Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

glucosa plasmática en ayunas ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), o de 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) si el feto es de gran tamaño/polihidramnios

Primera línea – insulina

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Agudo
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glucosa plasmática en ayunas ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), o de 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) si el feto es de gran tamaño/polihidramnios
Primera línea – 

insulina

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda el inicio inmediato de la insulina en las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que:[4]

  • Presentar un nivel de glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) en el momento del diagnóstico

  • tienen un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 6,0 a 6,9 mmol/L (108-124 mg/dL) en el momento del diagnóstico en presencia de un feto de gran tamaño para la edad gestacional o polihidramnios.

Esto es para conseguir controlar los niveles de glucosa lo antes posible. Es probable que las pacientes que comenzaron con insulina reciban insulina durante todo el embarazo.

Las necesidades de insulina son altamente variables. Los requisitos aumentan a lo largo del embarazo, y corresponden a un promedio de 0.8 unidades/kg/día en el primer trimestre, 1 unidad/kg/día en el segundo trimestre y 1.2 unidades/kg/día en el tercer trimestre.[62]

  • El tratamiento con insulina requiere un ajuste de la dosis altamente individualizado.

  • En caso de hiperglucemia en ayunas, utilizar insulina de acción intermedia (p. ej., insulina NPH [protamina neutra de Hagedorn]) o insulina de acción prolongada (p. ej., insulina detemir, insulina glargina) a la hora de acostarse y ajustar la dosis para lograr una glucemia en ayunas ≤5.3 mmol/L (<95 mg/dL).[79]

  • Para tratar la hiperglucemia postprandial, un posible abordaje es utilizar insulina de acción prolongada una o dos veces al día, con insulina prandial de acción corta (p. ej., insulina lispro, insulina aspart) ajustada para alcanzar los objetivos glucémicos.[79]

  • La insulina se ajusta en función de la ingesta dietética materna para alcanzar los niveles deseados de glucemia.[3][49]

En el Reino Unido, el NICE recomienda la insulina isófana humana (NPH) como primera opción para la insulina de base durante el embarazo, administrada una vez (para proporcionar cobertura nocturna) o dos veces al día, aunque la insulina detemir y la insulina glargina también se utilizan habitualmente. El NICE también afirma que los análogos de la insulina de acción rápida, la insulina lispro y la insulina aspart, presentan ventajas sobre la insulina humana soluble durante el embarazo.[4]

Las insulinas humanas y análogas son las que más se han estudiado en el embarazo y, en general, se consideran seguras. Las evidencias sugieren que los análogos de insulina de acción rápida, insulina lispro e insulina aspart, también son seguros durante el embarazo.[4][21][80][81]​ Ese tipo de insulinas de acción rápida ofrecen mayor comodidad y mejor control postprandial. Sin embargo, hay poca información para dar respaldo a la superioridad de cualquier tipo análogo de insulina durante o fuera del embarazo.[79][82]​ Ninguna de las insulinas humanas actuales es capaz de atravesar la placenta humana a dosis terapéuticas normales.[3][79]​ Aunque hay una experiencia más limitada con la insulina de acción prolongada detemir y la insulina glargina, no hay evidencia de resultados maternos o fetales adversos.[81][83][84]​ La experiencia en el embarazo con la insulina de acción rápida glulisina es limitada, y este análogo de la insulina se debe utilizar solo cuando se cree que el beneficio puede superar el riesgo en relación con otras insulinas.[85]

Aconsejar a todas las mujeres que se inyectan insulina sobre los riesgos de la hipoglucemia y sobre la percepción disminuida de la hipoglucemia durante el embarazo.[4]

  • Las mujeres embarazadas que toman insulina deben tener siempre a mano una forma de glucosa de acción rápida (por ejemplo, comprimidos de dextrosa o bebidas que contengan glucosa).

Opciones primarias

hiperglucemia aislada en ayunas

insulina isófana humana (NPH)

O

hiperglucemia aislada en ayunas

insulina detemir

O

hiperglucemia aislada en ayunas

insulina glargina

O

hiperglucemia posprandial

insulina isófana humana (NPH)

o

insulina detemir

o

insulina glargina

--Y--

insulina lispro

o

insulina asparta

Considerar – metformina

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glucosa plasmática en ayunas ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), o de 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) si el feto es de gran tamaño/polihidramnios
Considerar – 

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las guía de práctica clínica difieren en cuanto al uso de fármacos antihiperglucémicos orales (p. ej., metformina) en mujeres con DMG. Su papel sigue siendo objeto de debate, en gran parte debido a la escasez histórica de datos sobre los resultados de la descendencia a largo plazo, aunque en la práctica se utilizan ampliamente.[66] Compruebe su protocolo local.

Un amplio estudio de cohortes basado en registros de Finlandia no encontró un mayor riesgo a largo plazo para la descendencia asociado a la exposición a la metformina durante el embarazo en comparación con la insulina.[67]​​ Tras una revisión europea de los datos de este estudio, la información sobre prescripción de metformina indica ahora que puede considerarse su uso durante el embarazo y la fase periconcepcional como complemento o alternativa a la insulina, si es clínicamente necesario. Así pues, aunque la metformina no está autorizada específicamente en el Reino Unido para el tratamiento de la diabetes gestacional, puede utilizarse en el embarazo tanto para la diabetes preexistente como para la gestacional.

El NICE recomienda:[4]

  • considerar la metformina como complemento para cualquier mujer con DMG que sea tratada con insulina.

La metformina reduce la hiperglucemia al disminuir la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas. Se dispone de evidencia limitada para sugerir que disminuye el resultado compuesto de la mortalidad infantil o la morbilidad grave. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Una revisión sistemática que compara los resultados de la DMG tratada con fármacos antihiperglucémicos orales con los de la insulina reveló que el tratamiento con metformina y el tratamiento con insulina producen resultados similares.[68] Un metanálisis de 35 ensayos controlados aleatorizados (EAC) que informaban sobre los resultados del embarazo en mujeres que utilizaban metformina para cualquier indicación encontró que el aumento de peso gestacional era menor en las mujeres asignadas al azar a la metformina frente a otros tratamientos (1.57 kg ± 0.60 kg). También se redujo el riesgo de preeclampsia (OR 0.69; IC del 95%: 0.50 a 0.95), pero el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales fue mayor en las mujeres que tomaron metformina en comparación con otros grupos de tratamiento.[69]

La metformina cruza libremente la placenta para alcanzar concentraciones medibles en la sangre del cordón a concentraciones similares o superiores a las maternas.[70][71][72]​​ A pesar de ello, los datos de seguimiento no han sugerido efectos adversos en el desarrollo, ni diferencias tempranas en la composición corporal general de la descendencia.[67][73][74]​​​ Algunos comentaristas han recomendado que debido al potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe utilizarse si el feto presenta riesgo de experimentar un entorno isquémico, incluyendo insuficiencia placentaria, hipertensión, preeclampsia o restricción del crecimiento.[66]

Existe una formulación de liberación modificada para las personas que no toleran los efectos adversos gastrointestinales asociados a la formulación de liberación inmediata.

Opciones primarias

metformina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día durante al menos una semana, seguido de 500 mg dos veces al día durante al menos una semana, y después 500 mg tres veces al día, un máximo de 2000 mg/día

Más

más – monitorización de la glucemia

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glucosa plasmática en ayunas ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), o de 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) si el feto es de gran tamaño/polihidramnios
más – 

monitorización de la glucemia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La automonitorización de glucemia se inicia para evaluar la glucosa en ayunas y postprandial, y guiar la terapia.[4] El NICE recomienda lo siguiente:[4]

  • aconsejar a todas las mujeres con diabetes gestacional que se midan diariamente los niveles de glucosa capilar en ayunas y una hora después de las comidas.

  • Si una mujer con diabetes gestacional se inyecta varias veces al día insulina, aconséjele que se mida también los niveles de glucosa antes de las comidas y al acostarse.

Se debe recomendar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que mantengan su glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo:[4]

  • en ayunas: 5.3 mmol/L (95 mg/dL)

  • 1 hora después de las comidas: 7.8 mmol/litro (140 mg/dL)

  • 2 horas después de las comidas: 6.4 mmol/litro (115 mg/dL).

Estos niveles objetivo son los mismos que para cualquier mujer embarazada con cualquier forma de diabetes.

  • Si no se pueden alcanzar los objetivos anteriores sin que se produzcan hipoglucemias problemáticas, es conveniente acordar objetivos individualizados que tengan en cuenta ese riesgo.[4]

Las mujeres que se inyectan insulina también deben tratar de mantener sus niveles de glucosa capilar por encima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[4]

En mujeres tratadas por DMG, una mayor mediana de glucosa en ayunas durante las 2 primeras semanas de terapia dietética fue asociada con el aumento de la masa grasa neonatal y péptido C elevado; durante las 2 últimas semanas antes del parto, fue asociada con macrosomía, feto de tamaño grande para la edad gestacional y péptido C elevado.[60]

más – dieta y ejercicio

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glucosa plasmática en ayunas ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), o de 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) si el feto es de gran tamaño/polihidramnios
más – 

dieta y ejercicio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Remita a las mujeres con diabetes gestacional a un dietista titulado, si se dispone de uno.[3][4][21]

  • La opinión de los expertos sugiere que las mujeres deben ser orientadas para elegir carbohidratos de fuentes con bajo índice glucémico (IG) y proteínas magras.[4]

  • Las necesidades calóricas se determinan por el peso corporal ideal antes del embarazo, según la opinión de un experto: 30 kcal/kg para los que tienen un peso normal y 35 kcal/kg para los que tienen un peso inferior al normal.[62]

  • La evidencia sugiere que una dieta de bajo IG puede ser la mejor opción para las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). Aunque algunos estudios han sugerido la posibilidad de reducir los carbohidratos a un 40% o un 45% del total de calorías diarias reduce la hiperglucemia postprandial, un metanálisis de las intervenciones dietéticas concluyó que una dieta de bajo IG se asoció con una necesidad menos frecuente de insulina y un menor peso al nacer que las dietas restringidas en calorías, las dietas bajas en carbohidratos u otras dietas.[63][64]

  • La American Diabetes Association recomienda una dieta con un equilibrio de macronutrientes (es decir, hidratos de carbono, proteínas y grasas), que incluya alimentos integrales ricos en nutrientes como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y alimentos que contengan grasas saludables con ácidos grasos n-3 (p. ej., frutos secos, semillas y pescado).[3]​ Debe evitarse una dieta que restrinja estrictamente cualquier clase de macronutriente.[3]

En algunos estudios, pero no en todos, la actividad física moderada durante el embarazo (p. ej., caminata rápida, jogging ligero o natación) se ha asociado con una reducción de los niveles de glucosa materna.[65]

  • El NICE recomienda que se aconseje a las mujeres con DMG que hagan ejercicio con regularidad (por ejemplo, caminar durante 30 minutos después de las comidas).[4]

Considerar – control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico

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glucosa plasmática en ayunas ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), o de 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) si el feto es de gran tamaño/polihidramnios
Considerar – 

control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los protocolos para la monitorización fetal prenatal para mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) varían, por tanto, revise su protocolo local.

En el Reino Unido, el NICE recomienda lo siguiente:[4]

  • ofrecer una evaluación ecográfica del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada 4 semanas desde la semana 28 a la 36 de gestación.

    • Si se identifican problemas, puede que sean necesarias evaluaciones ecográficas más frecuentes. De acuerdo con el paquete de medidas Saving Babies' Lives Version Three del NHS England, todas las mujeres deben ser conscientes de la importancia de monitorizar los movimientos fetales y solicitar una revisión médica si los movimientos de su bebé son reducidos.[86]

Las estimaciones ecográficas del peso fetal pueden ser útiles para planificar la vía del parto, con limitaciones reconocidas.

El NICE no recomienda el uso rutinario del registro Doppler de la arteria fetal, el registro de la frecuencia cardíaca fetal y las pruebas de perfil biofísico antes de las 38 semanas de gestación, a menos que exista un riesgo de retraso del crecimiento fetal.[4]

glucosa plasmática en ayunas <7 mmol/L (<126 mg/dL) sin feto grande/polihidramnios

Primera línea – prueba de dieta y cambios en el ejercicio

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glucosa plasmática en ayunas <7 mmol/L (<126 mg/dL) sin feto grande/polihidramnios
Primera línea – 

prueba de dieta y cambios en el ejercicio

El asesoramiento dietético es central para el control de la DMG, y muchas mujeres son tratadas adecuadamente solo con dieta y modificación del estilo de vida. Sin embargo, existen datos limitados sobre los diferentes tipos de orientación dietaria.[61]

  • El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda un ensayo de 1 a 2 semanas de cambios en la dieta y el ejercicio solo para las mujeres con DMG que presenten una glucosa plasmática en ayunas (GPA) <7 mmol/L (<126 mg/dL) en el momento del diagnóstico (y que no tengan complicaciones como un feto de gran tamaño para la edad gestacional o hidramnios).[4][Evidencia C]

Remita a las mujeres con diabetes gestacional a un dietista titulado, si se dispone de uno.[3][4][21]

  • La opinión de los expertos sugiere que las mujeres deben ser orientadas para elegir carbohidratos de fuentes con bajo índice glucémico (IG) y proteínas magras.[4]

  • Las necesidades calóricas se determinan por el peso corporal ideal antes del embarazo, según la opinión de un experto: 30 kcal/kg para los que tienen un peso normal y 35 kcal/kg para los que tienen un peso inferior al normal.[62]

  • La evidencia sugiere que una dieta de bajo IG puede ser la mejor opción para las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). Aunque algunos estudios han sugerido la posibilidad de reducir los carbohidratos a un 40% o un 45% del total de calorías diarias reduce la hiperglucemia postprandial, un metanálisis de las intervenciones dietéticas concluyó que una dieta de bajo IG se asoció con una necesidad menos frecuente de insulina y un menor peso al nacer que las dietas restringidas en calorías, las dietas bajas en carbohidratos u otras dietas.[63][64]

  • La American Diabetes Association recomienda una dieta con un equilibrio de macronutrientes (es decir, hidratos de carbono, proteínas y grasas), que incluya alimentos integrales ricos en nutrientes como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y alimentos que contengan grasas saludables con ácidos grasos n-3 (p. ej., frutos secos, semillas y pescado).[3]​ Debe evitarse una dieta que restrinja estrictamente cualquier clase de macronutriente.[3]

En algunos estudios, pero no en todos, la actividad física moderada durante el embarazo (p. ej., caminata rápida, jogging ligero o natación) se ha asociado con una reducción de los niveles de glucosa materna.[65]

  • El NICE recomienda que se aconseje a las mujeres con DMG que hagan ejercicio con regularidad (por ejemplo, caminar durante 30 minutos después de las comidas).[4]

más – monitorización de la glucemia

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más – 

monitorización de la glucemia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La automonitorización de glucemia se inicia para evaluar la glucosa en ayunas y postprandial, y guiar la terapia.[4] En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda lo siguiente:[4]

  • aconsejar a todas las mujeres con diabetes gestacional que se midan diariamente los niveles de glucosa capilar en ayunas y una hora después de las comidas

  • Si una mujer con diabetes gestacional se inyecta varias veces al día insulina, aconséjele que se mida también los niveles de glucosa antes de las comidas y al acostarse.

Se debe recomendar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que mantengan su glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo:[4]

  • en ayunas: 5.3 mmol/L (95 mg/dL)

  • 1 hora después de las comidas: 7.8 mmol/litro (140 mg/dL)

  • 2 horas después de las comidas: 6.4 mmol/litro (115 mg/dL).

Estos niveles objetivo son los mismos que para cualquier mujer embarazada con cualquier forma de diabetes.

  • Si no se pueden alcanzar los objetivos anteriores sin que se produzcan hipoglucemias problemáticas, es conveniente acordar objetivos individualizados que tengan en cuenta ese riesgo.[4]

Las mujeres que se inyectan insulina también deben tratar de mantener sus niveles de glucosa capilar por encima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[4]

En mujeres tratadas por DMG, una mayor mediana de glucosa en ayunas durante las 2 primeras semanas de terapia dietética fue asociada con el aumento de la masa grasa neonatal y péptido C elevado; durante las 2 últimas semanas antes del parto, fue asociada con macrosomía, feto de tamaño grande para la edad gestacional y péptido C elevado.[60]

Considerar – control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico

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glucosa plasmática en ayunas <7 mmol/L (<126 mg/dL) sin feto grande/polihidramnios
Considerar – 

control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los protocolos para la monitorización fetal prenatal para mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) varían, por tanto, revise su protocolo local.

En el Reino Unido, el NICE recomienda lo siguiente:[4]

  • ofrecer una evaluación ecográfica del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada 4 semanas desde la semana 28 a la 36 de gestación.

    • Si se identifican problemas, puede que sean necesarias evaluaciones ecográficas más frecuentes. De acuerdo con el paquete de medidas Saving Babies' Lives Version Three del NHS England, todas las mujeres deben ser conscientes de la importancia de monitorizar los movimientos fetales y solicitar una revisión médica si los movimientos de su bebé son reducidos.[86]

Las estimaciones ecográficas del peso fetal pueden ser útiles para planificar la vía del parto, con limitaciones reconocidas.

El NICE no recomienda el uso rutinario del registro Doppler de la arteria fetal, el registro de la frecuencia cardíaca fetal y las pruebas de perfil biofísico antes de las 38 semanas de gestación, a menos que exista un riesgo de retraso del crecimiento fetal.[4]

Segunda línea – metformina

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glucosa plasmática en ayunas <7 mmol/L (<126 mg/dL) sin feto grande/polihidramnios
Segunda línea – 

metformina

Las guía de práctica clínica difieren en cuanto al uso de fármacos antihiperglucémicos orales (p. ej., metformina) en mujeres con DMG cuyos niveles de glucosa no se controlan con la dieta y el ejercicio. Su papel sigue siendo objeto de debate, en gran parte debido a la escasez histórica de datos sobre los resultados de la descendencia a largo plazo, aunque en la práctica se utilizan ampliamente.[66] Compruebe su protocolo local.

Un amplio estudio de cohortes basado en registros de Finlandia no encontró un mayor riesgo a largo plazo para la descendencia asociado a la exposición a la metformina durante el embarazo en comparación con la insulina.[67]​​ Tras una revisión europea de los datos de este estudio, la información sobre prescripción de metformina indica ahora que puede considerarse su uso durante el embarazo y la fase periconcepcional como complemento o alternativa a la insulina, si es clínicamente necesario. Así pues, aunque la metformina no está autorizada específicamente en el Reino Unido para el tratamiento de la diabetes gestacional, puede utilizarse en el embarazo tanto para la diabetes preexistente como para la gestacional.

El NICE concluyó que la metformina es una opción segura que puede permitir a algunas mujeres con DMG alcanzar la euglucemia sin necesidad de tratamiento con insulina.[Evidencia B]​ NICE recomienda:[4]

  • Ofrecer metformina si los niveles de glucosa en plasma capilar de una mujer están persistentemente por encima de los niveles objetivo después de 1 o 2 semanas de cambios en la dieta y el ejercicio.

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrezca insulina en su lugar (consulte la sección "insulina" a continuación).[4]

La metformina reduce la hiperglucemia al disminuir la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas. Se dispone de evidencia limitada para sugerir que disminuye el resultado compuesto de la mortalidad infantil o la morbilidad grave. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Una revisión sistemática que compara los resultados de la DMG tratada con fármacos antihiperglucémicos orales con los de la insulina reveló que el tratamiento con metformina y el tratamiento con insulina producen resultados similares.[68] Un metanálisis de 35 ensayos controlados aleatorizados (EAC) que informaban sobre los resultados del embarazo en mujeres que utilizaban metformina para cualquier indicación encontró que el aumento de peso gestacional era menor en las mujeres asignadas al azar a la metformina frente a otros tratamientos (1.57 kg ± 0.60 kg). También se redujo el riesgo de preeclampsia (OR 0.69; IC del 95%: 0.50 a 0.95), pero el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales fue mayor en las mujeres que tomaron metformina en comparación con otros grupos de tratamiento.[69]

La metformina cruza libremente la placenta para alcanzar concentraciones medibles en la sangre del cordón a concentraciones similares o superiores a las maternas.[70][71][72]​​​ A pesar de ello, los datos de seguimiento no han sugerido efectos adversos en el desarrollo, ni diferencias tempranas en la composición corporal general de la descendencia.[67][73][74]​​​​ Algunos comentaristas han recomendado que debido al potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe utilizarse si el feto presenta riesgo de experimentar un entorno isquémico, incluyendo insuficiencia placentaria, hipertensión, preeclampsia o restricción del crecimiento.[66]

Existe una formulación de liberación modificada para las personas que no toleran los efectos adversos gastrointestinales asociados a la formulación de liberación inmediata.

Opciones primarias

metformina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día durante al menos una semana, seguido de 500 mg dos veces al día durante al menos una semana, y después 500 mg tres veces al día, un máximo de 2000 mg/día

Más

Considerar – insulina

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Considerar – 

insulina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El NICE recomienda el inicio de la insulina para las mujeres con un nivel de GPA <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) en el momento del diagnóstico que no pueden alcanzar sus objetivos de glucemia con cambios en la dieta y el ejercicio físico más metformina. Se puede continuar con metformina. Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrezca insulina en su lugar.[4]

Las necesidades de insulina son altamente variables. Los requisitos aumentan a lo largo del embarazo, y corresponden a un promedio de 0.8 unidades/kg/día en el primer trimestre, 1 unidad/kg/día en el segundo trimestre y 1.2 unidades/kg/día en el tercer trimestre.[62]

  • El tratamiento con insulina requiere un ajuste de la dosis altamente individualizado.

  • En caso de hiperglucemia aislada en ayunas, utilice insulina de acción intermedia (p. ej., insulina isófana NPH [Neutral Protamine Hagedorn]) o insulina de acción prolongada (p. ej., insulina isófana detemir, insulina glargina) a la hora de acostarse y, a continuación, ajuste la dosis para conseguir una glucemia en ayunas <5.3 mmol/L (<95 mg/dL).[79]

  • Para tratar la hiperglucemia postprandial, un posible abordaje es utilizar insulina de acción prolongada una o dos veces al día, con insulina prandial de acción corta (p. ej., insulina lispro, insulina aspart) ajustada para alcanzar los objetivos glucémicos.[79]

  • La insulina se ajusta en función de la ingesta dietética materna para alcanzar los niveles deseados de glucemia.[3][49]

En el Reino Unido, el NICE recomienda la insulina isófana humana (NPH) como primera opción para la insulina de base durante el embarazo, administrada una vez (para proporcionar cobertura nocturna) o dos veces al día, aunque la insulina detemir y la insulina glargina también se utilizan habitualmente. El NICE también afirma que los análogos de la insulina de acción rápida, la insulina lispro y la insulina aspart, presentan ventajas sobre la insulina humana soluble durante el embarazo.[4]

Las insulinas humanas y análogas son las que más se han estudiado en el embarazo y, en general, se consideran seguras. Las evidencias sugieren que los análogos de insulina de acción rápida, insulina lispro e insulina aspart, también son seguros durante el embarazo.[4][21][80][81]​ Ese tipo de insulinas de acción rápida ofrecen mayor comodidad y mejor control postprandial. Sin embargo, hay poca información para dar respaldo a la superioridad de cualquier tipo análogo de insulina durante o fuera del embarazo.[82][79]​ Ninguna de las insulinas humanas actuales es capaz de atravesar la placenta humana a dosis terapéuticas normales.[3][79]​ Aunque hay una experiencia más limitada con la insulina de acción prolongada detemir y la insulina glargina, no hay evidencia de resultados maternos o fetales adversos.[81][83][84]​ La experiencia en el embarazo con la insulina de acción rápida glulisina es limitada, y este análogo de la insulina se debe utilizar solo cuando se cree que el beneficio puede superar el riesgo en relación con otras insulinas.[85]

Aconsejar a todas las mujeres que se inyectan insulina sobre los riesgos de la hipoglucemia y sobre la percepción disminuida de la hipoglucemia durante el embarazo.[4]

  • Las mujeres embarazadas que toman insulina deben tener siempre a mano una forma de glucosa de acción rápida (por ejemplo, comprimidos de dextrosa o bebidas que contengan glucosa).

Opciones primarias

hiperglucemia aislada en ayunas

insulina isófana humana (NPH)

O

hiperglucemia aislada en ayunas

insulina detemir

O

hiperglucemia aislada en ayunas

insulina glargina

O

hiperglucemia posprandial

insulina isófana humana (NPH)

o

insulina detemir

o

insulina glargina

--Y--

insulina lispro

o

insulina asparta

más – cambios en la dieta y el ejercicio

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cambios en la dieta y el ejercicio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Es importante animar a las mujeres a que continúen con los cambios en la dieta y el ejercicio físico, incluso si éstos son insuficientes por sí solos para alcanzar los niveles objetivo de glucemia.

Considerar – control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico

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glucosa plasmática en ayunas <7 mmol/L (<126 mg/dL) sin feto grande/polihidramnios
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control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los protocolos para la monitorización fetal prenatal para mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) varían, por tanto, revise su protocolo local.

En el Reino Unido, el NICE recomienda lo siguiente:[4]

  • ofrecer una evaluación ecográfica del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada 4 semanas desde la semana 28 a la 36 de gestación.

    • Si se identifican problemas, puede que sean necesarias evaluaciones ecográficas más frecuentes. De acuerdo con el paquete de medidas Saving Babies' Lives Version Three del NHS England, todas las mujeres deben ser conscientes de la importancia de monitorizar los movimientos fetales y solicitar una revisión médica si los movimientos de su bebé son reducidos.[86]

Las estimaciones ecográficas del peso fetal pueden ser útiles para planificar la vía del parto, con limitaciones reconocidas.

El NICE no recomienda el uso rutinario del registro Doppler de la arteria fetal, el registro de la frecuencia cardíaca fetal y las pruebas de perfil biofísico antes de las 38 semanas de gestación, a menos que exista un riesgo de retraso del crecimiento fetal.[4]

trabajo de parto

Primera línea – control glucémico intraparto

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trabajo de parto
Primera línea – 

control glucémico intraparto

Recomiende a las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que den a luz en un hospital con una capacidad de reanimación neonatal avanzada de 24 horas.[4]

  • La glucosa plasmática capilar debe monitorizarse cada hora durante el trabajo de parto y el nacimiento o desde la mañana de la cesárea electiva.[4][89]​​​ Si se utiliza anestesia general, la monitorización debe realizarse cada 30 minutos hasta que la mujer esté totalmente consciente.[89]

No hay ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño muestral que aborden si el control intraparto de la glucemia en comparación con el control prenatal disminuye el riesgo de hipoglucemia neonatal; sin embargo, basándose en evidencias limitadas, se recomienda evitar la hiperglucemia materna durante el parto en mujeres con DMG. A veces puede ser necesaria la insulina intravenosa para conseguirlo.[90]

  • El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda que las mujeres cuyos niveles de glucosa capilar no puedan mantenerse entre 4 y 7 mmol/L (72-126 mg/dL) comiencen a recibir infusiones intravenosas de dextrosa e insulina.[4]

  • El Joint British Diabetes Societies (JBDS) para el Inpatient Care Group recomienda que los niveles de glucosa (capilar, flash o monitorización continua de la glucosa) se mantengan durante el trabajo de parto en el rango objetivo defendido en las guías de práctica clínica del NICE (4 a 7 mmol/L [72-126 mg/dL]) o en el rango más liberal de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) debido a la falta de evidencia de ensayos controlados aleatorizados para cualquiera de ambos objetivos.[89] Algunas mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). pueden necesitar una infusión de insulina intravenosa de velocidad variable para alcanzar los niveles de glucosa deseados.[89]

Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, se produce una gran reducción de la necesidad de insulina, y eso debe ser previsto para evitar hipoglucemia. La mayoría de las mujeres con DMG pueden dejar el tratamiento de insulina después del parto.

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