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Demostración animada de la inserción de un catéter venoso central

La inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.

Equipo necesario

Aparato de ultrasonido, con cobertura de sonda estéril y gel transductor estéril
Paquete del CVC que contiene el CVC y tapones roscados, alambre guía, introductor, cuchilla de bisturí, aguja de canulación y jeringa.
Preparación antiséptica más hisopos para la preparación de la piel o dispositivo de preparación de la piel preenvasado
Guantes estériles, bata estéril y protección ocular
Anestésico local (por ejemplo, lignocaína al 1% o 2%) en jeringa, con agujas azules de calibre 23 y naranjas de calibre 25.
Paño estéril fenestrado o paño transparente oclusivo
Jeringas de 10 ml adicionales con solución de heparina sódica o solución salina al 0.9%
Sutura y vendaje oclusivo
Contenedor para la eliminación de objetos punzantes.

Es importante tener en cuenta el tamaño del paciente a la hora de decidir la profundidad de inserción del catéter venoso central. El uso de un catéter de una longitud inadecuada puede aumentar el riesgo de complicaciones graves como taponamiento cardíaco, perforación cardíaca y arritmias como taquicardia ventricular, debido a la irritación del endocardio.[86] [87]

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas:

Infección en el sitio de la inserción[88]
Obstrucción anatómica (trombosis, variación anatómica, estenosis)[88]
Síndrome de la vena cava superior.[89]

Contraindicaciones relativas:

Coagulopatía: está aceptado generalmente que el recuento de plaquetas debe estar por encima de 50 x 109/L antes de la inserción de un CVC y el cociente normalizado internacional debe estar por debajo de 1.5[90]
Infección sistémica
Presencia de alambres de ritmo u otros catéteres permanentes en el sitio de inserción[88]
Dispositivo de asistencia ventricular derecha
Neumotórax/hemotórax ipsilateral.[88]

Indicaciones

Control de la presión venosa central
Acceso venoso periférico malo o cuando hay necesidad de una flebotomía repetida
Quimioterapia intravenosa prolongada y/o nutrición parenteral total o administración repetida de hemoderivados[91]
Para administrar fármacos inadecuados para infusión periférica, como los agentes esclerosantes venosos
Para infusiones múltiples, continuas o incompatibles.

Complicaciones

Fallos técnicos o de equipo: debe volverse a intentar con ayuda, posiblemente en un sitio diferente
Hemorragia y formación de hematomas: se requiere presión directa para controlar el sangrado, especialmente si se ha producido punción arterial accidental
Canulación arterial: debe retirarse la aguja/cable/catéter tan pronto como identifique y aplicarse presión para controlar la hemorragia y reducir la formación de hematoma
Posicionamiento incorrecto del catéter: o bien cranealmente o bien extravenoso. Retire el catéter en cuanto sea identificado. Si el catéter se coloca en el ventrículo derecho, debe retirarse 5 cm o más y repetir la radiografía de tórax
Embolia gaseosa venosa: se debe minimizar el riesgo de ser aspirado en la vena por presiones intratorácicas negativas mediante la inclinación de cabeza y una técnica cuidadosa
Trombosis venosa: mayor riesgo con líneas de subclavia o femorales
Arritmias cardíacas: la retirada del alambre guía o catéter debe terminar las arritmias causadas por irritación ventricular; los pacientes deben tener monitoreo cardíaco durante el procedimiento[88]
Taponamiento cardíaco: puede necesitar una pericardiocentesis o una intervención quirúrgica
Disección de la arteria carótida: se debe implicar a cirujanos vasculares inmediatamente
Pérdida de la guía: se requiere recuperación por un radiólogo intervencionista o cirujanos vasculares; retener la guía con una mano en todo momento para no perderla en la vena del paciente
Sepsis relacionadas con el catéter venoso central (CVC): graves y potencialmente prevenibles; se debe observar un estricto procedimiento estéril y la política de control de infección local[92]
Lesión pulmonar: hemotórax, neumotórax y quilotórax; esto no debería ocurrir cuando se realiza la inserción de la línea central de la vena yugular interna derecha, a menos se adopte un enfoque muy bajo en el cuello.

Cuidados en salud al alta hospitalaria

Después de la inserción del catéter venoso central (CVC), es esencial confirmar la colocación correcta antes de utilizar la línea para su propósito deseado. Esto es importante porque un posicionamiento ineficaz aumenta el riesgo de taponamiento cardíaco y trombosis.[88] La posición óptima de la punta del catéter venoso central (CVC) es un tema de continuo debate, ya que ninguna posición es absolutamente segura.[88] [93]

El posicionamiento de la punta en la aurícula derecha alta (colocación intracardíaca) conlleva el riesgo de taponamiento cardíaco y debe evitarse,[93] aunque los posicionamientos en la vena cava superior (VCS) alta y baja (SVC) no están tampoco sin riesgo: por ejemplo, riesgo de trombosis.[93] Para la inserción de un catéter venoso central (CVC) en la vena yugular interna derecha puede ser aceptable intentar la colocación baja de la punta en la vena cara superior (VCS), aunque esto es de ninguna manera universalmente aceptado.[93] [94] Los pacientes con factores de riesgo adicionales para trombosis, como aquellos con cáncer, pueden requerir una colocación diferente (p. ej., inferior) del catéter venoso central (CVC). En la práctica, esta sería una decisión a tomar solamente con asesoramiento experto.[95]

Debe determinarse si el catéter venoso central (CVC) está colocado correctamente utilizando una radiografía de tórax en bipedestación. Una radiografía de tórax en bipedestación es obligatoria despues de la inserción de un catéter venoso central (CVC), tanto para confirmar la posición de la punta como para comprobar si hay evidencia de complicaciones como neumotórax y hemotórax. Los métodos alternativos para confirmar la posición incluyen la fluoroscopia, o la ecocardiografía transtorácica en el punto de atención o la electrocardiografía continua.[92]

En la radiografía de tórax, el catéter debe verse pasar directamente por el lado derecho del cuello, continuando inferiormente al lado derecho del mediastino, de modo que la punta se encuentre en el nivel aproximado de la carina. La carina es un punto de referencia radiológica, cuya punta probablemente quede por debajo de la reflexión pericárdica, y por lo tanto dentro del saco pericárdico.[95]

Por lo tanto, punta debe quedar idealmente al nivel de la carina o por encima de él.[88] Si el catéter está demasiado hacia dentro, pueden quitarse las suturas/fijación y el catéter puede ser retirado ligeramente hacia atrás antes de poner la sutura/fijación otra vez. Es importante repetir la radiografía de tórax para confirmar de nuevo la posición. Sin embargo, si el catéter es demasiado alto (es decir, sin profundidad suficiente) no es recomendable avanzar el catéter más, ya que se corre el riesgo de introducir bacterias en la circulación. Un catéter nuevo tendría que ser insertado, si es necesario.

Se debe asegurar de que el paciente y el lugar de inserción del catéter se revisen regularmente para detectar signos de complicaciones.[92] En los días sucesivos, los signos de sepsis relacionada con el catéter venoso central (CVC) deben incitar a tomar acciones inmediatas, de acuerdo al protocolo local, con respecto a la eliminación del catéter, cultivos y tratamiento antibiótico.

Si se va a utilizar el catéter venoso central (CVC) para medir la presión venosa central, debe conectarse correctamente el catéter a un transductor y debe calibrarse debidamente para garantizar lecturas precisas.