მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
ანტიკოაგულაცია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პაციენტებს, რომლებიც წარმოდგენილნი არიან შესაძლო ფილტვის ემბოლიით, უნდა მიეწოდოთ ანტიკოაგულანტი მწვავე ფაზაში (ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზიდან საწყისი 10 დღე), გარდა უკუჩვენებისა.[4][21][161] თუ ფილტვის ემბოლია PE გამოირიცხა, შესაძლოა ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა. თუ ფილტვის PE ემბოლია გამოირიცხა, შესაძლოა ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა. დადასტურებული ფილტვის ემბოლიის მქონე პაციენტებმა უნდა გააგრძელონ ანტიკოაგულაციის მიღება სულ მცირე 3 თვის განმავლობაში.[4][21][95] მწვავე ფაზის პარენტერული ანტიკოაგულაციის (არაფრაქციული ჰეპარინი [UFH], დაბალმოლეკულური ჰეპარინი [LMWH] ან ფონდაპარინუქსი) გამოყენება უნდა დაერთოს K ვიტამინის ანტაგონისტის (VKA) მიწოდების დაწყებას.
არაფრაქციული ჰეპარინით პარენტერული ანტიკოაგულაცია სულ მცირე 5 დღის განმავლობაში მიიჩნევა უპირატეს მწვავე ფაზის მკურნალობად ფილტვის ემბოლიის მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებში (რომლებშიც იგეგმება პირველადი რეპერფუზია [ე.ი. სისტემური თრომბოლიზური თერაპია ან ემბოლექტომია]).[4][21]პარენტერალური ანტიკოაგულაციური თერაპიაშესაძლოა შევწყვიტოთ როგორც კი ნორმალიზდება საერთაშორისო ნორმალიზებული ფარდობითობის მაჩვენებელი,{INR) 2,0 -დან3,0-მდე.[4][95] UFH-ს აქვს ხანმოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი, ადვილად კონტროლდება და ადვილად აბრუნებს პროტამინს.[4]
მონაცემები,რომლებიც ადასტურებს პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების გამოყენება თრომბოლიზურ მედიკამენტებთან კომბინაციაში,საწყის ეტაპზე შეზღუდულია ან არ არის დაშვებული. მას შემდეგ, რაც პაციენტი სტაბილიზდება, კლინიცისტებმა უნდა მიიღონ გადაწყვეტილება პაციენტების ამ პოპულაციაში მკურნალობის ფაზის ანტიკოაგულაციის ასარჩევად, როგორც მტკიცებულებების შეზღუდვის, ისე ზრუნვის პრაგმატიზმის გათვალისწინებით.
ორი პირდაპირ მოქმედი პერორალური ანტიკოაგულანტის, რივაროქსაბანის და აპიქსაბანის გამოწერა შეგვიძლია პარენტერული ანტიკოაგულანტით წინასწარი მკურნალობის გარეშე. თუმცა, როგორც დაბიგატრანი, ასევე ედოქსაბანი საჭიროებენ წინასწარ თერაპიას პარენტერული ანტიკოაგულანტით 5-10 დღის განმავლობაში.[21]
დეგიბატრანის უკუქცევა შესაძლებელია იდარუკიზუმაბით. ანდექსანეტ ალფა დამტკიცებულია აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ აპიქსაბანითა და რივაროქსაბანით მიმდინარე ანტიკოაგულაციის უკუქცევის მიზნით პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სიცოცხლისთვის საშიში ან უკონტროლო სისხლდენა. ედოქსაბანის უკუქცევის ეფექტის მქონე აგენტი დღესდღეობით დამტკიცებული არ არის.
DOAC არ საჭიროებს წამლის დონის ან ჰემოსტატიკური მონიტორინგს, აქვთ მოქმედების სწრაფი დაწყება და ხანმოკლე მოქმედება. ისინი არ ურთიერთქმედებენ საკვებთან, თუმცა შეუძლიათ ურთიერთქმედება სხვა ფარმაკოთერაპიულ აგენტებთან.
