Abordaje
La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) es una enfermedad progresiva y el inicio temprano y el mantenimiento de las modalidades de tratamiento para lograr y mantener los niveles normales de glucemia son esenciales. Los objetivos del tratamiento incluyen promover la pérdida de peso, aumentar la capacidad de ejercicio, normalizar la glucemia, mantener la hemoglobina A1c (HbA1c) <53 mmol/mol (<7%), disminuir la acantosis pigmentaria y prevenir o controlar las comorbilidades como hipertensión y dislipidemia. Un objetivo de HbA1c más estrictos (como <48 mmol/mol; <6.5%) puede ser adecuado para determinados pacientes individuales y minimizará el riesgo de complicaciones a largo‑plazo.[1][65] Entre los pacientes adecuados se encuentran los que presentan una diabetes de corta duración y un grado menor de disfunción de las células beta y los pacientes que consiguen una mejoría significativa del peso cuando se les trata únicamente con el estilo de vida o con metformina.[1] Es posible que sean adecuados unos objetivos menos estrictos (p. ej., HbA1c 58 mmol/mol [7.5%]) para pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]
El tratamiento varía en función de la presentación clínica, los valores iniciales de glucemia y HbA1c, y la presencia o ausencia de acidosis y/o cetosis. [1][66] Por lo tanto, el tratamiento debe ser individualizado e idealmente iniciado por equipos especializados en diabetes pediátrica.
Los pacientes con diabetes de nueva aparición deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.[1] Los resultados de las pruebas de autoanticuerpos pancreáticos pueden no estar siempre disponibles al inicio del tratamiento. Será necesario ajustar el tratamiento si los pacientes son positivos para autoanticuerpos pancreáticos y se confirma el diagnóstico de diabetes de tipo 1; el tratamiento con insulina debe iniciarse o continuarse y la metformina debe suspenderse. Véase el apartado Diabetes de tipo 1.
Si el tratamiento con insulina es necesario en un contexto no agudo, los pacientes deben automonitorizar la glucemia para evitar la hipoglucemia, la complicación más grave del tratamiento con insulina, y permitir el ajuste de las dosis para lograr una HbA1c óptima.
Tratamiento agudo de la cetoacidosis o del síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico
La cetoacidosis puede estar presente en el 5% al 25% de los niños con diabetes tipo 2 en el momento de la presentación.[67]Los eventos estresantes, como las enfermedades, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas, también pueden provocar una disminución del control glucémico y precipitar la cetoacidosis.[1]
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (HHNS) puede formar parte de la presentación inicial de la diabetes de tipo 2 en hasta un 2% de los niños.[67] Los acontecimientos estresantes, como las enfermedades, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas, también pueden provocar una disminución del control glucémico y precipitar la aparición del HHNS.[1] Se debe evaluar a los niños y adolescentes que presenten hiperglucemia grave (glucemia ≥33.3 mmol/L [≥600 mg/dL]) para detectar la presencia de HHNS.[1]
Cualquier niño que presente cetoacidosis con depleción de volumen o HHNS debe ser ingresado y puesto en insulina intravenosa y fluidos.[67] Los líquidos que se utilizan normalmente incluyen solución salina normal sin diluir (0.9%) o media (0.45%), según el estado de hidratación, las concentraciones séricas de sodio y la osmolalidad.[67] Se deben vigilar detenidamente las concentraciones de potasio sérico durante el tratamiento y reemplazarse de ser necesario. También es posible que sea necesario abordar los déficits de fosfato y magnesio.[67] En general, los déficits de potasio, fosfato y magnesio son mayores en el HHNS que en la cetoacidosis.[67] La rehidratación debe iniciarse antes de iniciar el tratamiento con insulina.[67] Las diferencias en la estrategia de tratamiento entre HHNS y cetoacidosis incluyen el volumen de líquido administrado y el momento de la administración de insulina: en la cetoacidosis las tasas de infusión de líquidos son sustancialmente más bajas que para HHNS; en la cetoacidosis, la administración de insulina puede comenzar al menos 1 hora después de comenzar la rehidratación, mientras que en el HHNS, la insulina debe iniciarse cuando la glucosa plasmática disminuye <3 mmol/L (50 mg/dL) por hora con líquidos solos.[67] Con frecuencia no se reconoce la presentación mixta de cetoacidosis y HHNS, donde los niños cumplen con los criterios de cetoacidosis y tienen hiperosmolalidad.[67] En estas circunstancias, el tratamiento debe tener en cuenta las posibles complicaciones tanto de la cetoacidosis como del HHNS; se debe controlar el estado mental y es necesaria una reevaluación frecuente del estado circulatorio y del equilibrio hidroelectrolítico para guiar la terapia.[67]
Una vez que se haya resuelto la cetoacidosis o el SHHNC, los pacientes deben pasar de la insulina intravenosa a la insulina basal subcutánea y debe iniciarse el tratamiento con metformina.[1] La insulina basal de acción prolongada adecuada es la insulina glargina, la insulina degludec y la insulina detemir. También existe la insulina de acción intermedia protamina neutra Hagedorn (NPH), pero se utiliza con menos frecuencia. Las insulinas en bolo de acción corta son la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina glulisina.
