Abordaje
Es esencial disponer de antecedentes detallados sobre la cantidad y la duración de la ingesta de alcohol, así como realizar un examen físico y análisis clínicos adecuados para el diagnóstico de EHRA. Entre los factores de riesgo clave se incluyen el consumo excesivo y prolongado de alcohol, la presencia de hepatitis C y el sexo femenino.
La elevación asintomática de la aspartato aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT) en una persona que consume alcohol en exceso es un modo frecuente de presentación. Es importante enfatizar que los signos, los síntomas, los estadios histológicos y la gravedad de la hepatopatía son variables entre individuos con EHRA. Además, los pacientes relativamente asintomáticos pueden padecer una hepatopatía histológicamente avanzada. La descompensación clínica va asociada a un mal pronóstico, independientemente del estadio histológico de la EHRA. Los pacientes con EHRA pueden tener simultáneamente más de un patrón de daño hepático relacionado con el alcohol. Por ejemplo, pueden tener hepatitis relacionada con el alcohol con antecedentes de cirrosis.
Antecedentes
Es fundamental que los pacientes y, en ocasiones, sus familiares, realicen un historial exhaustivo de consumo de alcohol. Los cuestionarios más utilizados para evaluar la presencia de dependencia del alcohol son el AUDIT (prueba para la identificación de trastornos por consumo de alcohol AUDIT o Alcohol Use Disorders Identification Test), el AUDIT-C y el CAGE.[37][38][39] [ Cuestionario AUDIT de Cribado de Consumo de Alcohol Opens in new window ] El cuestionario CAGE es más fácil de utilizar, pero los cuestionarios AUDIT y AUDIT-C son más fiables.
Cuestionario AUDIT (Prueba para la identificación de trastornos por consumo de alcohol)
El cuestionario AUDIT, desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, se compone de 10 preguntas. Una puntuación de 8 o más (≥7 para una edad >65 años) indica un trastorno por consumo de alcohol y dependencia del alcohol con una sensibilidad >90 % y una especificidad >80 %, mientras que una puntuación >3 en un hombre o >2 en una mujer indica la existencia de un trastorno por consumo de alcohol con una sensibilidad >80 %. Una puntuación global >4 en hombres o >2 en mujeres permite identificar a entre el 84 % y el 86 % de los pacientes con un trastorno por consumo de alcohol.[40] El American College of Gastroenterology y la European Association for the Study of the Liver recomiendan el cuestionario AUDIT.[1][41]
Cribado de consumo indebido de alcohol AUDIT-C de 3 elementos
Identifica a las personas que son bebedoras de riesgo o que presentan un trastorno por consumo de alcohol. Es una versión modificada del cuestionario AUDIT que se compone de 10 preguntas. El AUDIT-C consta de tres preguntas sobre la frecuencia de consumo de alcohol, la cantidad típica de consumo de alcohol y las ocasiones de consumo excesivo. La administración del AUDIT-C dura aproximadamente 1-2 minutos.
Cuestionario CAGE
El nombre del cuestionario CAGE responde a sus 4 sencillas preguntas y es una herramienta de cribado muy útil para detectar el abuso y la dependencia de alcohol:
C: ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? (CUT down)
A: ¿Le han molestado alguna vez las críticas de la gente sobre su forma de beber? (ANNOYED)
G: ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por beber? (GUILTY)
E: ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar los nervios o para librarse de una resaca? (EYE-OPENER)
Dos o más respuestas afirmativas indican dependencia de alcohol con una sensibilidad del 70% al 96% y una especificidad del 91% al 99%.[38][39]
Síntomas
No reflejan directamente la presencia o la gravedad de la EHRA, y las manifestaciones clínicas pueden variar. Entre los síntomas típicos se incluyen:
Fatiga.
Anorexia
Pérdida de peso.
Ictericia.
Fiebre
Náuseas y vómitos.
Molestias abdominales en el cuadrante superior derecho.
En la enfermedad hepática avanzada, los pacientes pueden presentar síntomas de insuficiencia hepatocelular grave, tales como:
Distensión abdominal y aumento de peso (ascitis)
Confusión (encefalopatía hepática)
Hematemesis o melaena (sangrado gastrointestinal)
Asterixis
inflamación de las piernas
En pacientes con EHRA puede aparecer fiebre en ausencia de infección.[41]
Exploración física
Los pacientes ambulatorios con EHRA en su etapa inicial no suelen presentar hallazgos importantes en la exploración física o pueden tener solo hepatomegalia, ictericia leve o febrícula (incluso en ausencia de infección). Los pacientes con EHRA avanzada pueden presentar signos de hipertensión portal, incluidas:
Ascitis
Esplenomegalia.
