მიდგომა

ეს გადაუდებელი სამედიცინო ომდგომარეობაა; ამგვარად, მკურნალობა მოიცავს რეანიმაზციის ძირითად ზომებს, რაც უზრუნველყოფს სასუნთქი გზების, სუნთქვის და ცირკულაციის და ემპირული ანტივირუსული მკურნალობის ადეკვატურობას, როდესაც არსებობს ეჭვი ვირუსულ ენცეფალიტზე დიაგნოსტიკის პროცესში.

აუცილებელია ენცეფალიტის ყველა საეჭვო შემთხვევის ჰოსპიტალიზაცია და სრული გამოკვლევა. მსუბუქი სიმპტომებისა და ნიშნების მქონე პაციენტების მართვა შესაძლებელია ჩვეულებრივ პალატაში, საჭიროების შემთხვევაში რეანიმაციულ განყოფილებაში გადაყვანის პერსპექტივით. ყველა სხვა პაციენტი, განსაკუთრებით ვისაც აღენიშნებათ გართულებები (მაგ: მნიშვნელოვანი ელექტროლიტური დარღვევები, ინსულტები, მომატებული ქალასშიდა წნევა, თავის ტვინის შეშუპება, კომა, გულყრები ან ეპილეფსიური სტატუსი), უნდა მოთავსდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, უმჯობესია ნეიროინტენსიურ განყოფილებაში.[24][69]

ენცეფალიტის ყველა ფორმის შემთხვევაში აუცილებელია პაციენტთან სრული იზოლაციურ-შემზღუდველი ღონისძიებების გატარება , სანამ არ განისაზღვრება ეტიოლოგიური ფაქტორი; ჰაერით ან კონტაქტური გადაცემის გზის მქონე გამომწვევის შემთხვევაში (მარტივი ჰერპესის ვირუსი (HSV), ჩუტყვავილა, ყბაყურა, წითურა, ენტეროვირუსები, ზემო სასუნთქი გზების ვირუსული ინფექციები), ენცეფალიტის მქონე იმუნოკომპეტენტური პაციენტი საჭიროებს ადგილობრივი რეგულაციებით განსაზღვრულ იზოლაციურ-შემზღუდველ რეჟიმს. ინფექციური ენცეფალიტების შემთხვევაში, პაციენტის მართვისას საჭიროა მკურნალი ექიმისა და ინფექციონისტების ჯგუფის მჭირდო თანამშრომლობა.

ეტიოლოგია ხშირად უცნობია და ამიტომ, შემთხვევათა უმრავლესობისთვის რაიმე სპეციფიკური მკურნალობა არ არსებობს. თუმცა, როდესაც დიაგნოზი გარკვეულია, მკურნალობა მიმართულია გამომწვევი აგენტის საწინააღმდეგოდ (მაგ: ვირუსული ენცეფალიტის დროს მკურნალობა ანტივირუსულია; შესაბამისი ანტიმიკრობული ზომები მიიღება ბაქტერიული, სოკოვანი ან პარაზიტული ინფექციების დროს).

მხარდამჭერი ზომები

შემთხვევათა უმრავლესობისთვის სიმპტომური (მხარდამჭერი) მკურნალობაა მთავარი. ეს შესაძლოა მოიცავდეს ენდოტრაქეულ ინტუბაციას და მექანიკურ ვენტილაციას, ცირკულაციის და ელექტროლიტური ბალანსის უზრუნვეყოფას, მეორადი ბაქტერიული ინფექციების პრევენციასა და მართვას, ღრმა ვენების თრომბოზისა (DVT) და კუჭ-ნაწლავის წყლულის პროფილაქტიკას. ანტირეტროვირუსული მკურნალობა მნიშვნელოვანია აივ-ინფექციასთან ასოცირებული ენცეფალიტის ყველა შემთხვევაში (მიუხედავად იმისა, გამომწვევი თვითონ აივ-ია, თუ ოპორტუნისტული ინფექციით).[70] გარკვეული ოპორტუნისტული ინფექციებისთვის, როგორიცაა რიპტოკოკი, ანტირეტროვირუსული თერაპია მოგვიანებით უნდა ჩაერთოს, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მითითებების საფუძველზე.[71][72]

