%) a não engravidarem até que o nível de HbA1c esteja mais baixo, devido aos riscos associados.[99]

Revise os medicamentos da paciente. Interrompa qualquer medicamento contraindicado na gravidez se a paciente estiver planejando engravidar, ou assim que a gravidez for confirmada; use agentes alternativos adequados para gestantes.

  • As mulheres com diabetes podem ser aconselhadas a usar metformina (com ou sem insulina) no período pré-concepção (e durante a gravidez), quando os prováveis benefícios de um melhor controle da glicose sanguínea superarem o potencial de danos. Interrompa todos os outros agentes redutores orais da glicemia antes (e durante) a gravidez, incluindo os inibidores de SGLT2.[99][136]

  • Interrompa o uso de inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II antes da concepção ou assim que a gravidez for confirmada.[99]

  • Interrompa o uso de estatinas antes da gravidez ou assim que a gravidez for confirmada.[99]

Aconselhe as mulheres que planejarem engravidar a tomarem ácido fólico (5 mg/dia), que deve ser mantido até as 12 semanas de gestação.[99]

  • Mulheres com diabetes apresentam aumento de risco de gerar bebês com defeitos do tubo neural em comparação com a população geral.[257]

Durante a gestação

Durante a gestação, as mulheres devem ser cuidadas por uma equipe multidisciplinar que inclua um nutricionista, um técnico de enfermagem, um endocrinologista e um obstetra.

Ofereça às gestantes com diabetes preexistente uma avaliação da retina por exame de imagem digital com midríase usando tropicamida após a primeira consulta clínica pré-natal (a menos que elas tenham feito uma avaliação da retina nos 3 meses anteriores) e, novamente, a 28 semanas. Se houver presença de alguma retinopatia diabética no momento em que a consulta é marcada, realize uma avaliação adicional da retina entre 16 e 20 semanas.[99]

As diretrizes do NICE recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos em gestantes com diabetes do tipo 2 preexistente (desde que estes sejam alcançáveis sem causar hipoglicemia problemática):[99][Evidência C]​​

  • Em jejum: <5.3 mmol/L (<95.4 mg/dL), e

  • 1 hora após as refeições: <7.8 mmol/L (<140.4 mg/dL), ou

  • 2 horas após as refeições: 6.4 mmol/L (<115.2 mg/dL).

Aconselhe as gestantes com diabetes que façam uso de insulina a manter o nível de glicose plasmática capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[99]

Meça os níveis de HbA1c em todas as gestantes com diabetes preexistente na primeira consulta pré-natal para determinar o nível de risco da gestação. Considere medir os níveis de HbA1c no segundo e terceiro trimestres da gestação de mulheres com diabetes preexistente para avaliar o nível de risco da gestação.[99]

  • Bom controle de glicose com HbA1c o mais próximo do normal possível com segurança (idealmente HbA1c <48 mmol/mol [<6.5%]) antes da concepção e durante a gravidez otimiza os desfechos de saúde materna e fetal.[99]

Revise os medicamentos da paciente. Suspenda quaisquer agentes contraindicados na gestação assim que a gravidez for confirmada e utilize alternativas que sejam adequadas para gestantes, conforme descrito na seção “Planejamento da gestação” acima.

As mulheres que estiverem amamentando podem retomar ou manter a metformina imediatamente após o nascimento, mas devem evitar outras terapias orais para redução da glicose sanguínea durante a amamentação.[99]

As mulheres diabéticas em aleitamento materno devem continuar evitando qualquer medicamento para complicações do diabetes que tiver sido interrompido por questões de segurança quando começaram a planejar a gravidez.[99]

O NICE recomenda a insulina NPH como a primeira escolha para a insulina de ação prolongada durante a gravidez.[99] Considere continuar o tratamento com análogos de insulina de ação prolongada (insulina detemir ou insulina glargina) para mulheres com diabetes que estabeleceram um bom controle da glicose sanguínea enquanto usavam esses análogos antes da gravidez.[99]

  • A evidência disponível sobre análogos de insulina de ação rápida (insulina aspart e insulina lispro) não mostra um efeito adverso na gravidez ou na saúde do bebê.[99]

  • Na prática, a maioria das gestantes com diabetes do tipo 2 precisará de insulina.

Gestantes devem testar, todos os dias, os níveis de glicose sanguínea em jejum, antes da refeição, 1 hora após a refeição e ao deitar-se.[34][99] O padrão deve ser examinado a cada poucas semanas no início da gestação para que o conteúdo nutricional e o tempo, os padrões de exercício e as doses de insulina possam ser modificados para atingir o controle ideal. O monitoramento por SMCG durante a gestação pode ser considerado individualmente (além do automonitoramento) para aquelas que tomam insulina e estão passando por hipoglicemia grave problemática ou que têm níveis instáveis de glicose no sangue que causam preocupação, apesar dos esforços para otimizar o controle.[34][99]​ As necessidades de insulina geralmente aumentam no início da gestação, diminuindo a partir de aproximadamente 8 a 16 semanas antes de aumentarem durante o tempo de gestação restante.

Aconselhe gestantes com diabetes do tipo 2 a tomar aspirina em baixas doses desde as 12 semanas de gestação até o nascimento do bebê.[99][258]​​

  • Essas mulheres apresentam alto risco de pré-eclâmpsia.[258]

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