Etiologia
Identificar a causa da IHA é importante para orientar o tratamento e determinar o prognóstico.
A etiologia varia significativamente nas diferentes partes do mundo. No Reino Unido e nos EUA, a superdosagem de paracetamol é a etiologia mais comum da IHA. A análise de 2614 pacientes adultos prospectivamente incluídos no Acute Liver Failure Study Group (ALFSG) dos EUA entre 1998 e 2019 demonstrou que a hepatotoxicidade decorrente do paracetamol é responsável por aproximadamente 46% de todos os casos.[13] A superdosagem de paracetamol é responsável por quase 66% dos casos de IHA no Reino Unido.[14] A superdosagem de paracetamol parece estar igualmente dividida entre casos intencionais e não intencionais.[15]
Outras causas de IHA incluem lesões hepáticas idiossincráticas induzidas por medicamentos (11%), hepatite B aguda (7%), hepatite autoimune (7%), hepatite isquêmica (7%) e hepatite A aguda (1%). Até 12% dos casos permanecem indeterminados.[13]
De modo geral, mais da metade de todos os casos de IHA estão associados a reações induzidas por medicamentos. Após o paracetamol, os antimicrobianos são os medicamentos mais comumente implicados.[16] Um estudo sugere que o paracetamol pode contribuir ou ser um fator causal em muitos casos que, de outra forma, seriam indeterminados.[17] Em casos de lesão hepática não induzida por medicamentos como paracetamol, foi observado um aumento na IHA resultante de suplementos fitoterápicos e alimentares.[18] Agentes anti-infecciosos, suplementos fitoterápicos e alimentares e anti-inflamatórios não esteroidais continuam sendo as principais categorias de agentes associados com a IHA induzida por medicamentos.[16]
Uma análise retrospectiva multicêntrica realizada na Suécia (279 pacientes) mostrou que a etiologia da IHA apresentou distribuição semelhante para IHA induzida por toxicidade do paracetamol (42%) e IHA induzida por outros medicamentos (15%).[19] No entanto, um estudo retrospectivo menor realizado na Alemanha (102 pacientes) revelou uma distribuição diferente de etiologias do IHA: causa indeterminada foi a etiologia mais frequente (21% dos casos), seguida por hepatite B aguda (18%), paracetamol (16%), e síndrome de Budd-Chiari (9%).[20] Embora os estudos retrospectivos realizados na Suécia e na Alemanha sejam reveladores, a principal vantagem dos dados relatados pelo ALFSG foi o desenho prospectivo e o tamanho do estudo em comparação às coortes da Suécia e da Alemanha. Isso reforça a validade dos achados do ALFSG, embora seja evidente que a etiologia também pode depender da geografia.
Mundialmente, a infecção viral é responsável pela maioria dos casos de IHA.[21] O vírus da hepatite E é responsável por 75% dos casos em Bangladesh e 44% dos casos na Índia. No Japão, 42% dos casos são causados pelo vírus da hepatite B (HBV). O HBV é responsável por 22% dos casos no Sudão. A superdosagem de paracetamol é muito rara em todas essas regiões.[9]
Fisiopatologia
Embora a insuficiência hepática aguda (IHA) ocorra como consequência de muitas vias causais, a maioria dos casos é caracterizada por necrose maciça de hepatócitos, que pode acabar resultando em insuficiência do órgão. No nível celular, tanto a necrose quanto a apoptose dos hepatócitos podem coexistir no cenário da IHA.[11] A IHA pode ocorrer sem evidência histológica de necrose hepatocelular; exemplos disso incluem esteatose hepática aguda da gravidez e síndrome de Reye.[22] Esforços para definir de forma mais precisa os fatores envolvidos na patogênese de lesão hepática no contexto da IHA, incluindo apoptose e regeneração de hepatócitos, podem ocasionar o descobrimento de novos biomarcadores que poderiam predizer os desfechos.[11]
IHA secundária a lesões hepáticas induzidas por medicamentos pode ocorrer como reação idiossincrática ao medicamento ou, no caso do paracetamol, de forma dose-dependente.
O paracetamol é metabolizado predominantemente pelo fígado por meio da glicuronidação e da sulfatação, sendo uma pequena quantidade metabolizada pelo sistema do citocromo P450. Um intermediário tóxico denominado N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), produzido pela via P450, é posteriormente conjugado à glutationa. Em casos de superdosagem de paracetamol, as reservas de glutationa podem se esgotar, resultando em lesão direta aos hepatócitos por meio de NAPQI.[23]
A indução do sistema P450 por meio do uso crônico de álcool ou barbitúricos e a depleção das reservas de glutationa em contextos como o da deficiência nutricional podem resultar em uma maior propensão ao desenvolvimento de hepatotoxicidade do paracetamol. O uso excessivo de bebidas alcoólicas e o jejum foram associados com a lesão hepática induzida por paracetamol após receber doses terapêuticas de paracetamol.[24]
Classificação
Pelo intervalo entre o aparecimento da icterícia e o desenvolvimento da encefalopatia hepática[4]
O American College of Gastroenterology classifica a insuficiência hepática como:
Hiperaguda se ocorrer em até 7 dias
Aguda se ocorrer entre 7 e 21 dias
Subaguda se ocorrer entre 22 dias e 26 semanas.
Pelo intervalo entre o aparecimento da doença hepática e o desenvolvimento da encefalopatia hepática[1][2]
A insuficiência hepática é classificada como:
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