პაციენტებში, მომატებული ICP-ით გასათვალისწინებელია კორტიკოსტეროიდებითა და მანიტოლით მკურნალობა. საწყისი ზომებია საწოლის თავის აწევა 30°-დან 45°-მდე, საუღლე ვენების კომპრესიის თავიდან ასაცილებლად, და ჰიპერვენტილაცია PaCO2-ს დაახლოებით 30-მდე. შემდგომში ICP-ის შესამცირებლად შესაძლოა გამოვიყენოთ ჰიპეროსმოლარული მკურნალობა მანიტოლის ბოლუსებით ან ჰიპერტონული ხსნარით. ბავშვებში, მომატებული ICP-ით, ცერებრალური პერფუზიული წნევის შენარჩუნება ≥60 მმ Hg, ფიზიოლოგიური ხსნარის ბოლუსის და ვაზოაქტიური თერაპიის-დოფამინის გამოყენებით, შესაძლოა უპირატესი იყოს, ვიდრე ICP-ის შენარჩუნება <20 mm Hg, ოსმოთერაპიის გამოყენებით სისხლის წნევის ნორმალიზაციასთან ერთად, ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად.[73]

ანტივირუსული მკურნალობა

არაჰოსპიტალური ვირუსული ენცეფალიტის ყველა საეჭვო შემთხვევის დროს ემპირულად იწყება აციკლოვირით მკურნალობა, სანამ მიზეზი არ განისაზღვრება.[74] ეს კარგი კლინიკურ პრაქტიკის მოთხოვნაა, ვინაიდან სპორადული ვირუსული ენცეფალიტის შემთხვევათა უმრავლესობა HSV ინფექციის მეორად ინფექციას წარმოადგენს, რასაც მხარს უჭერს ბიოფსიით დადასტურებული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები, და ეს ამცირებს სიკვდილობის მაჩვენებელს.[75] ჰოსპიტალიზაციიდან მკურნალობის დაწყების 48 საათზე მეტ ხანს დაყოვნება დაკავშირებულია უარეს გამოსავალთან ბავშვებსა და მოზრდილებში.[76][74] იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტში ციტომეგალოვირუსული (CMV) ენცეფალიტი განიხილება. ეჭვის არსებობის შემთხვევაში, განციკლოვირთან და ფოსცარნეტთან ერთად ინიშნება აციკლოვირი, სანამ HSV-ზე პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ჩატარება არ იქნება შესაძლებელი. თუ HSV ენცეფალიტი გამოირიცხა, აციკლოვირი უნდა შევწყვიტოთ. ზოგიერთ შემთხვევაში, მრტ და კლინიკური ნიშნები მკაცრად მიუთითებს ციტომეგელოვირუსული ენცეფალიტის დაიგნოზზე, შესაბამისად, აციკლოვირი შესაძლოა არ იყოს საჭირო.

სპეციფიკური ვირუსები და მათი საწინააღმდეგო მედიკამენტებია:[77]

  • HSV-1 და HSV-2: აციკლოვირი.

  • ვარიკელა-ზოსტერ ვირუსი (VZV): აციკლოვირი ან განციკლოვირი.

  • ციტომეგალოვირუსი: განციკლოვირი და ფოსკარნეტი ერთად.

  • ებშტეინ-ბარის ვირუსი: აციკლოვირი არის პირველი რიგის პრეპარატი როდესაც ვირუსულ ენცეფალიტზეა ეჭვი, მაგრამ როგორც კი დადასტურდბეა ებშტეინ-ბარის ვირუსული ენცეფალიტი, ციდოფოვირი წარმოადგენს შესაძლო ალტერნატივას.

