Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
testes da função hepática
Exame
A hiperbilirrubinemia está associada à icterícia, uma característica que define a insuficiência hepática aguda (IHA).[1][2][3][4][6] As elevações nas enzimas hepáticas variam de acordo com a etiologia. A lesão hepática induzida por medicamento (LHIM) clinicamente significativa é definida da seguinte maneira:[30] AST ou ALT sérica >5 vezes o limite superior do normal (LSN), ou fosfatase alcalina >2 vezes o LSN (se a linha basal for normal, use a linha basal pré-tratamento); ou bilirrubina sérica total >2.5 mg/dL associada a nível elevado de AST, ALT ou fosfatase alcalina; ou INR >1.5 com nível elevado de AST, ALT ou fosfatase alcalina. A hepatotoxicidade do paracetamol está associada a níveis muito elevados de aspartato transaminase (AST) e alanina aminotransferase (ALT). Uma categorização adicional de LHIM idiossincrática é possível usando o valor R na apresentação (R = [ALT/LSN]/[FAL/LSN]). R ≥5 representa perfil de lesão hepatocelular, 2 < R < 5 representa perfil de lesão mista e R ≤2 representa um perfil de lesão colestática.[30] Um valor R >5 tem sensibilidade de 90% para IHA.[72]
A doença de Wilson geralmente se manifesta com uma proporção de fosfatase alcalina:bilirrubina de <4 e proporção de AST:ALT >2.2.[43] Em uma coorte prospectiva, a combinação dessas características laboratoriais teve uma sensibilidade e especificidade de 100% no diagnóstico de IHA secundária a doença de Wilson.[73]
Resultado
hiperbilirrubinemia, enzimas hepáticas elevadas
tempo de protrombina/razão normalizada internacional (TP/INR)
perfil metabólico básico
Exame
A insuficiência renal é uma complicação conhecida da IHA e é preditiva de mortalidade, sobretudo em casos de superdosagem de paracetamol.[64] Distúrbios metabólicos do potássio, do fosfato e do magnésio são comuns e devem ser corrigidos imediatamente.
Resultado
ureia e creatinina elevadas, distúrbios metabólicos
Hemograma completo
Exame
A presença de leucocitose pode sugerir infecção. A anemia pode estar presente em alguns pacientes, principalmente no contexto de IHA associada à doença de Wilson, quando pode ocorrer a anemia hemolítica negativa para o teste de Coombs.[43] A trombocitopenia pode sugerir doença hepática avançada preexistente. Uma diminuição nas plaquetas nos 7 dias após a apresentação pode estar associada ao início da síndrome da resposta inflamatória sistêmica e risco de insuficiência de múltiplos órgãos.[74]
Resultado
leucocitose, anemia, trombocitopenia
tipagem e triagem sanguínea
Exame
Realizado preventivamente, caso seja necessária transfusão de sangue.
Resultado
perfil sanguíneo específico do paciente
amilase e lipase séricas
Exame
Os níveis de lipase e amilase sérica devem ser avaliados para descartar pancreatite, que pode se desenvolver como uma complicação da IHA; no entanto, também pode haver o desenvolvimento de hiperamilasemia como resultado de disfunção renal e insuficiência de múltiplos órgãos.[51][52][53][54][55] Embora a hiperamilasemia esteja associada com o aumento do risco de mortalidade, ela não é um preditor de mortalidade independente na IHA.[55]
Resultado
normal ou elevado
gasometria arterial
Exame
A presença de acidose é um importante indicador prognóstico, sobretudo em casos de superdosagem de paracetamol.[64]
Resultado
acidose metabólica
lactato sanguíneo arterial
Exame
Importante indicador de prognóstico na IHA associada ao paracetamol, caso em que níveis >3.5 mmol/L na apresentação e >3.0 mmol/L após ressuscitação fluídica são preditivos de mortalidade. O acréscimo do lactato sanguíneo arterial aos critérios do King's College pode melhorar a sensibilidade na predição da mortalidade associada à IHA induzida por paracetamol.[75]
Resultado
elevado
nível de paracetamol
exame toxicológico da urina
Exame
Pode ser útil para determinar os níveis de paracetamol na urina após uma superdosagem de paracetamol.
Resultado
pode ser positivo para paracetamol
sorologias para hepatite viral
Exame
Incluem imunoglobulina (Ig)M anti-hepatite A, IgM antinúcleo da hepatite B, antígeno de superfície da hepatite B, IgG anti-hepatite C e IgM anti-hepatite E. Úteis para explorar as possíveis etiologias da IHA e orientar o manejo da doença, principalmente na hepatite B aguda, caso em que se pode iniciar a terapia antiviral.
Resultado
pode ser positiva
marcadores de hepatite autoimune
Exame
Marcadores sorológicos, incluindo fator antinuclear, anticorpo antimúsculo liso e imunoglobulinas quantitativas, podem ajudar a estabelecer esse diagnóstico e orientar o manejo adicional.
