Abordaje

El objetivo principal del tratamiento es reducir las lesiones hepáticas debidas al consumo excesivo de alcohol y evitar el avance de la enfermedad hepática.

Otros objetivos del tratamiento son reducir los síntomas y prevenir complicaciones relacionadas con la EHRA. Es importante que los médicos consideren el manejo a largo plazo continuado de la EHRA, además del tratamiento de los episodios sintomáticos agudos de hepatitis relacionada con el alcohol.

El enfoque ideal es un tratamiento administrado por un equipo multidisciplinario.​[1][37]​​ Un especialista en medicina (internista, gastroenterólogo o hepatólogo), un especialista en salud mental (psiquiatra o experto en toxicomanía) y un experto en nutrición (dietista o gastroenterólogo) deben colaborar para mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente.[80]

Abstinencia alcohólica y retirada del alcohol

Es necesario destacar en todo momento la importancia de la abstinencia alcohólica para el manejo de la EHRA. La abstinencia, o incluso la reducción de la cantidad de alcohol consumida, mejora la supervivencia prevista en casos de EHRA, ​​aun en presencia de cirrosis con descompensación.[1][41][81]​​[82]​​​​ La abstinencia alcohólica reduce la esteatosis, la fibrosis y, probablemente, el riesgo de carcinoma hepatocelular.[81][83]​​​ La abstinencia alcohólica completa se asocia con una supervivencia mejorada a largo plazo en pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol.[84]

La abstinencia del alcohol puede conducir al desarrollo del síndrome de abstinencia alcohólica (SAA). Se puede desarrollar un SAA leve o moderado en las 6 a 24 horas después de que el paciente haya ingerido su última bebida alcohólica y puede progresar a formas más graves.​​[1][41]​​​ Los síntomas de abstinencia alcohólica incluyen:

  • Síntomas leves de la abstinencia alcohólica

    • Hipertensión y taquicardia

    • Anorexia, ansiedad, inestabilidad emocional, insomnio, irritabilidad, diaforesis, dolor de cabeza y temblor fino

  • Síntomas moderados de abstinencia alcohólica (empeoramiento de los síntomas leves de abstinencia alcohólica, más):

    • Agitación y temblor intenso

  • Síntomas graves de abstinencia alcohólica/delirium tremens (empeoramiento de los síntomas de abstinencia alcohólica, más):

    • Confusión/delirio

    • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas (esta puede ser la primera manifestación de los síntomas de abstinencia alcohólica en algunos pacientes)

    • Alucinaciones auditivas, visuales o táctiles

    • Hipertermia posterior a la agitación psicomotora.

El SAA debe evaluarse y administrarse según el protocolo revisado de la Escala CIWA-Ar de Evaluación de la Abstinencia de Alcohol del Instituto Clínico (Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol). Los médicos deben ser capaces de diferenciar la SAA de la encefalopatía hepática y reconocer que ambas enfermedades pueden coexistir.[1]

Farmacoterapia para la SAA

Las benzodiazepinas son los fármacos usados más frecuentemente para tratar el síndrome de abstinencia alcohólica.[1]​ Las benzodiazepinas de acción prolongada (p. ej., diazepam) brindan mayor protección frente a las convulsiones y el delirio; las benzodiazepinas de acción a corto plazo (p. ej., oxazepam, lorazepam) son más seguras en adultos mayores y en aquellos con disfunción hepática.[1]​ Las dosis altas de benzodiacepinas pueden desencadenar o empeorar la encefalopatía hepática.[1]​ Una vez lograda la abstinencia, puede considerarse la opción de combinar psicoterapia con farmacoterapia para aumentar las probabilidades de mantener la abstinencia a largo plazo. Ver Abstinencia de alcohol.

