Hepatitis C

Monitorización durante el tratamiento

• Hemograma completo: después de 4 semanas de tratamiento y según indicación clínica, especialmente en pacientes con ribavirina.

• Función renal: después de 4 semanas de tratamiento y según indicación clínica.

• Función hepática: los pacientes en tratamiento con elbasvir/grazoprevir deben ser controlados a las 8 semanas y de nuevo a las 12 semanas si reciben 16 semanas de tratamiento. Un aumento ≥10 veces de la actividad de la alanina aminotransferasa (ALT) con respecto al valor basal en cualquier momento del tratamiento, o un aumento inferior a 10 veces con respecto al valor basal acompañado de debilidad, náuseas, vómitos, ictericia o un aumento significativo de la bilirrubina, la fosfatasa alcalina o el cociente internacional normalizado (INR) debe hacer que se interrumpa el tratamiento. Los aumentos asintomáticos de la ALT de menos de 10 veces con respecto al valor de referencia deben motivar una monitorización estrecha y la repetición de la prueba a intervalos de 2 semanas. Si los niveles son persistentemente elevados, se debe considerar el cese de la terapia.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• ARN del virus de la hepatitis C (VHC) (carga viral del VHC): se recomienda 12 o más semanas después de terminar la terapia para documentar la respuesta virológica sostenida (RVS).[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Hemoglobina: la anemia es un efecto adverso frecuente con la ribavirina y la hemoglobina sérica se debe controlar durante el tratamiento. Para predecir el riesgo de anemia en un estudio se han utilizado la hemoglobina inicial y la disminución del porcentaje de hemoglobina (junto con la tasa estimada de filtración glomerular).[131]Molina-Cuadrado E, Mateo-Carrasco H, Collado A, et al. Anaemia predictors in patients with chronic hepatitis C treated with ribavirin and direct-acting antiviral agents. Eur J Hosp Pharm. 2018 May;25(3):132-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6452397 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31157007?tool=bestpractice.com

• Prueba de embarazo: recomendada a intervalos apropiados durante y 6 meses después de la terapia con regímenes que contienen ribavirina.

• Nivel de glucemia: monitorizar la hipoglucemia.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org Monitorizar estrechamente a los pacientes con diabetes, especialmente durante los 3 primeros meses de tratamiento. Una rápida reducción de la carga viral de la hepatitis C puede conducir a mejoras en el metabolismo de la glucosa, lo que puede resultar en hipoglucemia sintomática en pacientes con diabetes. Es posible que sea necesario modificar la dosis de medicación antidiabética o que el paciente cambie a una medicación antidiabética alternativa.[132]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C: risk of hypoglycaemia in patients with diabetes. Dec 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/direct-acting-antivirals-for-chronic-hepatitis-c-risk-of-hypoglycaemia-in-patients-with-diabetes

• INR: se recomienda la monitorización de la anticoagulación subterapéutica para los pacientes que reciben warfarina.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Otros: se debe controlar a los pacientes durante el tratamiento en relación al cumplimiento, efectos adversos e interacciones con otros medicamentos.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

Reactivación de hepatitis B

• Casos de reactivación de hepatitis B se han divulgado durante o después de la terapia con agentes antivirales de acción directa.[91]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about the risk of hepatitis B reactivating in some patients treated with direct-acting antivirals for hepatitis C. Oct 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-risk-hepatitis-b-reactivating-some-patients-treated [113]European Medicines Agency. PRAC warns of risk of hepatitis B re-activation with direct-acting antivirals for hepatitis C. Dec 2016 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-warns-risk-hepatitis-b-re-activation-direct-acting-antivirals-hepatitis-c

• Se debe evaluar a todos los pacientes para la infección de la hepatitis B, mediante el análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el anticuerpo del antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) y el anticuerpo del antígeno del núcleo de la hepatitis B (anti-HBc), antes de iniciar la terapia con agentes antivirales de acción directa. Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B para todos los individuos susceptibles.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• En pacientes con HBsAg positivo, se debe obtener una prueba de ADN del virus de la hepatitis B antes de iniciar el tratamiento. En los pacientes que cumplen criterios para el tratamiento de la infección activa de hepatitis B, se debe iniciar la terapia de la hepatitis B al mismo tiempo que los antivirales de acción directa, o antes. En los pacientes que no cumplen criterios de tratamiento se puede: (1) comenzar el tratamiento antiviral profiláctico para infección de hepatitis B y hasta 12 semanas después de la terminación de la terapia antiviral de acción directa; o (2) seguimiento durante e inmediatamente después de la terapia antiviral de acción directa (niveles de ADN del virus de la hepatitis B) y administrar terapia antiviral para la infección de la hepatitis B en caso de un aumento de virus de la hepatitis B ADN> base anterior 10 veces o >1000 UI/mL en los que un virus previamente no detectables o cuantificables hepatitis B nivel de ADN.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• En los pacientes que dan positivo en las pruebas de anti-HBs o anti-HBc, se debe considerar la reactivación de la hepatitis B en caso de aumentos inexplicables de las enzimas hepáticas durante el tratamiento con antivirales de acción directa, o después del mismo.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

Seguimiento en pacientes que logran una RVS

• La respuesta virológica sostenida (RVS) se define como la ausencia de niveles detectables del virus en el suero a las 12 semanas o más tras finalizar el tratamiento, lo cual se correlaciona bien con la ausencia del virus a largo plazo.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• El American Association For The Study of Liver Diseases (AASLD) recomienda lo siguiente:[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

  • Ecografía con o sin alfafetoproteína: para detectar carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis (realizada según la orientación pertinente).

  • Endoscopia: para detectar várices esofágicas en pacientes con cirrosis (realizada según la orientación pertinente).

  • ARN del VHC (carga viral del VHC): para comprobar la reaparición o la reinfección en pacientes con factores de riesgo continuos de infección (p. ej., personas que se inyectan drogas) o si se produce una disfunción hepática inexplicable.

  • Los pacientes que desarrollan resultados persistentemente anormales en las pruebas hepáticas tras RVS se deben evaluar en busca de otras causas de hepatopatía.

• La American Gastroenterological Association recomienda lo siguiente en pacientes que han alcanzado una RVS después del tratamiento con regímenes antivirales orales de acción directa:[103]Jacobson IM, Lim JK, Fried MW. American Gastroenterological Association Institute clinical practice update - expert review: care of patients who have achieved a sustained virologic response after antiviral therapy for chronic hepatitis C infection. Gastroenterology. 2017 May;152(6):1578-87. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)30327-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344022?tool=bestpractice.com

  • Respuesta virológica: confirmar a las 48 semanas después del tratamiento.

  • Endoscopia: continuar el cribado para las varices en todos los pacientes con cirrosis. Si no se identifican varices en 2-3 años, no es necesaria más vigilancia en pacientes que no están en riesgo de enfermedad hepática progresiva.

  • Ecografía: continuar la vigilancia para el carcinoma hepatocelular indefinidamente en pacientes con cirrosis o fibrosis en etapa 3. No se recomienda ninguna vigilancia para pacientes con fibrosis en etapas anteriores.

Seguimiento en pacientes que no logran una respuesta virológica sostenida (RVS)

• Los pacientes que no logran una respuesta virológica sostenida (RVS) (es decir, debido al fallo del tratamiento para erradicar la infección o para mantener la erradicación de la infección con recaída después de la terminación del tratamiento), tienen la posibilidad de presentar lesión hepática permanente y transmisión con infección persistente.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• HC, INR y panel hepático: cada 6 a 12 meses para evaluar el avance de la enfermedad si los pacientes no se retratan o fracasan en un segundo o tercer ciclo de tratamiento.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Ecografía con o sin alfa fetoproteína: cada 6 meses en pacientes con cirrosis para detectar el carcinoma hepatocelular.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Endoscopia: para detectar várices esofágicas en pacientes con cirrosis (realizada según la orientación pertinente).[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Se recomienda la valoración de un posible retratamiento según los tratamientos alternativos vayan estando disponibles.

Monitorización en pacientes con cumplimiento incompleto

• Es habitual saltarse las dosis de los antivirales de acción directa (AAD). Existen pocos datos en los que basar las recomendaciones sobre cómo tratar a los pacientes que han suspendido los AAD durante varios días o semanas. Sin embargo, si es necesario, existen recomendaciones basadas en opiniones.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Se debe preguntar a todos los pacientes sobre los factores que contribuyen al cumplimiento o al no cumplimiento y aconsejarles sobre la importancia del cumplimiento.