VKA რეკომენდებულია თირკმლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის (კრეატინინის კლირენსი <30 მლ/წთ).[21] აპიქსაბანი ასევე შესაფერისია თირკმლის მძიმე დისფუნქციის ან თირკმლის დაავადების ბოლო სტადიის მქონე პაციენტებში გამოსაყენებლად, თუმცა ამ პაციენტების პოპულაციაში გამოყენების მტკიცებულება შეზღუდულია.[164]
გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (ACCP) რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს, ედოქსაბანს ან რივაროქსაბანს LMWH-ზე დაწყების ფაზაში აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (კიბოსთან ასოცირებული თრომბოზი).[21] DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებში, ACCP რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს ან LMWH-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[21]
[ 
]
ამერიკის ჰემატოლოგიის საზოგადოება (ASH) რეკომენდაციას უწევს რივაროქსაბანს, აპიქსაბანს ან LMWH-ს საწყისი ფაზის ანტიკოაგულაციისთვის აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში; ASH აღიარებს, რომ ეს რეკომენდაცია პირობითია დაფუძნებული ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებებზე.[165]
LMWH სასურველია პაციენტებში ღვიძლის მძიმე უკმარისობით და კოაგულოპათია.[4]
ჯანდაცვის სპეციალისტებმა უნდა მიმართონ ეტიკეტს და/ან ადგილობრივ ფორმულებს, სანამ დანიშნავენ DOAC-ს თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტისთვის.
ფონდაპარინუქსი ატარებს ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) გამოწვევის დაბალ რისკს და, სავრაუდოდ, ეფექტურია ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის შესაძლო ან დადასტურებული შემთხვევის მქონე პაციენტებისთვის.[4][166] მისი გამოყენების უკუჩვენებაა თირკმელების ფუნქციის მძიმე დარღვევა.[4]
დაბალმოლეკულური ჰეპარინი რეკომენდებულია ორსული ქალებისთვის (წონაზე მორგებული დოზა, გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან), ან შესაძლო ორსულობის დროს.[4][167] ის არ გადადის პლაცენტის ბარიერს. როგორც წესი, საჭირო არ არის რუტინული მონიტორინგი.[4][168][169] სხვა ანტიკოაგულანტებმა, მათ შორის VKAs, შეიძლება გაიარონ პლაცენტა ნაყოფზე გვერდითი ეფექტების თანმდევი რისკით.[4][21][170]
პირველადი პარამეტრები
ჰეპარინი: 80 ერთეული/კგ ინტრავენური ბოლუსი თავდაპირველად, შემდეგ 18 ერთეული/კგ/სააში ინტრავენური ინფუზია, დოზის დაკორექტირება ხდება aPPT-ის მიხედვით; 333 ერთეული/კგ კანქვეშ თავდაპირველად, შემდეგ 250 ერთეული/კგ ყოველ 12 საათში
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიმეორეული ვარიანტები
რივაროქსაბანი: 15 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ თავდაპირველად 3 კვირი განმავლობაში, შემდეგ 20 მგ დღეში ერთხელ
ან
აპიქსაბანი: 10 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ 5მგ დღეში ორჯერ
ან
დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ, იწყება პარენტერალური ანტიკოაგულანტებით მკურნალობიდან 5-10 დღეში
ან
ედოქსაბანი: წონა ≤60 კგ: 30 პერორალურად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში. სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში.
ან
ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1.5 მგ/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
დალტეპარინი: 200 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ, მაქსიმუმი 18,000 ერთეული/დოზა; ან 100 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
ფონდაპარინუქსი: წონა <50კგ: 5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა 50-100 კგ: 7.5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა> 100 კგ: 10 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიანტიკოაგულაცია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პაციენტებს, რომლებიც წარმოდგენილნი არიან შესაძლო ფილტვის ემბოლიით, უნდა მიეწოდოთ ანტიკოაგულანტი მწვავე ფაზაში (ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზიდან საწყისი 10 დღე), გარდა უკუჩვენებისა.[4][21]შოკის ან ჰიპოტენზიის ან გარდაუვალი დეკომპენსაციის არარსებობის შემთხვევაში, პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs) სასურველია, ვიდრე პარენტერალური ანტიკოაგულანტები, რომლებიც დაკავშირებულია K ვიტამინის ანტაგონისტთან (VKA) თერაპიასთან.[4] თუ ფილტვის ემბოლია PE გამოირიცხა, შესაძლოა ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა. თუ ფილტვის PE ემბოლია გამოირიცხა, შესაძლოა ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა. დადასტურებული ფილტვის ემბოლიის მქონე პაციენტებმა უნდა გააგრძელონ ანტიკოაგულაციის მიღება სულ მცირე 3 თვის განმავლობაში.[4][21][95] თუ პარენტერალური ანტიკოაგულაცია (არაფრაქციული ჰეპარინი [UFH], დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი [LMWH] ან ფონდაპარინუქსი) შერჩეულია დაწყების ფაზაში, ის უნდა გადაფარდეს VKA-ს დაწყებას.