Circulación colateral venosa.
Las consecuencias de la ascitis están asociadas, no solo a los cambios estéticos que sufre el cuerpo, sino también a un riesgo alto de infección espontánea del líquido, desarrollo de hernias abdominales, dificultades respiratorias, disminución de la ingesta de alimentos y desnutrición progresiva, así como a una actividad física reducida con pérdida de masa muscular.[42]
Entre los signos de afectación hepática significativa o grave se incluyen:
Confusión (encefalopatía hepática)
Telangiectasias cutáneas
Eritema palmar
Acropaquia (normalmente por la hipoxemia debida al síndrome hepatopulmonar)
contractura de Dupuytren
Agrandamiento de la glándula parótida
Feminización (ginecomastia, hipogonadismo)
Un estado nutricional deficiente, la pérdida de masa muscular, la neuropatía periférica, la demencia o la cardiomiopatía pueden coexistir con la EHRA provocada por un abuso de alcohol crónico. Una masa hepática es un hallazgo de pronóstico ominoso que sugiere la existencia de un carcinoma hepatocelular (CHC). Cabe señalar que la mayoría de los síntomas y signos enumerados son comunes a todas las hepatopatías crónicas y no son específicos de la EHRA.
Análisis de sangre iniciales
Pruebas bioquímicas relacionadas con el hígado (AST, ALT, gamma-GT, FA, albúmina, bilirrubina)
La aspartato aminotransferasa sérica (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) son marcadores de la lesión hepática inducida por el alcohol. No obstante, es importante destacar que los niveles de AST y ALT pueden ser normales tanto en ausencia de una inflamación hepática significativa (lo que puede considerarse un signo alentador) como en casos de cirrosis avanzada, donde el número restante de hepatocitos viables para producir transaminasas es muy bajo (un signo de enfermedad terminal).[43]
En pacientes con EHRA, el nivel de AST es elevado en la gran mayoría de los casos (generalmente, superior al nivel de ALT). En aproximadamente el 70% de los casos, se observa la relación clásica de AST/ALT >2.[44] La inversión de la proporción sugiere la presencia concomitante de hepatitis viral, o posiblemente hepatopatía esteatótica asociada a la disfunción metabólica, anteriormente conocida como esteatosis hepática graso no alcohólica.
La gamma glutamil transferasa (gamma-GT) suele estar aumentada en los casos de consumo excesivo de alcohol, pero no es específica del consumo de alcohol. Es útil para identificar patrones de consumo abusivo de alcohol. La fosfatasa alcalina (FA) elevada puede representar una colestasis asociada a la EHRA. La elevación concomitante de la GGT y la FA indica que el hígado es la fuente de la FA, porque la GGT no está presente de forma significativa en el hueso.[45]
La albúmina y la bilirrubina son marcadores de la función hepatocelular. Una albúmina baja refleja un deterioro de la función sintética del hígado; una bilirrubina elevada, en ausencia de obstrucción biliar, suele deberse a una enfermedad del parénquima hepático.
Hemograma completo
La anemia es frecuente en la EHRA y puede aparecer por diversas causas, entre ellas, deficiencia de hierro, sangrado gastrointestinal (GI), deficiencia de folato, hemólisis e hiperesplenismo. La leucocitosis puede deberse a una reacción leucemoide asociada a hepatitis relacionada con el alcohol o a una infección relacionada. La trombocitopenia puede ser secundaria a la supresión inducida por alcohol de la médula ósea, deficiencia de folato o hiperesplenismo. Un volumen corpuscular medio (VCM) elevado también puede indicar la presencia de una hepatopatía.
Perfil metabólico básico (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, urea, creatinina).
La hiponatremia está presente generalmente en pacientes con cirrosis avanzada. La hipopotasemia y la hipofosfatemia son causas comunes de debilidad muscular en la EHRA.
Magnesio y fósforo.
La hipomagnesemia puede causar hipopotasemia persistente y predisponer a los pacientes a convulsiones durante la abstinencia alcohólica. La hiperfosfatemia es pronóstico de una mala recuperación en casos de hepatopatía avanzada.
