Abordaje
Después de un diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG), ofrézcale a la mujer una revisión en una clínica conjunta de diabetes y prenatal en el plazo de una semana y asegúrese de que su equipo de atención primaria esté informado.[4]
Esta clínica debe estar en contacto con la mujer cada 1 o 2 semanas durante todo el embarazo para evaluar el control glucémico.
Para las pacientes diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional (DMG), el objetivo principal del tratamiento es un buen control glucémico durante el embarazo para reducir el riesgo de macrosomía fetal, traumatismo durante el nacimiento (para la madre y el bebé), inducción del parto y/o cesárea, hipoglucemia neonatal y muerte perinatal.[4][23]
Además, el tratamiento para diabetes mellitus gestacional (DMG) reduce el riesgo de preeclampsia y trastornos hipertensivos en el embarazo.[56][57] Una revisión sistemática de la Cochrane sobre el efecto de varias estrategias halló para la DMG leve que el tratamiento específico, que incluye orientación dietética e insulina, redujo el riesgo de morbilidad materna y perinatal, aunque se ha asociado con un riesgo mayor de inducción del parto.[58]
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Se debe realizar una prueba urgente para detectar cetonemia si una mujer con diabetes mellitus gestacional (DMG) presenta hiperglucemia o enfermedad aguda.[4]
Educación
El primer paso para el manejo de la diabetes gestacional es analizar las implicaciones del diagnóstico (tanto a corto como a largo plazo) para la mujer y su bebé:[4]
explicar que un buen control de la glucemia a lo largo del embarazo reduce el riesgo de macrosomía fetal, traumatismo durante el nacimiento (para la madre y el bebé), inducción del parto y/o cesárea, hipoglucemia neonatal y muerte perinatal.[Evidencia C]
Explique que las intervenciones sobre el estilo de vida, incluida la educación para el autocontrol de la diabetes, la alimentación saludable, la actividad física y el autocontrol de los niveles de glucemia, son esenciales para las mujeres que presentan DMG.[3][59]
Dependiendo de la normativa en la que ejerza, esto puede incluir dar consejos localizados sobre la conducción con diabetes para aquellos que requieran tratamiento farmacológico (p. ej., las normas de la Driver and Vehicle Licensing Agency [DVLA] en el Reino Unido).
Monitorización de la glucosa
La automonitorización de glucemia se inicia para evaluar la glucosa en ayunas y postprandial, y guiar la terapia.[4] En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda lo siguiente:[4]
aconsejar a todas las mujeres con diabetes gestacional que se midan diariamente los niveles de glucosa capilar en ayunas y una hora después de las comidas
Si una mujer con diabetes gestacional se inyecta varias veces al día insulina, aconséjele que se mida también los niveles de glucosa antes de las comidas y al acostarse.
Se debe recomendar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que mantengan su glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo:[4]
en ayunas: 5.3 mmol/L (95 mg/dL)
1 hora después de las comidas: 7.8 mmol/litro (140 mg/dL)
2 horas después de las comidas: 6.4 mmol/litro (115 mg/dL).
Estos niveles objetivo son los mismos que para cualquier mujer embarazada con cualquier forma de diabetes.