Una vez que los valores de glucemia en ayunas y posprandial se restablezcan a niveles normales o casi normales (<4.4 a 7.2 mmol/mol [80-130 mg/dL] en ayunas y puede que sea adecuado <10.0 mmol/mol [<180 mg/dL] postprandial), puede que sea adecuado considerar la interrupción del tratamiento con insulina en pacientes seleccionados.
Modificaciones del estilo de vida
Todos los niños necesitan modificaciones dietéticas, ejercicio, asesoramiento y educación diabetológica.[1][66][68][69] La pérdida de peso con su concomitante disminución de la resistencia a la insulina debe ser la meta principal de todos los pacientes.
El tratamiento eficaz requiere que la familia esté informada y motivada y que tenga voluntad de comprometerse a implementar modificaciones del estilo de vida que impliquen a toda la familia, no solo al niño afectado. Puede ser beneficioso incluir un psicólogo o un trabajador social al inicio de la enfermedad, ya que los cambios conductuales y la motivación son requisitos esenciales en el tratamiento de la DMT2. Se ha demostrado en algunos estudios que la intervención del apoyo de los pares es útil.[70]
La remisión a un dietista experto es altamente recomendable y es a menudo coste-eficiente. Debe brindarse a todas las familias orientación nutricional para abordar el consumo excesivo de comidas y bebidas hipercalóricas y de pocos nutrientes por parte de los niños, los patrones de actividad física, el impacto de las comidas escolares en las dietas de los niños y el rol de los padres y cuidadores en la influencia del desarrollo de conductas alimenticias saludables.[50]Los niños con diabetes de tipo 2 con sobrepeso/obesidad deben tener como objetivo una disminución al menos del 7% al 10% del exceso de peso.[1] Es necesario restringir el consumo de calorías para lograr la pérdida de peso recomendada. El asesoramiento nutricional debe adaptarse a las necesidades de cada paciente y preferiblemente debe ofrecer diversas opciones de comida para asegurar el cumplimiento, con una combinación óptima de carbohidratos, grasas y proteínas. La ingesta de proteínas no debe superar la dosis diaria recomendada de 0.8 g/kg/día.[1]
Las dietas bajas en carbohidratos son populares y teóricamente prometedoras para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en los niños, pero actualmente la evidencia es insuficiente para respaldar su uso generalizado, según un informe de 2023 del American Academy of Pediatrics’ Committee on Nutrition.[71] No existe una definición estándar de una dieta baja en carbohidratos, pero en general la restricción moderada de carbohidratos se puede definir como el 26% al 44% de la ingesta calórica total, la baja en carbohidratos por debajo del 26% de las calorías totales y la muy baja en carbohidratos como 20-50 g de carbohidratos por día.[71] En un estudio retrospectivo de 20 niños (edad media de 14.5 años) que siguieron una dieta cetogénica muy baja en calorías durante un promedio de 60 días, la HbA1c media se redujo del 8.8% al 7.4%, el IMC medio se redujo de 43.5 kg/m² a 39.3 kg/m², y todos los niños, excepto uno, pudieron suspender la insulina y la metformina.[72] Sin embargo, estos beneficios potenciales deben sopesarse con los riesgos de la restricción de carbohidratos para los niños con diabetes, en particular la desaceleración del crecimiento, las deficiencias nutricionales, la mala salud ósea, la cetosis nutricional que no se puede distinguir de la cetosis resultante de la deficiencia de insulina y los comportamientos alimentarios desordenados.[71] En lugar de centrarse únicamente en la restricción de carbohidratos, el Comité de Nutrición recomienda:[71]
Aumentar la fibra dietética; reducir el consumo de carbohidratos pobres en nutrientes, en particular los alimentos procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos.
