ფილტვის ემბოლია

ტესტი

უნდა გამოვთვალოთ ფილტივს ემბოლიაზე ეჭვის მიტანის დროს

თითოეული ჩამოთვლილი ინსტრუმენტი ანიჭებს გარკვეულ მაჩვენებელს (მაგ. ქულას) ანამნეზის ან გასინჯვის რომელიმე მონაცემს, რისი ჯამიც ადგენს, არის თუ არა ფილტვის ემბოლია სავარაუდო.

მგრძნობელობა 88%-დან (გამარტივებული გადამოწმებული ჟენევა) 96%-მდე (გამარტივებული ველსი), ხოლო სპეციფიკურობა 48%-დან (გადამოწმებული ჟენევა) 53%-მდე (გამარტივებული გადამოწმებული ჟენევა), როდესაც კლინიკური გადაწყვეტილების მიღების თითოეული ინსტრუმენტი (თავდაპირველი ველსი, მოდიფიცირებული ველსი, გამარტივებული ველსი, გადამოწმებული ჟენება და გამარტივებული გადამოწმებული ჟენება; D-დიმერის ტესტირება ყველა მათგანის შემთხვევაში, როდესაც ფილტივს ემბოლია ნაკლებად სავარაუდოა) პირველადი ჯანდაცივს რგოლის მონაცემთა კრებულის ფარგლებში ჩაითვალა ვალიდურად.[101]Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ. 2015 Sep 8;351:h4438. https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4438.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26349907?tool=bestpractice.com

მარტივი გამოყენების კუთხით, კლინიკაში რეკომენდებულია ველსის მოდიფიცირებული კრიტერიუმებისა და ჟენევას გადახედილი ქულის გამარტივებული ვერსიების შემოღება.[100]van Es N, Kraaijpoel N, Klok FA, et al. The original and simplified Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism: an individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017 Apr;15(4):678-84. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.13630 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28106338?tool=bestpractice.com ორივე გამარტივებულმა ვერსიამ გაიარა ვალიდაცია; არცერთი არ არის უპირატესი მეორესთან შედარებით.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com [101]Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ. 2015 Sep 8;351:h4438. https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4438.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26349907?tool=bestpractice.com თუმცა, ჟენევას ქულა მთლიანად ეფუძნება ობიექტურ კლინიკურ მონაცემებს და უფრო ადვილი გასამეორებელია (ველსის კრიტერიუმების ორივე ვერსია მოიცავს სუბიექტურ კლინიკურ ნაწილს-"ალტერნატიული დიაგნოზი ნაკლებად სავარაუდოა, ვიდრე ფილტვის ემბოლია").[102]Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008 Jan;6(1):40-4. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2007.02820.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17973649?tool=bestpractice.com

ფილტვის ემბოლიის გამოსარიცხად საკმარისი არ რის კლინიკური (პრეტესტი) ალბათობის ქულა. მისი ინტერპრეტირება საჭიროა დამატებით ტესტებთან კომბინაციაში.

[ ფილტვის ემბოლიის უელსის ქულა Opens in new window ]

[ ჟენევის შესწორებული ქულა მოზრდილებში ფილტვის ემბოლიის კლინიკური ალბათობის შესაფასებლად Opens in new window ] [Figure caption and citation for the preceding image starts]: თავდაპირველი და გამარტივებული ველსის კრიტერიუმები (მოდიფიცირებული)შექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: თავდაპირველი და გამარტივებული ჟენევის ქულა (გადახედილი)შექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].

ტესტი

ენიშნებათ პაციენტებს PE სავარაუდო კლინიკური (წინასწარ ტესტის) ალბათობით ან ზღურბლზე ზემოთ D-დიმერით.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com ​

კომპიუტერულ ტომოგრაფიულ ფილტვის ანგიოგრაფიას გააჩნია საუკეთესო დიაგნოსტიკური სიზუსტე თანამედროვე არაინვაზიურ რადიოლოგიურ სხვა მეთოდებს შორის.[111]Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1760-8. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa042905 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185?tool=bestpractice.com მოსალოდნელი თანაფარდობა, რომ ფილტვის ემბოლია დადასტურდეს სეგმენტურ ან ქვესეგმენტურ განტოტებაში ავსების დეფექტით არის 24.1 (მერყეობს 12.4-46.7-მდე), მაშინ როდესაც გამორიცხვის ალბათობა არის 0.11 (მერყეობს 0.06-0.19-მდე),[111]Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1760-8. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa042905 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185?tool=bestpractice.com

სპეციფიკურობაა 96%.[137]Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al; PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa052367 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738268?tool=bestpractice.com უარყოფითი CT სკანირების შემდეგ მომდევნო ვენური თრომბოემბოლიური მოვლენის სამთვიანი სიხშირე არის <2%.[111]Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1760-8. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa042905 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185?tool=bestpractice.com [138]van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9. https://www.doi.org/10.1001/jama.295.2.172 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16403929?tool=bestpractice.com

CT სკანირება უკუნაჩვენებია პაციენტების დაახლოებით 25%-ში კონტრასტული ალერგიის ან თირკმლის უკმარისობის გამო.[137]Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al; PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa052367 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738268?tool=bestpractice.com თუმცა CT სკანირების შედეგად ექსპოზიციის დროს რადიაციის დოზა გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე დოზა, რომელიც აზიანებს ნაყოფს და, შესაბამისად, საჭიროების შემთხვევაში მისი ჩატარებისგან თავი არ უნდა შევიკავოთ ორსულ პაციენტებში.[139]American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 656 Summary: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2016 Feb;127(2):418. https://www.doi.org/10.1097/AOG.0000000000001309 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26942384?tool=bestpractice.com

კომპიუტერულ ტომოგრაფიული ფილტვის ანგიოგრამის გამოყენება ბავშვებსა და მოზარდებში საფრთხილოა და საჭიროა ალტერნატიული რადიოლოგიური სტრატეგიების იმპლემენტირება შეძლებისდაგვარად.[135]Arnold RW, Janitz E, Poulton TB, et al. Pulmonary CT angiography to evaluate for pulmonary embolism in children visiting adult-centered community hospitals. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jun;196(6):W823-30. https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.10.5951 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21606276?tool=bestpractice.com [140]Thacker PG, Lee EY. Pulmonary embolism in children. AJR Am J Roentgenol. 2015 Jun;204(6):1278-88. https://www.doi.org/10.2214/AJR.14.13869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001239?tool=bestpractice.com გამოყენების შემთხვევაში საჭიროა მაიონიზებელ რადიაციასთან ექსპოზიციის ფრთხილი მონიტორინგი და მისი მინიმიზაცია.[141]Tang CX, Schoepf UJ, Chowdhury SM, et al. Multidetector computed tomography pulmonary angiography in childhood acute pulmonary embolism. Pediatr Radiol. 2015 Sep;45(10):1431-9. https://www.doi.org/10.1007/s00247-015-3336-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25846076?tool=bestpractice.com

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CTPA სკანირება კონტრასტით აჩვენებს მარჯვენა ფილტვის არტერიის ემბოლიას (იხილეთ ისარი)Seth W. Clemens-ის კოლექციიდან; გამოიყენება ნებართვის შემდეგ [Citation ends].

ტესტი

ვენტილაცია/პერფუზიის სკანირება, უმჯობესად ერთი ფოტონის ემისიის კომპიუტერული ტომოგრაფიით (SPECT, რომელიც ამცირებს არადამაჯერებელი სკანირებების რაოდენობას), წარმოაგდენს CTPA-ის ალტერნატივას.[112]Phillips JJ, Straiton J, Staff RT. Planar and SPECT ventilation/perfusion imaging and computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of the literature, and cost and dose comparison. Eur J Radiol. 2015 Jul;84(7):1392-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868674?tool=bestpractice.com

შესაძლო მწვავე ფილტვის ემბოლიის მქონე პაციენტების პროსპექტულმა კვლევამ გამოავლინა V/Q SPECT სკანირების 97%-იანი მგრძნობელობა და 88%-იანი სპეციფიკურობა.[142]Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, et al. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography. J Nucl Med. 2009 Dec;50(12):1987-92. http://jnm.snmjournals.org/content/50/12/1987.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19910421?tool=bestpractice.com რეტროსპექტულ კვლევაში, შესაძლო ფილტვის ემბოლიის მქონე 2328 პაციენტში ფილტვის ემბოლიის საბოლოო დიაგნოზის მქონე 608 პაციენტიდან 601-ს აღენიშნებოდა დადებითი პასუხი V/Q ერთეული ფოტონური ემისიური კომპიუტერული ტომოგრაფიის (SPECT) სკანირებაზე (99%-იანი მგრძნობელობა), ხოლო ფილტვის ემბოლიის საბოლოო დიაგნოზის არმქონე 1153 პაციენტს აღენიშნებოდა უარყოფითი V/Q SPECT სკანირების შედეგი (98% სპეციფიკურობა).[143]Bajc M, Olsson B, Palmer J, et al. Ventilation/perfusion SPECT for diagnostics of pulmonary embolism in clinical practice. J Intern Med. 2008 Oct;264(4):379-87. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2796.2008.01980.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18823506?tool=bestpractice.com

რეტროსპექტულ კვლევაში, შესაძლო ფილტვის ემბოლიის მქონე 2328 პაციენტში ფილტვის ემბოლიის საბოლოო დიაგნოზის მქონე 608 პაციენტიდან 601-ს აღენიშნებოდა დადებითი პასუხი V/Q ერთეული ფოტონური ემისიური კომპიუტერული ტომოგრაფიის (SPECT) სკანირებაზე (99%-იანი მგრძნობელობა), ხოლო ფილტვის ემბოლიის საბოლოო დიაგნოზის არმქონე 1153 პაციენტს აღენიშნებოდა უარყოფითი V/Q SPECT სკანირების შედეგი (98% სპეციფიკურობა).[143]Bajc M, Olsson B, Palmer J, et al. Ventilation/perfusion SPECT for diagnostics of pulmonary embolism in clinical practice. J Intern Med. 2008 Oct;264(4):379-87. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2796.2008.01980.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18823506?tool=bestpractice.com შესაძლო მწვავე ფილტვის ემბოლიის მქონე პაციენტების პროსპექტულმა კვლევამ გამოავლინა V/Q SPECT სკანირების 97%-იანი მგრძნობელობა და 88%-იანი სპეციფიკურობა.[142]Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, et al. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography. J Nucl Med. 2009 Dec;50(12):1987-92. http://jnm.snmjournals.org/content/50/12/1987.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19910421?tool=bestpractice.com

V/Q სკანირება წარმოადგენს რადიაციულ და საშუალო სირთულის პროცედურას და შეიძლება იყოს შესაბამისი პაციენტებისთვის უკუჩვენება ან შედარებით უკუჩვენება CT-ზე (მაგალითად: ალერგია კონტრასტზე, თირკმლის საშუალო და მძიმე ხარისხის უკმარისობა, ორსულობა, ახალგაზრდა პაციენტები).[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​

ტესტი

უნდა განხორციელდეს საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების (INR), პროთრომბინის დროის (PT) და აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის (aPTT) ტესტები.

ანტიკოაგულაციის დაწყებამდე საჭიროა საბაზისო მონაცემების დადგენა.

დამხმარეა საწყისი ანტიკოაგულაციის უსაფრთხოებისა და ტიპის არჩევანისთვის.

ტესტი

თირკმელების ან ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიკოაგულანტის არჩევანი და ზოგიერთი ანტიკოაგულანტის დოზის კორექტირება. საწყისი მაჩვენებლების განსაზღვრა აუცილებელია.

ტესტი

შესაძლოა მიუთითებდეს თრომბოციტოპენიაზე.

ჰეპარინით მკურნალობა შეიძლება დაკავშირებული იყოს ჰეპარინით გამოწვეულ თრომბოციტოპენიასთან, თრომბოციტების რაოდენობის განსაზღვრა საჭიროა როგორც საწყის ეტაპზე, ასევე რეგულარულად მკურნალობის განმავლობაში.

თრომბოციტების მომატებული რაოდენობა შესაძლოა მიუთითებდეს ესენციურ თრომბოციტოზზე ან მიელოპროლიფერაციულ დაავადებაზე. ღრმა თრომბოციტოპენია შეიძლება იყოს ზოგიერთი ანტიკოაგულანტის გამოყენების უკუჩვენება.

შესაძლოა გამოავლინოს ანემია, ლეიკოპენია.

ტესტი

ექიმთა ამერიკული კოლეჯის გაიდლაინებით რეკომენდებულია გამორიცხვის კრიტერიუმების გამოყენება (PERC) იმ პაციენტებში, რომელთაც ფილტვის ემბოლიის ძალიან დაბალი კლინიკური ალბათობა აქვთ.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

პაციენტებში, რომლებიც აკმაყოფილებენ ყველა PERC (გამორიცხვის) კრიტერიუმს (ასაკი <50 წელი; საწყისი გულისცემის სიხშირე <100 დარტყმა წუთში; საწყისი ჟანგბადით გაჯერება >94% ოთახის ჰაერზე; ფეხის ცალმხრივი შეშუპების არარსებობა; ჰემოფთიზის არარსებობა; ბოლო 4 კვირის განმავლობაში ოპერაციის ან ტრავმის არარსებობა; ვენური თრომბოემბოლიზმის ანამნეზის არარსებობა; ესტროგენის გამოყენების არარსებობა) ფილტვის ემბოლიის რისკი მიჩნეულია რომ არის დაბალი ტესტირების რისკთან შედარებით და შესაბამისად შემდგომი კვლევა არ არის რეკომენდებული. თუ პაციენტი არ აკმაყოფილებს გამორიცხვის ყველა კრიტერიუმს, შესაძლებელია სტრატიფიკაცია D-დიმერის ტესტირებით.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

კვლევების ერთ მეტა-ანალიზში შეაფასეს გამორიცხვის კრიტერიუმების სიზუსტე ფილტვის ემბოლიის გამოსარიცხად. აღმოჩნდა, რომ მგრძნობელობა იყო 97%.[104]Singh B, Mommer SK, Erwin PJ, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism - revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Sep;30(9):701-6. http://emj.bmj.com/content/30/9/701.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23038695?tool=bestpractice.com

ტესტი

D-დიმერის ტესტირება ნაჩვენებია: ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში PE-ს არა მაღალი კლინიკური ალბათობით; პაციენტები, რომლებიც შეფასებულნი არიან ფილტვის ემბოლიის გამორიცხვის კრიტერიუმების (PERC) ქულის გამოყენებით და რომლებიც არ აკმაყოფილებენ მის ყველა კრიტერიუმს (პაციენტები, რომლებიც აკმაყოფილებენ PERC-ის ყველა კრიტერიუმს, არიან PE-ს საკმარისად დაბალი რისკის ქვეშ, რომ D-დიმერის ტესტი არ არის საჭირო); პაციენტები, რომელთა საწყისი რისკის სტრატიფიკაცია განსაზღვრავს მათ, როგორც PE-ს დაბალი რისკის ქვეშ და რომლებმაც არ გაიარეს შეფასება PERC-ით.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

კლინიცისტებმა არ უნდა მიიღონ D-დიმერის გაზომვა PE-ს მაღალი კლინიკური ალბათობის მქონე პაციენტებში; მითითებულია დაუყოვნებელი ვიზუალიზაცია[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

D-დიმერის ტესტირება არის ძალიან მგრძნობიარე (>95%), მაგრამ არასპეციფიკური.

პლაზმური D-დიმერის ნორმალური დონე უსაფრთხოდ გამორიცხავს PE-ს პაციენტებში, რომელთაც აქვთ პრეტესტით PE-ს ნაკლებადსავარაუდო ალბათობა და შემდგომი გამოკვლევა არ არის საჭირო.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com [95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com ამ პაციენტებში ფილტვის ემბოლიის რისკი 3 თვეში არის <1%.[105]Carrier M, Righini M, Djurabi RK, et al. VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism: a systematic review of management outcome studies. Thromb Haemost. 2009 May;101(5):886-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19404542?tool=bestpractice.com [106]Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):266-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20592294?tool=bestpractice.com

D-დიმერი შეიძლება დარეგულირდეს ასაკზე (ნორმალური არის <ასაკი × 10 მიკროგრამი/ლ ≥50 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში) ან დაავადების წინასწარი ტესტირების ალბათობა (1000 ნანოგრამი/მლ შეწყვეტა დაბალი ალბათობის მქონე პაციენტებში, ან 500 ნანოგრამი/მლ საშუალო ალბათობის მქონე პაციენტები) სპეციფიკურობის გაზრდის მიზნით და, შესაბამისად, იმ პაციენტების პროცენტული მაჩვენებლის გასაზრდელად, რომლებსაც შეუძლიათ თავიდან აიცილონ ვიზუალიზაციის კვლევა.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [107]Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with d-Dimer adjusted to clinical probability. N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):2125-34. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1909159 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31774957?tool=bestpractice.com [108]Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014 Mar 19;311(11):1117-24. https://www.doi.org/10.1001/jama.2014.2135 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24643601?tool=bestpractice.com

კიბოს მქონე პაციენტებში, ასაკის ამგვარმა შეზღუდვამ გააორმაგა პაციენტების რაოდენობა, რომელთაც გამოერიცხათ ფილტვის ემბოლია კლინიკური გადაწყვეტილებით და D-დიმერით, რადიოლოგიის გარეშე.[109]Wilts IT, Le Gal G, Den Exter PL, et al. Performance of the age-adjusted cut-off for D-dimer in patients with cancer and suspected pulmonary embolism. Thromb Res. 2017 Apr;152:49-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28226257?tool=bestpractice.com YEARS ალგორითმი რისკისადმი ადაპტირებული D-დიმერის ზღურბლებთან ერთად შესწავლილი იყო ორსულ პაციენტებში PE-ზე ეჭვმიტანილი.[110]van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1139-49. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1813865 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30893534?tool=bestpractice.com

ტესტი

ნორმალური გულმკერდის რენტგენი არ გამორიცხავს PE-ს, როგორც დიაგნოზი.[115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative თუმცა, გულმკერდის დასხივებამ შეიძლება გამორიცხოს პაციენტის სიმპტომების სხვა მიზეზები, როგორიცაა პნევმოთორაქსი ან პნევმონია.[115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative

შესაძლოა გამოავლინოს ფლეიშნერის ნიშანი/მკვეთრად გამოხატული ფილტვის ცენტრალური არტერია (20%); ვესტერმარკის ნიშანი/ოლიგემია ფილტვის ემბოლიის გავრცელების მიდამოში (11%); ჰამპტონის ამობურცულობა/პლევრული დაჩრდილვის მიდამოები, რომელიც შეესაბამება ფილტვის ემბოლიის გავრცელების ადგილს (27%).[99]Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461960?tool=bestpractice.com [127]Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest. 1996 Jan;109(1):78-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8549223?tool=bestpractice.com [129]Sukhija R, Aronow WS, Ahn C, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with right ventricular dilation due to acute pulmonary embolism. Cardiology. 2006;105(1):57-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16254425?tool=bestpractice.com [144]Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med. 2001 Jan 8;161(1):92-7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/646914 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11146703?tool=bestpractice.com

ფილტვის ემბოლიაზე ეჭვის მიტანის დროს გამოსხივებასთან დაკავშირებული პირველი გამოკვლევა გულმკერდის რენტგენია.[134]Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15;184(10):1200-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201108-1575ST#.UnJdTVNZit8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086989?tool=bestpractice.com

ტესტი

MR დაფუძნებული გამოსახულება იშვიათად გამოიყენება CTPA-ს სიმარტივის და შესრულების მახასიათებლების გამო.

არსებობას სამი განსხვავებული ტექნიკა: გადოლინიუმის საკონტრასტო საშუალებით გაძლიერებული ანგიოგრაფია (Gd-MRA), რეალური დროის ანგიოგრაფია (RT-MRA) და MR-პერფუზიის გამოსახულებები.[116]Clemens S. Newer modalities for detection of pulmonary emboli. Am J Med. 2007 Oct;120(10 suppl 2):S2-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916456?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gd-MRA აჩვენებს მარჯვენა ფილტვის მთავარი არტერიის ფილტლვის ემბოლიას (იხილეთ ისარი)Seth W. Clemens-ის კოლექციიდან; გამოიყენება ნებართვის შემდეგ [Citation ends].

შეგვიძლია გამოვიყენოთ ცენტრალური და სეგმენტური არტერიების შესაფასებლად.[115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative

მაღალი სპეციფიკურობა (91%-დან - 98%-მდე)ზუსტი დიაგნოსტირების საშუალებას იძლევა.

დაბალი სენსიტიურობა (75%-დან - 93%-მდე) უარყოფითი პასუხისას არ არის სანდო ფილტვის ემბოლიის გამოსარიცხად.[116]Clemens S. Newer modalities for detection of pulmonary emboli. Am J Med. 2007 Oct;120(10 suppl 2):S2-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916456?tool=bestpractice.com

გადოლინიუმის საკონტრასტო ნივთიერება, რომელიც გამოიყენება Gd-MRa და MR პერფუზიის გამოკვლევების დროს, არის შედარებით უკუჩვენება ორსულობის პირობებში.

ტესტი

დიაგნოსტიკური სიზუსტის მიუხედავად, ფილტვის ანგიოგრაფია იშვიათად გამოიყენება ფილტვის ემბოლიის დიაგნოსტიკისთვის ან გამორიცხვისთვის.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​​[118]Kearon C. Diagnosis of suspected venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):397-403. http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2016/1/397.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27913507?tool=bestpractice.com იგი ასოცირებულია ავადობის/სიკვდილობის რისკის მატებასთან და CTPA (ნაკლებინვაზიური) საშუალებას გვაძლევს მსგავსი დიაგნოსტიკური სიზუსტე მივიღოთ.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​[119]Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation. 1992 Feb;85(2):462-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1735144?tool=bestpractice.com

უარყოფითი პროგნოზული მაჩვენებელი აღწევს 99%-ს.[145]The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA. 1990 May 23-30;263(20):2753-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2332918?tool=bestpractice.com

ინვაზიური ტესტი, ავადობაა 3-დან-6%-მდე და სიკვდილობა 0.2-დან-0.5%-მდე.[119]Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation. 1992 Feb;85(2):462-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1735144?tool=bestpractice.com [146]Schoepf UJ, Goldhaber SZ, Costello P. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation. 2004 May 11;109(18):2160-7. http://circ.ahajournals.org/content/109/18/2160.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15136509?tool=bestpractice.com

მის ფარგლებში გამოიყენება საკონტრასტო ნივთიერება; შედარებითი უკუჩვენება ორსულობა და თირკმლის უკმარისობაა.

ტესტი

ეკგ-ის გამოყენებით ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზის საბოლოოდ დადასტურება ან გამორიცხვა არ შეგვიძლია, ხოლო სპეციფიკური მაჩვენებლები კი მხოლოდ ამყარებენ შესაძლო ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზის არსებობას.[89]Bajaj N, Bozarth AL, Guillot J, et al. Clinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis. 2014 Apr;37(3):287-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23681675?tool=bestpractice.com [128]Brown G, Hogg K. Best evidence topic report: diagnostic utility of electrocardiogram for diagnosing pulmonary embolism. Emerg Med J. 2005 Oct;22(10):729-30. http://emj.bmj.com/content/22/10/729.2.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16189038?tool=bestpractice.com [129]Sukhija R, Aronow WS, Ahn C, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with right ventricular dilation due to acute pulmonary embolism. Cardiology. 2006;105(1):57-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16254425?tool=bestpractice.com

თუმცა, ეკგ შეიძლება გამოვიყენოთ მარჯვენა პარკუჭის ფუნქციის შესაფასებლად პაციენტებში, რომელთაც დადასტურებული ემბოლია აქვთ შოკის ან ჰიპოტენზიის გარეშე.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [21]Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. 2021 Dec;160(6):e545-608. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34352278?tool=bestpractice.com ​​​​ მარჯვენა პარკუჭის დისფუნქცია არის არასასურველი შედეგის წინაპირობა და ამ პაციენტებში რისკის სტრატიფიკაციის საშუალებას იძლევა.[130]Vanni S, Polidori G, Vergara R, et al. Prognostic value of ECG among patients with acute pulmonary embolism and normal blood pressure. Am J Med. 2009 Mar;122(3):257-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19272487?tool=bestpractice.com [131]Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1788-830. http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21422387?tool=bestpractice.com [132]Weekes AJ, Thacker G, Troha D, et al. Diagnostic accuracy of right ventricular dysfunction markers in normotensive emergency department patients with acute pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2016 Sep;68(3):277-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26973178?tool=bestpractice.com

თუ დეფინიციური რადიოლოგიური კვლევა ხელმისაწვდომი არ არის, ექოკარდიოგრაფია შეიძლება განვიხილოთ შოკით ან ჰიპოტენზიით წარმოდგენილი პაციენტის შემთხვევაში.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com ​​

ტესტი

არტერიული სისხლის აირების ანალიზს საკმაოდ შეზღუდული დიაგნოსტიკური გამოყენება აქვს როგორც ცალკე, ასევე სხვა კლინიკურ ცვლადებთან კომბინაციაში შესაძლო ფილტვის ემბოლიის დროს.[126]Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2105-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.162.6.2004204 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112122?tool=bestpractice.com

ფილტვის მწვავე ემბოლიაზე ეჭვის მიტანის დროს არტერიული სისხლის აირების ნორმალური მაჩვენებლების პირობებში ჩვენ არ შეგვიძლია გამოვრიცხოთ ფილტვის ემბოლია გულ-ფილტვის დაავადების არმქონე პირების 38%-ში და არსებული გულ-ფილტვის პათოლოგიით დაავადებულ პირებთა 14%-ში.[127]Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest. 1996 Jan;109(1):78-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8549223?tool=bestpractice.com

ტესტი

მემკვიდრული თრომბოფილია იმდენად საკმარისად არ ცვლის მორეციდივე თრომბოზის პროგნოზულ რისკს, რომ ზეგავლენა იქონიოს მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებაზე და, შესაბამისად, მიზანშეწონილია ტესტირების მიმართ კონსერვატიული მიდგომის გამოყენება.[21]Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. 2021 Dec;160(6):e545-608. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34352278?tool=bestpractice.com ზოგიერთი გაიდლაინის მიხედვით, ტესტირება რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ტესტირების პასუხი ზეგავლენას იქონიებს კლინიკურ გადაწყვეტილებაზე (მაგ არაპროვოცირებული ღრმა ვენის თრობოზის მქონე პაციენტებში, როდესაც განიხილება ანტიკოაგულანტების გამოყენების შეწყვეტა).[22]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 ​

არსებობს კამათი იმის თაობაზე, უპირატესობა უნდა მიენიჭოს თუ არა ანტიფოსფოლიპიდურ ანტისხეულების ფართო სკრინინგს ან მხოლოდ კლინიკური ეჭვის საფუძველზე.[124]Fazili M, Stevens SM, Woller SC. Direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome with venous thromboembolism: impact of the European Medicines Agency guidance. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jan;4(1):9-12. https://www.doi.org/10.1002/rth2.12287 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31989078?tool=bestpractice.com [125]European Medicines Agency Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). PRAC recommendations on signals. Jun 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-13-16-may-2019-prac-meeting_en.pdf

ტესტი

ორსულ პაციენტებში შესაძლო ფილტვის ემბოლიის დროს რეკომენდებულია ბილატერალური ვენური კომპრესიის ულტრაბგერა, რათა დადასტურდეს თრომბოზის არსებობა, რომელიც თავის მხრივ ფილტვის ემბოლიის არსებობაზე მიუთითებს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [134]Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15;184(10):1200-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201108-1575ST#.UnJdTVNZit8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086989?tool=bestpractice.com

ტესტი

დიაგნოსტიკური ალგორითმი PE-ს გამორიცხვის მიზნით; აერთიანებს დიფერენციალურ D-dimer cutoff მნიშვნელობებს პრეზენტაცი შეიძლება გამოიწვიოს CTPA-ს საჭიროების შემცირება, მაგრამ გამოქვეყნებულია რამდენიმე ვალიდირებული კვლევა.

YEARS კრიტერიუმებია: ღრმა ვენების თრომბოზის კლინიკური ნიშნები; ჰემოპტიზი; და არის თუ არა PE ყველაზე სავარაუდო დიაგნოზი.[147]van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-97. https://www.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28549662?tool=bestpractice.com

YEARS კრიტერიუმები შეფასებული იყო ორსულ პაციენტებში, რომლებიც ეჭვმიტანილია PE-ზე.

ფილტვის ემბოლიის გამოსარიცხად საკმარისი არ რის კლინიკური (პრეტესტი) ალბათობის ქულა. მისი ინტერპრეტირება საჭიროა დამატებით ტესტებთან კომბინაციაში.

ტესტი

ტროპონინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მწვავე PE-ს სიმძიმის კატეგორიის დადგენაში, რომელიც გავლენას ახდენს დაავადების მართვის გადაწყვეტილებებზე.

რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ან მომატებული ფილტვის ემბოლიის სიმძიმის ინდექსი (PESI), ან მარჯვენა პარკუჭის ანომალიები გამოსახულების დროს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com