  • B ჰერპეს ვირუსი: განციკლოვირი ან აციკლოვირი (ინტრავენური მკურნალობა შესალოა პერორალურ მკურნალობაზე უპირატესი იყოს). ექსპოზიციის შემედგომი პროფილაქტიკისთვის უპირატესი მედიკამენტია ვალაციკლოვირი.

  • ადამიანის ჰერპესი 6: განციკლოვირი ან ფოსკარნეტი უნდა გამოვიყენოთ იმუნოკომპორმისულ პაციენტებში. შესაძლოა გავითვალისწინოთ ამ აგენტების გამოყენება იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში, მაგრამ მათი კარგი ეფექტურობის შესახებ მონაცემები არ არსებობს.

კორტიკოსტეროიდები

კორტიკოსტეროიდების დიდი დოზების გამოყენება საკამათოა.[78] ექსპერტების აზრით მათ მნიშვნელოვანი თერაპიული როლი აქვთ გარკვეულ შემთხვევებში და ენცეფალიტის ზოგიერთი გართლების მკურნალობის დროს.[74] კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის ხანგრძლივობა უნდა იყოს ხანმოკლე (3-5 დღე), რათა შევამციროთ გვერდითი მოვლენები (მაგ: სისხლდენები კუჭ-ნაწლავიდან, მეორადი ბაქტერიული ინფექციებისადმი წინასწარგანწყობა, ნეიროფსიქიატრიული დარღვევები). კორტიკოსტეროიდები არ უნდა დაინიშნოს სპეციალისტებთან კონსულტაციების გარეშე.

  • ვარიცელა-ზოსტერის (VZV) ენცეფალიტი: პირველადი ინფექცია შესაძლოა გართულდეს ცერებრული ვასკულიტით ან ცერებრულმა ვასკულიტმა შესაძლოა გამოიწვიოს ინფექციის რეაქტივაცია. ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას უწევს მაღალი დოზით ხანმოკლე მოქმედების კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობას, კერძოდ მეთილპრედნიზოლონით.[74]

  • ებშტეინ ბარის ვირუსული ენცეფალიტი: ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას უწევს კომბინირებულ მკურნალობას კორტიკოსტეროიდებითა და ანტივისრუსული პრეპარატებით. რისკებისა და სარგებელის შეფასება უნდა განხორციელდეს ინდივიდუალურად. ზოგიერთმა კონტროლის გარეშე მიმდინარე კვლევამ და კაზუისტურმა შემთხვევებმა აჩვენა სარგებელი, მაგრამ არსებობს ვირუსული ინფექციის გართულების რისკი. დაწყებამდე რეკომენდებულია სპეციალისტებთან კონსულტაცია.[77]

ქირურგიული ჩარევა

შესაძლოა ჩაიდგას მონიტორინგის ხელსაწყოები, როგორიცაა კათეტერი ან ღერძი, ქალასშიდა წნევის გასაზომად. შუნტირება ან ქირურგიული დეკომპრესია (კრანექტომიია გზით) ნაჩვენებია ზოგიერთ შემთხვევაში, სადაც მომატებული ქალაშიდა წნევის მედიკამენტებით მკურნალობა (კორტიკოსტეროიდები, მანიტოლი) წარუმატებელი აღმოჩნდა, და კაუჭის თიაქრის დროს.[78] აღნიშნული უნდა გავითვალისწინოთ მიუხედავად ეტიოლოგიისა; თუმცა, გამოსავლების მონაცემების უმეტესობა გამოქვეყნდა ვირუსულ ენცეფალიტთან დაკავშირებით. HSV ენცეფალიტის ზოგიერთ შემთხვევაში ქირურგიულმა დეკომპრესიამ გამოსავლის გაუმჯობესება აჩვენა.[79]

არავირუსული ეტიოლოგიების მკურნალობა

თუ კლინიკური სურათი და საწყისი კვლევები მიუთითებს არავირუსული წარმოშობის ენცეფალიტზე (ბაქტერიული, სოკოვანი, პარაზიტული), შესაბამისი ანტიმიკრობული მკურნალობა უნდა დაიწყოს.