Eliminar las bebidas azucaradas: esto mejora significativamente el control de la glucosa en sangre y el peso.
Para los pacientes en los que la pérdida o el mantenimiento del peso están médicamente indicados, una dieta reducida en energía, independientemente del contenido de carbohidratos, es lo más importante para lograr la pérdida de peso.
Considerar seguir una estrategia de patrón dietético saludable (es decir, dieta mediterránea, Pautas dietéticas para estadounidenses) y esforzarse por realizar 60 minutos por día de actividad aeróbica moderada a vigorosa para reducir la obesidad, mejorar los resultados de salud relacionados con la diabetes y promover resultados glucémicos y cardiometabólicos óptimos.
Seguimiento médico regular de los pacientes que optan por seguir una dieta baja en carbohidratos.
Deben realizarse al menos 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico de moderado a intenso y entrenamiento de fuerza al menos 3 días a la semana para mejorar el control glucémico, ayudar a mantener el peso y reducir las comorbilidades (p. ej., el riesgo cardiovascular).[1][73][74][75][76][77]Varios estudios han demostrado que tanto los enfoques escolares como familiares para realizar ejercicio son eficaces para los niños con riesgo de DMT2.[75] Los programas escolares de intervención del estilo de vida resultan en índices menores de adiposidad en niños.[35]
Se deben registrar los antecedentes de tabaquismo en las citas iniciales y de seguimiento. Se debe aconsejar a todos los niños y adolescentes que no fumen, incluidos los cigarrillos electrónicos, o animarlos a dejar de fumar si ya fuman.[1] Se deben incluir las asesorías sobre abandono del hábito de fumar como un componente rutinario del cuidado de la diabetes.
Si bien la modificación del estilo de vida es intuitivamente la intervención más importante en niños y jóvenes con DMT2, no existen estudios para apoyar la eficacia de un enfoque específico.[78]
Pacientes con HbA1c <69 mmol/mol (8.5%) y sin acidosis ni cetosis
Farmacoterapia inicial: metformina
La metformina es la farmacoterapia de primera línea para todos los niños diagnosticados de diabetes de tipo 2 metabólicamente estables con función renal normal.[1] La metformina mejora la hiperglucemia principalmente gracias a la supresión de la producción de glucosa hepática, en especial la gluconeogénesis hepática. También puede provocar anorexia y una pérdida de peso moderada.
La recomendación de tratamiento inicial con metformina está respaldada por el estudio TODAY, que demostró que la monoterapia con metformina proporcionó un control glucémico duradero en aproximadamente el 50% de los niños y adolescentes participantes.[79]
Al principio debe administrarse una dosis baja, y la dosis debe aumentarse cada 1 ó 2 semanas en función de la respuesta y si no se han producido efectos adversos gastrointestinales.[80]
En algunos países, está disponible una fórmula de liberación prolongada que se puede administrar una vez al día. La fórmula de liberación prolongada se prefiere en vez de la fórmula de liberación regular debido a los efectos adversos gastrointestinales menos frecuentes. Sin embargo, la seguridad y eficacia del preparado de liberación prolongada no se ha establecido en niños.
La metformina también está disponible en forma de solución para los niños que no pueden tragar comprimidos.
Farmacoterapia posterior: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) (en niños de 10 años o más).
Los pacientes con diabetes de nueva aparición deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.[1]
En individuos que son negativos para autoanticuerpos, si el objetivo de HbA1c de <53 mmol/mol (<7%) (u otro objetivo individualizado) no se alcanza con la dosis máxima de tratamiento con metformina, se recomienda la adición de un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2.[1]
Agonistas del receptor GLP-1
Liraglutida, exenatida y dulaglutida son los únicos agonistas del receptor GLP-1 que se han aprobado para su uso en niños de edad ≥10 años con diabetes de tipo 2.
La liraglutida se administra en inyección subcutánea una vez al día, mientras que la exenatida de liberación prolongada y la dulaglutida se administran una vez a la semana.
Un ensayo controlado aleatorizado (EAC) de liraglutida más metformina, con o sin insulina basal, mejoró el control glucémico en comparación con placebo en niños y adolescentes con diabetes tipo 2.[81] En los ECA de exenatida y dulaglutida se observaron efectos similares sobre el control glucémico.[82][83]
Los efectos adversos gastrointestinales son los más frecuentes asociados a los agonistas de los receptores de GLP-1.
Los agonistas de los receptores de GLP-1 están contraindicados en las personas con antecedentes médicos o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple de tipo 2.
Téngase en cuenta que la insulina basal puede considerarse una alternativa a un agonista del receptor de GLP-1 en algunos pacientes (p. ej., los que no cumplen los criterios para un agonista del receptor de GLP-1).[1]
Inhibidores del SGLT2
Los inhibidores de SGLT2 están aprobados para el uso en niños en algunos países, ofreciendo una nueva clase de medicamentos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en niños.
La empagliflozina (ya sea sola o en combinación con otras terapias) está aprobada en EE. UU. y Europa como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en niños de ≥10 años. La seguridad y la eficacia de la empagliflozina en niños se estudiaron en un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en pacientes de 10 a 17 años con diabetes de tipo 2 controlada insuficientemente.[84] El ensayo encontró que, en la semana 26, el tratamiento con empagliflozina fue superior en la reducción de la HbA1c en comparación con el placebo (disminución del 0.84% de la HbA1c con empagliflozina en comparación con el placebo).[84] Los efectos adversos comunes en niños tratados con empagliflozina fueron generalmente similares a los informados en adultos, excepto que hubo un mayor riesgo de hipoglucemia, independientemente de si estaban tomando otras terapias para la diabetes. Sin embargo, no se notificaron casos de hipoglucemia grave.[84]
La dapagliflozina (sola o en combinación con otros tratamientos) está aprobada en Europa (pero no en EE. UU.) como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en niños de ≥10 años. La aprobación europea de la dapagliflozina se basó en los resultados de un pequeño ensayo de fase 3 en el que participaron pacientes de 10 a 24 años que recibían tratamiento estándar para la diabetes de tipo 2 (metformina en monoterapia, insulina en monoterapia o metformina más insulina).[85] En comparación con placebo, la adición de dapagliflozina no produjo una diferencia significativa en la HbA1c tras 24 semanas en la población por intención de tratar.[85] Sin embargo, un análisis de sensibilidad preespecificado sí mostró una diferencia significativa entre los grupos, a favor de dapagliflozina.[85] Los eventos adversos más frecuentes informados con dapagliflozina fueron cefalea, nasofaringitis y deficiencia de vitamina D.[85]
Farmacoterapia posterior: terapia triple
Si no se alcanza el objetivo de HbA1c de <53 mmol/mol (<7%) (u otro objetivo individualizado) después de la adición de un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2 a la metformina, se recomienda la adición del tercer fármaco (ya sea un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2, lo que aún no se haya utilizado) antes de iniciar el tratamiento con insulina.[1]
Farmacoterapia posterior: insulinoterapia
Si no se alcanza el objetivo de HbA1c de <53 mmol/mol (7%) (u otro objetivo individualizado) después de la adición de ambos, un agonista del receptor de GLP-1 y un inhibidor de SGLT2 al tratamiento con metformina, se recomienda la insulina basal si aún no se ha utilizado.[1]
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con dosis crecientes de insulina basal, debe considerarse el agregado de insulina en bolo (es decir, con inyecciones múltiples de insulina prandial o tratamiento con bomba de insulina).[1]
A la hora de elegir medicamentos hipoglucemiantes para jóvenes con diabetes de tipo 2 y sobrepeso u obesidad, hay que tener en cuenta los efectos de los medicamentos y el comportamiento de consumo de medicamentos en su peso.[1]
Pacientes con HbA1c ≥69 mmol/mol (8.5%) y sin acidosis con o sin cetosis (autoanticuerpos pancreáticos negativos o desconocidos)
Farmacoterapia inicial: insulina más metformina
Se debe tratar a los individuos con hiperglucemia marcada (HbA1c ≥69 mmol/mol [≥8.5%] o glucemia ≥13.9 mmol/L [≥250 mg/dL]), poliuria, polidipsia, nicturia y/o pérdida de peso con insulina basal mientras se inicia y titula la metformina.[1]
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con dosis crecientes de insulina basal, debe considerarse el agregado de insulina en bolo (es decir, con inyecciones múltiples de insulina prandial o tratamiento con bomba de insulina).[1]
Farmacoterapia posterior: agonista del receptor de GLP-1 y/o inhibidor de SGLT2
Los pacientes con diabetes de nueva aparición deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.[1]
En los individuos que son negativos para autoanticuerpos, si no se alcanza el objetivo de HbA1c del <7% (<53 mmol/mol) (u otro objetivo individualizado) con insulina basal o basal-bolo más metformina, se debe considerar la adición de un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2.[1]
Si aún no se alcanza el objetivo, se recomienda la adición del cuarto fármaco (ya sea un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2, lo que aún no se haya utilizado) antes de intensificar la terapia con insulina.[1]
Diseñar una pauta de insulina
La elección de la pauta y la dosis de insulina depende de la gravedad de la hiperglucemia, así como del horario escolar, de comidas y de sueño del paciente. Los regímenes de insulina incluyen:
Las insulinas basales de acción prolongada adecuadas son la insulina glargina, la insulina degludec y la insulina detemir. También existe la insulina de acción intermedia protamina neutra Hagedorn (NPH), pero se utiliza con menos frecuencia. La Endocrine Society recomienda el uso de insulina de acción prolongada en lugar de insulina NPH para pacientes que reciben insulina basal y tienen un alto riesgo de hipoglucemia.[86] Las insulinas en bolo de acción corta adecuadas son la insulina lispro, la insulina asparta y la insulina glulisina.
Un régimen basal-bolo consiste en una insulina basal de acción prolongada (p. ej., glargina, degludec o detemir) al acostarse más un bolo de insulina de acción corta (p. ej., lispro, aspart o glulisina) antes de cada comida. Los pacientes en tratamiento con insulina basal/en bolo pueden aprender a contar los carbohidratos y a cubrir lo que consumen con insulina en bolo además de cubrir la glucemia elevada, a fin de alcanzar un mejor control glucémico.
Una insulina de acción intermedia como la NPH también puede administrarse en combinación con una insulina de acción corta, ya sea mezclada por el paciente o en una formulación propia premezclada. Los pacientes que siguen este régimen deben comer a horarios programados para evitar una hipoglucemia en los momentos de picos de insulina.
Los pacientes motivados pueden recibir tratamiento con dosis de corrección de insulina. La sensibilidad a la insulina, que determina la escala móvil, se calcula para cada paciente como: 1800/dosis diaria total de insulina. Esta regla calcula los miligramos por decilitro en glucemia por cada unidad de insulina de acción rápida tomada. Se les enseña a los pacientes a administrar la dosis de insulina de acción rápida adecuada en base a los valores de glucemia y la ingesta de alimentos.
En general, la American Diabetes Association recomienda iniciar la insulina basal con 0.5 unidades/kg/día y ajustar la dosis cada 2 ó 3 días en función de los valores de glucemia.[1]
En los niños tratados inicialmente con insulina y metformina que están cumpliendo con los objetivos de glucosa según los valores de monitoreo de glucosa en sangre o el monitoreo continuo de glucosa (MCG), la insulina se puede disminuir gradualmente durante un período de 2 a 6 semanas disminuyendo la dosis de insulina entre un 10% y un 30% cada pocos días.[1]
En los pacientes en los que está indicada la insulina basal-bolo, puede considerarse una bomba de insulina como alternativa a un régimen de múltiples inyecciones diarias si la persona es capaz de manejar el dispositivo con seguridad.[1]
La infusión subcutánea continua de insulina (ICIS) puede ser beneficiosa para los niños con diabetes mellitus de tipo 2, pero hasta ahora los estudios sólo han incluido un pequeño número de individuos.[87]
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 2 en una combinación de un agonista del receptor GLP-1 e insulina, en los cuales las dosis de insulina concomitante fueron rápidamente reducidas o suspendidas.[88]
Cirugía metabólica
La cirugía metabólica, también conocida como cirugía bariátrica, puede ser adecuada para adolescentes con obesidad de clase 2 o superior (IMC >35 kg/m² o 120% del percentil 95 para la edad y el sexo, lo que sea menor) y glucemia no controlada y/o comorbilidades graves a pesar de la farmacoterapia y las modificaciones del estilo de vida.[1] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son los procedimientos bariátricos que se realizan con mayor frecuencia en adolescentes.[89][90] Esta cirugía es generalmente segura y eficaz en adolescentes, y estudios a corto plazo muestran que es comparable a la cirugía metabólica en adultos en términos de complicaciones mayores, reingresos y mortalidad.[89][90]
La Organización Mundial de Gastroenterología y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas señalan que la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad grave en adolescentes.[89]
Además, los estudios han encontrado que la cirugía metabólica puede conducir a la remisión de la diabetes de tipo 2 en más del 95% de los adolescentes. Otros efectos beneficiosos incluyen mejorías en los factores de riesgo cardiometabólico como la dislipidemia y la hipertensión.[91][92]
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