არაფრაქციული ჰეპარინით პარენტერული ანტიკოაგულაცია სულ მცირე 5 დღის განმავლობაში მიიჩნევა უპირატეს მწვავე ფაზის მკურნალობად ფილტვის ემბოლიის მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებში (რომლებშიც იგეგმება პირველადი რეპერფუზია [ე.ი. სისტემური თრომბოლიზური თერაპია ან ემბოლექტომია]).[4][21] პარენტერალური ანტიკოაგულაციური თერაპიაშესაძლოა შევწყვიტოთ როგორც კი ნორმალიზდება საერთაშორისო ნორმალიზებული ფარდობითობის მაჩვენებელი,{INR) 2,0 -დან3,0-მდე.[4][95] UFH-ს აქვს ხანმოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი, ადვილად კონტროლდება და ადვილად აბრუნებს პროტამინს.[4]
თუ DOAC შეირჩევა მკურნალობის ფაზაში, რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი შეიძლება დაინიშნოს პარენტერალური ანტიკოაგულანტით წინასწარი მკურნალობის გარეშე. თუმცა, როგორც დაბიგატრანი, ასევე ედოქსაბანი საჭიროებენ წინასწარ თერაპიას პარენტერული ანტიკოაგულანტით 5-10 დღის განმავლობაში.[21]
ერთმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ DOAC-ებს აქვთ ჰეპარინის/VKA რეჟიმის მსგავსი ეფექტურობა, მაგრამ დიდი სისხლდენის შემცირებული რისკით (ფარდობითი რისკი 0.61, 95% CI 0.21-დან 0.68-მდე).[95][162] DOAC არ საჭიროებს წამლის დონის ან ჰემოსტატიკური მონიტორინგს, აქვთ მოქმედების სწრაფი დაწყება და ხანმოკლე მოქმედება. ისინი არ ურთიერთქმედებენ საკვებთან, თუმცა შეუძლიათ ურთიერთქმედება სხვა ფარმაკოთერაპიულ აგენტებთან. დეგიბატრანის უკუქცევა შესაძლებელია იდარუკიზუმაბით. ანდექსანეტ ალფა დამტკიცებულია აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ აპიქსაბანითა და რივაროქსაბანით მიმდინარე ანტიკოაგულაციის უკუქცევის მიზნით პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სიცოცხლისთვის საშიში ან უკონტროლო სისხლდენა. ედოქსაბანის უკუქცევის ეფექტის მქონე აგენტი დღესდღეობით დამტკიცებული არ არის.
შეზღუდულია ან არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც მხარს უჭერენ DOAC-ების გამოყენებას თრომბოლიზურ თერაპიასთან ერთად დაწყების ფაზაში. მას შემდეგ, რაც პაციენტი სტაბილიზდება, კლინიცისტებმა უნდა მიიღონ გადაწყვეტილება პაციენტების ამ პოპულაციაში მკურნალობის ფაზის ანტიკოაგულაციის ასარჩევად, როგორც მტკიცებულებების შეზღუდვის, ისე მოვლის პრაგმატიზმის გათვალისწინებით.