Resultado
pode ser positiva
teste de gravidez
Exame
Os níveis séricos de gonadotrofina coriônica humana beta (hCG) devem ser obtidos em todas as mulheres em idade fértil com IHA.[4] Hepatite viral aguda, esteatose hepática aguda da gravidez e síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) podem ocorrer durante a gravidez.
Resultado
pode ser positiva
radiografia torácica
Exame
Para avaliar sinais de pneumonia por aspiração (muitos pacientes com encefalopatia hepática se apresentam obnubilados), edema pulmonar, ou outras anormalidades que requeiram avaliação ou tratamento adicionais.
Resultado
possível pneumonia por aspiração
ultrassonografia abdominal com Doppler
Exame
O exame de imagem do fígado é adequado se houver suspeita de lesão hepática induzida por medicamentos, para avaliar se há etiologia concorrente. A ultrassonografia abdominal é usada primeiro para avaliar se há cirrose, obstrução biliar ou presença de outras alterações hepáticas focais.[30] Um exame Doppler abdominal pode avaliar a patência dos vasos e evidências de trombose dos vasos hepáticos associada à síndrome de Budd-Chiari.[4] A ultrassonografia abdominal pode revelar nodularidade da superfície hepática suspeita de cirrose preexistente; no entanto, esse achado pode na verdade refletir necrose aguda em grande escala e colapso do parênquima com focos de nódulos regenerativos em vez de alterações crônicas associadas a doença hepática crônica.[76]
Resultado
pode mostrar cirrose ou sinais de obstrução biliar; trombose de vasos hepáticos, perda de sinal venoso hepático e fluxo reverso na veia porta na síndrome de Budd-Chiari; hepatomegalia, esplenomegalia, nodularidade da superfície hepática
Investigações a serem consideradas
nível do fator V
Exame
Um resultado baixo na presença de encefalopatia hepática pode ser preditivo de mortalidade, sobretudo em pacientes com IHA secundária a hepatite viral.[62] Em um estudo de coorte prospectivo realizado com pacientes com IHA, observou-se que os limiares ideais de fator V preditivos de sobrevida foram >10.5% do normal na IHA associada a paracetamol e de >22% do normal na IHA não associada a paracetamol.[63]
Resultado
baixo (<20% a 30% do normal)
estudos da hepatite viral por reação em cadeia da polimerase
Exame
Inclui DNA do vírus da hepatite B, DNA do vírus do herpes simples e RNA do vírus da hepatite C. Podem auxiliar no estabelecimento do diagnóstico, sobretudo em casos agudos, quando as sorologias podem ser negativas. Também se pode considerar a obtenção de sorologias virais ou estudos de reação em cadeia da polimerase adicionais para vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), varicela-zóster e adenovírus, visto que esses micro-organismos podem estar associados à insuficiência hepática aguda (IHA).
Resultado
podem ser positivos mesmo quando a sorologia for negativa
ceruloplasmina sérica
Exame
Provavelmente baixa em IHA secundária a doença de Wilson; no entanto, trata-se de um achado inespecífico. Se houver suspeita de doença de Wilson, a investigação adicional deve incluir uma avaliação da proporção de fosfatase alcalina:bilirrubina total <4, proporção de aspartato aminotransferase:alanina aminotransferase >2.2, níveis séricos de cobre, coleta de urina de 24 horas para medição quantitativa do cobre e exame oftalmológico com lâmpada de fenda para avaliação da presença de anéis de Kayser-Fleischer, e também devem-se mensurar os níveis hepáticos de cobre se for realizada biópsia hepática.[43][73]
Resultado
baixa (<50 mg/L [<5 mg/dL]) em casos de doença de Wilson
cobre sérico
Exame
Se houver suspeita de doença de Wilson, a investigação adicional deve incluir uma avaliação da proporção de fosfatase alcalina:bilirrubina total <4, proporção de aspartato aminotransferase:alanina aminotransferase >2.2, ceruloplasmina, coleta de urina de 24 horas para medição quantitativa do cobre e exame oftalmológico com lâmpada de fenda para avaliação da presença de anéis de Kayser-Fleischer, e também devem-se mensurar os níveis hepáticos de cobre se for realizada biópsia hepática.[43][73] Na IHA secundária à doença de Wilson, o cobre sérico está acentuadamente elevado (geralmente >31 micromoles/L [>200 microgramas/dL]) devido à necrose hepática maciça súbita causada pela liberação de cobre dos hepatócitos rompidos. Isto é normalmente muito mais alto que na IHA devida a outras etiologias.[43]
Resultado
elevado (>31 micromoles/L [>200 microgramas/dL]) na IHA em decorrência de doença de Wilson
excreção urinária de cobre durante 24 horas
Exame
Geralmente muito elevada no contexto da IHA secundária a doença de Wilson, com níveis >125 microgramas em 24 horas. Se houver suspeita de doença de Wilson, a investigação adicional deve incluir uma avaliação da proporção de fosfatase alcalina:bilirrubina total <4, proporção de aspartato aminotransferase:alanina aminotransferase >2.2, ceruloplasmina, nível sérico de cobre e exame oftalmológico com lâmpada de fenda para avaliação da presença de anéis de Kayser-Fleischer, e também devem-se mensurar os níveis hepáticos de cobre se for realizada biópsia hepática.[43][73]