Si no se pueden alcanzar los objetivos anteriores sin que se produzcan hipoglucemias problemáticas, es conveniente acordar objetivos individualizados que tengan en cuenta ese riesgo.[4]
Las mujeres que se inyectan insulina también deben tratar de mantener sus niveles de glucosa capilar por encima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[4]
En mujeres tratadas por DMG, una mayor mediana de glucosa en ayunas durante las 2 primeras semanas de terapia dietética fue asociada con el aumento de la masa grasa neonatal y péptido C elevado; durante las 2 últimas semanas antes del parto, fue asociada con macrosomía, feto de tamaño grande para la edad gestacional y péptido C elevado.[60]
Dieta y ejercicio
El asesoramiento dietético es central para el control de la DMG, y muchas mujeres son tratadas adecuadamente solo con dieta y modificación del estilo de vida. Sin embargo, existen datos limitados sobre los diferentes tipos de orientación dietaria.[61]
El NICE recomienda un ensayo de 1 a 2 semanas de dieta y cambios de ejercicio solo para mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que tienen glucosa plasmática en ayunas (GPA) <7 mmol/L (<126 mg/dL) en el momento del diagnóstico (y que no tienen complicaciones, como un feto de gran tamaño para la edad gestacional o hidramnios).[4][Evidencia C]
Remita a las mujeres con diabetes gestacional a un dietista titulado, si se dispone de uno.[3][4][21]
La opinión de los expertos sugiere que las mujeres deben ser orientadas para elegir carbohidratos de fuentes con bajo índice glucémico (IG) y proteínas magras.[4]
Las necesidades calóricas se determinan por el peso corporal ideal antes del embarazo, según la opinión de un experto: 30 kcal/kg para los que tienen un peso normal y 35 kcal/kg para los que tienen un peso inferior al normal.[62]
La evidencia sugiere que una dieta de bajo IG puede ser la mejor opción para las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). Aunque algunos estudios han sugerido la posibilidad de reducir los carbohidratos a un 40% o un 45% del total de calorías diarias reduce la hiperglucemia postprandial, un metanálisis de las intervenciones dietéticas concluyó que una dieta de bajo IG se asoció con una necesidad menos frecuente de insulina y un menor peso al nacer que las dietas restringidas en calorías, las dietas bajas en carbohidratos u otras dietas.[63][64]
La American Diabetes Association recomienda una dieta con un equilibrio de macronutrientes (es decir, hidratos de carbono, proteínas y grasas), que incluya alimentos integrales ricos en nutrientes como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y alimentos que contengan grasas saludables con ácidos grasos n-3 (p. ej., frutos secos, semillas y pescado).[3] Debe evitarse una dieta que restrinja severamente cualquier clase de macronutriente.[3]
En algunos estudios, pero no en todos, la actividad física moderada (p. ej., caminata rápida, trote ligero o natación) durante el embarazo se ha asociado con una reducción de los niveles de glucosa de la madre.[65]
El NICE recomienda que se aconseje a las mujeres con DMG que hagan ejercicio con regularidad (por ejemplo, caminar durante 30 minutos después de las comidas).[4]
Metformina
Las guía de práctica clínica difieren en cuanto al uso de agentes antihiperglucémicos orales en mujeres con DMG cuyos niveles de glucosa no se controlan con la dieta y el ejercicio. Su papel sigue siendo objeto de debate, en gran parte debido a la escasez histórica de datos sobre los resultados de la descendencia a largo plazo, aunque en la práctica se utilizan ampliamente.[66] Compruebe su protocolo local.
Un amplio estudio de cohortes basado en registros de Finlandia no encontró un mayor riesgo a largo plazo para la descendencia asociado a la exposición a la metformina durante el embarazo en comparación con la insulina.[67]Tras una revisión europea de los datos de este estudio, la información sobre prescripción de metformina indica ahora que puede considerarse su uso durante el embarazo y la fase periconcepcional como complemento o alternativa a la insulina, si es clínicamente necesario. Así pues, aunque la metformina no está autorizada específicamente en el Reino Unido para el tratamiento de la diabetes gestacional, puede utilizarse en el embarazo tanto para la diabetes preexistente como para la gestacional.
El NICE concluyó que la metformina es una opción segura que puede permitir a algunas mujeres con DMG alcanzar la euglucemia sin necesidad de tratamiento con insulina.[Evidencia B] NICE recomienda:[4]
Ofrecer metformina si los niveles de glucosa en plasma capilar de una mujer están persistentemente por encima de los niveles objetivo después de 1 o 2 semanas de cambios en la dieta y el ejercicio. Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrezca insulina en su lugar.
considerar la metformina como complemento para cualquier mujer con DMG que sea tratada con insulina.
La metformina reduce la hiperglucemia al disminuir la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas. Se dispone de evidencia limitada para sugerir que disminuye el resultado compuesto de la mortalidad infantil o la morbilidad grave.
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Una revisión sistemática que compara los resultados de la DMG tratada con fármacos antihiperglucémicos orales con los de la insulina reveló que el tratamiento con metformina y el tratamiento con insulina producen resultados similares.[68] Un metanálisis de 35 ensayos controlados aleatorizados (EAC) que informaban sobre los resultados del embarazo en mujeres que utilizaban metformina para cualquier indicación encontró que el aumento de peso gestacional era menor en las mujeres asignadas al azar a la metformina frente a otros tratamientos (1.57 kg ± 0.60 kg). También se redujo el riesgo de preeclampsia (OR 0.69; IC del 95%: 0.50 a 0.95), pero el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales fue mayor en las mujeres que tomaron metformina en comparación con otros grupos de tratamiento.[69]
La metformina cruza libremente la placenta para alcanzar concentraciones medibles en la sangre del cordón a concentraciones similares o superiores a las maternas.[70][71][72] A pesar de ello, los datos de seguimiento no han sugerido efectos adversos en el desarrollo, ni diferencias tempranas en la composición corporal general de la descendencia.[67][73][74] Algunos comentaristas han recomendado que debido al potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe utilizarse si el feto presenta riesgo de experimentar un entorno isquémico, incluyendo insuficiencia placentaria, hipertensión, preeclampsia o restricción del crecimiento.[66]
La eficacia de la metformina en solitario no está clara; en un EAC de gran tamaño muestral, el 50% de las mujeres del grupo de metformina necesitaron insulina suplementaria para el mantenimiento del control glucémico, en particular las que presentaban hiperglucemia en ayunas, y casi todas las mujeres necesitaron la dosis máxima de metformina.[75] Otro estudio concluyó que la metformina puede proporcionar un control glucémico adecuado en alrededor de dos tercios de las mujeres con DMG que requieren tratamiento farmacológico.[76] Un EAC que examinó el uso de insulina con metformina o placebo en mujeres con diabetes tipo 2 durante el embarazo no encontró diferencias entre las mujeres que recibieron metformina y las que recibieron placebo en un compuesto de morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo, las mujeres tratadas con metformina tenían un mejor control glucémico, menores requisitos de insulina, menor aumento de peso gestacional y menos nacimientos por cesárea que las mujeres en el grupo de placebo. Los lactantes de madres que tomaban metformina pesaban menos, tenían menos probabilidades de ser extremadamente grandes para la edad gestacional (peso de nacimiento mayor del percentil 97) y tenían menos probabilidades de pesar 4 kg o más al nacer, en comparación con los lactantes nacidos de madres que tomaban placebo. Además, los lactantes expuestos a la metformina mostraron una reducción de la adiposidad con una disminución del grosor de los pliegues cutáneos, la circunferencia abdominal y la masa grasa. Sin embargo, una mayor proporción de bebés fueron pequeños para la edad gestacional (peso de nacimiento <10º centil) en el grupo de metformina que en el grupo de placebo.[77]
Una revisión sistemática y un metanálisis que comparaba la glibenclamida o la metformina frente a la insulina o entre sí en mujeres con diabetes gestacional que requerían tratamiento farmacológico, encontró que la metformina presentaba resultados superiores a la glibenclamida. La glibenclamida demostró resultados inferiores a la insulina y a la metformina, mientras que la metformina (más insulina cuando era necesaria) funcionaba ligeramente mejor que la insulina en monoterapia. Los autores concluyeron que la glibenclamida no se debe utilizar para el tratamiento de las mujeres con diabetes gestacional.[78] Sin embargo, existen datos limitados de comparaciones de la metformina con la glibenclamida.
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Tratamiento con insulina
El NICE recomienda el inicio inmediato de la insulina, con o sin metformina, para las mujeres con DMG que:[4]
Presentar un nivel de GPA ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) en el momento del diagnóstico
Presentar un nivel de GPA de 6.0 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) en el momento del diagnóstico en presencia de un feto de gran tamaño para la edad gestacional o polihidramnios.
Esto es para conseguir controlar los niveles de glucosa lo antes posible. Es probable que las pacientes que comenzaron con insulina reciban insulina durante todo el embarazo.
Además, debe ofrecerse insulina como terapia adicional a las mujeres con GPA <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) en el momento del diagnóstico, que no pueden lograr un control glucémico satisfactorio con metformina combinada con cambios en la dieta y ejercicio.[4]
El tratamiento con insulina también es una alternativa a la metformina en mujeres cuyos niveles de glucosa capilar no están controlados por la dieta y el ejercicio solo y en las que la metformina está contraindicada, es inaceptable o no es bien tolerada.
Las necesidades de insulina son altamente variables. Los requisitos aumentan a lo largo del embarazo, y corresponden a un promedio de 0.8 unidades/kg/día en el primer trimestre, 1 unidad/kg/día en el segundo trimestre y 1.2 unidades/kg/día en el tercer trimestre.[62]
El tratamiento con insulina requiere un ajuste de la dosis altamente individualizado.
En caso de hiperglucemia en ayunas, utilizar insulina de acción intermedia (p. ej., insulina NPH [protamina neutra de Hagedorn]) o insulina de acción prolongada (p. ej., insulina detemir, insulina glargina) a la hora de acostarse y ajustar la dosis para lograr una glucemia en ayunas ≤5.3 mmol/L (<95 mg/dL).[79]
Para tratar la hiperglucemia postprandial, un posible abordaje es utilizar insulina de acción prolongada una o dos veces al día, con insulina prandial de acción corta (p. ej., insulina lispro, insulina aspart) ajustada para alcanzar los objetivos glucémicos.[79]
La insulina se ajusta en función de la ingesta dietética materna para alcanzar los niveles deseados de glucemia.[3][49]
En el Reino Unido, el NICE recomienda la insulina isófana humana (NPH) como primera opción para la insulina de base durante el embarazo, administrada una vez (para proporcionar cobertura nocturna) o dos veces al día, aunque la insulina detemir y la insulina glargina también se utilizan habitualmente. El NICE también afirma que los análogos de la insulina de acción rápida, la insulina lispro y la insulina aspart, presentan ventajas sobre la insulina humana soluble durante el embarazo.[4]
Las insulinas humanas y análogas son las que más se han estudiado en el embarazo y, en general, se consideran seguras. Las evidencias sugieren que los análogos de insulina de acción rápida, insulina lispro e insulina aspart, también son seguros durante el embarazo.[4][21][80][81] Ese tipo de insulinas de acción rápida ofrecen mayor comodidad y mejor control postprandial. Sin embargo, hay poca información para dar respaldo a la superioridad de cualquier tipo análogo de insulina durante o fuera del embarazo.[79][82] Ninguna de las insulinas humanas actuales es capaz de atravesar la placenta humana a dosis terapéuticas normales.[3][79] Aunque hay una experiencia más limitada con la insulina de acción prolongada detemir y la insulina glargina, no hay evidencia de resultados maternos o fetales adversos.[81][83][84] La experiencia en el embarazo con la insulina de acción rápida glulisina es limitada, y este análogo de la insulina se debe utilizar solo cuando se cree que el beneficio puede superar el riesgo en relación con otras insulinas.[85]
Aconsejar a todas las mujeres que se inyectan insulina sobre los riesgos de la hipoglucemia y sobre la percepción disminuida de la hipoglucemia durante el embarazo.[4]
Las mujeres embarazadas que toman insulina deben tener siempre a mano una forma de glucosa de acción rápida (por ejemplo, comprimidos de dextrosa o bebidas que contengan glucosa).
Monitorización fetal prenatal
Los protocolos para la monitorización fetal prenatal para mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) varían, por tanto, revise su protocolo local.
En el Reino Unido, el NICE recomienda lo siguiente:[4]
ofrecer una evaluación ecográfica del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada 4 semanas desde la semana 28 a la 36 de gestación.
Si se identifican problemas, puede que sean necesarias evaluaciones ecográficas más frecuentes. De acuerdo con el paquete de medidas Saving Babies' Lives Version Three del NHS England, todas las mujeres deben ser conscientes de la importancia de monitorizar los movimientos fetales y solicitar una revisión médica si los movimientos de su bebé son reducidos.[86]
Las estimaciones ecográficas del peso fetal pueden ser útiles para planificar el momento y la vía del parto, con limitaciones reconocidas.
El NICE no recomienda el uso rutinario del registro Doppler de la arteria fetal, el registro de la frecuencia cardíaca fetal y las pruebas de perfil biofísico antes de las 38 semanas de gestación, a menos que exista un riesgo de retraso del crecimiento fetal.[4]
Calendario y tipo de parto
Aconseje a las mujeres con DMG que den a luz antes de las 40 semanas y 6 días de gestación.[4]
En el caso de las mujeres con complicaciones maternas o fetales, puede estar indicado adelantar el parto.
Algunas unidades de maternidad también ofrecen el parto antes de las 40 semanas y 6 días a las mujeres con DMG que toman insulina o metformina.
Ofrecer un parto electivo por inducción del trabajo de parto o (si está indicado) por cesárea a las mujeres que no hayan dado a luz antes de las 40 semanas y 6 días.[4]
La diabetes no debe considerarse una contraindicación para el parto vaginal después de una cesárea anterior.
Si la evaluación ecográfica muestra que el feto es grande para la edad gestacional, explique los riesgos y beneficios relativos del parto vaginal, la inducción del parto y la cesárea a la mujer.[4]
Como el aumento del tamaño fetal está asociado con mayor riesgo de distocia de hombro y traumatismo en el nacimiento, la evaluación del tamaño fetal, tanto clínicamente, como por ecografía, es posible que sea útil en la planificación de la vía de parto. La ecografía sobrestima la prevalencia del peso fetal de gran tamaño para la edad gestacional en mujeres con DMG.[87]
Aunque es razonable ofrecer el parto por cesárea para reducir el riesgo de distocia de hombros si el peso fetal estimado es >4.5 kg, la estimación del peso fetal es imprecisa, independientemente de la modalidad, y, por tanto, el asesoramiento debe ser individualizado.[88]
Trabajo de parto
Recomiende a las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que den a luz en un hospital con una capacidad de reanimación neonatal avanzada de 24 horas.[4]
La glucosa plasmática capilar debe monitorizarse cada hora durante el trabajo de parto y el nacimiento o desde la mañana de la cesárea electiva.[4][89] Si se utiliza anestesia general, la monitorización debe realizarse cada 30 minutos hasta que la mujer esté totalmente consciente.[89]
No hay EAC de gran tamaño muestral que aborden si el control intraparto de la glucemia en comparación con el control glucémico prenatal disminuye el riesgo de hipoglucemia neonatal; sin embargo, basándose en evidencias limitadas, se recomienda evitar la hiperglucemia materna durante el parto en mujeres con DMG. A veces puede ser necesaria la insulina intravenosa para conseguirlo.[90]
El NICE recomienda que las mujeres cuyos niveles de glucosa capilar no se puedan mantener entre 4 y 7 mmol/L (72-126 mg/dL) reciban infusiones intravenosas de dextrosa e insulina.[4]
El Joint British Diabetes Societies (JBDS) para el Inpatient Care Group recomienda que los niveles de glucosa (capilar, flash o monitorización continua de la glucosa) se mantengan durante el trabajo de parto en el rango objetivo defendido en las guías de práctica clínica del NICE (4 a 7 mmol/L [72-126 mg/dL]) o en el rango más liberal de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) debido a la falta de evidencia de ensayos controlados aleatorizados para cualquiera de ambos objetivos.[89] Algunas mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). pueden necesitar una infusión de insulina intravenosa de velocidad variable para alcanzar los niveles de glucosa deseados.[89]
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, ocurre una gran reducción de la necesidad de insulina, y eso debe ser previsto para evitar hipoglucemia.
La mayoría de las mujeres con DMG pueden dejar el tratamiento de insulina después del parto.
Después del parto
Detenga todas las terapias que disminuyen la glucosa después del parto.[4]
Repita la monitorización de la glucemia antes del alta hospitalaria, ya sea como monitorización única o como un período de monitorización posnatal continua, para descartar una hiperglucemia persistente.
Se debe recordar a las mujeres los síntomas de hiperglucemia, el riesgo de recurrencia en embarazos futuros y el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 en el futuro.
Algunas mujeres con DMG tendrán una hiperglucemia persistente en los días posteriores al parto que justificará el tratamiento médico de la diabetes y quizás de la hipertensión, la microalbuminuria y la dislipidemia.[91] Consulte Monitorización.
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