Perfil de coagulación (TP, INR)
El tiempo de protrombina (TP) y el cociente internacional normalizado (INR) prolongados indican una disminución de la función sintética hepática en la enfermedad hepática avanzada con cirrosis o insuficiencia hepática en los pacientes con EHRA.
La coagulopatía es un factor de complicación evidente en casos de sangrado gastrointestinal (GI) por varices o gastropatía.
Análisis clínicos posteriores para descartar enfermedades coexistentes
Los análisis clínicos del suero para descartar otras enfermedades y comorbilidades importantes que pueden coexistir con la EHRA son las siguientes:
Perfil serológico para hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B y hepatitis C).
Todos los pacientes deben someterse a una prueba de detección de los anticuerpos totales de la hepatitis A y de los anticuerpos de superficie y totales de la hepatitis B, a fin de planificar la vacunación. Para excluir la hepatitis viral coexistente, los pacientes pueden someterse a pruebas de inmunoglobulina M (IgM) anti-hepatitis A, antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpos IgM frente al antígeno nuclear del virus de la hepatitis B y para el ARN de la hepatitis C mediante la reacción en cadena de la polimerasa.
Análisis de hierro (para hemocromatosis) y análisis de cobre (para enfermedad de Wilson).
La ferritina elevada se presenta con frecuencia porque es un reactivo en fase aguda, y a veces como consecuencia de una sobrecarga secundaria de hierro.[46] La distribución del hierro en el tejido, el índice de hierro hepático y los estudios genéticos para la hemocromatosis pueden ayudar a aclarar la coexistencia de la EHRA con hemocromatosis.
Un nivel aumentado de cobre en orina, una concentración muy alta de cobre en el hígado y un nivel reducido de ceruloplasmina sérica son indicativos de la enfermedad de Wilson.
Nivel de amoníaco y folato
El nivel de amoniaco sérico puede ser elevado, pero no siempre guarda correlación con la presencia o la gravedad de una encefalopatía hepática (a no ser que sea extremadamente alto). Por lo tanto, no es necesario un hallazgo de nivel elevado de amoniaco sérico para diagnosticar EHRA o encefalopatía hepática.
La ingesta reducida y el aumento de la demanda de folato en una hepatopatía pueden conducir a una deficiencia de folato.
Anticuerpos antimitocondriales, antinucleares y antimúsculo liso
Los anticuerpos antimitocondriales (AAM) se utilizan para detectar una posible cirrosis biliar primaria coexistente. Los ANA (anticuerpos antinucleares) y los AML (anticuerpos antimúsculo liso) se utilizan para descartar la presencia de hepatitis autoinmunitaria asociada.
Alfa-1-antitripsina
Si existen antecedentes personales o familiares de enfisema, es probable que sea necesario estudiar el fenotipo de alfa-1-antitripsina.
Otras pruebas de laboratorio en suero que pueden reflejar indirectamente la presencia de consumo indebido de alcohol
Entre ellos se encuentran el fosfatidiletanol, la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) y el AST mitocondrial.
La American Society of Addiction Medicine y la American Psychiatric Association sugieren el uso de biomarcadores del alcohol como ayuda para el diagnóstico, para ayudar en la recuperación y como catalizadores para el debate con el paciente, más que como herramientas para "atrapar" o castigar a los pacientes.[47]
Los autores utilizan el fosfatidiletanol en sangre con un valor de corte de 20 ng/mL para indicar el consumo reciente de alcohol (sensibilidad del 79% al 100%; especificidad del 91% al 99%; valor predictivo positivo del 85%; valor predictivo negativo del 100%) debido a su excelente valor predictivo negativo.[48]
Cuando la sospecha clínica es elevada y el paciente niega consumir alcohol, una prueba TDC positiva puede ser útil para establecer el consumo abusivo de alcohol. Esto es especialmente cierto en hombres jóvenes con una ingesta de alcohol >60 g/día.[49][50] La transferrina deficiente en carbohidratos (TDC) en el suero tiene una vida media de aproximadamente 15 días y puede detectar el consumo excesivo de alcohol hasta 4 semanas antes del análisis.[51]
La AST mitocondrial es una isoforma específica de la enzima AST liberada por los hepatocitos en niveles altos en enfermedades asociadas con el abuso de alcohol.[52]
Los biomarcadores del alcohol no deben utilizarse por sí solos para confirmar o descartar el consumo de alcohol, sino que deben combinarse con otras pruebas de laboratorio (incluidos otros biomarcadores del alcohol), la exploración física y la entrevista clínica.