Resultado
elevada (>100 microgramas/24 horas) em casos de doença de Wilson
exame oftalmológico com lâmpada de fenda
Exame
Caso haja suspeita de doença de Wilson, pode-se realizar o exame da lâmpada de fenda para avaliar a presença de anéis de Kayser-Fleischer. No entanto, esse achado pode estar ausente em 50% dos pacientes com doença de Wilson. A investigação adicional pode incluir uma avaliação da proporção de fosfatase alcalina:bilirrubina total <4, proporção de aspartato aminotransferase:alanina aminotransferase >2.2, ceruloplasmina, níveis séricos de cobre, coleta de urina de 24 horas para medição quantitativa do cobre e também níveis hepáticos de cobre se for realizada biópsia hepática.[43][73]
Resultado
positivo (com a presença de anéis de Kayser-Fleischer) em casos de doença de Wilson
amônia arterial
Exame
Caracteristicamente elevada na presença de encefalopatia hepática. Pode ser útil para diferenciar a doença de outras causas de estado mental alterado; no entanto, trata-se de um teste inespecífico. Níveis elevados de amônia >200 micromoles/L são mais específicos e podem indicar um aumento do risco de desenvolver hipertensão intracraniana.[77]
Resultado
elevado
teste de HIV
Exame
O risco de IHA aumenta em pacientes com coinfecção por HIV e hepatite C.
Resultado
pode ser positiva
urinálise e sódio urinário
Exame
Devem ser obtidos se houver disfunção renal. As etiologias da insuficiência renal na IHA podem incluir hipovolemia, necrose tubular aguda e síndrome hepatorrenal.
Resultado
proteinúria, sedimento, baixos níveis de sódio urinário (<10 mEq/L)
culturas de vigilância
Exame
Devem ser obtidas culturas de sangue, urina e escarro em intervalos regulares se a encefalopatia progredir para um grau avançado.
Resultado
pode ser positiva
teste de Coombs
Exame
Na presença de hemólise, o teste de Coombs pode estabelecer a diferenciação entre doença de Wilson, que é associada a hemólise Coombs negativa, e hemólise autoimune, que é geralmente Coombs positiva.[43]
Resultado
positivos ou negativos
biomarcadores
Exame
Testes para biomarcadores do consumo de bebidas alcoólicas - etilglicuronídeo urinário ou fosfatidiletanol sérico - podem ser úteis para descartar doença hepática relacionada ao álcool.[4]
Resultado
elevado na doença hepática relacionada ao álcool
biópsia hepática
Exame
A abordagem transjugular é preferível, por causa do possível risco de sangramento associado à coagulopatia durante IHA.[4] Além de realizar uma avaliação histopatológica geral, deve-se atentar para uma avaliação da presença de inclusões virais que possam sugerir hepatite aguda por herpes simples, nos níveis hepáticos de cobre se houver suspeita de doença de Wilson, e para características sugestivas de hepatite autoimune. Raramente são realizadas biópsias hepáticas no cenário de IHA, pois elas não são necessárias para confirmar o diagnóstico e, geralmente, não têm impacto sobre o manejo clínico ou o prognóstico. No entanto, se houver suspeita de lesão hepática induzida por medicamentos, a biópsia hepática pode ajudar a identificar a substância hepatotóxica, com base nos padrões histológicos, ou determinar o mecanismo da lesão e pode, também, fornecer informações prognósticas úteis.[30] A biópsia pode ser considerada para descartar neoplasia maligna ou doença infiltrante, ou para diagnosticar hepatite autoimune.[4]
Resultado
necrose hepatocelular, esteatose microvesicular, inclusões virais, cobre hepático elevado
tomografia computadorizada (TC) craniana
Exame
Deve ter considerada em casos de encefalopatia hepática graus 3 a 4 para avaliar a presença de edema cerebral ou outra patologia subjacente.
Resultado
edema cerebral, hemorragia
Colangiografia por TC/RM
Exame
A colangiografia por TC e RM pode ser útil em casos de suspeita de lesão hepática induzida por medicamento para avaliar se há presença de anormalidades vasculares ou doença pancreatobiliar.[30][78]
Resultado
normal ou evidência de doença pancreatobiliar concomitante; alterações similares à colangite esclerosante foram descritas na minoria dos pacientes com lesão hepática induzida por medicamento
Doppler transcraniano
Exame
Um Doppler transcraniano, com estimativa de pressão de perfusão cerebral e pressão intracraniana (PIC), pode ser considerado em pacientes com encefalopatia hepática de grau 3 a 4 que apresentam risco de hipertensão intracraniana ou para aqueles nos quais o desenvolvimento de edema cerebral é esperado.[57]
Resultado
PIC estimada >20 mmHg pode indicar hipertensão intracraniana
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