ფილტვის ემბოლია

PE-ს მართვა ეფუძნება ალგორითმულ დიაგნოსტიკურ მიდგომას. ანამნეზი და პაციენტის გასინჯვა არამგრძნობიარე და არასპეციფიკური მეთოდებია, შესაბამისად საჭიროა მათი კომბინირება სხვა დიაგნოსტიკურ ტესტებთან ერთად კლინიკის პირობებში გადაწყვეტილების მიღების პროცესის დროს.

ეჭვის მაღალი ინდექსი და სწრაფი მართვაა საჭირო, ვინაიდან სიკვდილის მაღალი რისკი არის გამოვლინებიდან პირველი ორი საათის განმავლობაში.[8]Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 1995 Oct;108(4):978-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555172?tool=bestpractice.com [86]Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part I: Epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol. 2013 Spring;18(2):129-38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940438?tool=bestpractice.com თუმცა, PE არის მხოლოდ პაციენტთა მცირე უმცირესობაში, რომლებშიც მასზეა ეჭვი.

კლინიკური ალბათობა

კლინიკური ალბათობა, რომელიც პროგნოზირების ვალიდური სისტემით და/ან კლინიკური მსჯელობით დგინდება, წარმოადგენს ფილტვის ემბოლიის დიაგნოსტიკური სტრატეგიის ბაზისს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com ​​​​ფარმაკოლოგიურად სტაბილურ პაციენტებში, რომელთაც ფილტვის ემბოლიის საშუალო კლინიკური ალბათობა აქვთ, D-დიმერის გაზომვა რეკომენდებულია რადიოლოგიური კვლევის საჭიროების შესაფასებლად.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com თუ ფილტვის ემბოლიის ალბათობა ძალიან დაბალია, D-დიმერის ტესტირება მოწოდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი აკმაყოფილებს ფილტვის ემბოლიის გამორიცხვის კრიტერიუმებს (PERC).[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

თუ ფილტვის ემბოლიის კლინიკური ალბათობა მაღალია, საჭიროა დაუყოვნებლივი CT ანგიოგრაფია (ან ვენტილაცია-პერფუზიის [V/Q] სკანირება ტომოგრაფიის უკუჩვენების შემთხვევაში). იგივე რეკომენდაცია ვრცელდება შოკით ან ჰიპოტენზიით მიმდინარე სავარაუდო ფილტვის ემბოლიის შემთხვევაში. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ PE-ს მაღალი პრეტესტის ალბათობა, ანტიკოაგულაციის დაწყება უნდა მოხდეს გამოსახულების შედეგების მოლოდინში.[21]Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. 2021 Dec;160(6):e545-608. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34352278?tool=bestpractice.com [22]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 ​​

PE-ს დადასტურება

დიაგნოზის დასადასტურებლად საჭიროა ფილტვის არტერიაში სისხლის შედედების დოკუმენტაცია გამოსახულების კვლევის საშუალებით (როგორიცაა CTPA). მნიშვნელოვანია ფილტვის ემბოლიის დამადასტურებელი ანალიზით დადგენა, იმიტომ რომ მკურნალობა დაკავშირებულია სისხლდენის მნიშვნელოვან რისკთან.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: რეზიუმე: ფილტვის ემბოლიის დიაგნოსტიკური გზაშექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].

ანამნეზი

ისტორია შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს ინდივიდებს შორის. ბევრი აღნიშნავს გულმკერდის დისკომფორტის ან ქოშინის მწვავე დაწყებას, მაგრამ PE შეიძლება გამოვლინდეს უფრო უჩვეულო სიმპტომებით, ან თუნდაც იყოს ასიმპტომური.[88]Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):700-6. http://www.onlinejacc.org/content/57/6/700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292129?tool=bestpractice.com

გულმკერდის პლევრიტული ტკივილი და დისპნოე ხშირი პირველი ნიშნებია.[88]Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):700-6. http://www.onlinejacc.org/content/57/6/700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292129?tool=bestpractice.com [89]Bajaj N, Bozarth AL, Guillot J, et al. Clinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis. 2014 Apr;37(3):287-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23681675?tool=bestpractice.com ​ხშირადაა დაფიქსირებული შფოთვის შეგრძნება.[5]Bell WR, Simon TL, DeMets DL. The clinical features of submassive and massive pulmonary emboli. Am J Med. 1977 Mar;62(3):355-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/842555?tool=bestpractice.com [90]Stein PD, Willis PW 3rd, DeMets DL. History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting cardiac or pulmonary disease. Am J Cardiol. 1981 Feb;47(2):218-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468469?tool=bestpractice.com ​ჰემოპტიზი და სინკოპე ნაკლებად ხშირია; ეს უკანასკნელი მიუთითებს თრომბის უფრო დიდ დატვირთვაზე, უფრო მნიშვნელოვან მარჯვენა პარკუჭის დისფუნქციაზე და ცუდ პროგნოზზე.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​[88]Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):700-6. http://www.onlinejacc.org/content/57/6/700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292129?tool=bestpractice.com [89]Bajaj N, Bozarth AL, Guillot J, et al. Clinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis. 2014 Apr;37(3):287-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23681675?tool=bestpractice.com

ვენური თრომბოემბოლიის (VTE) რისკის ფაქტორები უნდა დადგინდეს.

ნიშნები და გასინჯვა

PE-ს ნიშნებია ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, გაზრდილი სუნთქვის ძალისხმევა, ცხელება (ჩვეულებრივ დაბალი ხარისხის) და, უფრო მძიმე შემთხვევებში, ჰიპოტენზია და ჰიპოპერფუზიის ნიშნები (შოკი).

გასინჯვა ხშირად არასპეციფიკურია.[88]Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):700-6. http://www.onlinejacc.org/content/57/6/700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292129?tool=bestpractice.com მძიმე შემთხვევებში შეიძლება გამოვლინდეს მარჯვენა პარკუჭის გადატვირთვის ნიშნები, როგორიცაა მძლავრი საუღლე ვენური პულსაცია, მარცხენა პარკუჭის მწვერვალის პალპაციის დაკარგვა (მარცხენა პარკუჭის უკანა გადაადგილების გამო მარჯვენა პარკუჭის გაფართოებით) და მარჯვენა მხარეს. მესამე გულის ხმა.

PE რომელიც პროგრესირებს გარკვეული პერიოდის განმავლობასი,შესაძლოა გამოვლინდეს ფილტვის ჰიპერტენზიის ფიზიკური ნიშნებით,როგორიცაა как მარცხენა პარკუჭის გაფართოება,ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის ჰოლოსისტოლური შუილი,რეგურგიტაცია,გულის მეორე ტონის გაძლიერებული აქცენტი, საუღლე ვენებში წნევის მომატება, კიდურების წერტილოვანი შეშუპება.[91]Courtney DM, Kline JA, Kabrhel C, et al. Clinical features from the history and physical examination that predict the presence or absence of pulmonary embolism in symptomatic emergency department patients: results of a prospective, multicenter study. Ann Emerg Med. 2010 Apr;55(4):307-15.e1. https://www.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.11.010 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20045580?tool=bestpractice.com [92]Bajaj R, Ramanakumar A, Mamidala S, et al. Successful treatment of mobile right atrial thrombus and acute pulmonary embolism with intravenous tissue plasminogen activator. BMJ Case Rep. 2013 Jul 25;2013:bcr2013010255. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23892824?tool=bestpractice.com [93]Matthews JC, McLaughlin V. Acute right ventricular failure in the setting of acute pulmonary embolism or chronic pulmonary hypertension: a detailed review of the pathophysiology, diagnosis, and management. Curr Cardiol Rev. 2008 Feb;4(1):49-59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2774585 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19924277?tool=bestpractice.com ვინაიდან PE ყველაზე ხშირად წარმოიქმნება ქვედა კიდურების ღრმა ვენების თრომბოზიდან (DVT), ამ მდგომარეობის ფიზიკური გამოვლინებები შეიძლება იყოს წარმოდგენილი.

შოკით ან ჰიპოტენზიით მიმდინარე სავარაუდო ფილტვის ემბოლია

შოკი (საბოლოოდ- ორგანოს ჰიპოპერფუზია და სისტოლური არტერიული წნევა <90 მმ.ვწყ.სვ. ანვაზოპრესორებზე მოთხოვნილება იზრდება,რომ შეინარჩუნოს სისტოლური არტერიული წნევა > 90 მმ.ვწყ.სვ.) ან ჰიპოტენზია (სისტოლური არტერიული <90 მმ.ვწყ.სვ. ან > 40 მმ Hg ცნობილი საწყისიდან სულ მცირე 15 წუთის განმავლობაში) გვხვდება შემთხვევების უმცირესობაში. მაგრამ ასახავს სიკვდილიანობის მაღალ რისკს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com

პაციენტების 95%-ზე მეტი, რომლებსაც აღენიშნებათ მწვავე PE, ჰემოდინამიურად სტაბილურია.[94]Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al; RIETE Investigators. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation. 2008 Apr 1;117(13):1711-6. http://circ.ahajournals.org/content/117/13/1711.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18347212?tool=bestpractice.com

იდეალურ შემთხვევაში, PE უნდა დადასტურდეს CTPA-ით თრომბოლიზური თერაპიის ჩატარებამდე.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​​[95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com თუმცა, უარყოფითი V/Q ფილტვის სკანირება ეფექტურად გამორიცხავს PE და არის რადიაციული და საშუალო დამზოგველი პროცედურა.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​თუ პაციენტს ემუქრება გარდაუვალი გულის გაჩერება, მკურნალობა შეიძლება დაიწყოს მხოლოდ კლინიკური ნიშნით.[96]British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003 Jun;58(6):470-83. http://thorax.bmj.com/content/58/6/470.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12775856?tool=bestpractice.com

შოკის და ჰიპოტენზიის გარეშე მიმდინარე სავარაუდო ფილტვის ემბოლია

თუ ანამნეზით ან გასინჯვით ვერ გამოირიცხება ფილტვის ემბოლია, მდგომარეობის პრეტესტური ალბათობა უნდა გამოითვალოს ვალიდური პროგნოზული წესით და/ან კლინიკური განსჯით.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com ​​​​პროგნოზული წესი შეიძლება უპირატესი იყოს, განსაკუთრებით ექიმებისთვის, რომლებსაც იშვიათად უწევთ ფილტვის ემბოლიის შეფასება (კლინიკური განსჯა საკმარისად სტანდარტიზებული არ არის).[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com ​​​[97]Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Oct 4;155(7):448-60. https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-155-7-201110040-00007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21969343?tool=bestpractice.com

ფილტვის ემბოლიის კლინიკური ალბათობის შეფასება

სავარაუდო ემბოლიის მქონე პაციენტები შეიძლება დავყოთ კლინიკური ალბათობის მიხედვით, რაც ემყარება ფილტვის ემბოლიის პრევალენტობას, ველსის თავდაპირველ კრიტერიუმებს (მოდიფიცირებული), ველსის გამარტივებულ კრიტერიუმებს (მოდიფიცირებული), ჟენევას თავდაპირველ ქულას (გადახედილი) ან ჟენევას გამარტივებულ ქულას (გადახედილი).[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​​[98]Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients' probability of pulmonary embolism: increasing the model's utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10744147?tool=bestpractice.com [99]Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461960?tool=bestpractice.com თითოეული ჩამოთვლილი ინსტრუმენტი ანიჭებს გარკვეულ მაჩვენებელს (მაგ. ქულას) ანამნეზის ან გასინჯვის რომელიმე მონაცემს, რისი ჯამიც ადგენს, არის თუ არა ფილტვის ემბოლია სავარაუდო.

[ ფილტვის ემბოლიის უელსის ქულა Opens in new window ]

[ ჟენევის შესწორებული ქულა მოზრდილებში ფილტვის ემბოლიის კლინიკური ალბათობის შესაფასებლად Opens in new window ]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: თავდაპირველი და გამარტივებული ველსის კრიტერიუმები (მოდიფიცირებული)შექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: თავდაპირველი და გამარტივებული ჟენევის ქულა (გადახედილი)შექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].

მარტივი გამოყენების კუთხით, კლინიკაში რეკომენდებულია ველსის მოდიფიცირებული კრიტერიუმებისა და ჟენევას გადახედილი ქულის გამარტივებული ვერსიების შემოღება.[100]van Es N, Kraaijpoel N, Klok FA, et al. The original and simplified Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism: an individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017 Apr;15(4):678-84. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.13630 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28106338?tool=bestpractice.com ორივე გამარტივებულმა ვერსიამ გაიარა ვალიდაცია; არცერთი არ არის უპირატესი მეორესთან შედარებით.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com [101]Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ. 2015 Sep 8;351:h4438. https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4438.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26349907?tool=bestpractice.com თუმცა, ჟენევას ქულა მთლიანად ეფუძნება ობიექტურ კლინიკურ მონაცემებს და უფრო ადვილი გასამეორებელია (ველსის კრიტერიუმების ორივე ვერსია მოიცავს სუბიექტურ კლინიკურ ნაწილს-"ალტერნატიული დიაგნოზი ნაკლებად სავარაუდოა, ვიდრე ფილტვის ემბოლია").[102]Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008 Jan;6(1):40-4. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2007.02820.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17973649?tool=bestpractice.com

ველსის კრიტერიუმების და ჟენევას გადახედილი ქულის მიხედვით, პაციენტი ხვდება ორი კატეგორიიდან ერთ-ერთში (ფილტვის ემბოლია ნაკლებსავარაუდოა ან ფილტვის ემბოლია სავარაუდოა). თუმცა, წინა ვერსიებით შესაძლებელი იყო ფილტვის ემბოლიის დაბალი, საშუალო ან მაღალი კლინიკური ალბათობის დადგენა. ორდონიანი კლასიფიკაციის შემთხვევაში, ფილტვის ემბოლია დასტურდება "ფილტვის ემბოლია სავარაუდოა" კატეგორიის 50% პაციენტებში, ხოლო "ფილტვის ემბოლია ნაკლებსავარაუდოა" კატეგორიის 12% პაციენტებში. სამდონიანი კლასიფიკაციის შემთხვევაში დაბალი ალბათობის კატეგორიაში ფილტვის ემბოლია აღმოაჩნდა 10%-ს, საშუალო ალბათობის კატეგორიაში- 30%-ს, ხოლო მაღალი ალბათობის კატეგორიაში- 65%-ს.[103]Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010 May;8(5):957-70. https://www.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2010.03801.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20149072?tool=bestpractice.com

ფილტვის ემბოლია სავარაუდოა (მაღალი კლინიკური ალბათობა)

თუ პაციენტს აქვს ფილტვის ემბოლიის მაღალი კლინიკური ალბათობა, საჭიროა ფილტვის კომპიუტერული ტომოგრაფია ანგიოგრაფიით.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com ​​​​ ვენტილაცია-პერფუზიის (V/Q) სკანირება ეფექტურად გამორიცხავს ფილტვის ემბოლიას და დაზოგავს პაციენტს დასხივებისაგან.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​D-დიმერის ტესტირება არ უნდა ჩატარდეს: პლაზმაში ნორმალური D-დიმერი არ ნიშნავს, რომ საჭირო არ არის რადიოლოგიური კვლევა პაციენტთა ამ ჯგუფში.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

ფილტვის ემბოლია ნაკლებსავარაუდოა (დაბალი კლინიკური ალბათობა)

ექიმთა ამერიკული კოლეჯის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს PERC-ის გამოყენებას PE-ს გამორიცხვის მიზნით იმ პაციენტებში, რომლებიც თავდაპირველად შეფასებულნი იყვნენ PE-ს ძალიან დაბალი წინასწარ ტესტირების ალბათობით.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

პაციენტებში, რომლებიც აკმაყოფილებენ ყველა PERC (გამორიცხვის) კრიტერიუმს (ასაკი <50 წელი; საწყისი გულისცემის სიხშირე <100 დარტყმა წუთში; საწყისი ჟანგბადით გაჯერება >94% ოთახის ჰაერზე; ფეხის ცალმხრივი შეშუპების არარსებობა; ჰემოფთიზის არარსებობა; ბოლო 4 კვირის განმავლობაში ოპერაციის ან ტრავმის არარსებობა; ვენური თრომბოემბოლიზმის ანამნეზის არარსებობა; ესტროგენის გამოყენების არარსებობა) ფილტვის ემბოლიის რისკი მიჩნეულია რომ არის დაბალი ტესტირების რისკთან შედარებით და შესაბამისად შემდგომი კვლევა არ არის რეკომენდებული. თუ პაციენტი არ აკმაყოფილებს გამორიცხვის ყველა კრიტერიუმს, შესაძლებელია სტრატიფიკაცია D-დიმერის ტესტირებით.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com

კვლევების ერთ მეტა-ანალიზში შეაფასეს გამორიცხვის კრიტერიუმების სიზუსტე ფილტვის ემბოლიის გამოსარიცხად. აღმოჩნდა, რომ მგრძნობელობა იყო 97%.[104]Singh B, Mommer SK, Erwin PJ, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism - revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Sep;30(9):701-6. http://emj.bmj.com/content/30/9/701.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23038695?tool=bestpractice.com

D-დიმერის ტესტი

D-დიმერის ტესტირება არის ძალიან მგრძნობიარე (>95%), მაგრამ არასპეციფიკური.

პლაზმური D-დიმერის ნორმალური დონე უსაფრთხოდ გამორიცხავს PE-ს პაციენტებში, რომელთაც აქვთ პრეტესტით PE-ს ნაკლებადსავარაუდო ალბათობა და შემდგომი გამოკვლევა არ არის საჭირო.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com [95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com ამ პაციენტებში ფილტვის ემბოლიის რისკი 3 თვეში არის <1%.[105]Carrier M, Righini M, Djurabi RK, et al. VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism: a systematic review of management outcome studies. Thromb Haemost. 2009 May;101(5):886-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19404542?tool=bestpractice.com [106]Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):266-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20592294?tool=bestpractice.com

D-დიმერი შეიძლება დარეგულირდეს ასაკზე (ნორმალური არის <ასაკი × 10 მიკროგრამი/ლ ≥50 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში) ან დაავადების წინასწარი ტესტირების ალბათობა (1000 ნანოგრამი/მლ შეწყვეტა დაბალი ალბათობის მქონე პაციენტებში, ან 500 ნანოგრამი/მლ საშუალო ალბათობის მქონე პაციენტები) სპეციფიკურობის გაზრდის მიზნით და, შესაბამისად, იმ პაციენტების პროცენტული მაჩვენებლის გასაზრდელად, რომლებსაც შეუძლიათ თავიდან აიცილონ ვიზუალიზაციის კვლევა.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [107]Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with d-Dimer adjusted to clinical probability. N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):2125-34. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1909159 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31774957?tool=bestpractice.com [108]Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014 Mar 19;311(11):1117-24. https://www.doi.org/10.1001/jama.2014.2135 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24643601?tool=bestpractice.com კიბოს მქონე პაციენტებში, ასაკის ამგვარმა შეზღუდვამ გააორმაგა პაციენტების რაოდენობა, რომელთაც გამოერიცხათ ფილტვის ემბოლია კლინიკური გადაწყვეტილებით და D-დიმერით, რადიოლოგიის გარეშე.[109]Wilts IT, Le Gal G, Den Exter PL, et al. Performance of the age-adjusted cut-off for D-dimer in patients with cancer and suspected pulmonary embolism. Thromb Res. 2017 Apr;152:49-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28226257?tool=bestpractice.com YEARS ალგორითმი რისკისადმი ადაპტირებული D-დიმერის ზღურბლებთან ერთად შესწავლილი იყო ორსულ პაციენტებში PE-ზე ეჭვმიტანილი.[110]van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1139-49. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1813865 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30893534?tool=bestpractice.com

თუ D-დიმერის დონე პათოლოგიურია, საჭიროა ფილტვის კომპიუტერული ტომოგრაფია ანგიოგრაფიით (ან ვენტილაცია-პერფუზიის სკანირება უკუჩვენების შემთხვევაში), რათა დადასტურდეს ან გამოირიცხოს ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზი.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com ​​​[95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com

თავდაპირველი რადიოლოგიური კვლევები

კომპიუტერული ტომოგრაფიით-ანგიოგრაფიით დიაგნოზი დასტურდება ფილტვის არტერიაში თრომბის პირდაპირი ვიზუალიზაციით; ჩანს როგორც სანათურის შიგნით ნაწილობრივი ან სრულi დეფექტი. მოსალოდნელი თანაფარდობა, რათა ჩაითვალოს ფილტვის ემბოლიისას სეგმენტურ ან ქვესეგმენტურ განტოტებაში შევსების დეფექტი არის 24.1 (მერყეობს 12.4-46.7), მაშინ როცა გამოსარიცხი არის 0.11 (მერყეობს 0.06-0.19), რაც ნიშნავს, რომ CTPA აქვს საუკეთესო დიაგნოსტიკური სიზუსტე ყველა სხვა არაინვაზიურ გამოსახულებით მეთოდებთან შედარებით.[111]Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1760-8. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa042905 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: CTPA სკანირება კონტრასტით აჩვენებს მარჯვენა ფილტვის არტერიის ემბოლიას (იხილეთ ისარი)Seth W. Clemens-ის კოლექციიდან; გამოიყენება ნებართვის შემდეგ [Citation ends].

ვენტილაცია/პერფუზიის სკანირება, უმჯობესად ერთი ფოტონის ემისიის კომპიუტერული ტომოგრაფიით (SPECT, რომელიც ამცირებს არადამაჯერებელი სკანირებების რაოდენობას), წარმოაგდენს CTPA-ის ალტერნატივას.[112]Phillips JJ, Straiton J, Staff RT. Planar and SPECT ventilation/perfusion imaging and computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of the literature, and cost and dose comparison. Eur J Radiol. 2015 Jul;84(7):1392-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868674?tool=bestpractice.com V/Q სკანირების უარყოფითი პასუხი გამორიცხავს PE. V/Q სკანირება წარმოადგენს რადიაციულ და საშუალო სირთულის პროცედურას და შეიძლება იყოს შესაბამისი პაციენტებისთვის უკუჩვენება ან შედარებით უკუჩვენება CT-ზე (მაგალითად: ალერგია კონტრასტზე, თირკმლის საშუალო და მძიმე ხარისხის უკმარისობა, ორსულობა, ახალგაზრდა პაციენტები).[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​

ქვესეგმენტური PE

კომპიუტერული ტომოგრაფიული პულმონური ანგიოგრაფია (CTPA) როგორც ჩანს ზრდის სუბსეგმენტური ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზის მქონე პაციენტების რიცხვს, თრომბოემბოლიზმის 3 თვიანი რისკის შემცირების გარეშე, რაც მიუთითებს, რომ სუბსეგმენტური ფილტვის ემბოლია შესაძლოა არ იყოს კლინიკურად რელევანტური[113]Carrier M, Righini M, Wells PS, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost. 2010 Aug;8(8):1716-22. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2010.03938.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20546118?tool=bestpractice.com

გადაჭარბებული დიაგნოსტიკის რისკი შეიძლება შემცირდეს დიაგნოსტიკური ალგორითმების დაცვით, რომლებიც ზღუდავს ვიზუალიზაციას პაციენტებში დაავადების დაბალი ალბათობით.[114]Adams DM, Stevens SM, Woller SC, et al. Adherence to PIOPED II investigators' recommendations for computed tomography pulmonary angiography. Am J Med. 2013 Jan;126(1):36-42. https://www.doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.05.028 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177546?tool=bestpractice.com

სხვა რადიოლოგიური კვლევები

ნორმალური გულმკერდის რენტგენი არ გამორიცხავს PE-ს, როგორც დიაგნოზი.[115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative თუმცა, გულმკერდის დასხივებამ შეიძლება გამორიცხოს პაციენტის სიმპტომების სხვა მიზეზები, როგორიცაა პნევმოთორაქსი ან პნევმონია.[115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative

მაგნიტო-რეზონანსული ანგიოგრაფია: ვასკულიტი ან ცერებრული არტერიების ანევრიზმა.[115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative არსებობას სამი განსხვავებული ტექნიკა: გადოლინიუმის საკონტრასტო საშუალებით გაძლიერებული ანგიოგრაფია (Gd-MRA), რეალური დროის ანგიოგრაფია (RT-MRA) და MR-პერფუზიის გამოსახულებები.[116]Clemens S. Newer modalities for detection of pulmonary emboli. Am J Med. 2007 Oct;120(10 suppl 2):S2-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916456?tool=bestpractice.com

ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია ზოგადად არ არის ნაჩვენები მწვავე PE-ს დიაგნოზში, მაგრამ ის სასარგებლოა მარჯვენა პარკუჭის დაძაბულობის იდენტიფიცირებისთვის და სიმძიმის კლასიფიკაციისა და პროგნოზის განსაზღვრაში.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [115]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: suspected pulmonary embolism. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69404/Narrative არჯვენა გულის თრომბის ექოკარდიოგრაფიული მტკიცებულება მნიშვნელოვან კავშირშია 30-დღიანი სიკვდილობის მატებასთან, მწვავე ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზის შემთხვევაში.[117]Barrios D, Rosa-Salazar V, Morillo R, et al. Prognostic Significance of Right Heart Thrombi in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2017 Feb;151(2):409-416. https://www.doi.org/10.1016/j.chest.2016.09.038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27746202?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gd-MRA აჩვენებს მარჯვენა ფილტვის მთავარი არტერიის ფილტლვის ემბოლიას (იხილეთ ისარი)Seth W. Clemens-ის კოლექციიდან; გამოიყენება ნებართვის შემდეგ [Citation ends].

დიაგნოსტიკური სიზუსტის მიუხედავად, ფილტვის ანგიოგრაფია იშვიათად გამოიყენება ფილტვის ემბოლიის დიაგნოსტიკისთვის ან გამორიცხვისთვის.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​​[118]Kearon C. Diagnosis of suspected venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):397-403. http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2016/1/397.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27913507?tool=bestpractice.com იგი ასოცირებულია ავადობის/სიკვდილობის რისკის მატებასთან და CTPA (ნაკლებინვაზიური) საშუალებას გვაძლევს მსგავსი დიაგნოსტიკური სიზუსტე მივიღოთ.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​[119]Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation. 1992 Feb;85(2):462-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1735144?tool=bestpractice.com

ლაბორატორული გამოკვლევები

ბაზისური ლაბორატორიული ტესტებია პროთრომბინის დრო (PT), აქტივირებული პარციალური თრომბოპლასტინის დრო (aPTT), და საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება (INR). აღნიშნული კვლევები მნიშვნელოვანია უსაფრთხოების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას და თავდაპირველი ანტიკოაგულაციის ტიპის შერჩევისთვის. თირკმელების და ღვიძლის ფუნქციის პანელები ასევე გვეხმარება ანტიკოაგულანტული თერაპიის შესაბამისი არჩევანის დადგენაში, რადგან სხვადასხვა აგენტები ატარებენ სიფრთხილის ზომებს ან უკუნაჩვენებია თირკმლის ან ღვიძლის დისფუნქციის დროს.[120]Ansell JE. Management of venous thromboembolism: clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):1-2. https://www.doi.org/10.1007/s11239-015-1320-5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780735?tool=bestpractice.com სისხლის საერთო ანალიზზე შეიძლება გამოჩნდეს ჰემატოლოგიური დარღვევები.

ტროპონინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მწვავე PE-ს სიმძიმის კატეგორიის დადგენაში, რომელიც გავლენას ახდენს მენეჯმენტის გადაწყვეტილებებზე. რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ან მომატებული ფილტვის ემბოლიის სიმძიმის ინდექსი (PESI), ან მარჯვენა პარკუჭის ანომალიები გამოსახულების დროს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com

თრომბოფილიის სკრინინგი

თრომბოფილია, როგორც წესი, გვხვდება 5 მემკვიდრული დაავადების (ფაქტორი V Leiden, პროთრომბინის გენი 20210A, ანტითრომბინის დეფიციტი, ცილა C-ის დეფიციტი და ცილა S-ის დეფიციტი) და ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს (შეძენილი მდგომარეობა). თუმცა, გენის მრავალი ვარიანტი და შეძენილი დაავადება ცვლის თრომბოზის რისკს.[121]Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):154-64. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-015-1316-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780744?tool=bestpractice.com

სკრინინგის ჩვენებები დავის საგანს წარმოადგენს. სკრინინგის ჩვენებები დავის საგანს წარმოადგენს.[121]Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):154-64. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-015-1316-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780744?tool=bestpractice.com [122]Connors JM. Thrombophilia testing and venous thrombosis. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-87. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra1700365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28930509?tool=bestpractice.com მემკვიდრული თრომბოფილია იმდენად საკმარისად არ ცვლის მორეციდივე თრომბოზის პროგნოზულ რისკს, რომ ზეგავლენა იქონიოს მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებაზე და, შესაბამისად, მიზანშეწონილია ტესტირების მიმართ კონსერვატიული მიდგომის გამოყენება.[21]Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. 2021 Dec;160(6):e545-608. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34352278?tool=bestpractice.com ზოგიერთი გაიდლაინის მიხედვით, ტესტირება რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ტესტირების პასუხი ზეგავლენას იქონიებს კლინიკურ გადაწყვეტილებაზე (მაგ არაპროვოცირებული ღრმა ვენის თრობოზის მქონე პაციენტებში, როდესაც განიხილება ანტიკოაგულანტების გამოყენების შეწყვეტა).[22]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 იმ შემთხვევაში, თუ ნაჩვენებია სკრინინგი მემკვიდრულ თრომბოფილიაზე, ის უნდა გადაიდოს ანტიკოაგულაციური თერაპიის დასრულებიდან მინიმუმ 3 თვით, რადგან თრომბოფილიის ტესტზე გავლენა ექნება მწვავე თრომბოზს ან ანტიკოაგულაციურ თერაპიას.[121]Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):154-64. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-015-1316-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780744?tool=bestpractice.com

ვინაიდან, მემკვიდრეობითი თრომბოფილიის არსებობა მნიშვნელოვნად არ ზრდის განმეორებითი თრომბოემბოლიის პროგნოზულ რისკს პროვოცირებული ღრმა ვენების თრომბოზის შემდეგ, გაიდლაინების მიხედვით, ამ შემთხვევაში ტესტირება არ არის რეკომენდებული.[123]Hicks LK, Bering H, Carson KR, et al. The ASH Choosing Wisely®campaign: five hematologic tests and treatments to question. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:9-14. https://www.doi.org/10.1182/asheducation-2013.1.9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24319155?tool=bestpractice.com

ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი

ვენური თრომბოემბოლიის პირველი შემთხვევის შემდეგ, ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულების რაოდენობით განისაზღვრება სამომავლოდ თრომბოზის განვითარების რისკი და შესაძლოა ზეგავლენა ჰქონდეს ანტიკაგულანტით თერაპიის შერჩევაზე.[59]Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):2010-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791828?tool=bestpractice.com არსებობს კამათი იმის თაობაზე, უპირატესობა უნდა მიენიჭოს თუ არა ანტიფოსფოლიპიდურ ანტისხეულების ფართო სკრინინგს ან მხოლოდ კლინიკური ეჭვის საფუძველზე.[124]Fazili M, Stevens SM, Woller SC. Direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome with venous thromboembolism: impact of the European Medicines Agency guidance. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jan;4(1):9-12. https://www.doi.org/10.1002/rth2.12287 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31989078?tool=bestpractice.com [125]European Medicines Agency Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). PRAC recommendations on signals. Jun 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-13-16-may-2019-prac-meeting_en.pdf ზოგიერთი გაიდლაინის მიხედვით, ტესტირება რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ტესტირების პასუხი ზეგავლენას იქონიებს კლინიკურ გადაწყვეტილებაზე (მაგ არაპროვოცირებული ღრმა ვენის თრობოზის მქონე პაციენტებში, როდესაც განიხილება ანტიკოაგულანტების გამოყენების შეწყვეტა).[22]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 ​

ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულების სკრინინგის შემთხვევაში, კარდიოლიპინის და ბეტა-2 გლიკოპროტეინი-I-ის ანტისხეულების სკრინინგი ტარდება ანტიკოაგულანტების არსებობის გათვალისწინების გარეშე, თუმცა ანტიკოაგულანტების უმრავლესობა ხელს უშლის მგლურას ანტიკოაგულანტების ანალიზებს.[59]Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):2010-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791828?tool=bestpractice.com

არტერიული სისხლის გაზის ანალიზი შეზღუდული სარგებლობაა

ფილტვის მწვავე ემბოლიის დროს ჰიპოქსემია ტიპურ მოვლენად ითვლება, თუმცა არტერიული სისხლის აირების ანალიზი საკმაოდ მწირი დიაგნოსტიკური ღირებულებისაა როგორც ცალკეუალ, ასევე სხვა კლინიკურ ცვლადებთან ერთად ფილტვის ემბოლიაზე არსებული ეჭვის დროს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​[126]Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2105-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.162.6.2004204 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112122?tool=bestpractice.com

PaO₂ <80 მმ.ვწყ.სვ, PaCO₂ <36 მმ.ვწყ.სვ. ან პათოლოგიური ალვეოლო-არტერიული გრადიენტი (A–aO₂) არ წარმოადგენენ ფილტვის ემბოლიის წინაპირობას ფილტვის ემბოლიაზე ეჭვის არსებობი სშემთხვევაში.[126]Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2105-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.162.6.2004204 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112122?tool=bestpractice.com ფილტვის მწვავე ემბოლიაზე ეჭვის მიტანის დროს არტერიული სისხლის აირების ნორმალური მაჩვენებლების პირობებში ჩვენ არ შეგვიძლია გამოვრიცხოთ ფილტვის ემბოლია გულ-ფილტვის დაავადების არმქონე პირების 38%-ში და არსებული გულ-ფილტვის პათოლოგიით დაავადებულ პირებთა 14%-ში.[127]Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest. 1996 Jan;109(1):78-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8549223?tool=bestpractice.com

სხვა გამოკვლევები

ელექტროკარდიოგრაფია ვერ ადგენს ან გამორიცხავს ფილტვის ემბოლიის დიაგნოზს. სპეციფიკური მაჩვენებლები მხოლოდ შეიძლება მიუთითებდეს ფილტვის ემბოლიაზე.[89]Bajaj N, Bozarth AL, Guillot J, et al. Clinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis. 2014 Apr;37(3):287-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23681675?tool=bestpractice.com [128]Brown G, Hogg K. Best evidence topic report: diagnostic utility of electrocardiogram for diagnosing pulmonary embolism. Emerg Med J. 2005 Oct;22(10):729-30. http://emj.bmj.com/content/22/10/729.2.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16189038?tool=bestpractice.com [129]Sukhija R, Aronow WS, Ahn C, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with right ventricular dilation due to acute pulmonary embolism. Cardiology. 2006;105(1):57-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16254425?tool=bestpractice.com თუმცა, ეკგ შეიძლება გამოვიყენოთ მარჯვენა პარკუჭის ფუნქციის შესაფასებლად პაციენტებში, რომელთაც დადასტურებული ემბოლია აქვთ შოკის ან ჰიპოტენზიის გარეშე.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [21]Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. 2021 Dec;160(6):e545-608. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34352278?tool=bestpractice.com ​​​​ მარჯვენა პარკუჭის დისფუნქცია არის არასასურველი შედეგის წინაპირობა და ამ პაციენტებში რისკის სტრატიფიკაციის საშუალებას იძლევა.[130]Vanni S, Polidori G, Vergara R, et al. Prognostic value of ECG among patients with acute pulmonary embolism and normal blood pressure. Am J Med. 2009 Mar;122(3):257-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19272487?tool=bestpractice.com [131]Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1788-830. http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21422387?tool=bestpractice.com [132]Weekes AJ, Thacker G, Troha D, et al. Diagnostic accuracy of right ventricular dysfunction markers in normotensive emergency department patients with acute pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2016 Sep;68(3):277-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26973178?tool=bestpractice.com

თუ დეფინიციური რადიოლოგიური კვლევა ხელმისაწვდომი არ არის, ექოკარდიოგრაფია შეიძლება განვიხილოთ შოკით ან ჰიპოტენზიით წარმოდგენილი პაციენტის შემთხვევაში.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com ​[95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com

პაციენტთა განსაკუთრებული პოპულაცია

ვენური თრომბოემბოლიზმის სიმპტომები შესაძლოა ნაკლებად სპეციფიკური იყოს ორსულ ქალებში არაორსულ ქალებთან შედარებით.[95]Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an update. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 1;67(8):976-90. http://www.onlinejacc.org/content/67/8/976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26916489?tool=bestpractice.com

D-დიმერის დონე იზრდება ნორმალური ორსულობის დროს, რაც ართულებს მის გამოყენებას, როგორც ტესტს საეჭვო PE-ს გამოს[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com თუმცა, მზარდი მტკიცებულება მხარს უჭერს წინასწარ ტესტირების ალბათობის ალგორითმების გამოყენებას, რომლებიც ადაპტირებულია D-დიმერით ორსულ პაციენტებზე.[110]van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1139-49. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1813865 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30893534?tool=bestpractice.com [133]Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, et al. Diagnosis of pulmonary embolism during pregnancy: a multicenter prospective management outcome study. Ann Intern Med. 2018 Oct 23;169(11):766-73. https://www.doi.org/10.7326/M18-1670 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30357273?tool=bestpractice.com გაიდლაინები მხარს უჭერს მრავალსაფეხურიანი ალგორითმების გამოყენებას უნივერსალური ვიზუალიზაციის დროს ორსულ პაციენტებში საეჭვო PE.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com

როდესაც ალგორითმი მიუთითებს, რომ ვიზუალიზაცია მითითებულია ორსულ პაციენტში, რომელიც ეჭვმიტანილია PE-ზე, რადიაციასთან ასოცირებული ვიზუალიზაციის ზემოქმედება მინიმუმამდე უნდა შემცირდეს. ორსულ პაციენტებში შესაძლო ფილტვის ემბოლიის დროს რეკომენდებულია ბილატერალური ვენური კომპრესიის ულტრაბგერა, რათა დადასტურდეს თრომბოზის არსებობა, რომელიც თავის მხრივ ფილტვის ემბოლიის არსებობაზე მიუთითებს.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com [134]Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15;184(10):1200-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201108-1575ST#.UnJdTVNZit8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086989?tool=bestpractice.com ფილტვის ემბოლიაზე ეჭვის მიტანის დროს გამოსხივებასთან დაკავშირებული პირველი გამოკვლევა გულმკერდის რენტგენია.[134]Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15;184(10):1200-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201108-1575ST#.UnJdTVNZit8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086989?tool=bestpractice.com ნორმალური რენტგენის შემთხვევაში, ამერიკის თორაკალური საზოგადოების გაიდლაინებით რეკომენდებულია ფილტვის სინტიგრაფია (ვენტილაცია-პერფუზიის სკანირებით).[134]Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15;184(10):1200-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201108-1575ST#.UnJdTVNZit8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086989?tool=bestpractice.com

იმ ორსულ ქალებს, რომელთა V/Q სკანირების შედეგი დიაგნოსტიკურ ღირებულებას არ ატარებს, ხოლო დამატებითი კვლევა ჩათვლილია მიზანშეწონილად, შეგვიძლია ჩავუტაროთ კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული ფილტვის ანგიოგრამა (CTPA).[134]Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15;184(10):1200-8. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201108-1575ST#.UnJdTVNZit8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086989?tool=bestpractice.com ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების გაიდლაინები ვარაუდობენ, რომ CTPA პაციენტებში გულმკერდის არანორმალური რენტგენით და ან V/Q სკანირება ან CTPA, თუ გულმკერდის რენტგენი ნორმალურია.[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com რადიოპრეპარატების მიღებული დოზა უნდა შემცირდეს 2-ჯერ, როცა სკანირება კეთდება ორსულებში; ადექვატური სურათის მისაღებად რკეომენდებულია ხანგრძლივი სკანირება.[112]Phillips JJ, Straiton J, Staff RT. Planar and SPECT ventilation/perfusion imaging and computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of the literature, and cost and dose comparison. Eur J Radiol. 2015 Jul;84(7):1392-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868674?tool=bestpractice.com

მოზარდები და ახალგაზრდა მოზრდილები

კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული ფილტვის ანგიოგრამის (CTPA) გამოყენება საჭიროა სიფრთხილით, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ ფილტვის ემბოლიის გამორიცხვა სხვა ნაკლები რადიაციის მქონე არაინვაზიური მეთოდებითაც შეიძლება.[135]Arnold RW, Janitz E, Poulton TB, et al. Pulmonary CT angiography to evaluate for pulmonary embolism in children visiting adult-centered community hospitals. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jun;196(6):W823-30. https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.10.5951 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21606276?tool=bestpractice.com