Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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Primera línea – abstinencia alcohólica ± manejo de la abstinencia alcohólica

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abstinencia alcohólica ± manejo de la abstinencia alcohólica

Entre las medidas se incluyen el asesoramiento para la abstinencia alcohólica, breves intervenciones de psicoterapia, Alcohólicos Anónimos, programas de rehabilitación para alcohólicos y modificación del comportamiento para abandonar el hábito de beber, fumar o usar drogas. También debe realizarse una monitorización estrecha y tratamiento de los síntomas de abstinencia alcohólica.

Las benzodiazepinas son los fármacos usados con más frecuencia para tratar el síndrome de abstinencia alcohólica.[1]​ Las benzodiazepinas de acción prolongada (p. ej., diazepam) brindan mayor protección frente a las convulsiones y el delirio; las benzodiazepinas de acción a corto plazo (p. ej., oxazepam, lorazepam) son más seguras en adultos mayores y en aquellos con disfunción hepática.​​[1][41]​​​ Las dosis altas de benzodiacepinas pueden desencadenar o empeorar la encefalopatía hepática.[1]​

Una vez lograda la abstinencia, puede considerarse la opción de combinar psicoterapia con farmacoterapia para aumentar las probabilidades de mantener la abstinencia a largo plazo. Ver Abstinencia de alcohol.

Opciones primarias

oxazepam: 15-30 mg por vía oral tres a cuatro veces al día

O

diazepam: 10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguido de 5-10 mg cada 3-4 horas cuando sea necesario

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Opciones secundarias

lorazepam: 2-6 mg/día por vía oral administrado en 2-3 tomas fraccionadas

más – manejo del trastorno por consumo de alcohol

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manejo del trastorno por consumo de alcohol

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El Colegio Americano de Gastroenterología (American College of Gastroenterology) recomienda el baclofeno (un agonista del receptor GABA-b) para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol en pacientes con EHRA compensada. Baclofeno es el que más se ha estudiado en estos pacientes.[1]

Otras opciones de fármacos que se sugieren para este grupo de pacientes son el acamprosato, la naltrexona, la gabapentina o el topiramato.[1]

No se recomienda la administración de naltrexona a pacientes que actualmente tomen opioides. Se puede utilizar en la EHRA temprana y en pacientes con cirrosis compensada, pero debe evitarse en pacientes con cirrosis descompensada o insuficiencia hepática.[1]​ Algunos pacientes con trastornos por consumo de sustancias pueden abusar de la gabapentina, por lo que debe usarse con precaución.

Ver Trastorno por consumo de alcohol.

Opciones primarias

baclofeno: 5 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente la dosis según la respuesta, hasta un máximo de 45-60 mg/día

Opciones secundarias

acamprosato: 666 mg por vía oral tres veces al día

O

Naltrexona: 50 mg por vía oral una vez al día

Opciones terciarias

gabapentina: 300-600 mg por vía oral tres veces al día

O

topiramato: 100-150 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

más – pérdida de peso + abandono del tabaquismo

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pérdida de peso + abandono del tabaquismo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La reducción de peso es importante en pacientes con obesidad para ralentizar el avance de la EHRA.[18][85]​​ Se debe prestar atención si se usa orlistat para la pérdida de peso en casos de EHRA, debido a los recientes informes de incidencia de insuficiencia hepática aguda y a otras complicaciones significativas, como colelitiasis y hepatitis colestásica.[86][87]

El abandono del tabaquismo es beneficioso para limitar la progresión de la EHRA.[41] El abandono de este hábito también ayuda en el inicio de la abstinencia alcohólica y en su mantenimiento posterior. Puede favorecerse el abandono del tabaquismo con apenas una simple recomendación del médico durante la consulta rutinaria con el paciente.

más – suplementos nutricionales + multivitamínicos

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suplementos nutricionales + multivitamínicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La prevalencia de la desnutrición en la EHRA es extremadamente alta.[89][90][91]

Las guías de práctica clínica recomiendan la evaluación del estado nutricional, teniendo en cuenta los suplementos nutricionales para garantizar una ingesta calórica adecuada y corregir deficiencias nutricionales específicas.[1][37][41]​​​​ Se debe instituir un tratamiento nutricional durante el ingreso hospitalario para la descompensación aguda de EHRA, incluidas las calorías, las vitaminas y los micronutrientes (incluido el zinc).[41] Estos pacientes requieren alimentación a intervalos frecuentes; el balance de nitrógeno puede mejorarse con una merienda nocturna y una comida durante la mañana.[92][93]

Los suplementos nutricionales pueden reducir la mortalidad general en algunos pacientes desnutridos con EHRA, especialmente aquellos con hepatitis relacionada con el alcohol o cirrosis, pero no se ha demostrado una mejoría congruente en la supervivencia.​[94][95][96][142]​​ Las revisiones sistemáticas indican que el apoyo nutricional complementario (nutrición enteral o parenteral, o suplementos nutricionales) no produce un beneficio en la supervivencia en los pacientes con EHRA, pero la encefalopatía puede mejorar.[98][99][100][101]​​ Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados controlados.

Si el paciente no puede lograr una ingesta calórica adecuada por vía oral, se deberá considerar soporte nutricional enteral.[1][37][41]​

El uso rutinario de formulaciones especializadas no está indicado, a no ser que no se toleren formulaciones estándar en las cantidades necesarias para satisfacer los requisitos nutricionales.[102][103] Las formulaciones de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) se utilizan para pacientes que no toleran la cantidad necesaria de aminoácidos estándar sin desarrollar una encefalopatía.

Las proteínas suelen tolerarse sin problemas y no hay motivos para restringir de manera rutinaria la ingesta de proteínas en pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol. Los pacientes con hepatitis relacionada con alcohol grave necesitan una ingesta diaria de proteínas de 1.2 a 1.5 g/kg y una ingesta calórica de 35 kcal/kg.[1]​

Los pacientes que hacen un uso indebido del alcohol corren un alto riesgo de desarrollar el síndrome de realimentación y deben someterse a una estrecha vigilancia para detectar el inicio de hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia graves.

La administración de suplementos orales de zinc a largo plazo en pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol ha demostrado efectos beneficiosos tanto en los parámetros nutricionales como en la función metabólica hepática, incluso en la fibrosis hepática (cirrosis).

Si es necesario, debe considerarse la administración de tiamina y otros suplementos vitamínicos.[1]​

más – inmunización

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inmunización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las vacunas antigripal y antineumocócica se recomiendan en pacientes con EHRA crónica. Si las pruebas de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpos IgG contra el virus de la hepatitis A son negativas, se debe considerar la opción de inmunización frente a la hepatitis A y la hepatitis B en todas las etapas de EHRA.[88]

Considerar – corticosteroide

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corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El metanálisis de los datos de pacientes individuales de cuatro estudios controlados de hepatitis relacionada con alcohol grave encontró que los corticosteroides redujeron el riesgo de muerte en 28 días, en comparación con el placebo (cociente de riesgos [CR] 0.64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.48-0.86) o pentoxifilina (CR 0.64; IC del 95% 0.43-0.95).[105] La eficacia de los corticosteroides se redujo con el tiempo; la mortalidad a los 6 meses no difirió entre los corticosteroides y el placebo o los corticosteroides y la pentoxifilina.[105]

Es adecuado para pacientes con EHRA con una puntuación de la función discriminante de Maddrey (MDF) igual o superior a 32, o con encefalopatía hepática.

La MDF se basa en una puntuación compuesta de tiempo de protrombina y bilirrubina total.[107][108] [ Función discriminante de Maddrey modificada Opens in new window ]

Si el nivel de bilirrubina disminuye durante la primera semana, el tratamiento se continuará hasta que se resuelva la descompensación aguda.

Si no hubiera mejoría en los niveles de bilirrubina sérica al séptimo día de tratamiento, debe interrumpirse el tratamiento con corticosteroides. Los que tengan puntuaciones de Lille mayores deben suspender los corticosteroides.[37]

El American College of Gastroenterology recomienda suspender los corticosteroides en pacientes con una puntuación de Lille >0,45, mientras que la European Association for the Study of the Liver recomienda la suspensión del tratamiento en pacientes con una puntuación de Lille ≥0,56.​[1][41]

Es preferible la prednisolona a la prednisona en la hepatitis aguda relacionada con el alcohol. La metilprednisolona intravenosa es una alternativa para los pacientes que no puedan tomar fármacos orales.​[1][37]

Los corticosteroides deben evitarse en pacientes con sangrados gastrointestinales que requieran transfusión, en infecciones activas y en el síndrome hepatorrenal.[111][112]​ No parece que los corticosteroides aumenten la aparición o la mortalidad por infecciones bacterianas en pacientes con hepatitis grave relacionada con el alcohol.[113]

Opciones primarias

prednisolona: 40 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

prednisona: 40 mg por vía oral una vez al día

Opciones terciarias

succinato sódico de metilprednisolona: 32 mg por vía intravenosa cada 24 horas

Considerar – acetilcisteína

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acetilcisteína

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El American College of Gastroenterology recomienda el tratamiento con acetilcisteína intravenosa como adyuvante de los corticosteroides porque proporciona el mejor beneficio en la supervivencia a los 28 días con una reducción del riesgo de muerte por hepatitis relacionada con el alcohol del 85 %, según los resultados de una revisión sistemática y un metanálisis en red y su excelente perfil de seguridad.[1][114]​ Sin embargo, otras guías de práctica clínica no han incluido tal recomendación, y se están realizando ensayos adicionales.

Opciones primarias

acetilcisteína: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosificación intravenosa

Considerar – restricción de sodio ± diurético

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restricción de sodio ± diurético

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes con ascitis menos grave se requiere una dieta diaria que contenga un máximo de 2 g de sodio. Las dietas "sin sal añadida" que se prescriben generalmente suelen contener aproximadamente 4 g de sodio diarios. La pérdida de peso objetivo no debe ser de más de 0.5 kg al día en pacientes sin edema periférico (aquellos que tengan edema pueden perder hasta 1 kg al día).

A medida que se deteriora la función hepática, los pacientes necesitan diuréticos combinados con una restricción de sodio en la dieta para inducir una adecuada excreción de sodio en la orina. El régimen diurético más utilizado es una combinación de furosemida y espironolactona. Con esta combinación, es posible lograr el éxito de la terapia en hasta el 90% de los pacientes.[117]​

En pacientes que son refractarios a la restricción de sal y a los diuréticos (generalmente <10% de los pacientes que tienen cirrosis), puede ser necesaria una paracentesis de gran volumen o una terapia de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).[42][117][118]

Demostración animada de paracentesis abdominal
Demostración animada de paracentesis abdominal

Demuestra cómo realizar la paracentesis abdominal diagnóstica y terapéutica.

Opciones primarias

furosemida: 40-160 mg por vía oral una vez al día por la mañana

y

espironolactona: 100-400 mg por vía oral una vez al día por la mañana

Considerar – profilaxis antibiótica

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profilaxis antibiótica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Debe considerarse el uso de la profilaxis primaria con antibióticos en los pacientes adecuados con cirrosis relacionada con el alcohol de riesgo alto (proteínas en el líquido ascítico <15 g/L [<1,5 g/dL]) para reducir el riesgo de que desarrollen un primer episodio de peritonitis bacteriana espontánea. Los antibióticos para la profilaxis primaria deben utilizarse con prudencia, teniendo en cuenta los efectos adversos y el riesgo de fomentar resistencia.[125][143]​ Debido a la preocupación por la resistencia a los antibióticos, es mejor restringir la profilaxis antibiótica primaria a los pacientes hospitalizados de mayor riesgo; esto incluye a los pacientes con una concentración de proteínas en la ascitis inferior a 1 g/L y a los pacientes con cirrosis y ascitis baja en proteínas (<1,5 g/L) con disfunción renal (nivel de creatinina sérica >106,08 micromol/L [>1,2 mg/dL], nivel de nitrógeno ureico en sangre >8,92 mmol/L [>25 mg/dL], o nivel de sodio sérico <130 mmol/L [<130 mEq/L]) o insuficiencia hepática (puntuación Child-Turcotte-Pugh >9 y bilirrubina >51,31 micromol/L [>3 mg/dL]).[117]

En un metanálisis se ha demostrado que el uso de una fluoroquinolona oral en pacientes seleccionados de alto riesgo con cirrosis y bajo contenido en proteínas del líquido ascítico (<1,5 g/dL) reduce el riesgo de desarrollar el primer episodio de peritonitis bacteriana espontánea y el riesgo de mortalidad.[126]​ Las guías de práctica clínica de la AASLD recomiendan actualmente el ciprofloxacino como profilaxis primaria.[117]

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[127]​ Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y la fuente de información sobre fármacos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

Debido a los problemas de seguridad asociados con las fluoroquinolonas, existe evidencia emergente de otras opciones. Se pueden utilizar sulfametoxazol-trimetoprima o rifaximina como alternativas en algunos pacientes, y en algunos centros pueden usarse con preferencia al ciprofloxacino.[117][128][129][144]

Se puede utilizar la ceftriaxona intravenosa en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, ya que disminuye la tasa de infecciones, la tasa de resangrado, las necesidades de transfusión y mejora la supervivencia.[117][130]

En cuanto a qué régimen de antibióticos es más eficaz, la AASLD no recomienda ningún antibiótico, pero dos metanálisis más recientes (uno se ha publicado después de esas guías de práctica clínica) han sugerido que la rifaximina es potencialmente más eficaz.[131][129]

Opciones primarias

ciprofloxacino: 500 mg por vía oral una vez al día

O

sulfametoxazol/trimetoprima: 160 mg por vía oral una vez al día

Más

O

rifaximina: 550 mg por vía oral dos veces al día

O

ceftriaxona: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas

Segunda línea – trasplante hepático + abstinencia alcohólica continua

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trasplante hepático + abstinencia alcohólica continua

Debe considerarse el trasplante hepático en aquellos pacientes con EHRA terminal. Los pacientes con EHRA deben someterse a cribados para detectar enfermedades comórbidas relacionadas con el alcohol y deben cumplir un periodo de abstinencia confirmada de al menos 6 meses.[134][135]

Deberían tenerse en cuenta otros criterios.[1][11][41][136]​​​[137]

La prioridad para recibir un trasplante hepático depende de la puntuación del modelo de hepatopatía terminal (model for end-stage liver disease, MELD). [ Escala MELD (con el objetivo de inclusión en listas de trasplante de hígado, no aptas para pacientes menores de 12 años de edad ) (unidades SI) Opens in new window ] ​​ Otros factores son la agudeza de la hepatopatía, las complicaciones asociadas y otras comorbilidades médicas y psiquiátricas, el apoyo familiar, la dependencia del alcohol y el riesgo de recidiva. El modelo se basa en una puntuación combinada del nivel de creatinina sérica, bilirrubina sérica y ratio internacional normalizado. Cuanto mayor es la puntuación, peor es el pronóstico. Esta puntuación se ha validado como factor pronóstico independiente de la supervivencia del paciente en candidatos a trasplante hepático. Una puntuación MELD de 21 tuvo una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para predecir la mortalidad a los 90 días en casos de hepatitis relacionada con el alcohol aguda.[138]

Por lo tanto, el trasplante no suele considerarse para los pacientes que presentan hepatitis relacionada con el alcohol aguda hasta que se hayan recuperado de la enfermedad aguda y puedan demostrar que están rehabilitados y siguen siendo abstemios. Sin embargo, cada vez hay más evidencias de que, utilizando criterios estrictos, el trasplante de hígado puede tener éxito en un grupo selecto de pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol.[139][140]El riesgo de recidiva alcohólica no difiere significativamente entre los pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol y los pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol que se sometieron a un trasplante hepático electivo.[139]

Los pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol grave que no responden al tratamiento médico tienen una tasa de mortalidad de hasta el 70% a los 6 meses.[110]

Un estudio retrospectivo multicéntrico estadounidense de 147 pacientes con hepatitis relacionada con el alcohol grave como primer evento de descompensación, puntuación MELD mediana de 39, que se sometieron a trasplante hepático antes de 6 meses de abstinencia (abstinencia mediana de 55 días) de 2006 a 2017 en 12 centros estadounidenses encontró que la supervivencia acumulada de los pacientes después del trasplante hepático fue del 94% a 1 año y del 84% a 3 años, con una incidencia acumulada de consumo sostenido de alcohol del 10% a 1 año (IC 95%, 6% a 18%) y del 17% a 3 años (IC 95%, 10% a 27%) después del trasplante de hígado.[141]

Las guías de práctica clínica de la American Association for the Study of Liver Diseases sugieren que se considere la opción del trasplante de hígado en pacientes cuidadosamente seleccionados con perfiles psicosociales favorables en caso de hepatitis relacionada con el alcohol grave que no responda al tratamiento médico.[37]

La abstinencia alcohólica y el manejo del trastorno por consumo de alcohol deberán continuar después del trasplante.

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