VKA რეკომენდებულია თირკმლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის (კრეატინინის კლირენსი <30 მლ/წთ).[21] აპიქსაბანი ასევე შესაფერისია თირკმლის მძიმე დისფუნქციის ან თირკმლის დაავადების ბოლო სტადიის მქონე პაციენტებში გამოსაყენებლად, თუმცა ამ პაციენტების პოპულაციაში გამოყენების მტკიცებულება შეზღუდულია.[164]
გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (ACCP) რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს, ედოქსაბანს ან რივაროქსაბანს LMWH-ზე დაწყების ფაზაში აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (კიბოსთან ასოცირებული თრომბოზი).[21] DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებში, ACCP რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს ან LMWH-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[21]
[ ]
ამერიკის ჰემატოლოგიის საზოგადოება (ASH) რეკომენდაციას უწევს რივაროქსაბანს, აპიქსაბანს ან LMWH-ს საწყისი ფაზის ანტიკოაგულაციისთვის აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში; ASH აღიარებს, რომ ეს რეკომენდაცია პირობითია დაფუძნებული ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებებზე.[165]
LMWH სასურველია პაციენტებში ღვიძლის მძიმე უკმარისობით და კოაგულოპათია.[4]
ჯანდაცვის სპეციალისტებმა უნდა მიმართონ ეტიკეტს და/ან ადგილობრივ ფორმულებს, სანამ დანიშნავენ DOAC-ს თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტისთვის.
ფონდაპარინუქსი ატარებს ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) გამოწვევის დაბალ რისკს და, სავრაუდოდ, ეფექტურია ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის შესაძლო ან დადასტურებული შემთხვევის მქონე პაციენტებისთვის.[4][166] მისი გამოყენების უკუჩვენებაა თირკმელების ფუნქციის მძიმე დარღვევა.[4]
დაბალმოლეკულური ჰეპარინი რეკომენდებულია ორსული ქალებისთვის (წონაზე მორგებული დოზა, გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან), ან შესაძლო ორსულობის დროს.[4][167] ის არ გადადის პლაცენტის ბარიერს. როგორც წესი, საჭირო არ არის რუტინული მონიტორინგი.[4][168][169] სხვა ანტიკოაგულანტებმა, მათ შორის VKAs, შეიძლება გაიარონ პლაცენტა ნაყოფზე გვერდითი ეფექტების თანმდევი რისკით.[4][21]DOAC უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს.[4][170]
პირველადი პარამეტრები
რივაროქსაბანი: 15 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ თავდაპირველად 3 კვირი განმავლობაში, შემდეგ 20 მგ დღეში ერთხელ
ან
აპიქსაბანი: 10 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ 5მგ დღეში ორჯერ
ან
დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ, იწყება პარენტერალური ანტიკოაგულანტებით მკურნალობიდან 5-10 დღეში
ან
ედოქსაბანი: წონა ≤60 კგ: 30 პერორალურად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში. სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში.
ან
ჰეპარინი: 80 ერთეული/კგ ინტრავენური ბოლუსი თავდაპირველად, შემდეგ 18 ერთეული/კგ/სააში ინტრავენური ინფუზია, დოზის დაკორექტირება ხდება aPPT-ის მიხედვით; 333 ერთეული/კგ კანქვეშ თავდაპირველად, შემდეგ 250 ერთეული/კგ ყოველ 12 საათში
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიმეორეული ვარიანტები
ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1.5 მგ/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
დალტეპარინი: 200 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ, მაქსიმუმი 18,000 ერთეული/დოზა; ან 100 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
ფონდაპარინუქსი: წონა <50კგ: 5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა 50-100 კგ: 7.5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა> 100 კგ: 10 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიანტიკოაგულაცია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პაციენტებს, რომლებიც წარმოდგენილნი არიან შესაძლო ფილტვის ემბოლიით, უნდა მიეწოდოთ ანტიკოაგულანტი მწვავე ფაზაში (ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზიდან საწყისი 10 დღე), გარდა უკუჩვენებისა.[4][21][161] შოკის ან ჰიპოტენზიის ან გარდაუვალი დეკომპენსაციის არარსებობის შემთხვევაში, პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs) სასურველია, ვიდრე პარენტერალური ანტიკოაგულანტები, რომლებიც დაკავშირებულია K ვიტამინის ანტაგონისტთან (VKA) თერაპიასთან.[4] თუ ფილტვის ემბოლია გამოირიცხა, შესაძლოა ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა. დადასტურებული ფილტვის ემბოლიის მქონე პაციენტებმა უნდა გააგრძელონ ანტიკოაგულაციის მიღება სულ მცირე 3 თვის განმავლობაში.[4][21][95]
საწყისი ფაზის პარენტერალური ანტიკოაგულაცია უნდა დაიწყოს დიაგნოსტიკური გამოსახულების შედეგების მოლოდინში პაციენტებში მაღალი ან საშუალო კლინიკური (წინასწარ ტესტი) PE ალბათობით.
