Abordaje

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con LES son asegurar la supervivencia a largo plazo, lograr la menor actividad posible de la enfermedad, prevenir el daño a los órganos, minimizar la toxicidad de los fármacos, mejorar la calidad de vida y educar a los pacientes sobre su papel en el manejo de la enfermedad.[81][82]

El tratamiento debe tener como objetivo la remisión completa (la ausencia de actividad clínica sin el uso de corticosteroides), pero esto se consigue infrecuentemente.[47] Por lo tanto, el objetivo puede ser una baja actividad de la enfermedad y la prevención de brotes en todos los sistemas de órganos. Se considera baja actividad de la enfermedad cuando la puntuación del Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) es ≤3 con antimaláricos, o alternativamente SLEDAI ≤4, evaluación global del médico (PGA) ≤1 con ≤7.5 mg de prednisolona y fármacos inmunosupresores bien tolerados.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica, algunos de cuyos componentes/complicaciones (p. ej., derrame pleural, hipertensión pulmonar y peritonitis) se tratan a través de otros especialistas, además de la atención reumatológica rutinaria.

Educación del paciente

La educación del paciente consiste en animarle a asumir la responsabilidad del manejo de su enfermedad. Orientar a los pacientes hacia recursos validados es una parte importante del proceso de tratamiento.

Tratamiento no farmacológico

Las posibles intervenciones no farmacológicas para el LES incluyen la protección solar, la dieta y la nutrición, el ejercicio, el tratamiento psicológico y el abandono del tabaco.

Protección solar

La exposición a la luz ultravioleta puede exacerbar o inducir las manifestaciones sistémicas del LES.[83] Se debe aconsejar a los pacientes con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen un protector solar de amplio espectro.[84]

Dieta y nutrición

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, hay que tener en cuenta las complicaciones tardías de la enfermedad cardiovascular prematura. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan un peso corporal ideal para su estatura y que reduzcan la ingesta de sal si existe hipertensión por nefropatía. En general, se aconseja comer al menos 5 raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; se debe recomendar una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[85] Deben emitirse recomendaciones estándar sobre la cantidad de alcohol por semana para hombres y mujeres.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[86][87][88] En los pacientes con LES, los suplementos de vitamina D reducen la actividad de la enfermedad, aumentan los niveles séricos y mejoran los niveles de los marcadores inflamatorios, la fatiga y la función endotelial.[88][89][90]

Algunos datos sugieren que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[89][91]

Deben evitarse los preparados de hierbas. Pueden interactuar negativamente con los fármacos farmacológicos y pueden causar daños.

Ejercicio

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[85] En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto debe incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

Intervención psicológica

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[92][93] Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[94][95]

Abandono del hábito de fumar

Hay que animar a los pacientes que fuman a que dejen de hacerlo. La evidencia sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[44][96][97] El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica.

tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico habitual para el LES incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), terapia antipalúdica, corticosteroides, fármacos inmunosupresores y fármacos biológicos.

antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE se utilizan con frecuencia como medida de primera línea en el LES para controlar la rigidez de articulaciones y el dolor musculoesquelético y seroso. El naproxeno puede ser el fármaco de primera línea preferido debido a la infrecuente aparición de meningitis aséptica con el ibuprofeno.[98][99][100]

Los pacientes que requieran un antiinflamatorio y que presenten un alto riesgo de ulceración gastrointestinal deben recibir un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (p. ej., celecoxib) si tienen un bajo riesgo cardiovascular.

Es necesario monitorizar la presión arterial y los AINE se deben evitar en pacientes con hipertensión o nefropatía.

Si se indica un tratamiento a largo plazo con AINE, debe considerarse la erradicación de Helicobacter pylori y la necesidad de gastroprotección.

Hidroxicloroquina

La hidroxicloroquina se recomienda para todos los pacientes con LES (a menos que esté contraindicada).[47]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen la reducción de los síntomas constitucionales y la disminución de las manifestaciones musculoesqueléticas y mucocutáneas.[101] Las guías de orientación recomiendan que los pacientes en remisión prolongada puedan reducir su dosis, aunque ningún estudio ha abordado formalmente esta estrategia.[47]

Existe preocupación por el desarrollo de toxicidad en la retina con el tratamiento con hidroxicloroquina.[102][103] Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, la dosis, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.[103] Los datos de un estudio retrospectivo de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis inferiores a 5.0 mg/kg de peso corporal real durante un máximo de 10 años.[102]

Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[47]

Corticosteroides

Se recomiendan dosis de pulso de metilprednisolona intravenosa para proporcionar un efecto terapéutico inmediato en el LES y permitir el uso de una dosis inicial más baja de corticosteroides orales.[47]

La dosis y la vía de administración recomendadas dependen del tipo y la gravedad de la afectación de los órganos. Para el tratamiento crónico de mantenimiento, la dosis de corticosteroides orales debe minimizarse a <7.5 mg/día y, cuando sea posible, retirarse.[47]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos). Se recomienda precaución con el uso de corticosteroides en pacientes con síntomas gastrointestinales superiores, especialmente si también toman AINEs. Se debe usar la dosis más baja posible durante el periodo más corto de tiempo para controlar los síntomas.

Fármacos inmunosupresores

Debe considerarse el agregado de fármacos inmunosupresores (como el metotrexato, la azatioprina o el micofenolato) para el tratamiento de los pacientes:[47]

  • con enfermedad que pone en peligro los órganos

  • no responde a la hidroxicloroquina (en solitario o en combinación con corticosteroides)

  • no se puede reducir la dosis de corticosteroides por debajo de la dosis aceptable para el uso crónico.

El inicio precoz de los fármacos inmunosupresores puede acelerar la reducción/interrupción de los corticosteroides.[47]

La elección del fármaco depende de la/s manifestación/s predominante/s de la enfermedad del LES, de la edad de la paciente, de su capacidad para tener hijos y de las cuestiones de seguridad.[47]

La ciclofosfamida puede utilizarse para el LES grave con peligro para los órganos o la vida, así como para el tratamiento de rescate en pacientes que no responden a otros agentes inmunosupresores.[47]

Agentes biológicos

Los fármacos dirigidos a las células B, como el belimumab y el rituximab, son beneficiosos para tratar a los pacientes con LES que son refractarios a otros fármacos.[104][105][106][107]

El belimumab debe considerarse un tratamiento complementario para los pacientes que presentan una respuesta inadecuada al tratamiento combinado con hidroxicloroquina y corticosteroides con o sin fármacos inmunosupresores (cuando la respuesta inadecuada constituya una actividad residual de la enfermedad que no permita la reducción de los corticosteroides y/o recidivas frecuentes).[47]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda belimumab como tratamiento complementario para los pacientes con LES activo con autoanticuerpos y con alta actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar, solo si:[108]​

  • La actividad alta de la enfermedad se define como al menos un biomarcador serológico (ADN de doble cadena positivo o bajo componente) y una puntuación SELENA-SLEDAI (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) mayor o igual a 10

  • El tratamiento se continúa más allá de las 24 semanas solo si la puntuación de SELENA-SLEDAI ha mejorado en 4 puntos o más.

Una revisión de la Cochrane concluyó que existen evidencias de moderad a alta calidad de que el belimumab se asocia con un beneficio clínicamente significativo para los pacientes con LES a las 52 semanas en comparación con el placebo.[109] Se ha comprobado que los pacientes que recibían la dosis aprobada tenían como mínimo una reducción de 4 puntos en la puntuación de SELENA-SLEDAI.[109]

El belimumab redujo significativamente el avance del daño orgánico en comparación con la atención estándar en un estudio a largo plazo (análisis de 5 años) de pacientes con LES.[110]

Se puede considerar el uso de rituximab en pacientes con una enfermedad que amenaza a los órganos y que son refractarios o presentan intolerancia/contraindicaciones a los fármacos inmunosupresores estándar.[47]

Otros tratamientos

Otros tratamientos farmacológicos para el LES son la dapsona, la talidomida, los retinoides y la inmunoglobulina intravenosa, dependiendo de las circunstancias clínicas.[47]

Síntomas constitucionales

La fatiga es el síntoma constitucional más común asociado al LES y se presenta entre el 80% y el 100% de los pacientes, pero no se correlaciona con la actividad de la enfermedad.[48][49] Es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[111][112][113] La anemia generalmente es secundaria de la enfermedad crónica y mejora con el control de la actividad de la enfermedad.

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa, una infección o una reacción a un medicamento.[77][114] La fiebre debida al LES suele resolverse con un AINE o paracetamol La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Manifestaciones articulares y serositis

La hidroxicloroquina puede utilizarse en combinación con AINE y/o corticosteroides si es necesario para tratar la artritis o la artralgia.[115][116]

Si se requiere un AINE para controlar la rigidez articular, el naproxeno puede ser el fármaco de primera línea de elección o debido a la infrecuente aparición de meningitis aséptica con el ibuprofeno.[98][99][100] Los pacientes con alto riesgo de ulceración gastrointestinal deben recibir un inhibidor de la COX-2 (p. ej., celecoxib) si presentan un bajo riesgo cardiovascular. Si se indica un tratamiento a largo plazo con AINE , debe considerarse la erradicación de Helicobacter pylori y la necesidad de gastroprotección.

Los corticosteroides pueden utilizarse cuando los AINE y la hidroxicloroquina son inadecuados. La dosis y la vía de administración recomendadas de los corticosteroides dependen del tipo y la gravedad de la afectación de los órganos.[47]

Tratamiento adicional para las manifestaciones articulares y la serositis

El inicio temprano de los fármacos inmunosupresores, como el metotrexato o la azatioprina, puede acelerar la reducción/interrupción de los corticosteroides.[47]

El metotrexato puede ser un complemento útil en pacientes que reciben corticosteroides orales para la artritis/artralgia.[117] Los pacientes que reciben metotrexato deben someterse a pruebas hematológicas y de función hepática periódicas. El uso de metotrexato puede aumentar el riesgo de infección. Los resultados hematológicos y/o de función hepática anómalos pueden requerir una reducción de la dosis prescrita.[117]

El belimumab debe considerarse un tratamiento complementario para los pacientes que presentan una respuesta inadecuada al tratamiento combinado con hidroxicloroquina y corticosteroides con o sin fármacos inmunosupresores (cuando la respuesta inadecuada constituya una actividad residual de la enfermedad que no permita la reducción de los corticosteroides y/o recidivas frecuentes).[47]

Se puede considerar el uso de rituximab en pacientes con una enfermedad que amenaza a los órganos y que son refractarios o presentan intolerancia/contraindicaciones a los fármacos inmunosupresores estándar.[47]

Manifestaciones mucocutáneas

En el caso de los pacientes con manifestaciones mucocutáneas, se recomienda encarecidamente una protección eficaz contra la exposición a los rayos ultravioleta con protectores solares de amplio espectro y dejar de fumar.[47]

Se recomienda un régimen de cuidado oral meticuloso para todos los pacientes sintomáticos.[118] Los enjuagues orales (p. ej., clorhexidina), una higiene oral básica y las visitas regulares al dentista son útiles en el tratamiento de la ulceración oral.

Los ungüentos con lidocaína pueden ser beneficiosos para el manejo del dolor secundario de aftas orales importantes.[119]

En personas con la boca seca puede ser necesario recurrir a preparaciones de saliva artificial.[118]

Se recomienda usar colirio de hipromelosa para la sequedad ocular.

Tratamiento farmacológico de las manifestaciones mucocutáneas

El tratamiento de primera línea de la enfermedad cutánea en el LES incluye fármacos de uso tópico (p. ej., corticosteroides, inhibidores de la calcineurina) y antimaláricos orales (p. ej., hidroxicloroquina) con o sin corticosteroides sistémicos (la dosis inicial depende de la gravedad de la afectación cutánea).[47]

Una revisión de la Cochrane encontró evidencias que respaldan el uso de hidroxicloroquina (o cloroquina) y metotrexato para el tratamiento del LES cutáneo, pero para la mayoría de las medidas de resultado clave fueron de calidad baja o moderada.[120] Se están evaluando más estudios y pueden cambiar las conclusiones de esta revisión.

Los corticosteroides tópicos de diferentes potencias pueden utilizarse en combinación dependiendo de los síntomas del paciente. Los corticosteroides potentes (p. ej., valerato de betametasona al 0.1%) y los corticosteroides muy potentes (p. ej., propionato de clobetasol al 0.05%) suelen utilizarse para tratar el tronco y las extremidades, incluidas las manos, así como el cuero cabelludo. Los corticosteroides de potencia moderada (p. ej., acetónido de triamcinolona al 0.1% o valerato de betametasona al 0.025%) se utilizan en las zonas más propensas a la atrofia, como la cara y el cuello. Los corticoesteroides de potencia leve (p. ej., hidrocortisona al 1%) suelen reservarse para los párpados, aunque pueden resultar insuficientes. La afectación del cuero cabelludo puede tratarse con formulaciones en espuma o en loción.

Tratamiento adicional para las manifestaciones mucocutáneas refractarias

El metotrexato, el retinoide (p. ej., la acitretina), la dapsona o el micofenolato pueden añadirse a los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea (aproximadamente el 40%) o que requieren dosis elevadas de corticosteroides.[47]

El belimumab y el rituximab también han demostrado su eficacia en las manifestaciones mucocutáneas del LES, aunque el rituximab puede ser menos eficaz en las formas crónicas de lupus cutáneo.[47]

La talidomida debe considerarse solo como terapia de rescate para los pacientes para los que han fallado múltiples fármacos anteriores debido a su estricta contraindicación en el embarazo, el riesgo de polineuropatía irreversible y las frecuentes recidivas al suspender el fármaco.[47]

Nefritis lúpica

En el caso de las manifestaciones renales del LES, se requiere un tratamiento de inducción para lograr una respuesta completa o parcial, seguido de inmunosupresión para mantener la respuesta. Una disminución temprana y significativa de la proteinuria (hasta ≤1 g/día a los 6 meses o ≤0.8 g/día a los 12 meses) es un factor predictivo de un resultado renal favorable a largo plazo.[47]

Terapia de inducción para la nefritis lúpica

Se recomienda el micofenolato o la ciclofosfamida intravenosa a dosis bajas como tratamiento de inducción inicial, ya que presentan la mejor relación eficacia/toxicidad.[47][121][122] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia C] Los regímenes terapéuticos considerados para los pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal son similares, pero se puede utilizar la ciclofosfamida intravenosa en dosis altas.[47]

Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que el micofenolato aumentó significativamente el nivel de complemento sérico C3 en comparación con la ciclofosfamida.[123] El micofenolato también presentó resultados superiores a la ciclofosfamida con respecto a los criterios de valoración secundarios de remisión completa y reacciones adversas.

También se administran corticosteroides como parte del régimen de inducción, además del tratamiento de fondo con hidroxicloroquina.[124][125] La continuación de la hidroxicloroquina se asocia a un aumento de las tasas de remisión en pacientes tratados inicialmente con micofenolato para la nefritis lúpica.[126]

El belimumab se ha aprobado para el tratamiento de adultos con nefritis lúpica. En un ensayo aleatorizado a doble ciego, un número significativamente mayor de pacientes que recibieron belimumab más el tratamiento estándar tuvieron una respuesta renal (43% frente al 32%; definida como una relación entre proteínas urinarias y creatinina de 0.7 o menos, una tasa de filtración glomerular estimada que no era peor que el 20% por debajo del valor previo al brote o al menos 60 mL/minuto/1.73 m², y sin uso de terapia de rescate para el fracaso del tratamiento) en comparación con la terapia estándar en solitario.[127]

La ciclofosfamida debe administrarse con una cantidad adecuada de líquido y mesna (un fármaco uroprotector), ya que existe un riesgo de toxicidad uroepitelial (p. ej., cistitis hemorrágica). Se debe informar a las mujeres jóvenes sobre los riesgos de amenorrea o fallo ovárico prematuro con la ciclofosfamida; puede ser necesaria la derivación al ginecólogo para tratar el tema más detalladamente. También se aconseja instruir a los pacientes varones sobre el posible riesgo de infertilidad. El riesgo de amenorrea es menor con el micofenolato, aunque hay ciertas inquietudes sobre el riesgo de malformaciones congénitas si se administra durante el embarazo.

Tratamiento de segunda línea para las manifestaciones renales

Los inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina) pueden considerarse fármacos de segunda línea para el tratamiento de inducción en la nefritis lúpica membranosa, la podocitopatía o la enfermedad proliferativa con síndrome nefrótico refractario a pesar del tratamiento estándar en un plazo de 3 a 6 meses.[47] Los inhibidores de la calcineurina pueden utilizarse en solitario o en combinación con el micofenolato para tratar la nefritis lúpica proliferativa.[128][129][130][131][132][133]

Para los pacientes con síndrome nefrótico refractario, el tacrolimus puede utilizarse en solitario o en combinación con micofenolato, ya que esta combinación es eficaz en la enfermedad refractaria al tratamiento estándar.[47][134]

La monitorización de la creatinina sérica y de los niveles sanguíneos de los pacientes en tratamiento con inhibidores de la calcineurina es esencial para evitar la toxicidad crónica del fármaco.[47]

Tratamiento de mantenimiento de la nefritis lúpica

Una vez que el paciente ha alcanzado una respuesta completa o parcial, se continúa con la inmunosupresión para mantener la respuesta.

Tratamiento de mantenimiento de primera línea para las manifestaciones renales

Para el tratamiento de mantenimiento, debe utilizarse micofenolato o azatioprina en combinación con corticosteroides.[47] Cualquiera de los dos tratamientos puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento tras la inducción con ciclofosfamida o micofenolato, y es más eficaz para preservar la función renal que los corticosteroides solos.[135]

Tratamiento de mantenimiento de segunda línea para las manifestaciones renales

Los inhibidores de la calcineurina pueden considerarse como fármacos de segunda línea para el tratamiento de mantenimiento en la nefritis lúpica membranosa, la podocitopatía o la enfermedad proliferativa con síndrome nefrótico refractario a pesar del tratamiento estándar en un plazo de 3 a 6 meses.[47]

Una revisión sistemática y un metanálisis del efecto de los inhibidores de la calcineurina para el tratamiento de inducción y mantenimiento de la nefritis lúpica encontraron que el tratamiento con inhibidores de la calcineurina durante el período de mantenimiento era tan eficaz como el tratamiento con azatioprina, con un riesgo mucho menor de efectos adversos.[130]

Es esencial monitorizar la creatinina sérica y los niveles sanguíneos de los pacientes en tratamiento con inhibidores de la calcineurina para evitar la toxicidad crónica del fármaco.[47]

Manifestaciones neuropsiquiátricas

La atribución de las manifestaciones neuropsiquiátricas al LES (mediante neuroimagen, prueba diagnóstica del líquido cefalorraquídeo y consideración de los factores de riesgo), en contraposición a las no relacionadas con el LES, es esencial.[47]

Tratamiento de primera línea para las manifestaciones neuropsiquiátricas

El tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con el LES incluye fármacos inmunosupresores y corticosteroides para las manifestaciones que se consideran reflejo de un proceso inflamatorio y fármacos antiplaquetarios/anticoagulantes para las manifestaciones aterotrombóticas/antifosfolípidas.[47] La elección del fármaco inmunosupresor (p. ej., azatioprina, micofenolato, metotrexato) dependerá de cada caso, ya que las manifestaciones neuropsiquiátricas pueden ser variadas.

La distinción entre los dos procesos fisiopatológicos puede ser difícil en la práctica. Los dos procesos pueden coexistir en el mismo paciente. En estos pacientes puede considerarse la combinación de un fármaco inmunosupresor y un tratamiento antiplaquetario/anticoagulante.[47]

Se debe tratar a los pacientes con LES con enfermedad cerebrovascular como la población general en la fase aguda; además de controlar la actividad lúpica extra-sistema nervioso central, puede considerarse el tratamiento inmunosupresor en ausencia de anticuerpos antifosfolípidos y otros factores de riesgo aterosclerótico o en eventos cerebrovasculares recurrentes.[47]

En este contexto, los estudios de neuroimagen y/o de líquido cefalorraquídeo pueden aportar evidencias adicionales de apoyo al tratamiento inmunosupresor.[47]

Terapias auxiliares para las manifestaciones neuropsiquiátricas

La terapia sintomática dirigida está indicada según el tipo de manifestación.[47]

  • Los antipsicóticos pueden utilizarse si son necesarios para los síntomas psicóticos en el lupus del sistema nervioso central.

  • En determinados casos, los antidepresivos pueden ser de utilidad. Los regímenes de tratamiento son similares a los de los pacientes sin LES.

  • Los tratamientos para la migraña pueden ser útiles en ciertos casos. Los regímenes de tratamiento son similares a los de los pacientes sin LES.

  • Pueden utilizarse anticonvulsivos (p. ej., para la neuropatía periférica).

Tratamiento alternativo o adicional para las manifestaciones neuropsiquiátricas refractarias

La ciclofosfamida puede utilizarse para el LES grave con peligro para los órganos o la vida, así como para el tratamiento de rescate en pacientes que no responden a otros fármacos inmunosupresores.[47] Se puede considerar el uso de rituximab en pacientes con una enfermedad que amenaza a los órganos y que son refractarios o presentan intolerancia/contraindicaciones a los fármacos inmunosupresores estándar. Las evidencias del beneficio en el LES neuropsiquiátrico grave refractario se limitan a informes de casos.

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede utilizarse como terapia suplementaria cuando el tratamiento inicial es inadecuado, pero la calidad de las evidencias que respaldan su uso es pobre (estudios de cohortes de pequeño tamaño).[136] La IGIV puede ser eficaz en el tratamiento de las neuropatías periféricas asociadas al LES.

La plasmaféresis también puede considerarse como tratamiento complementario.[136] El objetivo del tratamiento es eliminar los autoanticuerpos circulantes. Se recomienda si hay hallazgos clínicos y de investigación consistentes con la vasculitis cerebral, y puede utilizarse cuando los tratamientos anteriores son inadecuados.[136]

Manifestaciones hematológicas

Las manifestaciones hematológicas que requieren tratamiento antiinflamatorio/inmunosupresor en los pacientes con LES incluyen la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmunitaria.[47]

Las evidencias sugieren que los pacientes con LES y trombocitopenia presentan un mayor riesgo de mortalidad y de daños en los órganos finales.[137]

Tratamiento de primera línea para las manifestaciones hematológicas

El tratamiento de la trombocitopenia lúpica significativa (recuento de plaquetas inferior a 30,000/mm³) y la anemia hemolítica autoinmunitaria consiste en dosis moderadas/altas de corticosteroides en combinación con un fármaco inmunosupresor (p. ej., azatioprina, micofenolato, ciclosporina) como fármaco ahorrador de corticosteroides.

Se recomienda un tratamiento inicial con dosis de pulso de metilprednisolona intravenosa.[47]

Tratamiento adicional para las manifestaciones hematológicas

La IGIV puede considerarse en la fase aguda, en los casos de respuesta inadecuada a las dosis altas de corticosteroides o para evitar las complicaciones infecciosas relacionadas con los corticosteroides.[47]

Tratamiento alternativo para las manifestaciones hematológicas refractarias

El uso de rituximab o ciclofosfamida debe considerarse en pacientes que no responden a los corticosteroides o en pacientes que han presentado recidiva.[47]

Los agonistas de la trombopoyetina o la esplenectomía deben reservarse como últimas opciones.[47]

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