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Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.

Equipamento necessário

Aparelho de ultrassonografia, com tampa da sonda e gel transdutor estéreis
Embalagem de CVC que contenha o CVC e tampas de rosca, fio-guia, introdutor, lâmina de bisturi, agulha de canulação e seringa
Preparação antisséptica e swabs para preparação da pele ou dispositivo de preparação de pele pré-embalado
Luvas estéreis, avental estéril e proteção para os olhos
Anestésico local (por exemplo, lidocaína a 1% ou 2%) aplicado com seringa, com agulhas azuis, de calibre 23, e alaranjadas, de calibre 25
Campo cirúrgico estéril fenestrado ou transparente oclusivo
Seringas extras de 10 mL com solução de heparina de sódio ou irrigação de soro fisiológico a 0.9%
Sutura e curativo oclusivo
Recipiente para descarte de material perfurocortante.

É importante levar em conta o porte do paciente ao definir a profundidade de inserção do cateter venoso central. O uso de um cateter inadequadamente muito longo pode aumentar o risco de complicações graves, tais como tamponamento cardíaco, perfuração cardíaca e arritmias, tais como taquicardia ventricular, devido à irritação do endocárdio.[86] [87]

Contraindicações

Contraindicações absolutas:

Infecção no local de inserção[88]
Obstrução anatômica (trombose, variação anatômica, estenose)[88]
Síndrome da veia cava superior.[89]

Contraindicações relativas:

Coagulopatia: geralmente se aceita que a contagem plaquetária seja superior a 50 x 109/L antes da inserção de um CVC e a razão normalizada internacional seja inferior a 1.5[90]
Infecção sistêmica
Presença de fios de marca-passo ou outros cateteres de demora no local de inserção[88]
Dispositivo de assistência ventricular direita
Pneumotórax ipsilateral/hemotórax.[88]

Indicações

Monitoramento da pressão venosa central
Acesso venoso periférico deficiente ou quando há necessidade de flebotomia repetida
Quimioterapia intravenosa prolongada e/ou nutrição parenteral total, ou administração repetida de hemoderivados[91]
Para administrar medicamentos inadequados para infusão periférica, como esclerosantes venosos
Para infusões múltiplas, contínuas ou incompatíveis.

Complicações

Falha técnica ou de equipamento: tente novamente com ajuda, possivelmente em um local alternativo
Hemorragia e formação de hematoma: pressão direta é necessária para controlar o sangramento, especialmente se houve uma punção arterial acidental
Canulação arterial: remova a agulha/fio/cateter assim que for identificada e aplique pressão para controlar a hemorragia e reduzir a formação de hematomas
Mau posicionamento do cateter: cranial ou extravenosamente. Remova o cateter assim que for identificado. Se o cateter estiver posicionado no ventrículo direito, retire 5 cm ou mais e repita a radiografia torácica
Embolia aérea venosa: minimize o risco de o ar ser sugado para dentro da veia por pressões intratorácicas negativas usando inclinação da cabeça para baixo e técnica cuidadosa
Trombose venosa: maior risco com linhas subclávias ou femorais
Arritmia cardíaca: a retirada do fio-guia ou do cateter deve cessar as arritmias causadas por irritação ventricular; pacientes devem ter monitoramento cardíaco durante todo o procedimento[88]
Tamponamento cardíaco: pode exigir pericardiocentese ou intervenção cirúrgica
Dissecção da artéria carótida: envolva cirurgiões vasculares imediatamente
Perda do fio-guia: exigirá recuperação por um radiologista intervencionista ou cirurgiões vasculares; segure o fio-guia com uma mão o tempo todo para não perdê-lo na veia do paciente
Sepse relacionada a CVC: grave e possivelmente evitável; siga rigorosamente o procedimento estéril e a política de controle de infecção local[92]
Lesão pulmonar: hemotórax, pneumotórax e quilotórax; não deve ocorrer quando se realiza a inserção da linha central da veia jugular interna direita, a menos que se adote uma aproximação muito baixa no pescoço.

Pós-tratamento

Após a inserção do CVC, é essencial confirmar o posicionamento correto antes de usar a linha para a finalidade pretendida. Isso é importante porque um posicionamento ineficaz aumenta o risco de tamponamento cardíaco e trombose.[88] A posição ideal da ponta do CVC é assunto de debate contínuo, uma vez que nenhuma posição é absolutamente segura.[88] [93]

O posicionamento da ponta no átrio direito alto (colocação intracardíaca) está associado a risco de tamponamento cardíaco e deve ser evitado,[93] embora as posições na veia cava superior (VCS) alta e baixa também apresentem risco: por exemplo, risco de trombose.[93] Para a inserção do CVC da veia jugular interna direita, pode ser aceitável que se aponte para a colocação da ponta na VCS inferior, embora isso não seja universalmente aceito.[93] [94] Pacientes com mais fatores de risco para trombose, como aqueles com câncer, podem requerer posicionamento diferente do CVC (por exemplo, inferior). Na prática, seria uma decisão a ser tomada apenas com o conselho sênior.[95]

Determine se o CVC está posicionado corretamente usando uma radiografia torácica ortostática. Uma radiografia torácica ereta é obrigatória após a inserção de um CVC, para confirmar a posição da ponta e verificar evidências de complicações, como pneumotórax e hemotórax. Os métodos alternativos para confirmar a posição incluem fluoroscopia, ecocardiografia transtorácica no local de atendimento ou eletrocardiograma contínuo.[92]

Na radiografia torácica, deve-se observar o cateter passando diretamente pelo lado direito do pescoço e continuando inferiormente até o lado direito do mediastino, de forma que a ponta fique no nível aproximado da carina. A carina é um marco radiológico, sob o qual a ponta provavelmente está abaixo da reflexão pericárdica e, portanto, dentro do saco pericárdico.[95]

Assim, o ideal é que a ponta esteja no ou acima do nível da carina.[88] Se o cateter estiver muito distante, as suturas/fixações podem ser removidas e o cateter retirado um pouco antes de suturar/fixar novamente. É importante repetir a radiografia torácica para reconfirmar a posição. Contudo, se o cateter estiver muito alto (ou seja, não suficientemente profundo), não é aconselhável avançar mais o cateter, pois há risco de introduzir bactérias na circulação. Um novo cateter precisaria ser inserido, se necessário.

Certifique-se de que o paciente e o local de inserção do cateter sejam regularmente observados quanto a sinais de complicações.[92] Nos dias que se seguirem, sinais de sepse relacionada a CVC devem requerer uma ação imediata de acordo com as orientações locais, em relação a remoção da linha, cultura e tratamento com antibióticos.

Se o CVC for usado para medir a pressão venosa central, o cateter deve ser conectado corretamente a um transdutor e calibrado adequadamente para garantir leituras precisas.