თუ ცერებროსპინალური სითხის კვლევები არ აჩვენებს მკაფიო ინფექციურ ეტიოლოგიას, ან დაავადების გამოვლინება კლასიკურია აუტოიმუნური ენცეფალიტისთვის, გასათვალისწინებელია აგრესიული იმუნოთერაპია ინტრავენური კორტიკოსტეროიდებით, იმუნოგლობულინით ან პლაზმაფერეზით. ინფექციასთან ბრძოლის ან იმუნური სისტემის სუპრესიის თაობაზე გადაწყვეტილების მიღება საჭიროებს დაბალანსებას თითოეული შემთხვევისთვის

სისხლით გადამდები ინფექციები იშვიათად გადეცემა იმუნოგლობულინით. იმუნოგლობულინის (Ig)A-დეფიციტური პაციენტები არიან ალერგიული რეაქციების რისკის ქვეშ (ეს ნაკლებად პრობლემაა, რადგან იმუნოგლობულინის მოსამზადებლად გამოყენებული ტექნოლოგია უზრუნველყოფს IgA-ს უმეტესობის მოცილებას). პლაზმაფერეზი ხორციელდება ორმაგსანათურიანი კათეტერის ჩადგმით ცენტრალურ ვენაში და და პაციენტის პლაზმის მექანიკური გაფილტვრა და ჩანაცვლებით გაერთიანებული დონორის პლაზმით. ეს ხორციელდება ჰემატოლოგთან კონსულტაციით. ჩვეულებრივ, 4 -5 ჩანაცვლება ხორციელდება დღეგამოშვებით.

მენტალური სტატუსის პერსისტენტული დარღვევების შემთხვევაში, როდესაც პირველი რიგის პრეპარატები არაეფექტურია, მკურნალობა უნდა ჩატარდეს რიტუქსიმაბით და/ან ციკლოფოსფამიდით.[80][81][37][39][38] ახლად დიაგნოსტირებული შემთხვევების უმეტესობაში, სანამ ანტისხეულების შედეგები ხელმისაწვდომი იქნება, ძნელია კლინიკურად დადგინდეს, აუტოიმუნური ენცეფალიტი ჰუმორულია თუ უჯრედული.[82] ზოგიერთი კლინიკური მინიშნება შეიძლება დაეხმაროს კლინიცისტს ეტიოლოგიის შესახებ წინასწარი ჰიპოთეზის გამოტანაში (მაგ., ლეიცინით მდიდარი გლიომა-ინაქტივირებული 1 ანტისხეულები ასოცირდება ფაციობრაქიულ დისტონურ გულყრებთან, როგორიცაა სახის და/ან იპსილატერალური მკლავისა და მხრის სწრაფი რხევები, მაშინ, როდესაც პაციენტებს, კიბოს ცნობილი ან გაზრდილი რისკით, უფრო მეტად აქვთ უჯრედული აუტოიმუნური ენცეფალიტი).[26] ამ მონაცემებზე დაყრდნობით, კლინიცისტებმა შეიძლება გადაწყვეტილება მიიღონ რიტუქსიმაბის ან ციკლოფოსფამიდის, როგორც მეორე რიგის აგენტის გამოიყენებაზე, თუ ანტისხეულის შედეგები დაგვიანებულია, ან თუ ანტისხეულის ტესტირება არ არის ხელმისაწვდომი.[26] ამჟამად, რიტუქსიმაბი ზოგადად უპირატესია ვიდრე ციკლოფოსფამიდი, თუ მონოთერაპია გამოიყენება ანტისხეულებით გამოწვეული აუტოიმუნობის მაღალი ეჭვის შემთხვევაში (მაგ. N-მეთილ-D-ასპარტატის რეცეპტორების ანტისხეულის ენცეფალიტი).[83] რიტუქსიმაბი ნაკლებად ტოქსიკურია, ვიდრე ციკლოფოსფამიდი.[26][84] ციკლოფოსფამიდი შეიძლება განიხილებოდეს, თუ რიტუქსიმაბი უკუნაჩვენებია ან მიუწვდომელია ამ შემთხვევაში.[83] ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება მკურნალობდნენ რიტუქსიმაბის და ციკლოფოსფამიდის კომბინაციით.[82] ციკლოფოსფამიდი შეიძლება განიხილებოდეს უჯრედული აუტოიმუნიტეტის აშკარა ან დიდად საეჭვო შემთხვევაში (მაგ., კლასიკური პარანეოპლასტიკური სინდრომი), ვინაიდან რიტუქსიმაბი შეიძლება არ იყოს ისეთი ეფექტური უჯრედული ანთებისთვის.[26] ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება მკურნალობდნენ ციკლოფოსფამიდისა და რიტუქსიმაბის კომბინაციით.[82]

