Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen abuso de alcohol, edad >40 años, sexo femenino, estado nutricional deficiente, embarazo, hepatitis B crónica y uso de múltiples preparaciones con paracetamol para el dolor crónico.
fármacos hepatotóxicos
Es importante determinar si la insuficiencia hepática aguda (IHA) está asociada a sobredosis de paracetamol o de otros fármacos hepatotóxicos en la evaluación del pronóstico y el inicio de tratamientos específicos de la etiología, como la acetilcisteína. Infórmese sobre el uso de suplementos herbales y dietéticos además de los fármacos recetados.[30]
Los pacientes con dolor crónico que toman múltiples analgésicos, especialmente opioides, corren un riesgo potencialmente mayor de desarrollar insuficiencia hepática aguda (IHA), ya que pueden estar tomando varias preparaciones con paracetamol.[25] La mayoría de los casos de IHA inducida por paracetamol en EE. UU. implica sobredosis con productos combinados con paracetamol, incluido el paracetamol combinado con un opioide y el paracetamol con difenhidramina.[65] Si bien solo el 10%, aproximadamente, de los casos de lesión hepática inducida por fármacos evoluciona a IHA, dichos casos se asocian a un mal pronóstico, una mortalidad elevada y la necesidad de realizar un trasplante de hígado en hasta el 40% de los pacientes.[66]
consumo crónico indebido de alcohol
Un factor de riesgo significativo para el desarrollo de insuficiencia hepática aguda (IHA). El consumo de alcohol se asocia frecuentemente con sobredosis involuntarias de paracetamol y puede ser un factor de riesgo de hepatotoxicidad en pacientes que presentan sobredosis de paracetamol.[25][26] Se ha demostrado que las personas que abusan del alcohol desarrollan IHA tras la ingesta de dosis (terapéuticas) más bajas de paracetamol (≤4 g al día) y presentan niveles séricos de paracetamol más bajos que los que no abusan.[24][25] Además, el abuso del alcohol puede estar asociado a un riesgo mayor de desarrollar IHA en el contexto de una exposición aguda a un virus de hepatitis, como la hepatitis B.[27] El consumo crónico de alcohol, al menos moderado (≥ 3 bebidas a la semana), se asocia a una menor supervivencia en el contexto de la IHA con paracetamol y sin paracetamol.[28]
ictericia
coagulopatía
Un rasgo definitorio de la IHA caracterizado por la relación normalizada internacional (INR) >1.5. Los parámetros de coagulación tienen valor pronóstico y se pueden vigilar para evaluar una disfunción hepática continuada o la resolución de la IHA. Se recomienda la evaluación en todos los pacientes.[4]
En un estudio de 1000 pacientes con IHA, se encontró que la coagulopatía era moderada en el 81% de los pacientes (INR 1.5 a 5.0), grave en el 14% de los pacientes (INR 5.0 a 10.0) y muy grave en el 5% de los pacientes (INR >10.0).[67] Las formas graves de coagulopatía pueden estar asociadas con hemorragias, lo que dificulta los procedimientos invasivos en estos pacientes.[68]
signos de encefalopatía hepática
Es una característica definitoria de la insuficiencia hepática aguda (IHA). La encefalopatía hepática abarca un espectro de síntomas y signos neurológicos y psiquiátricos. El momento de inicio de la encefalopatía en relación con la presencia de ictericia es importante en la evaluación del pronóstico y la caracterización adicional de la IHA.[1][2][3][4][6]
Es esencial realizar una evaluación del nivel de consciencia de un paciente, así como los hallazgos de una exploración física como el de la asterixis. Los pacientes pueden desarrollar signos motores como la hipertonía, la hiperreflexia y un signo de Babinski positivo. Los signos extrapiramidales como la bradicinesia, el habla monótona lenta y la discinesia son frecuentes.[49] Los criterios de West Haven pueden utilizarse para clasificar la encefalopatía hepática en grados basados en la gravedad.[49][69][70]
Grado 1: conciencia sutilmente deteriorada, alteraciones del sueño, disminución de la capacidad de atención, disminución de la suma o la resta, aumento del estado de ánimo o ansiedad, orientación en el tiempo y el espacio.
Grado 2: letargo o apatía, desorientación en el tiempo, cambio evidente de personalidad, comportamiento inadecuado, dispraxia, asterixis.
Grado 3: somnolencia a semiestupor, sensible a estímulos vocales, confusión marcada, desorientación grave (desorientación en el tiempo y el espacio), comportamiento extraño. Los hallazgos físicos pueden incluir hiperreflexia, nistagmo, clonus y rigidez.
Grado 4: coma.
