Abordaje

Los protocolos de detección de la DMG varían según los países.[2] Compruebe su protocolo local.

Recomendaciones del Reino Unido para el cribado y diagnóstico de la DMG

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido no recomienda el cribado universal de todas las mujeres embarazadas. El cribado individual se basa en la presencia de factores de riesgo. Las recomendaciones del NICE se resumen a continuación:[4]

Comprobar los factores de riesgo de DMG en la cita de la mujer.[4]

Ofrecer una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g y 2 horas entre las semanas 24 y 28 de gestación a cualquier mujer con uno o más de los siguientes factores de riesgo:[4]

  • IMC >30 kg/m²

  • Un bebé anterior con un peso ≥4.5 kg

  • Un familiar de primer grado con diabetes

  • Origen étnico asociado a una alta prevalencia de diabetes. El NICE ya no especifica qué orígenes étnicos incluye esto, dejando que se decida a nivel local o por clínicos individuales.

Ofrezca a cualquier mujer que haya presentado previamente una DMG:[4]

  • Automonitorización temprana de la glucemia, tan pronto como sea posible después de la reserva, OR

  • Una PTGO de 75 g y 2 horas lo antes posible después de la reserva, con una repetición de la prueba entre las semanas 24 y 28 de gestación si los resultados de la primera PTGO son normales.

Una PTGO de 2 horas consiste en tomar una muestra de glucosa plasmática en ayunas después de un ayuno nocturno, dar a beber a la mujer una solución oral de glucosa de 75 g y luego tomar un segundo nivel de glucosa plasmática después de 2 horas.

Diagnosticar la DMG si una mujer embarazada presenta cualquiera de estos síntomas:[4]

  • Una glucosa plasmática en ayunas >5.6 mmol/L (100 mg/dL), O

  • Una glucosa plasmática de 2 horas >7.8 mmol/L (140 mg/dL).

No utilice la glucosa plasmática en ayunas, la glucemia aleatoria, la hemoglobina A1c (HbA1c), la prueba de provocación con glucosa o el análisis de orina para glucosa para evaluar el riesgo de desarrollar DMG.[4]

  • Considere la posibilidad de realizar una PTGO de 75 g y 2 horas para excluir la DMG si una mujer embarazada tiene una glucosuria de 2+ o más en una ocasión o una glucosuria de 1+ en dos o más ocasiones.[4]

  • La HbA1c, una medida de la hemoglobina de los glóbulos rojos glicosilados, refleja los niveles de glucosa ambiente durante los 2 a 3 meses precedentes. La HbA1c no es lo suficientemente sensible como para sustituir a la OGTT como prueba de cribado.[40][41] El efecto prolongado de la glucemia previa limita la utilidad de la HbA1c en el embarazo, aunque se recomienda como prueba rutinaria para descartar la diabetes tipo 2 manifiesta después de que una mujer sea diagnosticada de DMG.[4]

Algunos hospitales del Reino Unido consideran la posibilidad de realizar pruebas de DMG a las mujeres cuyo feto es grande para la edad gestacional (PEG) en la ecografía, pero no es una recomendación de las guías de práctica clínica nacionales.

  • La PEG se define de diversas formas como peso fetal estimado (PEF) >90º centil, PEF >95º centil, PEF >4 kg, PEF >4.5 kg.[42]​

  • Una evaluación del servicio de las guías de práctica clínica locales de DMG en Inglaterra encontró que 9 de las 13 mujeres que respondieron presentaban peso fetal estimado (PFE) alto y/o circunferencia abdominal como una indicación para las pruebas en sus guías de práctica clínica locales.[43][44]​

  • Si la mujer debería haber recibido una PTGO por tener factores de riesgo, pero por alguna razón no se la hizo, entonces la PEG sería ciertamente una indicación para una prueba posterior. Sin embargo, la utilidad de las pruebas después de las 34 semanas es incierta, ya que hay escasas posibilidades de que el tratamiento tenga algún efecto beneficioso sobre el crecimiento del feto.