ავთვისებიან სიმსივნესთან ასოცირებული აუტოიმუნური ენცეფალიტის მართვა (ანუ პარანეოპლასტიკური ენცეფალიტი) მოიცავს ძირითადი სიმსივნის დიაგნოსტიკურ ტესტირებას და მკურნალობას. თუმცა, პერმანენტული გართულებების რისკის თავიდან ასაცილებლად, პარანეოპლასტიკური სინდრომის მკურნალობა არ უნდა გადაიდოს ძირითადი სიმსივნის იდენტიფიცირების წარუმატებლობის გამო. საკვერცხის ტერატომის არსებობის შემთხვევაში ნაჩვენებია გადაუდებელი ოოფორექტომია. სიმსივნის რეზექცია დაკავშირებულია აღდგენის უფრო სწრაფ ტემპთან და რეციდივის შემცირებასთან.[37][85]

მწვავე დისემინირებული ენცეფალომიელიტის მქონე პაციენტების შემთხვევაში, ექსპერტები რეკომენდაციას უწევენ კორტიკოსტეროიდებს მაღალი დოზებით მკურნალობას.[86][87] იმ შემთხვევებში, სადაც კორტიკოსტეროიდები არ არის ეფექტური, განიხილება პლაზმის ჩანაცვლება ან იმუნოგლობულინები.[87][86]

რეაბილიტაცია

ერთ-ერთი სისტემატური მიმოხილვის შედეგების თანახმად, რეაბილიტაციამ, მათ შორის კოგნიტურმა თერაპიამ, ქცევითი თერაპიამ და ფიზიოთერაპიამ, ინფექციური ენცეფალიტის შემდეგ შეიძლება ხელი შეუწყოს ბავშვებში და მოზრდილებში ფუნქციონირების გაუმჯობესებას . ამასთან, შესწავლილი კვლევების უმეტესობა ობსერვაციული (დაკვირვებით) იყო.[88]

8 პაციენტის რეტროსპექტული კვლევის შედეგად გამოვლინდა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ენცეფალიტის შემდეგ ადრეული რეაბილიტაციის შედეგად პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნოთ ნაწილობრივი ფუნქციური გაუმჯობესება, მაგრამ გამოჯანმრთელების მაჩვენებელი ცვალებადია და ნაკლებია, ვიდრე ინსულტის და თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების შემთხვევების დროს.[89] ყველაზე ხშირი არაფარმაკოლოგიური მკურნალობა, რომელიც გამოიყენება ენცეფალიტის შედაგად განვითარებული დემენციისა და აპათიის სამკურნალოდ, არის მუსიკალური თერაპია და კოგნიტიური რეაბილიტაცია.[90]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას