História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem abuso de álcool, idade >40 anos, sexo feminino, desnutrição, gravidez, hepatite B crônica e o uso de várias preparações para dor crônica contendo paracetamol.
medicamentos hepatotóxicos
Determinar se a IHA está associada à superdosagem de paracetamol ou de outros medicamentos hepatotóxicos é importante na avaliação do prognóstico e no estabelecimento de terapias específicas para cada etiologia, como a acetilcisteína. Investigue sobre o uso de suplementos alimentares e fitoterápicos, além de medicamentos prescritos.[30]
Pacientes com dor crônica que utilizam diversos analgésicos, especialmente opioides, apresentam um risco potencialmente aumentado de desenvolver IHA, visto que talvez estejam tomando muitas preparações contendo paracetamol.[25] A maioria dos casos de IHA induzida por paracetamol nos EUA envolve superdosagem com produtos combinados de paracetamol, incluindo paracetamol combinado com um opioide e paracetamol combinado com difenidramina.[65] Embora apenas aproximadamente 10% dos casos de lesão hepática induzida por medicamento evoluam para IHA, isso está associado a prognóstico desfavorável, alta mortalidade e necessidade de transplante de fígado em até 40% dos pacientes.[66]
abuso de álcool crônico
Um fator de risco significativo para o desenvolvimento de insuficiência hepática aguda (IHA). O uso de álcool é mais comumente associado a superdosagens não intencionais de paracetamol e pode ser um fator de risco para hepatotoxicidade significativa em pacientes com superdosagem de paracetamol.[25][26] Demonstrou-se que as pessoas que usam bebidas alcoólicas indevidamente desenvolvem IHA após a ingestão de doses menores (terapêuticas) de paracetamol (≤4 g por dia) e têm níveis séricos de paracetamol menores que os observados em indivíduos que não fazem uso indevido de álcool.[24][25] Além disso, o abuso de álcool pode estar associado a um maior risco de desenvolver IHA no contexto da exposição aguda a um vírus da hepatite, como o da hepatite B.[27] O consumo crônico pelo menos moderado de bebidas alcoólicas (≥3 doses por semana) está associado a uma redução da sobrevida nos casos de IHA associada e não associada ao paracetamol.[28]
icterícia
coagulopatia
Aspecto definidor da IHA, caracterizado por uma razão normalizada internacional (INR) >1.5. Os parâmetros de coagulação têm valor prognóstico e podem ser monitorados para avaliar a continuidade ou remissão da disfunção hepática na IHA. Recomenda-se sua avaliação em todos os pacientes.[4]
Em um estudo realizado com mil pacientes com IHA, a coagulopatia mostrou-se moderada em 81% dos pacientes (INR de 1.5 a 5.0), grave em 14% dos pacientes (INR de 5.0 a 10.0) e muito grave em 5% dos pacientes (INR >10.0).[67] As formas graves de coagulopatia podem estar associadas a sangramentos, o que dificulta procedimentos invasivos nesses pacientes.[68]
sinais de encefalopatia hepática
Uma característica que define a IHA. A encefalopatia hepática abrange um espectro de sintomas e sinais neurológicos e psiquiátricos. A relação entre o momento do início da encefalopatia e o surgimento da icterícia é importante para a avaliação do prognóstico e a caracterização adicional da IHA.[1][2][3][4][6]
A avaliação do nível de consciência do paciente é essencial, assim como os achados do exame físico, como asterixis (flapping). Os pacientes podem desenvolver sinais motores, como hipertonia, hiper-reflexia e um sinal de Babinski positivo. Sinais extrapiramidais como bradicinesia, fala lenta e monótona e discinesia são comuns.[49] Os Critérios de West Haven podem ser usados para categorizar a encefalopatia hepática em graus com base na gravidade.[49][69][70]
Grau 1: atenção normal sutilmente prejudicada, alterações do sono, tempo de atenção encurtado, comprometimento da adição ou subtração, humor ou ansiedade elevados, orientados no tempo e no espaço.
Grau 2: letargia ou apatia, desorientação em relação ao tempo, alteração de personalidade óbvia, comportamento inadequado, dispraxia, asterixis (flapping).
Grau 3: sonolência a semiestupor, com resposta clínica a estímulos vocais, confusão acentuada, desorientação aguda (desorientado no tempo e no espaço), comportamento bizarro. Os achados físicos podem incluir hiper-reflexia, nistagmo, clônus e rigidez.
Grau 4: coma.
