Monitorización
La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) es una enfermedad progresiva. La atención óptima requiere el control de la glucosa en sangre, la presión arterial, los lípidos, la hemoglobina A1c (HbA1c) y el hábito de fumar. Se ha demostrado que alcanzar un objetivo de HbA1c de <7% reduce las complicaciones microvasculares.[1] La mayoría de los niños necesitarán un seguimiento cada 3 o 4 meses.
La Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD) recomienda un objetivo de glucosa plasmática en ayunas de 4 a 6 mmol/L (70 a 110 mg/dL); niveles objetivo de glucemia posprandial de 4 a 8 mmol/l (70 a 140 mg/dl); y un objetivo de HbA1c de <7% o en la mayoría de los casos <6.5%.[66] Una vez que se han alcanzado los objetivos glucémicos, la frecuencia de las pruebas caseras debe individualizarse según el régimen de tratamiento y el valor de HbA1c, e incluir una combinación de mediciones de glucosa en ayunas y posprandial.[66]
Es probable que no sea necesario realizar una automonitorización rutinaria de la glucemia con tanta frecuencia como con la diabetes mellitus de tipo 1. Sin embargo, puede ser necesario una monitorización frecuente durante períodos de enfermedad aguda, durante el ajuste de dosis, con síntomas que indiquen hiper o hipoglucemia, o si los valores glucémicos aumentan constantemente fuera del rango objetivo.[66] Los niños y adolescentes que toman insulina (o sulfonilureas) deben automonitorear su glucemia con más frecuencia para controlar la hipoglucemia asintomática, especialmente por la noche.[66]
La American Diabetes Association recomienda que se ofrezca la monitorización continua de la glucosa en tiempo real, o la monitorización continua de la glucosa con exploración intermitente a los niños y adolescentes con diabetes de tipo 2 que reciban múltiples inyecciones diarias, o bombas de insulina, y que sean capaces de utilizar el dispositivo de forma segura (por sí mismos o con un cuidador).[1] La Endocrine Society recomienda utilizar la monitorización continua de glucosa en tiempo real para pacientes con diabetes de tipo 2 que toman insulina (y/o sulfonilureas) y tienen riesgo de hipoglucemia.[86] El desconocimiento de la hipoglucemia, o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3, debe desencadenar la educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación y el ajuste del plan de tratamiento para disminuir la hipoglucemia.[1] El glucagón debe prescribirse a todos los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 2 ó 3, y utilizarse según sea necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los familiares que presten soporte a los niños deben saber dónde está y se les debe aconsejar cuándo y cómo administrarlo.[1]
Los pacientes que se sometan a una cirugía deben, idealmente, tener un control diabético óptimo antes de una cirugía electiva o un procedimiento importante.[106]
Se debe suspender la metformina 24 horas antes de la cirugía, de ser posible.
La hidratación adecuada con fluidoterapia intravenosa antes, durante y después del procedimiento es esencial.
Las sulfonilureas o tiazolidinedionas pueden suspenderse el día de la cirugía.
Los pacientes que reciben insulina deben llevar una monitorización minuciosa de la glucemia y deben recibir un tratamiento con insulina intravenosa si la glucemia es >10 mmol/L (180 mg/dL), o con insulina subcutánea para una cirugía menor.
Las evaluaciones del estado glucémico (p. ej., la concentración de HbA1c) deben realizarse al menos dos veces al año, y como mínimo cada 3 meses si el control metabólico no es satisfactorio o requiere un ajuste del tratamiento.[1] Además, se recomienda la siguiente monitorización periódica para detectar complicaciones, con una repetición de las pruebas con más frecuencia si se detecta una alteración:[1]
Exploración de la presión arterial en cada visita de seguimiento. La monitorización ambulatoria de la presión arterial debe considerarse seriamente si la presión arterial es alta (presión arterial ≥90 percentil para edad, sexo y altura o, en adolescentes de ≥13 años, ≥120/80 mmHg) en tres mediciones separadas
Haga un cribado de síntomas de apnea del sueño en cada visita de seguimiento. En presencia de síntomas, puede estar indicada la derivación a un especialista del sueño para su evaluación y la realización de un polisomnograma
Fundoscopia dilatada en el momento del diagnóstico y posteriormente cada año en la mayoría de los pacientes. La exploración cada 2 años puede ser adecuado si se cumplen los objetivos glucémicos y el examen oftalmológico anterior es normal
Evaluación de la función renal con una prueba de la relación albúmina/creatinina en orina y de la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) en el momento del diagnóstico y, a partir de entonces, anualmente. La derivación a un especialista está justificada en presencia de un empeoramiento de la relación albúmina/creatinina o una disminución de la TFG estimada
Lípidos sanguíneos en el momento del diagnóstico y posteriormente cada año
Evaluación de la neuropatía en el momento del diagnóstico y posteriormente cada año. Consiste en la inspección de los pies, la evaluación de los pulsos del pie, las pruebas de sensibilidad con un pinchazo y un monofilamento de 10 g, la prueba de la sensación de vibración con un diapasón de 128 Hz y las pruebas de reflejos del tobillo
La evaluación de la hepatopatía esteatósica asociada a disfunción metabólica (anteriormente llamada enfermedad del hígado graso no alcohólico) mediante la medición de los niveles de aspartato transaminasa y alanina aminotransferasa en el momento del diagnóstico y anualmente a partir de entonces. Debe considerarse la derivación a un gastroenterólogo, en caso de elevación persistente o empeoramiento de las transaminasas.
Síndrome del ovario poliquístico: las adolescentes con DMT2 deben ser evaluadas para detectar síntomas de síndrome de ovario poliquístico en el momento del diagnóstico y en revisiones posteriores, con análisis clínicos cuando esté indicado.[1]
La evaluación psicosocial es importante; en el momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento de rutina, detectar problemas psicosociales y factores estresantes familiares que podrían tener un impacto negativo en el control de la diabetes, como la angustia por la diabetes, los síntomas depresivos, los trastornos alimentarios, los factores familiares y los problemas de salud conductual. Remitir al paciente a un profesional de la salud mental con experiencia (preferiblemente con experiencia en diabetes infantil) si es necesario para una evaluación y un tratamiento adicionales.[1] Se recomienda un cribado específico del malestar psicosocial y relacionado con la diabetes en torno a los 7-8 años de edad.[1] Se debe fomentar la participación familiar adecuada para el desarrollo en las tareas de control de la diabetes de los niños y adolescentes, ya que la transferencia prematura o insolidaria de la responsabilidad del cuidado de la diabetes a los jóvenes puede contribuir a la angustia por la diabetes, a una menor participación en las conductas de autocontrol de la diabetes y al deterioro de la glucemia.[1]
Según la ADA, a partir de la pubertad debería incorporarse el asesoramiento preconcepcional en las visitas rutinarias a las clínicas de diabetes para todas las personas en edad fértil, debido a los resultados adversos del embarazo en esta población.[1] Asegurarse de que todas las adolescentes en edad fértil que estén utilizando tratamientos potencialmente teratogénicos (p. ej., inhibidores IECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina) conozcan los efectos teratogénicos de su/s tratamiento/s y utilicen métodos anticonceptivos fiables.[1]
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