პარენტერალური ანტიკოაგულაცია, დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი [LMWH] ან ფონდაპარინუქსი არის სასურველი ანტიკოაგულანტები პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ საშუალო და დაბალი რისკის PE საწყის ფაზაში ძირითადი სისხლდენის და ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიის დაბალი სიხშირის გამო.
თუ DOAC შეირჩევა მკურნალობის ფაზაში, რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი შეიძლება დაინიშნოს პარენტერალური ანტიკოაგულანტით წინასწარი მკურნალობის გარეშე. თუმცა, როგორც დაბიგატრანი, ასევე ედოქსაბანი საჭიროებენ წინასწარ თერაპიას პარენტერული ანტიკოაგულანტით 5-10 დღის განმავლობაში.[21]
ერთმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ DOAC-ებს აქვთ ჰეპარინის/VKA რეჟიმის მსგავსი ეფექტურობა, მაგრამ დიდი სისხლდენის შემცირებული რისკით (ფარდობითი რისკი 0.61, 95% CI 0.21-დან 0.68-მდე).[95][162]
DOAC არ საჭიროებს წამლის დონის ან ჰემოსტატიკური მონიტორინგს, აქვთ მოქმედების სწრაფი დაწყება და ხანმოკლე მოქმედება. ისინი არ ურთიერთქმედებენ საკვებთან, მაგრამ შეუძლიათ ურთიერთქმედება სხვა ფარმაკოთერაპიულ აგენტებთან და მოითხოვონ შრატის კრეატინინის მონიტორინგი. დეგიბატრანის უკუქცევა შესაძლებელია იდარუკიზუმაბით. ანდექსანეტ ალფა დამტკიცებულია აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ აპიქსაბანითა და რივაროქსაბანით მიმდინარე ანტიკოაგულაციის უკუქცევის მიზნით პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სიცოცხლისთვის საშიში ან უკონტროლო სისხლდენა; ედოქსაბანის უკუქცევის ეფექტის მქონე აგენტი დღესდღეობით დამტკიცებული არ არის.
VKA რეკომენდებულია თირკმლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის (კრეატინინის კლირენსი <30 მლ/წთ).[21] აპიქსაბანი ასევე შესაფერისია თირკმლის მძიმე დისფუნქციის ან თირკმლის დაავადების ბოლო სტადიის მქონე პაციენტებში გამოსაყენებლად, თუმცა ამ პაციენტების პოპულაციაში გამოყენების მტკიცებულება შეზღუდულია.[164]
გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (ACCP) რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს, ედოქსაბანს ან რივაროქსაბანს LMWH-ზე დაწყების ფაზაში აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (კიბოსთან ასოცირებული თრომბოზი).[21] DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებში, ACCP რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს ან LMWH-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[21]
[ ]
ამერიკის ჰემატოლოგიის საზოგადოება (ASH) რეკომენდაციას უწევს რივაროქსაბანს, აპიქსაბანს ან LMWH-ს საწყისი ფაზის ანტიკოაგულაციისთვის აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში; ASH აღიარებს, რომ ეს რეკომენდაცია პირობითია დაფუძნებული ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებებზე.[165]
LMWH სასურველია პაციენტებში ღვიძლის მძიმე უკმარისობით და კოაგულოპათია.[4]
ჯანდაცვის სპეციალისტებმა უნდა მიმართონ ეტიკეტს და/ან ადგილობრივ ფორმულებს, სანამ დანიშნავენ DOAC-ს თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტისთვის.
ფონდაპარინუქსი ატარებს ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) გამოწვევის დაბალ რისკს და, სავრაუდოდ, ეფექტურია ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის შესაძლო ან დადასტურებული შემთხვევის მქონე პაციენტებისთვის.[4][166] მისი გამოყენების უკუჩვენებაა თირკმელების ფუნქციის მძიმე დარღვევა.[4]
დაბალმოლეკულური ჰეპარინი რეკომენდებულია ორსული ქალებისთვის (წონაზე მორგებული დოზა, გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან), ან შესაძლო ორსულობის დროს.[4][167] ის არ გადადის პლაცენტის ბარიერს. როგორც წესი, საჭირო არ არის რუტინული მონიტორინგი.[4][168][169] სხვა ანტიკოაგულანტებმა, მათ შორის VKAs, შეიძლება გაიარონ პლაცენტა ნაყოფზე გვერდითი ეფექტების თანმდევი რისკით.[4][21]DOAC უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს.[4][170]
დაბალი რისკის (PESI-ს პირველი ან მეორე კლასი, ან sPESI-ის 0 ქულა) პაციენტებში შეგვიძლია განვიხილოთ ადრეული გაწერა და ამბულატორიული მართვა.[4] გადაწყვეტილების მიღების დროს ასევე უნდა გავითვალისწინოთ პაციენტის სოციალური ფონი და მკურნალობისადმი დამყოლობის სავარაუდო ხარისხი.
პირველადი პარამეტრები
რივაროქსაბანი: 15 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ თავდაპირველად 3 კვირი განმავლობაში, შემდეგ 20 მგ დღეში ერთხელ
ან
აპიქსაბანი: 10 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ 5მგ დღეში ორჯერ
ან
დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ, იწყება პარენტერალური ანტიკოაგულანტებით მკურნალობიდან 5-10 დღეში
ან
ედოქსაბანი: წონა ≤60 კგ: 30 პერორალურად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში. სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში.
მეორეული ვარიანტები
ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1.5 მგ/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
დალტეპარინი: 200 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ, მაქსიმუმი 18,000 ერთეული/დოზა; ან 100 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
ფონდაპარინუქსი: წონა <50კგ: 5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა 50-100 კგ: 7.5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა> 100 კგ: 10 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიან
ჰეპარინი: 80 ერთეული/კგ ინტრავენური ბოლუსი თავდაპირველად, შემდეგ 18 ერთეული/კგ/სააში ინტრავენური ინფუზია, დოზის დაკორექტირება ხდება aPPT-ის მიხედვით; 333 ერთეული/კგ კანქვეშ თავდაპირველად, შემდეგ 250 ერთეული/კგ ყოველ 12 საათში
და
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიანტიკოაგულაცია
ანტიკოაგულანტული თერაპიის გაგრძელების მიზანი გაფართოებულ ფაზაში (ანუ, პირველი 3 თვის შემდეგ და დაგეგმილი შეწყვეტის თარიღის გარეშე) არის VTE-ის მეორადი პრევენცია.
გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯის (ACCP) გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ შემდეგ პაციენტებს მიეცეთ გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულაცია: PE დიაგნოზით გარდამავალი პროვოკაციის არარსებობის შემთხვევაში (არაპროვოცირებული PE ან PE პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით) -ამ პაციენტებს უნდა დაენიშნოს პირდაპირი მოქმედების ორალური ანტიკოაგულანტი (DOAC); მათ, ვისაც PE დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი რისკფაქტორის არარსებობისას (არაპროვოცირებული PE ან პროვოცირებული მუდმივი რისკ ფაქტორით), რომლებიც ვერ იღებენ DOAC - ამ პაციენტებს უნდა მიიღონ K ვიტამინის ანტაგონისტი.[21]
გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაცია არ არის რეკომენდებული PE-ს მქონე პაციენტებში, რომლებიც დიაგნოზირებულია ძირითადი ან უმნიშვნელო გარდამავალი რისკფაქტორის კონტექსტში.[21]
გადაწყვეტილება გახანგრძლივებული თერაპიის დაწყების ან გაგრძელების შესახებ უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის წინასწარგანწყობას და მორეციდივე VTE-ს ან სისხლდენის სავარაუდო რისკს.[21]
მორეციდივე VTE-ის რისკის ზუსტი პროგნოზირება საწყისი მოვლენის შემდეგ რთულია' დროებითი პროვოცირების ფაქტორების არსებობა ან არარსებობა არის რეციდივის ყველაზე ძლიერი პროგნოზირება; პაციენტები ძირითადი გარდამავალი პროვოკაციით (მაგ; ოპერაცია) VTE მოვლენამდე 3 თვის განმავლობაში აქვთ რეციდივის ყველაზე დაბალი რისკი; მცირე გარდამავალი რისკის ფაქტორები (მაგ. სამედიცინო ჰოსპიტალიზაცია, ესტროგენის გამოყენება, შორ მანძილზე მოგზაურობა) დიაგნოზიდან 2 თვის განმავლობაში პროგნოზირებს რეციდივის შუალედურ რისკს; პაციენტები VTE-ის იდენტიფიცირებადი რისკ-ფაქტორის გარეშე (მაგ; არაპროვოცირებული VTE), ან მუდმივი პროვოკაცია (მაგ; კიბო) რეციდივის მაღალი რისკის ქვეშ.[20] პაციენტები მორეციდივე არაპროვოცირებული PE და პროქსიმალური ღრმა ვენების თრომბოზით მიჩნეულია შემდგომი რეციდივის განსაკუთრებით მაღალი რისკის ქვეშ.[173]
სისხლდენის რისკის შეფასებისას გასათვალისწინებელია შემდეგი ფაქტორები: ასაკი > 65 წელზე მეტი (განსაკუთრებით >75 წელი), წინა სისხლდენა, კიბო, თირკმლის უკმარისობა, ღვიძლის უკმარისობა, თრომბოციტოპენია, წინა ინსულტი, შაქრიანი დიაბეტი, ანემია, ანტითრომბოციტული თერაპია, ცუდი ანტიკოაგულანტების კონტროლი. , კომორბიდობა შემცირებული ფუნქციური შესაძლებლობებით, ბოლოდროინდელი ოპერაცია, ხშირი დაცემა, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენება.[4] პაციენტებს, რომელსაც არცერთი ეს რისფაქტორი არა აქვს განიხილება დაბალი რისკის მქონედ; ერთი რისკ ფაქტორი შეესაბამება საშუალო რისკს; და ორი ან მეტი რისკ ფაქტორი შეესაბამება მაღალ რისკს.
რისკის პროგნოზირების რამდენიმე მოდელი ცდილობდა გამოევლინა პაციენტები (არაპროვოცირებული) და/ან მცირე გარდამავალი პროვოკაციით, რომლებსაც აქვთ განმეორებითი VTE-ის დაბალი რისკი. მათგან, HER-DOO2 მოდელი შეფასებული იყო უამრავ პერსპექტიულ კლინიკურ ვალიდაციის კვლევაში და გამოიყენებოდა პაციენტების სუბპოპულაციის იდენტიფიცირებისთვის, რომლებსაც აქვთ რეციდივის დაბალი რისკი ანტიკოაგულაციური თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ (მკურნალობის ფაზის დასრულების შემდეგ).[204]
პაციენტებში, რომლებიც იღებენ უწყვეტ ანტიკოაგულაციურ თერაპიას, როგორც წესი არ არის თავდაპირველი ანტიკოაგულანტის შეცვლის საჭიროება. ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანის ან რივაროქსაბანის შემცირებული დოზის გამოყენებას პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ აპიქსაბანს ან რივაროქსაბანს; კონკრეტული პრეპარატისა და დოზის არჩევისას გათვალისწინებული უნდა იყოს პაციენტის სხეულის მასის ინდექსი, თირკმლის ფუნქცია და დოზირების რეჟიმის დაცვა.[21]
≥6 თვიანი კვლევების თანახმად, ფილტვის ემბოლიის მართვის კუთხით, განსხვავება არ არის პირდაპირი მოქმედების პერორალურ ანტიკოაგულანტებსა და ჩვეულებრივ ანტიკოაგულაციას შორის.[207][208]
[ ]
[მტკიცებულების დონე B]
გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის უწყვეტი გამოყენება ხელახლა უნდა შეფასდეს წელიწადში ერთხელ მაინც, ისევე როგორც ნებისმიერ დროს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი ცვლილება.[21]გახანგრძლივებული თერაპიის გაგრძელების მტკიცებულება 4 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში შეუსწავლელია. ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ საერთო გადაწყვეტილების საერთო მიღებას, პაციენტის ღირებულებებისა და პრეფერენციების გათვალისწინებით.[21]პაციენტები პერიოდულად უნდა გადაიხედონ სისხლდენის რისკის, თერაპიული დაავადებების ტვირთის და ღირებულებებისა და უპირატესობების ნებისმიერი ცვლილების შესახებ.