El uso rutinario de biomarcadores de alcohol no es necesario.
Estudios por imágenes
Se deben realizar ecografías en pacientes con un consumo nocivo de alcohol, ya que ayuda a diagnosticar la hepatopatía esteatótica relacionada con el alcohol.[53]
Puede resultar útil realizar una ecografía (o exploración por tomografía computarizada [TC]) de abdomen con el fin de descartar diagnósticos alternativos, como colecistitis, obstrucción biliar, trombosis de la vena porta o trombosis venosa hepática y masas hepáticas, siempre que esté clínicamente indicado.
Los hallazgos comunes de la tomografía computarizada (TC) y de la resonancia magnética (IRM) incluyen márgenes hepáticos irregulares e hipervascularidad intrahepática. La exploración por tomografía computarizada (TC) sin contraste sumado a contraste trifásico (estudio de cuatro fases) o la resonancia magnética de contraste de fase cuatridimensional del abdomen son pruebas diagnósticas adicionales útiles para evaluar una masa hepática detectada por la ecografía. También se utilizan para detectar tumores en pacientes con niveles elevados de alfafetoproteína y sospecha clínica considerable de CHC cuyo ultrasonido ha resultado negativo.
La elección entre exploración por TC e IRM depende de factores como la disponibilidad, la experiencia, la calidad del equipo, el coste y la exposición previa a la radiación.
Marcadores no invasivos de EHRA crónica
Para evaluar la fibrosis hepática en los pacientes con EHRA se utilizan varios análisis clínicos no invasivos, como el aumento de la fibrosis hepática (ELF), la fibrosis-4 (FIB-4) y el índice de relación entre AST y plaquetas (APRI).[11][54][55]
La prueba ELF utiliza marcadores moleculares específicos de fibrogénesis, mientras que otras pruebas utilizan combinaciones de análisis de sangre recogidos de forma rutinaria (p. ej., FIB-4, APRI). La utilidad de estos marcadores es predominantemente para excluir la fibrosis grave, siendo los valores normales tranquilizadores. No tienen un buen rendimiento a la hora de diferenciar los estadios intermedios de la fibrosis.[55]
Pruebas de estudios por imágenes para detectar la fibrosis
La rigidez hepática es el biomarcador principal para la detección de fibrosis avanzada. La elastografía mediante ecografía por ondas de cizallamiento es una técnica no invasiva para evaluar la rigidez hepática. La rigidez del tejido se deduce del análisis de las ondas de cizallamiento generadas por pulsos de ecografía de alta intensidad.[56] La elastografía transitoria puede ayudar a descartar una fibrosis grave (F3 o peor) en pacientes con EHRA.[1][57] El consumo reciente de alcohol puede exagerar la gravedad estimada de la fibrosis; por lo tanto, es mejor tener 2 semanas de abstinencia alcohólica para aumentar la fiabilidad de la prueba.[58] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda la elastografía transitoria para diagnosticar la cirrosis en hombres que beben más de 50 unidades de alcohol/semana, en mujeres que beben más de 35 unidades de alcohol/semana y en pacientes con EHRA.[12]
La elastografía por resonancia magnética es una técnica alternativa para evaluar la rigidez hepática. Es más precisa que la elastografía mediante ecografía por ondas de cizallamiento para identificar fibrosis y cirrosis, y funciona mejor en personas con obesidad.[56][59]
La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugiere el uso de pruebas no invasivas basadas en estudios por imágenes para detectar la fibrosis y la cirrosis avanzadas en adultos con EHRA.[60] Se recomienda realizar la elastografía transitoria basada en ecografía o la elastografía por resonancia magnética para estadificar la fibrosis.[60] La AASLD desaconseja el uso de pruebas basadas en estudios por imágenes como prueba única para evaluar la regresión o el avance de la fibrosis hepática.[60]
La French Association for the Study of the Liver recomienda que los resultados de FibroScan®, un dispositivo de elastografía, se interpreten teniendo en cuenta los umbrales de diagnóstico específicos basados en los niveles de AST y de bilirrubina.[61] Para el diagnóstico de cirrosis, el umbral es de 12.1 kPa (área bajo la curva de característica operativa del receptor [AUROC] 0.92, sensibilidad 85%, especificidad 84%) con niveles de AST <38.7 UI/L y bilirrubina <9 micromol/L, comparado con 25.9 kPa (AUROC 0.90, sensibilidad 81%, especificidad 80%) con niveles de AST> 75 UI/L y bilirrubina >16 micromol/L. Para la fibrosis avanzada, los umbrales son 8.8 kPa (AUROC 0.92, sensibilidad 80%, especificidad 75%) y 1.,1 kPa (AUROC 0.92, sensibilidad 83%, especificidad 80%) a los mismos niveles de AST y bilirrubina antes mencionados. La interrupción del consumo de alcohol tiene un efecto sobre el nivel de elasticidad hepática, y un estudio muestra una disminución de la elasticidad hepática media de 7.2 a 6.1 kPa el séptimo día. Dos semanas de abstinencia alcohólica aumentarán la fiabilidad de la prueba, especialmente si la AST es superior a >100 UI/L.[58]
