Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
manejo en unidad de cuidados intensivos
Los pacientes con IHA con encefalopatía hepática de grado 2 o superior deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).[4] La evolución natural de la insuficiencia hepática aguda (IHA) se puede caracterizar por un deterioro rápido del estado neurológico, un riesgo alto de complicaciones, incluidas sepsis y edema cerebral, inestabilidad hemodinámica e insuficiencia renal. La monitorización en la unidad de cuidados intensivos es fundamental para proporcionar una atención óptima al paciente y para prevenir y tratar las complicaciones conocidas de la IHA.
Se deben realizar esfuerzos para minimizar las elevaciones de presión intracraneal. Se debe elevar la cabecera de la cama del paciente a aproximadamente 30 grados y reducir los estímulos del entorno al mínimo.[51] Una vez que se desarrolla una encefalopatía avanzada (grados 3 o 4), se debe realizar una intubación traqueal para proteger las vías respiratorias.[4] El propofol y el fentanilo son los fármacos de elección para la analgesia y la sedación por tener una vida media corta. La fluidoterapia intravenosa se debe administrar con precaución para prevenir una depleción o sobrecarga de volumen; se debe considerar de manera temprana la monitorización de la presión venosa central y la monitorización arterial pulmonar, así como la diálisis para garantizar un manejo óptimo de los fluidos, particularmente, si existe evidencia de disfunción renal o circulatoria.[8][100]
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
La nutrición enteral es, generalmente, motivo de preocupación en el contexto de la encefalopatía, cuando el paciente es incapaz de obtener la nutrición adecuada debido a una alteración del estado mental. Por lo tanto, también se debe iniciar de manera temprana un soporte nutricional enteral con alimentación rica en calorías durante la evolución hospitalaria.
El tratamiento antimicrobiano profiláctica no parece influir en el resultado y no se recomienda.[4][104] No obstante, se recomienda el uso de antimicrobianos empíricos si un paciente presenta cultivos de vigilancia positivos, hipotensión refractaria, evolución a encefalopatía hepática de grado 3 a 4, evidencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS); y en todos los pacientes incluidos en la lista de trasplante hepático.[100]
Se deben administrar inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 como profilaxis de sangrado gastrointestinal secundario a coagulopatía.[8]
evaluación del trasplante de hígado
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la designación de estado 1A de United Network for Organ Sharing (UNOS) incluyen: edad >18 años, esperanza de vida sin trasplante hepático <7 días, inicio de encefalopatía dentro de las 8 semanas posteriores a los primeros síntomas de la hepatopatía, ausencia de hepatopatía preexistente, ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y 1 de los siguientes: dependencia de ventilador, requisito de diálisis, o INR >2.0. Los pacientes con el estado 1A de la UNOS se incluyen en la lista para la asignación de un hígado con prioridad máxima. La enfermedad de Wilson también puede recibir la prioridad del estado 1A.
Entre las contraindicaciones para el trasplante de hígado figuran las enfermedades cardíacas o pulmonares graves, el SIDA, las neoplasias malignas extrahepáticas, el carcinoma hepatocelular metastásico, el colangiocarcinoma intrahepático, la sepsis no controlada, las complicaciones neurológicas irreversibles (p. ej., la muerte cerebral, la hemorragia intracerebral, la presión intracraneal elevada mantenida e intratable), el abuso constante del alcohol o de sustancias ilícitas y la falta de un sistema de soporte social adecuado.[48]
Inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.
monitorización del estado neurológico para encefalopatía avanzada
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El estado neurológico se sebe monitorizar cuidadosa y regularmente para controlar el desarrollo de encefalopatía avanzada (grado 3 o 4), que está asociada a un riesgo mayor de edema cerebral e hipertensión intracraneal.
Se debe elevar la cabecera de la cama del paciente a 30 grados y reducir los estímulos del entorno. Una vez desarrollada la encefalopatía avanzada, se debe realizar una intubación endotraqueal y administrar sedación con propofol o fentanilo por vía intravenosa. Se debe considerar la monitorización de la presión venosa central, monitorización arterial pulmonar, y la diálisis de manera temprana.
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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