Farmacoterapia para el trastorno por consumo de alcohol

El Colegio Americano de Gastroenterología (American College of Gastroenterology) recomienda el baclofeno (un agonista del receptor GABA-b) para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol en pacientes con EHRA compensada. Baclofeno es el que más se ha estudiado en estos pacientes.[1]​ Otras opciones de fármacos que se sugieren para este grupo de pacientes son el acamprosato, la naltrexona, la gabapentina o el topiramato.[1]​ La naltrexona no se recomienda para pacientes que actualmente tomen opioides. Se puede utilizar en la EHRA temprana y en pacientes con cirrosis compensada, pero debe evitarse en pacientes con cirrosis descompensada o insuficiencia hepática.[1]​ Algunos pacientes con trastornos por consumo de sustancias pueden abusar de la gabapentina, por lo que debe usarse con precaución. La guía de práctica clínica desaconseja el uso de disulfiram para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.[1]​ Ver Trastorno por consumo de alcohol.

Reducción de peso

La reducción de peso es importante en pacientes con obesidad para ralentizar el avance de la EHRA.[18][85]

Se debe prestar atención si se usa orlistat para la pérdida de peso en casos de EHRA, debido a los recientes informes de incidencia de insuficiencia hepática aguda y a otras complicaciones significativas, como colelitiasis y hepatitis colestásica.[86][87]

Abandono del hábito de fumar

El abandono del tabaquismo es beneficioso para limitar la progresión de la EHRA.[41] El abandono de este hábito también ayuda en el inicio de la abstinencia alcohólica y en su mantenimiento posterior.

Puede favorecerse el abandono del tabaquismo con apenas una simple recomendación del médico durante la consulta rutinaria con el paciente.

Inmunizaciones

Las vacunas antigripal y antineumocócica se recomiendan en pacientes con EHRA crónica. Si las pruebas de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpos IgG contra el virus de la hepatitis A son negativas, se debe considerar la opción de inmunización frente a la hepatitis A y la hepatitis B en todas las etapas de EHRA.[88]

Nutrición

La prevalencia de la desnutrición en la EHRA es extremadamente alta. La EHRA está asociada a un riesgo alto de complicaciones, entre ellas, infección, ascitis, encefalopatía, síndrome hepatorrenal y mortalidad global.[89][90][91]

Las guías de práctica clínica recomiendan la evaluación del estado nutricional, teniendo en cuenta los suplementos nutricionales para garantizar una ingesta calórica suficiente y corregir deficiencias específicas.​[37][41][1]​​ Se debe instituir un tratamiento nutricional durante el ingreso hospitalario para la descompensación aguda de EHRA, incluidas las calorías, las vitaminas y los micronutrientes (incluido el zinc).[41] Estos pacientes requieren alimentación a intervalos frecuentes; el balance de nitrógeno puede mejorarse con una merienda nocturna y una comida durante la mañana.[92][93]

Suplementos nutricionales

Puede reducir la mortalidad global en algunos pacientes desnutridos con EHRA, especialmente en aquellos con hepatitis relacionada con el alcohol o cirrosis, pero no se ha demostrado una mejoría consistente en la supervivencia.​[94][95][96][97]​​

Las revisiones sistemáticas indican que el apoyo nutricional complementario (nutrición parenteral o enteral, o suplementos nutricionales) no produce un beneficio de supervivencia en los pacientes con EHRA, pero la encefalopatía puede mejorar.[98][99][100][101] Se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorizados.

Si el paciente no puede lograr una ingesta calórica adecuada por vía oral, se deberá considerar soporte nutricional enteral.[1][37][41]​​​

Uso rutinario de formulaciones especializadas

No está indicado, a menos que las formulaciones estándar no puedan ser toleradas en las cantidades necesarias para satisfacer las necesidades nutricionales.[102][103] Las formulaciones de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) se utilizan para pacientes que no toleran la cantidad necesaria de aminoácidos estándar sin desarrollar una encefalopatía.

Alimentación proteica

Suele ser bien tolerado, y no hay razón para restringir rutinariamente las proteínas en pacientes con hepatitis relacionada con alcohol. Los pacientes con hepatitis relacionada con alcohol grave necesitan una ingesta diaria de proteínas de 1.2 a 1.5 g/kg y una ingesta calórica de 35 kcal/kg.[1]​​ La ingesta de calorías y proteínas es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes con EHRA.[104]

Síndrome de realimentación

Los pacientes que hacen un uso indebido del alcohol corren un alto riesgo de desarrollar el síndrome de realimentación y deben someterse a una estrecha vigilancia para detectar el inicio de hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia graves.