El NICE no recomienda la realización de pruebas de DMG en función de la edad materna, a pesar de que se trata de un importante factor de riesgo, basándose en la conclusión de que supondría una carga excesiva de pruebas.[4]

Cirugía bariátrica previa

Las mujeres que se han sometido a una cirugía bariátrica previa presentan un mayor riesgo de DMG que las mujeres con un IMC normal, pero pueden tener dificultades para tolerar la PTGO de 2 horas de 75 g.[45] La PTGO también puede provocar una hipoglucemia reactiva a las 2 horas en las mujeres que se han sometido a una cirugía bariátrica previa, especialmente al bypass gástrico.[46] Por lo tanto, se han sugerido enfoques alternativos para las pruebas de DMG en estas mujeres, aunque no forman parte de las guías de orientación nacionales del Reino Unido:[47][46][48]

Primer trimestre

  • Glucosa plasmática en ayunas o HbA1c[46][47]

Entre 24 y 28 semanas de gestación

  • PTGO para mujeres con banda gástrica ajustable, y también considerar para mujeres con manga gástrica[46][47]

  • Una semana de monitorización de la glucemia o monitorización continua de la glucosa para las mujeres que se han sometido a otros procedimientos bariátricos o que no pueden tolerar la PTGO.[46][47][48]

Presentación sintomática

En ocasiones, las mujeres presentan signos o síntomas manifiestos de hiperglucemia, como poliuria o polidipsia. Esto es más probable en las mujeres con diabetes preexistente no diagnosticada que en las que presentan una verdadera DMG. En este caso, las pruebas de los niveles de glucosa en ayunas y/o al azar son adecuadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recomiendan que las mujeres de alto riesgo con niveles confirmados de glucosa en ayunas ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) o niveles aleatorizados de glucosa ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) en el primer trimestre reciban un diagnóstico de diabetes manifiesta (en lugar de gestacional).[1][2]

Otras recomendaciones de cribado y diagnóstico

En todo el mundo se encuentra cierta variación en las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el cribado y el diagnóstico de la DMG. Por ejemplo, en EE.UU., el American College of Obstetricians and Gynecologists y los National Institutes of Health recomiendan un método en dos fases: una prueba de carga de glucosa de 1 hora y 50 g (sin ayuno) para realizar el cribado, seguida de una PTGO de 3 horas y 100 g para las mujeres que dan positivo.[49][50] ​Los criterios de la IADPSG recomiendan un enfoque alternativo de un solo paso utilizando una PTGO de 75 g y 2 horas, con un nivel de glucosa en plasma a las 2 horas posterior a la carga ≥8.5 mmol/L (153 mg/dL) o un nivel a la 1 hora ≥10.0 mmol/L (180 mg/dL) diagnóstico de DMG.[1] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association y del Preventive Services Task de EE.UU. recomiendan el cribado de la DMG con el método de dos pasos o de un paso a las 24 semanas de gestación o después.[3][51] Si las mujeres entran en la atención prenatal después de las 28 semanas, el cribado debe realizarse lo antes posible.[51]

La OMS deja la decisión sobre el cribado universal o selectivo en manos de las autoridades sanitarias locales en función de la carga local de DMG, la disponibilidad de recursos y las prioridades, aunque sugiere como posibles enfoques el cribado en el primer trimestre de las mujeres de alto riesgo y el cribado universal entre las semanas 24 y 28 de gestación.[2] Su guía de práctica clínica subraya la importancia de la distinción entre la DMG (hiperglucemia en el embarazo que no alcanza los umbrales de diagnóstico de la diabetes) y la diabetes en el embarazo (cuando se alcanzan los umbrales de diagnóstico de la diabetes en adultos no embarazados). La OMS recomienda hacer un diagnóstico de DMG en cualquier momento del embarazo si se cumplen uno o más de los siguientes criterios:[2]

  • Glucosa plasmática en ayunas de 5,1 a 6.9 mmol/L (92-125 mg/dL)

  • Glucosa plasmática en 1 hora ≥10.0 mmol/L (180 mg/dL) tras una carga de glucosa oral de 75 g

  • Glucosa plasmática a las 2 horas de 8,5 a 11,0 mmol/L (153-199 mg/dL) tras una carga de glucosa oral de 75 g.

La International Federation of Gynecology and Obstetrics recomienda el cribado universal utilizando un enfoque de un solo paso con los puntos de corte de la OMS o de la IADPSG para establecer el diagnóstico de DMG.[52]

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