Etiología
La aparición de la diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) en la infancia probablemente se deba a una combinación de naturaleza y crianza. El factor etiológico principal es la obesidad, aunque el ambiente intrauterino, el peso al nacer, la nutrición durante la primera infancia, la pubertad, el género, el grupo étnico y la genética también tienen un papel importante en el desarrollo de la resistencia a la insulina y la predisposición a la DMT2 en la infancia.[4][28] Los niños nacidos pequeños para la edad gestacional y aquellos nacidos con macrosomía también presentan mayor riesgo de desarrollar obesidad, síndrome metabólico y DMT2 en la infancia.[29][30]
Obesidad
Es muy probable que el rápido y reciente aumento en la prevalencia de la DMT2 en pacientes jóvenes se deba a cambios en el ambiente: el más importante es el aumento en la prevalencia de la obesidad.[28]
La mayoría de los niños tienen sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] percentil 85 a 95 para edad y sexo) u obesidad (IMC > percentil 95) en el momento del diagnóstico.
Los niños con obesidad tienen hiperinsulinismo y tienen aproximadamente un 40% menos de metabolismo de la glucosa estimulado por la insulina en comparación con los niños sin obesidad.[31][32][33]
La obesidad total no es tan importante como la ubicación del tejido adiposo para causar la resistencia a la insulina.[34] La grasa visceral es más activa metabólicamente que la grasa subcutánea al producir adipocinas que provocan resistencia a la insulina.[35]
Entorno intrauterino
Estudios en los indígenas Pima de Arizona detectaron que los niños expuestos a un entorno intrauterino diabético tenían un riesgo 3.7 veces mayor de desarrollar DMT2 infantil en comparación con sus hermanos nacidos antes de que la madre desarrollara diabetes.[36]
Peso al nacer y nutrición durante la primera infancia
La asociación de un bajo peso al nacer con el posterior desarrollo de la resistencia a la insulina, la alteración de la tolerancia a la glucosa o la DMT2 sugiere que la programación intrauterina limita la capacidad de las células beta e induce la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos.[37]
También se descubrió que el rápido aumento de peso entre el nacimiento y los 2 años de edad en bebés con un bajo peso al nacer se asocia con un aumento de la adiposidad central y la resistencia a la insulina.[38][39]
Actualmente no está claro si la asociación del bajo peso al nacer con la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la adiposidad central se debe principalmente a la restricción del crecimiento prenatal y a la limitación de nutrientes en el útero, al rápido crecimiento convergente posnatal o a la combinación de ambos factores.
También se ha sugerido que el período de lactancia materna durante la infancia es una protección contra el desarrollo de la DMT2 en la infancia posterior.[40] El período de lactancia materna reduce el odds ratio de obesidad infantil aproximadamente un 20% en comparación con la lactancia con leche de fórmula.[41] Se cree que esta reducción se debe, en parte, al hecho de que la lactancia materna resulta en una reducción de las tasas de aumento de peso infantil, ya que implica una ingesta calórica más adecuada en una etapa fundamental del desarrollo que la lactancia con biberón, la cual es más probable que se asocie a sobrealimentación y obesidad.
También se ha sugerido una asociación entre la ingesta elevada de proteínas en la infancia, y la posterior obesidad.[41] La ingesta de proteínas es entre el 55% y el 80% más elevada por kilogramo de peso corporal en niños alimentados con biberón que en niños alimentados con leche materna.[41]
Pubertad
La edad promedio de diagnóstico de DMT2 en niños/adolescentes es 13.5 años (es decir, durante la pubertad).[11]
En comparación con los niños prepúberes y adultos jóvenes, la pubertad se asocia con una resistencia relativa a la insulina, reflejada por un aumento de 2 a 3 veces en la respuesta pico de insulina a la glucosa oral o intravenosa y una reducción del 30% en la eliminación de la glucosa mediada por insulina.[32]
Al presentarse una resistencia a la insulina preexistente, la pubertad puede precipitar la insuficiencia de las células beta.[32]
Sexo
En la diabetes tipo 2 de aparición juvenil, las mujeres se ven más afectadas que los hombres.[10]
Grupo étnico/raza
La mayoría de las DMT2 de inicio en la infancia ocurre en niños con antecedentes raciales/étnicos de alto riesgo.[10][16][17]
A pesar de que los grupos de riesgo pueden variar de un país a otro, el grupo de mayor riesgo a nivel mundial es personas del subcontinente índico.[18] En comparación con los niños de raza blanca, los de ascendencia del subcontinente índico manifiestan adiposidad, resistencia a la insulina y trastornos metabólicos de obesidad en etapas más tempranas y tienen una tendencia hacia la adiposidad central, incluso con un IMC similar.[19]
Las diferencias étnicas en la sensibilidad a la insulina están indicadas por mayores respuestas de la insulina a la glucosa oral en niños y adolescentes de raza negra en comparación con niños de raza blanca, ajustada según el peso, la edad y la etapa puberal.
Predisposición genética
El hecho de que solo una minoría de los niños con obesidad desarrolla DMT2 destaca la presencia de una predisposición genética subyacente.
Otras evidencias que respaldan la etiología genética provienen de agrupaciones familiares y análisis de segregación que indican un riesgo 3.5 veces mayor de desarrollar DMT2 en hermanos de individuos afectados, en comparación con la población general, y de estudios de gemelos monocigóticos que indica una concordancia de entre el 80% y el 100%.[42]
La DMT2 es poligénica en niños y adolescentes, al igual que en adultos. Más de 20 loci se han relacionado o asociado con la DMT2 en adultos, y el más importante es el NIDDM1, que se describe entre hermanos mexicano-estadounidenses en el condado de Starr, Texas.[43]
Fisiopatología
Las citocinas y hormonas inflamatorias, segregadas por un exceso de tejido adiposo, se asocian a una capacidad disminuida de los tejidos sensibles a la insulina para responder a la insulina a un nivel celular.[34] La resistencia a la insulina es el primer paso en el desarrollo de la diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2).
La grasa visceral es más activa metabólicamente que la grasa subcutánea al producir adipocinas que causan resistencia a la insulina. La cantidad de grasa visceral en adolescentes con obesidad se correlaciona directamente con los niveles de insulina basales y estimulados por la glucosa y se correlaciona de manera inversa con la sensibilidad a la insulina.[44] La eliminación de tejido adiposo subcutáneo en adultos mediante liposucción no altera de forma significativa los niveles de adipocinas, la sensibilidad a la insulina u otros factores de riesgo para la cardiopatía coronaria (p. ej., hipertensión, dislipidemia). Esto destaca la importancia de la ubicación del exceso de tejido adiposo.[45]
Las células beta del páncreas, que aparecen de forma temprana en la enfermedad, compensan esta resistencia a la insulina celular mediante el aumento de la secreción de insulina. Sin embargo, la respuesta compensatoria de las células beta falla y se desarrolla la intolerancia a la glucosa. La imposibilidad de las células beta de producir suficiente insulina para permitir la utilización adecuada de la glucosa a nivel celular es la causa subyacente de la transición de la resistencia a la insulina a la DMT2 clínica.
La DMT2 autoinmune se observa en el 15% al 30% de las DMT2 clínicas en la infancia. Los adultos con DMT2 que presentan anticuerpos positivos específicos para diabetes tienen menos sobrepeso, son más jóvenes y es más probable que requieran insulina que aquellos que presentan anticuerpos negativos.
La ceramida elevada en el músculo esquelético y la alanina aminotransferasa hepática elevada también se asocian con una disminución de la sensibilidad a la insulina y el desarrollo de la DMT2.[46][47]
Debido a la superposición en la fisiopatología entre la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y la enfermedad renal crónica, algunos grupos argumentan que estas afecciones deben considerarse en un solo espectro conocido como síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM, por sus siglas en inglés). La American Heart Association, en particular, ha respaldado esta terminología y aboga por las pruebas de detección a partir de los 3 años de edad.[48] Véase el apartado Cribado para obtener más información.
Clasificación
Clasificación de diabetes mellitus en niños[1][2]
Diabetes de tipo 1 (destrucción celular, que generalmente conduce a la deficiencia absoluta de insulina)
Inmunomediada
Idiopática.
Diabetes de tipo 2 (predominante resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina o una deficiencia de secreción predominante con resistencia a la insulina).
Otros tipos específicos
Defectos genéticos de la función celular (p. ej., diabetes juvenil de inicio en la madurez)
Defectos genéticos en la acción de la insulina (p. ej., diabetes lipoatrófica)
Enfermedades del páncreas exocrino (p. ej., fibrosis quística)
Endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing)
Inducida por fármacos o químicos (p. ej., glucocorticoides)
Infecciones (p. ej., rubéola congénita)
Formas infrecuentes de diabetes inmunomediada
Otros síndromes genéticos a veces asociados con la diabetes (p. ej., síndrome de Prader-Willi).
Diabetes mellitus gestacional
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