Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
manejo com cuidados intensivos
Pacientes com IHA com encefalopatia hepática de grau 2 ou superior devem ser internados em unidade de terapia intensiva (UTI).[4] A história natural da IHA pode ser caracterizada por uma rápida deterioração no estado neurológico e um alto risco de complicações, incluindo sepse e edema cerebral, instabilidade hemodinâmica e insuficiência renal. O monitoramento em unidade de terapia intensiva é essencial para fornecer o cuidado ideal ao paciente e para prevenir e tratar complicações conhecidas da IHA.
Devem ser realizados esforços para minimizar a ocorrência de aumentos na pressão intracraniana. A cabeceira do leito do paciente deve ser elevada para aproximadamente 30 graus, e estímulos do meio ao seu redor devem ser reduzidos ao mínimo.[51] Quando a encefalopatia em grau avançado se desenvolver (graus 3 ou 4), deve-se realizar intubação traqueal para proteção das vias aéreas.[4] Propofol e fentanila são os agentes de escolha para analgesia e sedação, por causa de suas meias-vidas curtas. A fluidoterapia intravenosa deve ser administrada com cuidado para prevenir a depleção ou sobrecarga de volume; além disso, o monitoramento da pressão venosa central e da artéria pulmonar, bem como a implementação de terapia renal substitutiva, devem ser considerados no início para garantir o manejo hídrico ideal, sobretudo se há evidência de disfunção renal ou circulatória.[8][100]
Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.
Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.
A nutrição enteral geralmente é uma preocupação no contexto da encefalopatia, no qual o paciente é incapaz de obter nutrição adequada em decorrência de seu estado mental alterado. Portanto, deve-se fornecer suporte nutricional enteral com nutrição rica em calorias logo no início da evolução hospitalar.
A terapêutica antimicrobiana profilática não parece influenciar o desfecho e não é recomendada.[4][104] No entanto, recomenda-se o tratamento empírico com antimicrobianos se o paciente apresentar culturas de vigilância positivas, hipotensão refratária, evolução para encefalopatia hepática de grau 3 a 4, evidência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica; e também para todos os pacientes candidatos ao transplante do fígado.[100]
Inibidores da bomba de prótons ou antagonistas H2 devem ser administrados como profilaxia da hemorragia digestiva secundária à coagulopatia.[8]
avaliação para transplante do fígado
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os critérios da United Network for Organ Sharing (UNOS) para ser classificado como 1A incluem: idade >18 anos, expectativa de vida sem um transplante do fígado <7 dias, aparecimento da encefalopatia em até 8 semanas após os primeiros sintomas da doença hepática, ausência de doença hepática preexistente, internação em unidade de terapia intensiva e 1 dos seguintes critérios: dependência de ventilação mecânica, necessidade de terapia renal substitutiva ou INR >2.0. Os pacientes classificados pela UNOS como 1A têm prioridade na lista de alocação de fígados para transplante. Pacientes com doença de Wilson aguda também podem receber prioridade e ser classificados como 1A.
As contraindicações ao transplante de fígado incluem doença cardíaca ou pulmonar grave, AIDS, neoplasia maligna extra-hepática, carcinoma hepatocelular metastático, colangiocarcinoma intra-hepático, sepse não controlada, complicações neurológicas irreversíveis (por exemplo, morte cerebral, hemorragia intracerebral, pressão intracraniana elevada intratável), abuso de álcool ou de substâncias ilícitas em curso e falta de um sistema de apoio social adequado.[48]
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
monitoramento do estado neurológico em casos de encefalopatia avançada
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O estado neurológico deve ser monitorado cuidadosa e rigorosamente quanto ao desenvolvimento de encefalopatia avançada (grau 3 a 4), que está associada a um maior risco de edema cerebral e hipertensão intracraniana.
A cabeceira do leito do paciente deve ser elevada a 30 graus, e estímulos do meio ao seu redor devem ser reduzidos ao mínimo. Se a encefalopatia de grau avançado se desenvolver, deve-se realizar intubação traqueal ou sedação com propofol intravenoso ou fentanila. Logo no início, deve ser considerado o monitoramento da pressão venosa central e da arterial pulmonar, além da implementação de terapia renal substitutiva.
Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.
Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal