Abordaje
No existen criterios de diagnóstico validados internacionalmente para el LES.
En una cohorte de validación, los criterios de clasificación de la League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (ACR) de 2019 presentaron una sensibilidad del 96.1% y una especificidad del 93.4%.[1] Las cifras comparables para los criterios del ACR de 1997 fueron del 82.8% de sensibilidad y el 93.4% de especificidad, y para los criterios de las Systemic Lupus International Collaborating Clinics de 2012 fueron del 96.7% de sensibilidad y el 83.7% de especificidad.[1]
Síntomas y signos constitucionales
La fatiga, la fiebre y la pérdida de peso son síntomas frecuentes que se producen en algún momento durante la evolución de la enfermedad.
La fatiga se observa frecuentemente y se presenta en el 80% al 100% de los pacientes, pero no se correlaciona con la actividad de la enfermedad.[48][49] Cabe considerar si la fatiga se debe a otras causas, como anemia, hipotiroidismo, medicamentos (p. ej., betabloqueantes), depresión, fibromialgia y estrés social.
La fiebre inexplicable es otro síntoma común y característica del LES.[1] Se cree que representa la enfermedad activa. La exclusión de la infección es importante antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor en un paciente con LES para evitar la reactivación o exacerbación de la infección crónica.[50] La fiebre que persiste a pesar del tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo o paracetamol debe hacer sospechar una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos. Se debe someter a todos los pacientes que presenten fiebre persistente a un cribado de infecciones adecuado y orientado a los síntomas.
La pérdida de peso en casos de LES puede estar relacionada con la actividad de la enfermedad o con su tratamiento. Los pacientes con LES pueden presentar hipomotilidad esofágica, que conduce a disfagia. Los vómitos y la diarrea pueden contribuir a la pérdida de peso. El LES se asocia con un mayor riesgo de cáncer, y esto debe considerarse como una causa potencial de pérdida de peso.
Linfadenopatía
La linfadenopatía periférica es con más frecuencia regional que generalizada. Los ganglios no suelen ser sensibles, varían en tamaño desde los ganglios linfáticos de Shotty (grupos de pequeños ganglios linfáticos, cada uno de unos pocos mm) hasta los 3 o 4 cm, y suelen estar en las regiones cervical y axilar. La linfadenopatía hiliar es infrecuente. Los pacientes con linfadenopatía presentan una mayor probabilidad de tener manifestaciones constitucionales. Se deben descartar el linfoma y la mononucleosis infecciosa. La histología de las biopsias de los ganglios linfáticos en casos de LES suele mostrar hiperplasia reactiva.
Síntomas y signos mococutáneos
Las manifestaciones cutáneas son frecuentes en lupus eritematoso sistémico (LES).
La característica erupción malar o en forma de mariposa aparece en el 30% al 40% de los pacientes y puede ser más frecuente en las mujeres.[40][51] Esta erupción eritematosa se extiende desde las mejillas sobre el puente de la nariz y no afecta los pliegues nasolabiales. Puede ser dolorosa y pruriginosa, suele durar unos días y se cura sin dejar cicatrices. La erupción malar suele reaparecer tras la exposición al sol. Se conoce como erupción lúpica cutánea generalizada aguda cuando ocurre por encima y por debajo del cuello. El inicio reciente de fotosensibilidad respalda el diagnóstico.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción malar: erupción eritematosa en forma de mariposa, lisa e indolora sobre la mejilla y la narizKumar N et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-008101 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: a) Fotografía de un rostro con erupciones cutáneas que no afectan el puente de la nariz ni el área malar b) Fotografía de un rostro con placas asimétricas escamosas hiperpigmentadas, policíclicas y anulares, en las que la descamación afecta la zona preauricular y las mejillasRajasekharan C et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-007886 [Citation ends].
Entre otras categorías distintas de erupción se incluyen el lupus discoide, que se presenta en forma de parches eritematosos con relieve, descamación queratósica adherente y secreción folicular. En lesiones antiguas se puede producir una cicatrización atrófica. Es menos probable que estos últimos patrones se asocien a una enfermedad sistémica, pero muchos pacientes son positivos a los anticuerpos antinucleares (ANA).
Las úlceras bucales, y menos frecuentemente las nasales, se producen hasta en un 45% de los pacientes. Generalmente son grandes e indoloras, a diferencia de las lesiones herpéticas.[52] Estas úlceras suelen mejorar con sencillas medidas locales y su evolución corre paralela a la de la enfermedad.
Una enfermedad sistémica activa puede conducir a alopecia en parches difusa, que es reversible una vez controlada la enfermedad. Las lesiones discoides dejan una alopecia cicatricial permanente.
Síntomas y signos osteomusculares
Los síntomas osteomusculares son frecuentes y se producen en la mayoría de los pacientes en algún momento durante la evolución de la enfermedad. Es útil determinar la distribución y naturaleza de los síntomas. Una variación diurna en el dolor, peor por la mañana y con rigidez asociada, sugiere un componente inflamatorio subyacente. La artritis tiende a ser simétrica y, por lo general, no es erosiva. Aunque es infrecuente, puede producirse una deformidad articular; la deformidad articular en ausencia de enfermedad erosiva se denomina artritis de Jaccoud. Son características una desviación ulnar que se puede corregir y subluxaciones articulares en las manos, en ausencia de daño radiológico. Los pacientes con LES también pueden desarrollar miositis, que conduce a debilidad muscular y dolor.
Debe realizarse una anamnesis completa y una exploración musculoesquelética, en busca de tenosinovitis y sinovitis articular periférica, especialmente en las manos. Se deben solicitar radiografías de las articulaciones afectadas. En un paciente que presente monoartritis, se debe descartar siempre la artritis séptica. La articulación afectada se debe aspirar y el fluido se debe enviar para someterlo a microscopia y cultivo. Un dolor inflamatorio en la extremidad proximal, no bien localizado y con debilidad, puede sugerir miositis asociada; de estar presente, los niveles de creatinina fosfocinasa serán elevados. Un dolor osteomuscular difuso sin una variación diurna distintiva puede sugerir fibromialgia coexistente; se deben examinar los puntos que son habitualmente sensibles a la palpación.
Fenómeno de Raynaud
Una aparición reciente de cambio de color trifásico en manos y pies en una mujer joven, debida a la exposición al frío o a estrés emocional, debe motivar la búsqueda de otras características del LES. Se deben examinar los pliegues ungueales (por si presentan cambios capilares) y los pulsos periféricos. La piel situada sobre el dorso de las manos se debe examinar por si presenta esclerodactilia; también se han de considerar las características de esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Síntomas y signos renales
La afectación renal está presente en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes, y puede ser más frecuente en los pacientes masculinos.[40][53] La nefritis lúpica es más frecuente en pacientes hispanos y de raza negra y en personas que presenten una enfermedad más grave en otros sistemas de órganos. Los pacientes con anticuerpos contra ADN bicatenario presentan más probabilidades de desarrollar glomerulonefritis. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Entre otras presentaciones se encuentran la hipertensión, el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal. El análisis de orina puede mostrar la presencia de hematuria, cilindros (eritrocitos, granulares, tubulares o mixtos) o proteinuria.
Síntomas y signos del sistema nervioso central
La afectación importante del sistema nervioso central en el LES es infrecuente.[54] Las más frecuentes son crisis convulsivas, alteraciones en el par craneal y enfermedades psiquiátricas. Las alteraciones del par craneal se pueden manifestar en forma de defectos del campo visual, ceguera, papiledema, nistagmo, ptosis o parálisis facial. Se deben descartar la miastenia grave y la esclerosis múltiple. Entre las enfermedades psiquiátricas se incluyen psicosis, trastornos depresivos y síndromes psiquiátricos de causa orgánica. Se pueden producir infartos cerebrales, generalmente relacionados con anticuerpos antifosfolípidos positivos coexistentes.
Los informes de casos sugieren que la catatonia puede ser una manifestación del LES neuropsiquiátrico, especialmente en presencia de serologías y síntomas indicativos de un brote de lupus activo.[55]
El diagnóstico de la afectación cerebral en casos de LES es clínico. Se deben descartar otras causas tales como sepsis, uremia, hipertensión maligna, epilepsia, miastenia grave y esclerosis múltiple.
Síntomas y signos cardiopulmonares
Las manifestaciones cardiovasculares del LES incluyen pericarditis, miocarditis, endocarditis, trombosis arterial y venosa y arteriopatía coronaria aterosclerótica prematura. El riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (infarto de miocardio e ictus) es de dos a tres veces mayor en los pacientes con LES en comparación con la población general.[56][57][58][59][60]
Se debe sospechar la presencia de miocarditis en pacientes con taquicardia, arritmias, defectos de conducción o cardiomegalia sin explicación. La endocarditis de Libman-Sacks no bacteriana es infrecuente.
Entre las manifestaciones pulmonares del LES se incluyen pleuritis, derrames pleurales, enfermedad pulmonar intersticial difusa, hipertensión pulmonar y, en raras ocasiones, hemorragia pulmonar.[61] Se debe descartar la embolia pulmonar en pacientes con LES que presenten dolor torácico pleurítico, disnea y hemoptisis, sobre todo si los anticuerpos antifosfolípidos son positivos. Los derrames pleurales en casos de LES suelen ser unilaterales y, generalmente, exudativos. Se deben descartar otras causas de derrame pleural.
El síndrome de encogimiento pulmonar es una manifestación respiratoria de LES poco frecuente caracterizada por disnea, dolor torácico, un hemidiafragma elevado y un patrón restrictivo en las pruebas de la función pulmonar.[62]
Síntomas y signos hematológicos
La anemia, la leucopenia y la trombocitopenia son manifestaciones hematológicas frecuentes del LES.[63] Generalmente, la anemia es secundaria de la enfermedad crónica y mejora con el control de la actividad de la enfermedad. La anemia hemolítica no es frecuente, pero puede ser muy grave. La leucopenia se debe generalmente a la linfopenia y, en menor medida, a la neutropenia. La trombocitopenia también se observa con frecuencia y se deben descartar otras causas. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial.
Síntomas y signos gastrointestinales
El LES puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal.[64] Las úlceras orales son frecuentes.[65] La disfagia es menos común y se debe a una hipomotilidad esofágica. La peritonitis lúpica o una oclusión arterial mesentérica pueden causar dolor abdominal, vómitos y diarrea, pero se deben descartar otras causas de abdomen agudo. Aunque no es frecuente, la peritonitis lúpica puede ser muy similar a la apendicitis. La pancreatitis se puede deber al LES, pero es importante descartar tratamientos tales como el de azatioprina como causa subyacente. En casos de LES se puede producir hepatitis activa crónica.
Serositis
La pleuritis y la pericarditis son mucho más habituales que la peritonitis. En ausencia de cualquier otra explicación, debe considerarse el diagnóstico de LES en un paciente con dolor torácico anterior sugestivo de pleuritis y pericarditis (especialmente en pacientes de riesgo como las mujeres en edad reproductiva). Se debe preguntar al paciente por características mucocutáneas y osteomusculares que, de estar presentes, puedan sugerir el diagnóstico.
Pruebas iniciales
Los ANA positivos son un síntoma diagnóstico de LES cuando se produce junto con los criterios revisados del ACR para la clasificación del LES.[1]
Se deben obtener las siguientes pruebas a toda persona con sospecha de LES:
Hemograma completo y análisis de detección de coagulación: una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial sugiere la presencia de anticoagulante lúpico y debe incitar a la comprobación de anticuerpos antifosfolípidos. También se deben comprobar los anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con antecedentes de abortos espontáneos y trombosis recurrentes
En pacientes febriles, se debe realizar un cribado de infección que incluya cultivos de sangre y orina. En un paciente que presente monoartritis, se debe descartar siempre la artritis séptica, ya que esta se debe tratar sin demora
Urea y electrolitos para descartar o confirmar una posible afectación renal
Unos valores elevados de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C-reactiva pueden sugerir una enfermedad activa, pero se debe descartar la infección
Se debe realizar un análisis de orina en todos los pacientes con sospecha de LES y, de forma habitual, en los pacientes con LES, incluso en ausencia de síntomas. Todos los pacientes con nefritis lúpica tienen proteinuria
Autoanticuerpos para factor antinuclear, ADN bicatenario y antígeno Smith. Un resultado de ANA positivo no es en sí mismo determinante del diagnóstico, ya que puede ser positivo en otras enfermedades del tejido conjuntivo como artritis reumatoide, esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, enfermedad tiroidea, enfermedades infecciosas crónicas y enfermedad inflamatoria intestinal así como en pacientes tratados con ciertos fármacos tales como procainamida, hidralazina, isoniazida y clorpromazina. Los ANA en un título bajo también se presentan en personas sanas. Una de cada 3 tendrá ANA positivos en la dilución de cribado de 1:40 y 1 de cada 20 tendrá un título de ANA de 1:160.[66] Como los ANA pueden ser positivos en tantas enfermedades, el resultado de ANA positivo se debe interpretar a la luz de los antecedentes clínicos y los síntomas. En raras ocasiones los ANA pueden ser negativos en casos de LES, sobre todo en lupus con anticuerpos anti-Ro positivos (Ro también se conoce como anticuerpo del síndrome de Sjögren A o anticuerpo de Sjögren). El ACR recomienda la prueba de inmunofluorescencia de ANA utilizando el sustrato epitelial humano tipo 2 (HEp-2) como el estándar de oro para las pruebas de ANA.[67][68] Los anticuerpos antidsDNA y anti-Smith son altamente específicos para el LES y a menudo son confirmatorios del diagnóstico, si están presentes.[69][70] Los títulos altos de anticuerpos anti-ADN bicatenario son indicativos de la actividad de la enfermedad y los niveles altos son factores pronósticos de un resultado peor en la nefritis lúpica.
Pruebas posteriores
Hematológicas
Se debe obtener una prueba de Coombs si el hemograma inicial muestra anemia y características de hemólisis, como un recuento de volumen corpuscular medio (VCM) y de reticulocitos elevado.
Los niveles de complemento se deben considerar, pero no son necesarios para diagnosticar LES. Se pueden usar en caso de manifestaciones orgánicas significativas, como encefalitis o nefritis. Para que tengan valor, las mediciones han de ser secuenciales y no únicas, a fin de seguir la respuesta al tratamiento o confirmar el empeoramiento de la enfermedad.
Inmunológicas
Se deben obtener pruebas de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con antecedentes de trombosis venosas o arteriales, abortos espontáneos o con un TTP activada prolongado.
La biopsia de piel no suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico de manifestaciones mucocutáneas, ya que estas se diagnostican, por lo general, clínicamente, pero se puede realizar si el diagnóstico es dudoso. La biopsia de piel de las áreas afectadas puede mostrar depósitos inmunes clásicos en la unión dermis-epidermis bajo inmunofluorescencia o inflamación inespecífica.
Aparato locomotor
Si existen síntomas y signos de afectación osteomuscular, se debe solicitar una radiografía de las articulaciones afectadas.
Si hay evidencias de dolor inflamatorio en la extremidad proximal, no bien localizado y con debilidad, se puede analizar la creatinina fosfocinasa para descartar la miositis.
Renal
Se debe realizar una recolección de orina de 24 horas o tomar muestras puntuales de orina para evaluar la relación proteína/creatinina si el análisis de orina no es normal.
Se debe realizar un ultrasonido renal en pacientes con sedimento urinario anómalo.
La biopsia renal es la prueba más sensible y específica para confirmar el diagnóstico de nefritis lúpica y valorar el alcance de la afectación de acuerdo con la clasificación de la International Society of Nephrology (ISN) y la Royal Pathology Society (RPS) de la nefritis lúpica.[5] Dado que la afectación renal se desarrolla generalmente en los primeros años de la enfermedad, se deben monitorizar la presión arterial, los análisis de orina y la tasa de filtración glomerular estimada. Si algunos son anómalos, se debe considerar la opinión de un especialista con vistas a realizar una biopsia. Si existe glomerulonefritis, esta se clasifica de acuerdo con el sistema ISN/RPS.
Cerebrales
Las manifestaciones cerebrales se suelen diagnosticar clínicamente. El lupus del sistema nervioso central (SNC) puede suponer un reto diagnóstico. Puede ser necesario realizar una IRM cerebral si hay dudas sobre el diagnóstico; esta resonancia magnética mostrará pequeñas áreas focales de señal aumentada, que podrían ser áreas de inflamación. Estas lesiones puede ser que se resuelvan con tratamiento.
En los pacientes con LES que presentan una pérdida cognitiva progresiva, deben buscarse evidencias clínicas de la actividad del LES y excluirse otras causas (como infecciones, alteraciones electrolíticas, deficiencias vitamínicas o tiroideas, o efectos secundarios de la medicación).
El antiribosomal P se asocia significativamente con la afectación del SNC y la psicosis.[71][72] Se requiere la estandarización de los ensayos antiribosomal P.
Cardiopulmonares
Los pacientes que presenten síntomas cardiopulmonares se deben someter a una radiografía de tórax y ECG de rutina.[73] En función de la dolencia presente, puede ser necesario realizar un ecocardiograma, prueba funcional respiratoria o tomografía computarizada (TC) de tórax. Los pacientes que presenten derrames pleurales necesitan una aspiración pleural para que se confirme la causa.
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