თუ გადაწყვეტილება მიიღება გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის შეწყვეტის შესახებ, ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ ასპირინის მიღებას (თუ უკუნაჩვენებია) განმეორებითი VTE-ის თავიდან ასაცილებლად.[21]ასპირინის გამოყენების სარგებელი დაბალანსებული უნდა იყოს სისხლდენის რისკთან და მიღების გვერდით ეფექტებთან. თუმცა, ასპირინი არ უნდა ჩავთვალოთ გონივრულ ალტერნატივად პაციენტებში, რომლებსაც სურთ გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციის გაგრძელება, რადგან ასპირინი ბევრად ნაკლებად ეფექტურია. ასპირინის მიღების ჩვენებები, ყველა შემთხვევაში თავიდან უნდა შეფასდეს, მაშინ როდესაც პაციენტი წყვეტს ანტიკოაგულანტებით თერაპიას, რადგან შესაძლოა ის მოხსნილი იყო ანტიკოაგულანტების დანიშვნისას.[21]
პირველადი პარამეტრები
რივაროქსაბანი: 20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ; 10 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ სულ მცირე 6-თვიანი მკურნალობის შესრულების შემდეგ
ან
აპიქსაბანი: 5 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ; 2.5 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ სულ მცირე 6-თვიანი მკურნალობის შესრულების შემდეგ
ან
დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ
ან
ედოქსაბანი: სხეულის წონა ≤60 კგ: 30 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ; სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორალურად დღეში ერთხეულ
ან
ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1.5 მგ/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
ან
დალტეპარინი: 200 ერთეული/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ, მაქსიმუმი 18,000 ერთეული/დოზა; ან 100 ერთეული/კგ კანქვეშ ყოველ 12 საათში
ან
ვარფარინი: 2-5 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით-INR
მეტიანტიკოაგულაცია
გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (ACCP) რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს, ედოქსაბანს ან რივაროქსაბანს დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინთან (LMWH) გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულაციისთვის.[21] პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs; განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაქსობარანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებში, ACCP რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს ან LMWH-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[21]
[ ]
ამერიკის ჰემატოლოგიის საზოგადოება (ASH) რეკომენდაციას უწევს DOACs ან LMWH გამოყენებას აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ ხანგრძლივ ანტიკოაგულაციას (>6 თვე); ASH აღიარებს, რომ ეს რეკომენდაცია პირობითია დაფუძნებული ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებებზე.[165] ამ პაციენტებში რეკომენდებულია გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულანტული თერაპია (ანუ დაგეგმილი შეწყვეტის თარიღი არ არის), სანამ კიბო აქტიური რჩება.[4][21][165]
პირველადი პარამეტრები
ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1.5 მგ/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ
ან
დალტეპარინი: 200 ერთ/კგ კანქვეშ დღეში ერთხელ 1 თვის განმავლობაში, შემდგომ 150 ერთ/კგ დღეში ერთხელ 5 თვის განმავლობაში, მაქსიმუმ 18,000 ერთ/დოზა
ან
რივაროქსაბანი: 20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ; 10 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ სულ მცირე 6-თვიანი მკურნალობის შესრულების შემდეგ
ან
აპიქსაბანი: 5 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ; 2.5 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ სულ მცირე 6-თვიანი მკურნალობის შესრულების შემდეგ
ან
ედოქსაბანი: სხეულის წონა ≤60 კგ: 30 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ; სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორალურად დღეში ერთხეულ
აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას