პირველადი პრევენცია
სამედიცინო ლიტერატურის საკმაოდ დიდი ნაწილის მიხედვით, ვენური თრომბოემბოლიის ინციდენტობის შემცირება შესაძლებელია სხვადასხვა დაავადების მქონე, ასევე ქირურგიულ ჩარევისა და ტრავმის მქონე არაქირურგიულ პაციენტებშიც.
რისკის დაყოფა
რისკის შეფასების მოდელები (RAMs) მოწოდებულია ღრმა ვენების თრომბოზის რისკის სტრატიფიცირებისთვის პროფილაქტიკური სტრატეგიების დასაგეგმად.[76][81] ექსტერნალურად ვალიდური მოდელები, რომლებმაც გამოამჟღავნეს ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის ან კლინიკური გამოსავლის უკეთესი მაჩვენებლები: კაჩერის მოდელი, პადუას პროგნოზული ქულა და ჟენევის რისკის ქულა.[82]
პოსტოპერაიულ პერიოდში შეძლებისდაგვარად, თითოეულ პაციენტთან რეკომენდებულია მოძრაობის ადრეული დაწყება. ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა უნდა ჩაუტარდეს თითოეულ ჰოსპიტაალიზებულ პაციენტს, რომელსაც აქვს თრომბოემბოლიის მაღალი რისკი ან სისხლდენის დაბალი რისკი და არ არსებობს უკუჩენება. მექანიკური პროფილაქტიკა (როგორც წესი, წყვეტილი პნევმატური კომპრესიული ხელსაწყოებით) უნდა ჩაუტარდეთ ღრმა ვენების თრომბოზის რისკის მქონე პაციენტებს სისხლდენის მაღალი ალბათობის შემთხვევაში ან ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის უკუჩვენების დროს. აუცილებელია ასეთი პაციენტების ხშირი ხელახალი შეფასება და ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის დაწყება, თუ დაქვეითდება სისხლდენის რისკი ან აღარ იარსებებს უკუჩვენება, ან ვენური თრომბოემბოლიის რისკი მოიმატებს (მაგ. ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ჰოსპიტალიზაციის დროს).
სისხლდენის დაბალი რისკის შემთხვევაში ძალიან მაღალი რისკის ჯგუფში მყოფ პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ როგორც ფარმაკოლოგიური, ასევე მექანიკური პროფილაქტიკა.[76][81][83] ჰოსპიტალური თრომბოემბოლიის მაჩვენებლები წარმოადგენს საჯაროდ აღრიცხულ კლინიკის ხარისხის საზომს აშშ-ში.
ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა
ქირურგიული და არაქირურგიული დაავადების მქონე პაციენტების ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა მოიცავს დაბალი დოზირებით არაფრაქციულ ჰეპარინს, დაბალმოლეკულურ ჰეპარინსა და ფონდაპარინაქსს. ბეტრიქსაბანი, რომელიც არის ორალური ანტიკოაგულანტი(DOAC), დატკიცდა აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერVTE პროფილაქტიკისთვის მწვავე ავადმყოფობის მქონე ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში (რომლებსაც აღენიშნებათ გადაადგილების შეზღუდვა ან ვენური თრომბოემბოლიის სხვა რისკ ფაქტორები). აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი, დაბიგატრანი, ასპირინი და K ვიტამინის ანტაგონისტები (ვარფარინი) დაბალმოლეკულურ ჰეპარინთან და ფონდაპარინუქსთან ერთად აგრეთვე რეკომენდებულია ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისათვის პაციენტებში, რომლებიც იტარებენ სახსრის შეცვლის პროცედურებს.[83]
რანდომიზებული კონტროლირებადი საცდელი მტკიცებულება ვარაუდობს, რომ აპიქსაბანმა შეიძლება თავიდან აიცილოს VTE კიბოს მქონე საშუალო და მაღალი რისკის ამბულატორიულ პაციენტებში; თუმცა, აპიქსაბანით დიდი სისხლდენის რისკი უფრო დიდი იყო, ვიდრე პლაცებოსთან შედარებით.[84]
გახანგრძლივებული ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა
პაციენტთა გარკვეულ ჯგუფებში რეკომენდებულია გახანგრძლივებული ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა (ე.ი. პროფილაქტიკის გაგრძელება კლინიკიდან პაციენტის გაწერის შემდგომ). შეიძლება სწორი იყოს პაციენტთა გარკვეულ ჯგუფებში.
პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ ბარძაყის ან მუხლის სახსრის შეცვლის ან ბარძაყის მოტეხილობის ქირურგიული ჩარევები, რეკომენდებულია პროფილაქტიკის გაგრძელება 10-დან 35 დღემდე პოსტოპერაციულად. ავთვისებიანი დაავადებების მიზეზით მუცლის და მენჯის ღრუზე ქირურგიული ჩარევების შემდეგ პაციენტებისთვის რეკომენდებულია პროფილაქტიკური დაბალმოლეკულური ჰეპარინის 28-დღიანი რეჟიმი.[81][83]
ხუთი რანდომიზებული კვლევის გაერთიანებულმა ანალიზმა (>40,000 პაციენტი) დაადგინა, რომ გახანგრძლივებული პროფილაქტიკა ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ სამედიცინო ავადმყოფობის გამო ამცირებს სიმპტომურ VTE ან VTE-სთან დაკავშირებულ სიკვდილიანობას სტანდარტთან შედარებით (0.8% 1.2%-ის წინააღმდეგ, P=0.002), მაგრამ გაიზარდა. დიდი ან ფატალური სისხლდენის რისკი (0.6% 0.3%-ის წინააღმდეგ, P <0.001). რეჟიმები მოიცავდა დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს ან პერორულ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორებს პროფილაქტიკური დოზით, 4-6 კვირით გაწერის შემდეგ. ჩართვის კრიტერიუმები განსხვავებული იყო, მაგრამ ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე ხშირი მიზეზი გულის უკმარისობა აღმოჩნდა.[85] რისკისა და სარგებლის ვიწრო საზღვრების გამო საჭიროა დამატებითი კვლევები სწორი პაციენტების შესარჩევად გახანგრძლივებული პროფილაქტიკისთვის გაწერის შემდეგ.
ხანგრძლივი მგზავრობა
ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკის რუტინული გამოყენება პაციენტებში, რომლებიც დიდ დისტანციაზე მგზავრობენ, არ არის რეკომენდებული, თუმცა მოზანშეწონილია თითეული შემთხვევის ცალ-ცალკე განხილვა. ვენური თრომბოემბოლიის რისკს ასეთ პაციენტებში ელასტიური კომპრესიული სახვევები ამცირებს.[76]
მეორეული პრევენცია
გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულანტული თერაპიის მიზანი (ანუ, პირველი 3 თვის შემდეგ და დაგეგმილი შეწყვეტის თარიღის გარეშე) არის მორეციდივე ვენური თრომბოემბოლიის (VTE) მეორადი პრევენცია.
ამერიკის გულ-მკერდის ექიმთა კოლეჯი პაციენტთა ამ ჯგუფში რეკომენდაციას უწევს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებას.[21]
PE-ს მქონე პირები, რომლებსაც დიაგნოზირებული აქვთ გარდამავალი პროვოკაციის არარსებობის შემთხვევაში (არაპროვოცირებული PE ან PE პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით} ამ პაციენტებს უნდა მიეცეთ პირდაპირი მოქმედების ორალური ანტიკოაგულანტი (DOAC)
მათ, ვისაც PE დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი რისკ-ფაქტორის არარსებობისას (არაპროვოცირებული PE ან PE პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით), რომლებიც ვერ იღებენ DOAC-ს' ამ პაციენტებს უნდა მიეცეს K ვიტამინის ანტაგონისტი (VKA).
გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაცია არ არის რეკომენდებული PE-ს მქონე პაციენტებში, რომლებიც დიაგნოზირებულია ძირითადი ან უმნიშვნელო გარდამავალი რისკფაქტორის კონტექსტში.[21]
გადაწყვეტილება გახანგრძლივებული თერაპიის დაწყების ან გაგრძელების შესახებ უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის წინასწარგანწყობას და მორეციდივე VTE-ს ან სისხლდენის სავარაუდო რისკს.[21]
განმეორებითი დაავადება
მორეციდივე VTE-ის რისკის ზუსტი პროგნოზირება საწყისი მოვლენის შემდეგ რთულია' დროებითი პროვოცირების ფაქტორების არსებობა ან არარსებობა არის რეციდივის ყველაზე ძლიერი პროგნოზირება; პაციენტები ძირითადი გარდამავალი პროვოკაციით (მაგ; ოპერაცია) VTE მოვლენამდე 3 თვის განმავლობაში აქვთ რეციდივის ყველაზე დაბალი რისკი; მცირე გარდამავალი რისკის ფაქტორები (მაგ. სამედიცინო ჰოსპიტალიზაცია, ესტროგენის გამოყენება, შორ მანძილზე მოგზაურობა) დიაგნოზიდან 2 თვის განმავლობაში პროგნოზირებს რეციდივის შუალედურ რისკს; პაციენტები, რომლებსაც არ აქვთ VTE-ის (მაგ., არაპროვოცირებული VTE) ან მუდმივი პროვოკაციების (მაგ. კიბო) იდენტიფიცირებადი რისკ-ფაქტორი, არიან რეციდივის მაღალი რისკის ქვეშ; კიბო) რეციდივის მაღალი რისკის ქვეშ.[20] პაციენტები მორეციდივე არაპროვოცირებული PE და პროქსიმალური ღრმა ვენების თრომბოზით მიჩნეულია შემდგომი რეციდივის განსაკუთრებით მაღალი რისკის ქვეშ.[173]
სისხლდენის რისკის შეფასებისას გასათვალისწინებელია შემდეგი ფაქტორები: ასაკი > 65 წელზე მეტი (განსაკუთრებით >75 წელი), წინა სისხლდენა, კიბო, თირკმლის უკმარისობა, ღვიძლის უკმარისობა, თრომბოციტოპენია, წინა ინსულტი, შაქრიანი დიაბეტი, ანემია, ანტითრომბოციტული თერაპია, ცუდი ანტიკოაგულანტების კონტროლი. , კომორბიდობა შემცირებული ფუნქციური შესაძლებლობებით, ბოლოდროინდელი ოპერაცია, ხშირი დაცემა, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენება.[4] პაციენტებს, რომელსაც არცერთი ეს რისფაქტორი არა აქვს განიხილება დაბალი რისკის მქონედ; ერთი რისკ ფაქტორი შეესაბამება საშუალო რისკს; და ორი ან მეტი რისკ ფაქტორი შეესაბამება მაღალ რისკს.
რისკის პროგნოზირების რამდენიმე მოდელი ცდილობდა გამოევლინა პაციენტები არაპროვოცირებული და/ან მცირე გარდამავალი პროვოკაციით, რომლებსაც აქვთ განმეორებითი VTE-ის დაბალი რისკი; მათგან, HER-DOO2 მოდელი შეფასებული იყო უამრავ პერსპექტიულ კლინიკურ ვალიდაციის კვლევაში და გამოიყენებოდა პაციენტების სუბპოპულაციის იდენტიფიცირებისთვის, რომლებსაც აქვთ რეციდივის დაბალი რისკი ანტიკოაგულაციური თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ (მკურნალობის ფაზის დასრულების შემდეგ).[204]
აგენტის არჩევანი
პაციენტებში, რომლებიც იღებენ უწყვეტ ანტიკოაგულაციურ თერაპიას, როგორც წესი არ არის თავდაპირველი ანტიკოაგულანტის შეცვლის საჭიროება. ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანის ან რივაროქსაბანის შემცირებული დოზის გამოყენებას პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ აპიქსაბანს ან რივაროქსაბანს; კონკრეტული პრეპარატისა და დოზის არჩევისას გათვალისწინებული უნდა იყოს პაციენტის სხეულის მასის ინდექსი, თირკმლის ფუნქცია და დოზირების რეჟიმის დაცვა.[21]
როგორც აპიქსაბანის, ასევე რივაროქსაბანის დაბალი დოზები ერთნაირად ეფექტურია გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულანტული თერაპიისთვის და დაკავშირებულია არასერიოზული სისხლდენის ზომიერ შემცირებასთან შედარებით სამკურნალო დოზებთან შედარებით.[21][205][206]
≥6 თვის ხანგრძლივობის კვლევებიდან მიღებული მტკიცებულებები მიუთითებს იმაზე, რომ არ არსებობს მნიშვნელოვანი განსხვავებები უსაფრთხოებასა და ეფექტურობაში პირდაპირ ორალურ ანტიკოაგულანტებსა და ჩვეულებრივ ანტიკოაგულანტებს შორის PE-ს მართვისთვის.[207][208]
[ 
]
[მტკიცებულების დონე B]
გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის უწყვეტი გამოყენება ხელახლა უნდა შეფასდეს წელიწადში ერთხელ მაინც, ისევე როგორც ნებისმიერ დროს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი ცვლილება.[21]გახანგრძლივებული თერაპიის გაგრძელების მტკიცებულება 4 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში შეუსწავლელია. ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ საერთო გადაწყვეტილების საერთო მიღებას, პაციენტის ღირებულებებისა და პრეფერენციების გათვალისწინებით.[21]პაციენტები პერიოდულად უნდა გადაიხედონ სისხლდენის რისკის, თერაპიული დაავადებების ტვირთის და ღირებულებებისა და უპირატესობების ნებისმიერი ცვლილების შესახებ.
თუ გადაწყვეტილება მიიღება გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის შეწყვეტის შესახებ, ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ ასპირინის მიღებას (თუ უკუნაჩვენებია) განმეორებითი VTE-ის თავიდან ასაცილებლად.[21]ასპირინის გამოყენების სარგებელი დაბალანსებული უნდა იყოს სისხლდენის რისკთან და მიღების გვერდით ეფექტებთან. თუმცა, ასპირინი არ უნდა ჩავთვალოთ გონივრულ ალტერნატივად პაციენტებში, რომლებსაც სურთ გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციის გაგრძელება, რადგან ასპირინი ბევრად ნაკლებად ეფექტურია. ასპირინის მიღების ჩვენებები, ყველა შემთხვევაში თავიდან უნდა შეფასდეს, მაშინ როდესაც პაციენტი წყვეტს ანტიკოაგულანტებით თერაპიას, რადგან შესაძლოა ის მოხსნილი იყო ანტიკოაგულანტების დანიშვნისას.[21]
კიბოს აქტიური ფორმა
აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ აპიქსაბანს, ედოქსაბანს ან რივაროქსაბანს დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინთან შედარებით (LMWH) გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულაციისთვის.[21] DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებში, ACCP რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანს ან LMWH-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[21]
[ ]
ამერიკის ჰემატოლოგიის საზოგადოება (ASH) გირჩევთ გამოიყენოთ DOACs ან LMWH გაფართოებული ფაზისთვის; ASH აღიარებს, რომ ეს რეკომენდაცია პირობითია დაფუძნებული ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებებზე.[165] ამ პაციენტებში რეკომენდებულია გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულანტული თერაპია (ანუ დაგეგმილი შეწყვეტის თარიღი არ არის), სანამ კიბო აქტიური რჩება.[4][21][165]
ორსულობა
ანტიკოაგულანტული თერაპია უნდა ჩატარდეს მშობიარობის შემდგომ მინიმუმ 6 კვირის განმავლობაში ქალებში პოსტნატალური VTE-ის მაღალი რისკის ქვეშ და მკურნალობის მინიმალური საერთო ხანგრძლივობისთვის 3 თვე საწყისი PE დიაგნოზიდან.[4][168] LMWH გამოიყენება მშობიარობის წინა პერიოდში, რადგან სხვა ანტიკოაგულანტებმა, მათ შორის VKAs, შეიძლება გადალახონ პლაცენტა ნაყოფზე გვერდითი ეფექტების თანმდევი რისკით.[4][21]
გაგრძელება LMWH ან VKA არის ვარიანტი მეძუძური დედებისთვის' DOAC-ები გამოიყოფა დედის რძეში და მათი გამოყენება ძუძუთი კვების დროს არ არის რეკომენდებული[4]
თირკმლის მძიმე ფუნქციური დარღვევა
ACCP რეკომენდაციას უწევს K ვიტამინის ანტაგონისტს პაციენტებში, რომელთაც თირკმლის მძიმე უკმარისობა აქვთ (კრეატინინის კლირენსი <30 მლ/წთ).[21] აპიქსაბანი ასევე შესაფერისია თირკმლის მძიმე დისფუნქციის ან თირკმლის დაავადების ბოლო სტადიის მქონე პაციენტებში გამოსაყენებლად, თუმცა ამ პაციენტების პოპულაციაში გამოყენების მტკიცებულება შეზღუდულია.[164]
ღვიძლის უკმარისობა და კოაგულოპათია
ACCP გაიდლაინებით დაბალმოლეკულური ჰეპარინი რეკომენდებულია პაციენტთა ამ ჯგუფში.[21] სამედიცინო პროფესიონალებმა უნდა იხილონ ეტიკეტი და/ან ადგილობრივი ფორმულარი, სანამ გამოწერენ პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტს ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტში.
ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი
ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის მქონე პაციენტებში, ACCP და თრომბოზისა და ჰემოსტაზის საერთაშორისო საზოგადოების გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ VKA-ს, როგორც სასურველ აგენტს.[21][209]
რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მტკიცებულებები ვარაუდობს, რომ DOACs შეიძლება არ იყოს ისეთი ეფექტური, როგორც VKAs ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის მქონე პაციენტებში თრომბოზის სამკურნალოდ; ამიტომ, ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ ამ პაციენტებში DOAC-ების თავიდან აცილებას.[21]
ანტიკოაგულანტები მორეციდივე ვენური თრომბოემბოლიის დროს
მორეციდივე თრომბოემბოლია იშვიათია პაციენტებში, რომლებიც თერაპიული დოზებით იღებენ ანტიკოაგულანტებს, გარდა კიბოს შემთხვევისა (დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შემთხვევაში რეციდივის რისკი თერაპიის დროს არის 7-9%).[4][21][210] ფილტვის ემბოლიის დადასტურების მცდელობის პარალელურად, გასათვალისწინებელია ანტიკოაგულანტებით მკურნალობაზე დამყოლობა ან თანმდევი ავთვისებიანი მდგომარეობა.[21]
ACCP გაიდლაინებით რეკომენდებულია დროებით დაბალმოლეკულურ ჰეპარინზე გადასვლა (სულ მცირე ერთი თვით) იმ პაციენტებში, რომლებიც ნამდვილად მკურნალობენ სხვა ანტიკოაგულანტით (ან თერაპიული ფარგლების დაცვით K ვიტამინის ანტაგონისტების შემთხვევაში).[21] დაბალმოლეკულური ჰეპარინის მომატებული დოზა (ერთი მეოთხედიდან ერთ მესამედამდე) შეესაბამება მორეციდივე ფილტვის ემბოლიის მქონე პაციენტებს, რომლებიც დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს იღებდნენ.[21]
მორეციდივე VTE ანტიკოაგულანტული თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ
პაციენტებისთვის, რომლებიც აღარ იღებენ ანტიკოაგულანტულ თერაპიას და განიცდიან მეორე PE-ს იდენტიფიცირებადი რისკ-ფაქტორის გარეშე (ანუ, არაპროვოცირებული), გაიდლაინები გვირჩევენ ანტიკოაგულანტებით მკურნალობის შემდეგ ხანგრძლივობას:[4][21]
სისხლდენის დაბალი-საშუალო რისკი: გახანგრძლივებული თერაპია ანტიკოაგულანტით, პერიოდულად რისკი-სარგებლის შეფასება
სისხლდენის მაღალი რისკი: შეწყვიტეთ ანტიკოაგულანტული თერაპია 3 თვის შემდეგ.
პირველადი თრომბოფილია
მიუხედავად იმისა, რომ მემკვიდრული თრომბოფილია პირველადი ვენური თრომბოემბოლიის პროგნოზული ფაქტორია, ის ვერ გვეხმარბა განმეორებითი თრომბოემბოლიის რისკის განსაზღვრაში და არ მიიჩნევა საწყისი მკურნალობის შემდეგ ანტიკოაგულაციის გაგრძელების განმსაზღვრელ ფაქტორად.[21] გაიდლაინების მიხედვით, არ არის რეკომენდებული მემკვიდრულ თრომბოფილიაზე კვლევის ჩატარება მაშინ როდესაც გვაქვს ძლიერი გარდამავალი რისკფაქტორი (მაგ. ქირურგიული ჩარევა). ამერიკული ჰემატოლოგიის საზოგადოების ერთი გაიდლაინი ასახავს შეზღუდულ გარემოებებს, როდესაც ცალკეული (ან ჯგუფური) მემკვიდრეობითი თრომბოფილიის ტესტირება შეიძლება სასარგებლო იყოს და ვარაუდობს ინფორმაციის გავლენას კლინიკურ გადაწყვეტილებებზე.[56][57]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას