Abordaje
Una vez que se ha determinado el diagnóstico de anemia hemolítica, está justificada una consulta hematológica.
Todas las etiologías de anemia hemolítica requieren cierto grado de cuidados de soporte. Los cuidados de soporte incluyen la administración de suplementos de ácido fólico. El ácido fólico es útil para pacientes con un recuento de reticulocitos alto, dado que se agota rápidamente en un cuadro de mayor producción de eritrocitos.
La transfusión de sangre y la plasmaféresis se consideran terapias de rescate (de emergencia) en pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria.
Adquirida: prueba de antiglobulina directa (Test de Coombs) positiva
Una prueba de antiglobulina directa positiva indica un proceso de enfermedad inmunomediada.
El tratamiento para estos subtipos de anemia hemolítica consiste en cuidados de soporte más la eliminación de la lesión (infección, fármaco, etc.), si la hubiera. Los corticosteroides pueden conducir a una disminución de la producción y la resolución de anticuerpos.[37] El rituximab debe considerarse para los pacientes refractarios a 3 semanas de terapia con corticosteroides. La esplenectomía elimina el lugar de producción significativa de anticuerpos y el sitio predominante de destrucción de eritrocitos, si los pacientes no responden a los tratamientos iniciales.[37][38] La esplenectomía no suele ser eficaz en la anemia hemolítica autoinmunitaria fría (AIHA) porque la hemólisis extravascular se produce en el hígado.[37][38][46] Aproximadamente un tercio de los pacientes puede recaer después de la esplenectomía.[37][38]
Anemia hemolítica autoinmunitaria: caliente y fría
El tratamiento inicial de la AIHA incluye la extirpación de la lesión, si la hay. El tratamiento de una afección subyacente puede incluir el tratamiento de la infección en la AIHA caliente o el tratamiento del linfoma en la AIHA fría.
Los pacientes con AIHA caliente, y la mayoría de los pacientes con AIHA fría, también requerirán tratamiento farmacológico además de la eliminación de la lesión.[10][37][46] Se puede usar un corticosteroide para la AIHA caliente o fría (con o sin rituximab). Es mucho más probable que el AIHA caliente responda a los corticosteroides que la AIHA fría.[38] Por lo tanto, el sutimlimab (un anticuerpo monoclonal humanizado que se dirige e inhibe selectivamente la hemólisis activada por el componente 1 [C1] del complemento) puede considerarse como una alternativa a los corticosteroides en pacientes con AIHA fría.[46][47] El tratamiento con sutimlimab durante un máximo de 2 años dio lugar a mejorías sostenidas de la anemia y la hemólisis, aunque los marcadores de anemia y hemólisis volvieron a acercarse al valor inicial tras la interrupción del tratamiento con sutimlimab.[48][49] El sutimlimab aumenta la susceptibilidad a infecciones graves; los pacientes a los que se les recetó sutimlimab deben ser inmunizados contra bacterias encapsuladas (p. ej., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae) al menos 2 semanas antes de comenzar el tratamiento. La infección de las vías respiratorias, la infección viral, la diarrea, la dispepsia, la tos, la artralgia, la artritis y el edema periférico son frecuentes con sutimlimab. El sutimlimab está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (USFDA) como el primer tratamiento para su uso en pacientes con enfermedad por crioaglutininas para disminuir la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos debido a la hemólisis. El sutimlimab está aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento de la anemia hemolítica en pacientes adultos con enfermedad por crioaglutininas.
La remisión de la AIHA puede observarse entre 1 y 3 semanas después del tratamiento con un tratamiento con corticosteroides. Una vez corregida la hemólisis, los corticosteroides deben disminuirse gradualmente. La ausencia de respuesta a los 21 días debe considerarse un fracaso de los corticosteroides.[37][38] Reduzca la dosis de corticosteroides en los pacientes que no respondan a los 21 días.[38] Se requiere una monitorización estrecha de las recidivas durante algunas semanas, con una desaceleración en la disminución gradual de los corticosteroides si se desarrollan signos de una posible recidiva.
Muchos pacientes pueden beneficiarse de una terapia eficaz de ahorro de corticosteroides antes de considerar la esplenectomía.[37] Se debe considerar el rituximab para los pacientes con AIHA caliente o fría que son refractarios a 3 semanas de tratamiento con corticosteroides, y para aquellos pacientes que recaen durante o después de la disminución gradual de los corticosteroides.[37][38] En un metanálisis en el que se evaluó la respuesta al rituximab en estudios observacionales, se notificaron tasas de respuesta global del 79% para la AIHA caliente y del 57% para la enfermedad por crioaglutininas.[50] Aproximadamente, el 50% de los pacientes recibieron corticosteroides concomitantes. Un metanálisis posterior de dos ensayos controlados aleatorizados concluyó que el tratamiento combinado con rituximab y corticosteroides puede aumentar la tasa de respuesta hematológica completa en comparación con el corticosteroide solo (evidencia de muy baja certeza) en pacientes con AIHA por anticuerpos calientes recién diagnosticada.[51] Se han informado reacciones e infecciones relacionadas con la infusión en pacientes con AIHA que reciben tratamiento con rituximab.[50][52]
Las terceras líneas terapéuticas y las siguientes, para los pacientes con AIHA caliente incluyen la azatioprina, la ciclosporina, el danazol y micofenolato.[37][38]
Las terapias de soporte incluyen evitar el frío en pacientes con AIHA por anticuerpos fríos; evitar el enfriamiento activo para la fiebre.[37][38] Debe considerarse el uso de un calentador de sangre en pacientes con AIHA por anticuerpos fríos.[37]
La administración de suplementos de ácido fólico se practica ampliamente y se recomienda en algunas guías de práctica clínica.[37][38]
La transfusión de sangre y la plasmaféresis se consideran terapias de rescate (de emergencia) en pacientes con AIHA. La transfusión puede considerarse si la anemia pone en peligro la vida; la incertidumbre sobre la compatibilidad no debe retrasar la transfusión.[37][38] La plasmaféresis puede considerarse en caso de hemólisis grave que requiera transfusiones repetidas, pero sus efectos son transitorios. La plasmaféresis puede servir como terapia puente mientras se instituye la inmunoterapia.
AIHA: neoplasias malignas hematológicas
Se ha registrado con mayor frecuencia en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) y linfoma no Hodgkin (LNH).[53] Las opciones de tratamiento de la LLC incluyen un enfoque conservador (observar y esperar), quimioinmunoterapia, terapias dirigidas y trasplante de células madre. En el caso de los pacientes con LNH, el tipo de linfoma y el estado de remisión influirán en la decisión de dirigir la terapia hacia la neoplasia o hacia la AIHA.[53] Véase Leucemia linfocítica crónica y Linfoma no Hodgkin.
AIHA: infección
Para atender esta causa de hemólisis, se utilizan los cuidados de soporte junto con el tratamiento de la infección. Los corticosteroides pueden estar indicados en circunstancias específicas (p. ej., en pacientes con hemaglutinina fría grave y persistente secundaria a neumonía atípica y por micoplasma).[53] Véanse Infección por malaria, Babesiosis, Infección por Bartonella, Leishmaniasis, Meningitis bacteriana en adultos, y Neumonía atípica (sin COVID-19).
AIHA: inducida por fármacos
Los fármacos ofensivos afectan al sistema inmunitario, dando lugar a la producción de autoanticuerpos RBC.[12]
Los fármacos más frecuentemente implicados son las cefalosporinas, el diclofenaco, la rifampicina, el oxaliplatino y la fludarabina.[12][54] Se debe suspender el uso del fármaco desencadenante. La mejoría hematológica puede ser evidente en 1-2 semanas.[53] No está claro si los corticosteroides son beneficiosos.[53] La decisión de prescribir un corticoesteroide debe basarse en la gravedad de la hemólisis y en la fuerza de la sospecha clínica de que la hemólisis es inducida por el fármaco.[53]
Adquirida: prueba de antiglobulina directa (test de Coombs) negativanbs
Una prueba de antiglobulina directa negativa sugiere un mecanismo de enfermedad no inmune. La hemólisis no inmunitaria no responderá a la inmunosupresión; por lo tanto, los corticosteroides no están indicados en la mayoría de estos subtipos. El tratamiento para estas etiologías consiste fundamentalmente en cuidados de soporte, junto con la eliminación del agente causal, si lo hubiera.
Algunas etiologías requieren un tratamiento más dirigido
Anemia hemolítica no inmunitaria inducida por fármacos: los fármacos pueden inducir la destrucción no inmunitaria de los eritrocitos, normalmente por estrés oxidativo.[30] El tratamiento consiste en la suspensión definitiva de los fármacos responsables y los cuidados de soporte hasta que el proceso hemolítico termine. A diferencia de la hemólisis inducida por fármacos inmunomediada, los corticosteroides y la esplenectomía no son generalmente útiles y no están indicadas las terapias emergentes cuyo objetivo es el sistema inmunitario.
Infección o toxina bacteriana: se utilizan cuidados de soporte junto con el tratamiento de la infección para abordar esta causa de hemólisis.
Hemólisis de la pisada (marcha): se resuelve cuando se detiene el esfuerzo físico excepcional.
Lesión térmica, lisis osmótica: la terapia consiste en cuidados de soporte y la eliminación de la agresividad.
Hepatopatía: considere la esplenectomía en pacientes con hepatopatía. La hepatopatía puede causar hemólisis por defecto de membrana adquirido o esplenomegalia. Las guías de práctica clínica de consenso han considerado que la hipertensión portal es una contraindicación para la esplenectomía laparoscópica, pero hay algunas evidencias que sugieren que esto ya no es así.[55][56][57] Consulte las orientaciones locales.
Hemólisis valvular protésica: la hemólisis subclínica no es infrecuente, incluso con prótesis más contemporáneas (≥5% en algunos estudios).[22] Generalmente se tolera bien, por lo que un empeoramiento significativo sugiere una posible disfunción valvular que requiere la evaluación urgente de un cardiólogo. La terapia médica y de soporte suele ser adecuada para los pacientes con hemólisis leve relacionada con la prótesis.[22] Los pacientes con hemólisis sintomática grave, a pesar de la terapia médica máxima, requieren un tratamiento invasivo informado por el tipo de prótesis y el mecanismo hemolítico.
Púrpura trombótica trombocitopénica: síndrome clínico caracterizado por anemia hemolítica microangiopática y púrpura trombocitopénica.[58] Una combinación de terapia de plasmaféresis con la intención de detener el proceso causal, y corticosteroides es el pilar del tratamiento.[59] Véase Púrpura trombótica trombocitopénica
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): anemia hemolítica caracterizada por evidencia de hemólisis intravascular como hemoglobinuria y elevación de la lactato deshidrogenasa plasmática. Los tratamientos de primera línea para la hemoglobinuria paroxística nocturna, eculizumab y ravulizumab, son anticuerpos monoclonales contra el quinto componente del complemento. El eculizumab y el ravulizumab mejoran la calidad de vida relacionada con la salud y aumentan la independencia de las transfusiones.[60][61] El inhibidor del complemento C3, iptacopan, y el inhibidor del factor B del complemento, pegcetacoplan, también son opciones de primera línea para la HPN. Véase el apartado Hemoglobinuria nocturna paroxística.
Trastornos hereditarios
El tratamiento para estos trastornos varía según la fisiopatología. Los cuidados de soporte con transfusiones según sean necesarias son un complemento importante, al igual que con todas las etiologías de la anemia hemolítica.
Alteraciones de la membrana de los eritrocitos (esferocitosis, eliptocitosis y piropoiquilocitosis hereditarias)
Con frecuencia, la esplenectomía podrá provocar una disminución importante de la hemólisis.[62] Las indicaciones para la esplenectomía en pacientes con esferocitosis hereditaria incluyen la anemia grave/la dependencia de la transfusión. Las indicaciones para la esplenectomía en pacientes con esferocitosis hereditaria incluyen anemia grave/dependencia de la transfusión[62] Véase Esferocitosis hereditaria.
Defectos de las enzimas de los eritrocitos (deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD], deficiencia de piruvato cinasa)
Deficiencia de G6PD: los fármacos incitadores comunes en la deficiencia de G6PD son las sulfamidas, la nitrofurantoína y los salicilatos.[63] Se debe evitar su uso de forma preventiva y suspenderse definitivamente si se utilizan. Otros posibles factores desencadenantes incluyen el naftaleno, las habas, los nitritos, la dapsona, la ribavirina, la fenazopiridina o el paraquat.[28][64] Véase el apartado Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
El tratamiento de la deficiencia de piruvato cinasa es principalmente de soporte, incluyendo las transfusiones. La esplenectomía puede considerarse en los casos graves.[65]
Mitapivat, un activador oral de la piruvato cinasa, es la primera terapia modificadora de la enfermedad aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. para el tratamiento de la anemia hemolítica en adultos con deficiencia de piruvato cinasa. La aprobación se basó en los resultados de los ensayos de fase 3 que demostraron, respectivamente: una mejor respuesta a la hemoglobina en 16 (40%) participantes que recibieron mitapivat en comparación con placebo; y una reducción de la carga transfusional de al menos un 33% en 10 (37%) participantes.[66][67] Las reacciones adversas más frecuentes son la disminución de la estrona y el estradiol en los hombres, el aumento del ácido úrico, el dolor de espalda y la artralgia.
Hemoglobinopatías (anemia falciforme, talasemia)
Los cuidados de soporte son la terapia principal, junto con la reducción de la amenaza de infección. Las terapias adyuvantes en las crisis de anemia falciforme pueden incluir oxígeno, control del dolor, hidratación agresiva y tratamiento de cualquier factor de estrés concurrente (p. ej., infección). Véase Célula falciforme
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
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