La European Association for the Study of the Liver (Asociación Europea para el Estudio del Hígado) ha recomendado:[59]
Para pacientes con EHRA: medición de la rigidez hepática mediante elastografía transitoria <8 kPa para descartar fibrosis avanzada. Los valores superiores a 8 kPa deben interpretarse teniendo en cuenta los valores de AST y bilirrubina séricas (véase Pruebas diagnósticas). En la EHRA, los valores de la elastografía transitoria no son muy fiables mientras se bebe alcohol de forma activa. Si la AST es >100 U/mL, repita la prueba después de 2 semanas o más de abstinencia. Las pruebas no invasivas alternativas incluyen ELF™ <9.8, FibroMeter™ <0.45, FibroTest® <0.48 o FIB-4 <1.3.
Para pacientes con riesgo de EHRA: la medición de la rigidez hepática mediante elastografía transitoria ≥12-15 kPa para descartar fibrosis avanzada después de considerar las causas de falsos positivos.
Para pacientes con rigidez hepática elevada y evidencia bioquímica de inflamación hepática (>2 veces el límite superior de la normalidad): repetir la medición de la rigidez hepática mediante elastografía transitoria después de, al menos, 1 semana de abstinencia de alcohol o reducción del consumo de alcohol.
Biopsia hepática
La biopsia hepática no es necesaria para la estadificación de la fibrosis, pero se puede solicitar cuando hay dudas diagnósticas o se sospecha que hay diagnósticos contrapuestos.[1]
La biopsia hepática está indicada en pacientes con una presentación atípica para evaluar posibles hepatopatías coexistentes (p. ej., hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmunitaria) y para determinar la gravedad histológica de la hepatopatía (es decir, la presencia de cirrosis), así como en pacientes con evidencia clínica de hepatitis relacionada con el alcohol grave para los que se considera la administración de un tratamiento médico.[1][41][62]
La presencia de una infiltración grasa en el hígado en ausencia de inflamación indica EHRA en etapa temprana con esteatosis. La inflamación con necrosis y la presencia de cuerpos de Mallory indican hepatitis relacionada con el alcohol.[41] En la cirrosis relacionada con el alcohol se produce fibrosis grave (generalmente micronodular, aunque en ocasiones presenta un patrón mixto macronodular y micronodular) que comienza en la vena central y se extiende hasta la tríada portal.[41]La presencia de células polimorfonucleares en la biopsia hepática puede ser un indicador pronóstico de supervivencia en pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol grave.[63]
Los hallazgos de la biopsia en la esteatohepatitis relacionada con el alcohol y la esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica, anteriormente conocida como esteatohepatitis no alcohólica, algunas lesiones hepáticas inducidas por fármacos y la enfermedad de Wilson pueden ser idénticos; por lo tanto, los antecedentes de consumo de alcohol y la realización de los análisis clínicos adecuados son fundamentales para interpretar adecuadamente la biopsia hepática. El uso de tinciones especiales y la medición cuantitativa de los niveles de cobre o hierro en el tejido pueden resultar extremadamente útiles cuando los antecedentes o los análisis clínicos suscitan dudas sobre la existencia de una enfermedad distinta o coexistente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biopsia hepática que muestra los cambios histológicos típicos de la esteatosis relacionada con el alcohol (esteatosis hepática)De la colección del Dr. McClain; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biopsia hepática que muestra los cambios histológicos típicos de la esteatohepatitis relacionada con el alcoholDe la colección del Dr. McClain; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biopsia hepática que muestra cirrosis relacionada con el alcoholDe la colección del Dr. McClain; usado con autorización [Citation ends].
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