Suplementación de micronutrientes

La administración de suplementos orales de zinc a largo plazo en pacientes con cirrosis debida a la EHRA ha demostrado efectos beneficiosos tanto en los parámetros nutricionales como en la función metabólica hepática, incluso en la fibrosis hepática (cirrosis).

Si es necesario, debe considerarse la administración de tiamina y otros suplementos vitamínicos.[1]​

Farmacoterapia

Los ensayos clínicos se han centrado en pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol.

Corticosteroides

El metanálisis de los datos de pacientes individuales de cuatro estudios controlados de hepatitis relacionada con alcohol grave encontró que los corticosteroides redujeron el riesgo de muerte en 28 días, en comparación con el placebo (cociente de riesgos [CR] 0.64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.48-0.86) o pentoxifilina (CR 0.64; IC del 95% 0.43-0.95).[105] La eficacia de los corticosteroides se redujo con el tiempo; la mortalidad a los 6 meses no difirió entre los corticosteroides y el placebo o los corticosteroides y la pentoxifilina.[105]

Un metanálisis posterior encontró que los corticosteroides no redujeron estadísticamente la mortalidad en los pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol en comparación con placebo o con ninguna intervención (riesgo relativo 0,90; IC del 95 %: 0,70 a 1,15) hasta 3 meses después de la aleatorización.[106] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con mal pronóstico (puntuación de función discriminante de Maddrey 32 o encefalopatía hepática), el uso de corticosteroides mejoró la supervivencia a corto plazo, pero no se observaron beneficios de la salud a largo plazo.[107][108] [ Función discriminante de Maddrey modificada Opens in new window ]

Una disminución temprana del nivel de bilirrubina sérica al día 7 del tratamiento constituye un fuerte factor pronóstico en cuanto a la respuesta a los corticosteroides y una tasa de supervivencia más alta a los 6 meses después del tratamiento.[109] Junto con el tiempo de protrombina, y otros parámetros, se incluye en el cálculo de la puntuación de Lille que se usa para identificar qué pacientes no están respondiendo a los corticosteroides.[110] En un metanálisis, los únicos pacientes que obtuvieron beneficio tras tratamiento corticosteroide (supervivencia a 28 días) fueron aquellos con puntuaciones de Lille ≤0.16 (respuesta completa) o entre 0.16 y 0.56 (respuesta parcial).[108] Los que tengan puntuaciones de Lille mayores deben suspender los corticosteroides.[37] El American College of Gastroenterology recomienda la suspensión de corticosteroides en pacientes con una puntuación de Lille >0.45, mientras que la European Association for the Study of the Liver recomienda la discontinuación en pacientes con una puntuación de Lille ≥0.56.[41][1]

Es preferible el uso de la prednisolona a la prednisona en la hepatitis aguda relacionada con el alcohol. La metilprednisolona intravenosa es una alternativa para los pacientes que no puedan tomar fármacos orales.[1][37]​​​​​ Se deben evitar los corticosteroides en pacientes que presenten sangrado gastrointestinal y requieran una transfusión, pacientes con una infección activa y pacientes con síndrome hepatorrenal.[111][112]

No parece que los corticosteroides aumenten la aparición o la mortalidad por infecciones bacterianas en pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol grave.[113]

El American College of Gastroenterology recomienda el tratamiento con acetilcisteína intravenosa durante 5 días como adyuvante de los corticosteroides porque proporciona el mejor beneficio en la supervivencia a los 28 días con una reducción del riesgo de muerte por hepatitis relacionada con el alcohol del 85 %, según los resultados de una revisión sistemática y un metanálisis en red y su excelente perfil de seguridad.[1][114]​ Sin embargo, otras guías de práctica clínica no han incluido tal recomendación, y se están realizando ensayos adicionales.

Pentoxifilina

Las guías de práctica clínica no recomiendan la pentoxifilina para el tratamiento de la hepatitis relacionada con el alcohol grave.[1][37][41]​​

Se requieren estudios prospectivos para determinar si los subgrupos de pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol pueden beneficiarse potencialmente de la pentoxifilina. No hay datos suficientes para evaluar si otras terapias contra el factor de necrosis tumoral (FNT) son beneficiosas en la EHRA.[115][116]

Tratamiento de la ascitis

Los pacientes con ascitis deben someterse a una paracentesis diagnóstica para descartar una peritonitis bacteriana espontánea.​[117]​

Los riñones retienen con avidez sodio en pacientes con hepatitis y cirrosis relacionadas con el alcohol. El objetivo del tratamiento es lograr un balance de sodio negativo. Los pacientes con una enfermedad menos grave pueden responder únicamente a una restricción moderada de la sal en la dieta (2 g de sodio al día). Una restricción más estricta conduce generalmente a problemas de cumplimiento, ya que la dieta resulta desagradable y el paciente puede reducir la ingesta de alimentos.[117][118][119]​​​​ Solo entre el 10% y el 15% de los pacientes responden únicamente al tratamiento dietético.[117]

A medida que se deteriora la función hepática, los pacientes necesitan diuréticos combinados con una restricción de sodio en la dieta para inducir una adecuada excreción de sodio en la orina. El régimen diurético más utilizado es una combinación de furosemida y espironolactona.[117] Con esta combinación, es posible lograr el éxito de la terapia en hasta el 90% de los pacientes.[117] En pacientes que son refractarios a la restricción de sal y a los diuréticos (generalmente <10% de los pacientes que tienen cirrosis), puede ser necesaria una paracentesis de gran volumen o una terapia de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).[42][117][118][119]

Demostración animada de paracentesis abdominal
Demostración animada de paracentesis abdominal

Demuestra cómo realizar la paracentesis abdominal diagnóstica y terapéutica.

Debe considerarse el uso de la profilaxis primaria con antibióticos en los pacientes adecuados con cirrosis relacionada con el alcohol de riesgo alto (proteínas en el líquido ascítico <15 g/L [<1,5 g/dL]) para reducir el riesgo de que desarrollen un primer episodio de peritonitis bacteriana espontánea. Los antibióticos para la profilaxis primaria deben utilizarse con prudencia, teniendo en cuenta los efectos adversos y el riesgo de fomentar resistencia.[125]​ Debido a la preocupación por la resistencia a los antibióticos, es más conveniente restringir la profilaxis antibiótica primaria a los pacientes hospitalizados de mayor riesgo; esto incluye a los pacientes con una concentración de proteínas en la ascitis <1 g/L y a los pacientes con cirrosis y ascitis baja en proteínas (<1,5 g/L) con disfunción renal (nivel de creatinina sérica >106,08 micromol/L [>1,2 mg/dL], nivel de nitrógeno ureico en sangre >8,92 mmol/L [>25 mg/dL], o nivel de sodio sérico <130 mmol/L [<130 mEq/L]) o insuficiencia hepática (puntuación Child-Turcotte-Pugh >9 y bilirrubina >51,31 micromol/L [>3 mg/dL]).[117]

En un metanálisis se ha demostrado que el uso de una fluoroquinolona oral en pacientes seleccionados de alto riesgo con cirrosis y bajo contenido en proteínas del líquido ascítico (<1,5 g/dL) reduce el riesgo de desarrollar el primer episodio de peritonitis bacteriana espontánea y el riesgo de mortalidad.[126]​ Las guías de práctica clínica de la AASLD recomiendan actualmente el ciprofloxacino como profilaxis primaria.[117]

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[127]

  • Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad).

  • Consulte las guías de práctica clínica locales y la fuente de información sobre fármacos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

Debido a los problemas de seguridad asociados con las fluoroquinolonas, existe evidencia emergente de otras opciones de profilaxis antibiótica. Se pueden utilizar sulfametoxazol-trimetoprima o rifaximina como alternativas en algunos pacientes, y en algunos centros pueden usarse con preferencia al ciprofloxacino.[117][128][129]

Se puede utilizar la ceftriaxona intravenosa en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, ya que disminuye la tasa de infecciones, la tasa de resangrado, las necesidades de transfusión y mejora la supervivencia.[117][130]

En cuanto a qué régimen de antibióticos es más eficaz, la AASLD no recomienda ningún antibiótico, pero dos metanálisis más recientes (uno se ha publicado después de esas guías de práctica clínica) han sugerido que la rifaximina es potencialmente más eficaz.[131]​​[129]

Tratamiento de la hepatitis C coexistente

La decisión de utilizar un tratamiento antiviral en pacientes que padecen EHRA con infección por hepatitis C debe determinarse estudiando cada caso individual. El uso de fármacos antivirales en pacientes con consumo de alcohol activo no puede recomendarse de forma general porque puede verse reducida su eficacia.[132] Un periodo de abstinencia alcohólica antes del tratamiento antiviral podría mejorar la eficacia del tratamiento antiviral.[133]

El tratamiento actual para la hepatitis C crónica en pacientes abstinentes es casi exclusivamente con combinaciones de fármacos antivirales directos. La American Association for the Study of Liver Diseases actualiza frecuentemente los regímenes recomendados para el tratamiento de la hepatitis C. AASLD: HCV guidance Opens in new window

Enfermedad terminal

Debe considerarse el trasplante hepático en aquellos pacientes con EHRA terminal. Los pacientes con EHRA deben someterse a cribados para detectar enfermedades comórbidas relacionadas con el alcohol y deben cumplir un periodo de abstinencia confirmada de al menos 6 meses.[134][135]​ Deberían tenerse en cuenta otros criterios.[1][11][41][136]​​[137]

La prioridad para recibir un trasplante hepático depende de la puntuación del modelo de hepatopatía terminal (model for end-stage liver disease, MELD). [ Escala MELD (con el objetivo de inclusión en listas de trasplante de hígado, no aptas para pacientes menores de 12 años de edad ) (unidades SI) Opens in new window ] ​​ Otros factores son la agudeza de la hepatopatía, las complicaciones asociadas y otras comorbilidades médicas y psiquiátricas, el apoyo familiar, la dependencia del alcohol y el riesgo de recidiva. El modelo se basa en una puntuación combinada del nivel de creatinina sérica, bilirrubina sérica y ratio internacional normalizado. Cuanto mayor es la puntuación, peor es el pronóstico. Esta puntuación se ha validado como factor pronóstico independiente de la supervivencia del paciente en candidatos a trasplante hepático. Una puntuación MELD de 21 tuvo una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para predecir la mortalidad a los 90 días en casos de hepatitis relacionada con el alcohol aguda.[138]

Por lo tanto, el trasplante no suele considerarse para los pacientes que presentan hepatitis relacionada con el alcohol aguda hasta que se hayan recuperado de la enfermedad aguda y puedan demostrar que están rehabilitados y siguen siendo abstemios. Sin embargo, cada vez hay más evidencias de que, utilizando criterios estrictos, el trasplante de hígado puede tener éxito en un grupo selecto de pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol.[139][140]El riesgo de recidiva alcohólica no difiere significativamente entre los pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol y los pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol que se sometieron a un trasplante hepático electivo.[139]

Los pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol grave que no responden al tratamiento médico tienen una tasa de mortalidad de hasta el 70% a los 6 meses.[110]

Un estudio retrospectivo multicéntrico estadounidense de 147 pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol grave como primer evento de descompensación, puntuación MELD mediana de 39, que se sometieron a trasplante hepático antes de 6 meses de abstinencia (abstinencia mediana de 55 días) de 2006 a 2017 en 12 centros estadounidenses encontró que la supervivencia acumulada de los pacientes después del trasplante hepático fue del 94% a 1 año y del 84% a 3 años, con una incidencia acumulada de consumo sostenido de alcohol del 10% a 1 año (IC 95%, 6% a 18%) y del 17% a 3 años (IC 95%, 10% a 27%) después del trasplante de hígado.[141]

Las guías de práctica clínica de la American Association for the Study of Liver Diseases sugieren que se considere la opción del trasplante de hígado en pacientes cuidadosamente seleccionados con perfiles psicosociales favorables en caso de hepatitis relacionada con el alcohol grave que no responda al tratamiento médico.[37]

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