Outros fatores diagnósticos
comuns
ausência de história de doença hepática crônica
Doenças hepáticas crônicas podem se manifestar como exacerbações agudas apresentando as características clínicas de IHA. Além disso, pacientes com doença hepática crônica podem apresentar aumento do risco de insuficiência hepática secundária a toxicidades medicamentosas ou superinfecções com outras formas de hepatite viral.[40][44][45][46] A presença de doença hepática crônica subjacente exclui o diagnóstico de IHA, visto que a IHA é definida pela ausência de doença hepática preexistente.
dor abdominal
Sintoma comum de IHA.
náuseas
Sintoma comum de IHA.
vômitos
Sintoma comum de IHA.
mal-estar
Sintoma comum de IHA.
sinais de edema cerebral
Edema cerebral é uma complicação comum da IHA, ocorrendo com maior frequência em graus avançados de encefalopatia hepática e apresentações hiperagudas. Achados do exame físico associados a edema cerebral e hipertensão intracraniana incluem reflexos pupilares anormais, rigidez muscular e postura descerebrada em estágios avançados.
sensibilidade no quadrante superior direito
Pode estar presente na IHA.
hepatomegalia
Pode estar presente em contextos como de hepatite aguda viral, insuficiência cardíaca congestiva com congestão hepática, síndrome de Budd-Chiari, e neoplasias infiltrantes.
ausência de esplenomegalia
A presença desse achado pode sugerir doença hepática crônica ou cirrose subjacente; no entanto, pode ocorrer ascite aguda em casos raros de síndrome de Budd-Chiari, bem como em casos de insuficiência hepática subaguda.[51]
ausência de aranhas vasculares
A presença desse achado pode sugerir doença hepática crônica ou cirrose subjacente.
ausência de eritema palmar
A presença desse achado pode sugerir doença hepática crônica ou cirrose subjacente.
ausência de ascite
depressão ou ideação suicida
Nos EUA, aproximadamente metade dos casos de IHA secundária a superdosagem de paracetamol são intencionais e mais da metade dos casos ocorre em indivíduos que estão em tratamento com antidepressivos.[25] Pacientes com história de tentativas repetidas de suicídio podem não ser elegíveis para a lista de transplante do fígado.[48]
Métodos para restringir o acesso ao paracetamol têm sido utilizados na Europa, levando a reduções significativas nas internações hospitalares, nos transplantes hepáticos, e nas mortes associadas à superdosagem de paracetamol.[71]
Incomuns
Doença de Wilson
Representa aproximadamente 3% de toda a IHA.[43] A IHA devida à doença de Wilson está tipicamente associada a hemólise intravascular não imune (Coombs negativo), coagulopatia sem resposta clínica à administração parenteral de vitamina K, encefalopatia progressiva e rápida progressão para insuficiência renal. A hemólise intravascular não imune grave é uma característica importante da apresentação clássica da IHA devida à doença de Wilson.[43] A IHA em decorrência da doença de Wilson apresenta alta taxa de mortalidade (80% a 99%) se não for tratada com transplante de fígado.
exposição a hepatotoxinas
A exposição a hepatotoxinas específicas, como ocorre pela ingestão de cogumelos Amanita phalloides, talvez requeira estratégias de manejo e tratamento específicos. Os pacientes apresentam sintomas graves de gastroenterite 6 a 12 horas após a ingestão, com evolução de hepatotoxicidade em 24 a 36 horas e início de insuficiência hepática progressiva e de múltiplos órgãos em 4 a 7 dias.
uso de substâncias ilícitas
Determinadas populações, como usuários de drogas intravenosas, apresentam aumento do risco de hepatite viral, como hepatite B e C, que pode ser a causadora ou contribuir para a manifestação da IHA.
ausência de neoplasia maligna
Pode haver presença de neoplasia maligna hepatobiliar primária ou metástases hepáticas com a icterícia aguda, disfunção hepática e atividade mental alterada. No entanto, o exame de imagem abdominal revelará neoplasia maligna no fígado.
Fatores de risco
Fortes
abuso de álcool crônico
Um fator de risco significativo para o desenvolvimento de insuficiência hepática aguda (IHA). O uso de álcool é mais comumente associado a superdosagens não intencionais de paracetamol e pode ser um fator de risco para hepatotoxicidade significativa em pacientes com superdosagem de paracetamol.[25][26] Ficou demonstrado que indivíduos que abusam de álcool desenvolvem IHA após a ingestão de doses terapêuticas mais baixas de paracetamol (≤4 g por dia) e apresentam níveis séricos de paracetamol menores que os observados em indivíduos que não abusam de álcool.[24][25] Além disso, o abuso de álcool pode estar associado a um maior risco de desenvolver IHA no contexto da exposição aguda a um vírus da hepatite, como o da hepatite B.[27] Um consumo de bebidas alcoólicas crônico pelo menos moderado (≥ bebidas por semana) está associado com a redução da sobrevida em casos de IHA associada e não associada ao paracetamol.[28]
desnutrição ou jejum
Está associada a um aumento do risco de IHA em casos de hepatotoxicidade por paracetamol causada pela depleção das reservas hepáticas de glutationa e pode ser um fator contributivo para o aumento do risco de IHA em pessoas que fazem uso indevido de bebidas alcoólicas após superdosagem de paracetamol. O jejum é um fator de risco para desenvolver lesão hepática induzida por paracetamol após receber doses terapêuticas de paracetamol.[24]
Também pode ser um fator de risco para IHA no contexto de hepatite viral aguda.[27]
sexo feminino
gestação
O risco de IHA aumenta no contexto da hepatite viral aguda e gravidez, sobretudo em casos de infecção por hepatite E.[33][34] Existem dados sugerindo que a hepatite E pode ocorrer em países desenvolvidos com mais frequência que se pensava, e que essa doença está associada a um risco significativo durante a gravidez.[35][36] A incidência de infecção por hepatite E aumenta em gestantes e está associada a uma maior carga viral para hepatite E, aumento do risco de IHA e aumento da mortalidade.[37] Segundo relatos, a incidência de IHA em gestantes com infecção aguda por hepatite E tem sido da ordem de 69% em algumas populações.[37]
Esteatose hepática aguda da gravidez e hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia (síndrome HELLP [hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia]) ocorrem durante a gravidez e podem se manifestar como IHA.
hepatite B crônica
Portadores de antígenos de superfície da hepatite B têm uma probabilidade 9 vezes maior de desenvolver IHA no contexto de hepatite aguda, independentemente da etiologia.[38][39]
Indivíduos com infecção crônica por hepatite B também apresentam risco de evoluir para coinfecção pelo vírus da hepatite D, a qual está associada a uma maior frequência de hepatite grave e IHA que em infecções por hepatite B isolada.[40] Os portadores da hepatite B submetidos a quimioterapia imunossupressora ou para o câncer podem desenvolver reativação viral e IHA.[41]
dor crônica e uso de narcóticos
Pacientes com dor crônica que utilizam diversos analgésicos, especialmente opioides, apresentam um risco potencialmente aumentado de desenvolver IHA, visto que talvez estejam tomando muitas preparações contendo paracetamol.[25]
hepatotoxicidade por suplemento alimentar e fitoterápico
A lesão hepática induzida por medicamento causada por suplementos alimentares e fitoterápicos representou 7% dos casos de lesão hepática induzida por medicamento nos EUA entre 2013 e 2020.[18] Isso representa uma incidência oito vezes maior desde 1995.[18] A IHA resultante de tratamentos de medicina alternativa e complementar está associada a taxas mais elevadas de transplante de fígado e sobrevida livre de transplante mais baixa, em comparação com IHA secundária a lesão hepática induzida por medicamentos de prescrição médica.[16][42]
Doença de Wilson
Representa aproximadamente 3% de toda a IHA. A IHA devida à doença de Wilson está tipicamente associada a hemólise intravascular não imune (Coombs negativo), coagulopatia sem resposta clínica à administração parenteral de vitamina K, encefalopatia progressiva e rápida progressão para insuficiência renal. A hemólise intravascular não imune grave é uma característica importante da apresentação clássica da IHA devida à doença de Wilson.[43] A IHA em decorrência da doença de Wilson apresenta alta taxa de mortalidade (80% a 99%) se não for tratada com transplante de fígado.
Fracos
idade >40 anos
O impacto da idade na suscetibilidade à lesão hepática induzida por medicamento não está bem estabelecido. O aumento da incidência de lesão hepática induzida por medicamento com a idade mais avançada pode ser parcialmente explicado pelo maior uso de medicamentos por idosos.[30]
Em uma coorte prospectiva de indivíduos com IHA induzida por paracetamol, uma idade mais avançada se mostrou associada a uma maior incidência de superdosagem não intencional de paracetamol, e nos pacientes idosos a IHA ocorreu após a ingestão de doses mais baixas de paracetamol (≤4 g por dia).[25]
Grandes estudos retrospectivos demonstraram que idade >40 anos pode estar associada a um aumento do risco de hepatotoxicidade significativa, IHA e mortalidade em pacientes com superdosagem de paracetamol.[26][31]
Estudos prospectivos também constataram que a idade avançada pode estar associada ao desenvolvimento de IHA em coortes compostas predominantemente por pacientes com hepatite viral aguda.[32]
paracetamol e terapia com antidepressivos
Em uma série prospectiva de pacientes incluídos no Acute Liver Failure Study Group dos EUA que desenvolveram IHA induzida por paracetamol, a maioria (61%) dos indivíduos estava em tratamento com antidepressivos.[25]
hepatite C crônica
Em um estudo retrospectivo que analisou pacientes com superdosagem de paracetamol, a hepatite C crônica esteve associada a um aumento do risco de lesão hepática aguda e a uma evolução mais grave da doença, incluindo insuficiência hepática.[44]
Os pacientes com hepatite C crônica também apresentam um risco significativamente maior de evoluir para IHA no contexto de superinfecção aguda por hepatite A em comparação com pacientes com hepatite B crônica.[45]
coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e hepatite C
Um grande estudo retrospectivo revelou que indivíduos com infecção por HIV têm um maior risco global de IHA quando apresentam coinfecção por hepatite C. Esse risco pode ser quatro vezes maior em pacientes sendo tratados com terapia antirretroviral altamente ativa, embora esses casos envolvam pacientes com infecção crônica por hepatite C subjacente e provável doença hepática crônica preexistente.[46]
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