Otros factores de diagnóstico
común
ausencia de antecedentes de hepatopatía crónica
La hepatopatía crónica se puede presentar como una exacerbación aguda con las características clínicas de la insuficiencia hepática aguda (IHA). Además, los pacientes con una hepatopatía crónica pueden correr mayor riesgo insuficiencia hepática secundaria a toxicidades de fármacos o sobreinfecciones con otras formas de hepatitis viral.[40][44][45][46] La presencia de una enfermedad hepática crónica subyacente excluye el diagnóstico de IHA, ya que la IHA se define por la ausencia de enfermedad hepática preexistente.
dolor abdominal
Es un síntoma frecuente de la insuficiencia hepática aguda (IHA).
náuseas
Es un síntoma frecuente de la insuficiencia hepática aguda (IHA).
vómitos
Es un síntoma frecuente de la insuficiencia hepática aguda (IHA).
malestar general
Es un síntoma frecuente de la insuficiencia hepática aguda (IHA).
signos de edema cerebral
El edema cerebral es una complicación habitual de la insuficiencia hepática aguda (IHA) cuya frecuencia se ve aumentada en grados avanzados de encefalopatía hepática y presentaciones hiperagudas. Los hallazgos de la exploración física asociados a edema cerebral e hipertensión intracraneal incluyen reflejos pupilares anómalos, rigidez muscular y postura de descerebración en etapas avanzadas.
dolor en el cuadrante superior derecho
Se puede presentar en casos de insuficiencia hepática aguda (IHA).
hepatomegalia
Puede estar presente en contextos como el de hepatitis viral aguda, insuficiencia cardíaca congestiva con congestión hepática, síndrome de Budd-Chiari y neoplasias malignas infiltrantes.
ausencia de esplenomegalia
La presencia de este hallazgo puede sugerir una enfermedad hepática crónica o una cirrosis subyacente; sin embargo, la ascitis puede producirse de forma aguda en casos raros de síndrome de Budd-Chiari, así como en casos de insuficiencia hepática subaguda.[51]
ausencia de angiomas aracniformes
La presencia de este hallazgo puede sugerir hepatopatía crónica o cirrosis subyacente.
ausencia de eritema palmar
La presencia de este hallazgo puede sugerir hepatopatía crónica o cirrosis subyacente.
ausencia de ascitis
depresión o pensamientos suicidas
En Estados Unidos, aproximadamente la mitad de los casos de insuficiencia hepática aguda (IHA) secundarios a sobredosis de paracetamol son voluntarios y más de la mitad de los casos ocurren en personas que siguen un tratamiento con antidepresivos.[25] Puede que los pacientes con una historia de intentos de suicidio repetidos no sean elegibles para ser incluidos en la lista de trasplantes hepáticos.[48]
En Europa, se han empleado métodos para restringir el acceso al paracetamol y esto ha supuesto una disminución significativa de los ingresos hospitalarios, los trasplantes hepáticos y las muertes asociadas a la sobredosis de paracetamol.[71]
infrecuente
Enfermedad de Wilson
Representa aproximadamente el 3% de todas las IHA.[43] La IHA debida a la enfermedad de Wilson se asocia típicamente con hemólisis intravascular no inmune (Coombs negativo), coagulopatía que no responde a la administración parenteral de vitamina K, encefalopatía progresiva y progresión rápida a insuficiencia renal. La hemólisis intravascular no inmune grave es una característica importante de la presentación clásica de la IHA debida a la enfermedad de Wilson.[43] La IHA debida a la enfermedad de Wilson tiene una tasa de mortalidad alta (80% a 99%) si no se trata con trasplante de hígado.
exposición a hepatotoxinas
La exposición a hepatotoxinas específicas, como la ingesta de hongos Amanita phalloides, puede requerir un tratamiento y estrategias de manejo específicos. Los pacientes presentan síntomas de gastroenteritis graves de 6 a 12 horas después de la ingestión, con hepatotoxicidad que evoluciona en un plazo de 24 a 36 horas y aparición de insuficiencia hepática progresiva y multiorgánica en un plazo de 4 a 7 días.
consumo de drogas ilícitas
Determinadas poblaciones, como los usuarios de drogas intravenosas corren mayor riesgo de exposición a una hepatitis viral, como la hepatitis B o C, que puede ser la causa de una insuficiencia hepática aguda (IHA) o contribuir a su presentación.
ausencia de neoplasia maligna
Las neoplasias hepatobiliares primarias o las metástasis hepáticas pueden presentarse con ictericia aguda, disfunción hepática y alteraciones mentales. Sin embargo, las imágenes abdominales revelarán una malignidad dentro del hígado.
Factores de riesgo
Fuerte
consumo crónico indebido de alcohol
Un factor de riesgo significativo para el desarrollo de insuficiencia hepática aguda (IHA). El consumo de alcohol se asocia frecuentemente con sobredosis involuntarias de paracetamol y puede ser un factor de riesgo de hepatotoxicidad significativa en pacientes que presentan sobredosis de paracetamol.[25][26] Se ha demostrado que las personas que abusan del alcohol desarrollan IHA tras la ingestión de dosis terapéuticas más bajas de paracetamol (≤4 g al día) y tienen niveles séricos de paracetamol más bajos que los que no abusan.[24][25] Además, el abuso del alcohol puede estar asociado a un riesgo mayor de desarrollar IHA en el contexto de una exposición aguda a un virus de hepatitis, como la hepatitis B.[27] El consumo crónico de alcohol, al menos moderado (≥ 3 bebidas a la semana), se asocia a una menor supervivencia en el contexto de la IHA con paracetamol y sin paracetamol.[28]
estado nutricional deficiente o ayuno
Se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda (IHA) en el marco de hepatotoxicidad por paracetamol causada por el agotamiento de las reservas hepáticas de glutatión; además, puede ser un factor contribuyente al mayor riesgo de IHA en personas que abusan del alcohol tras una sobredosis de paracetamol. El ayuno es un factor de riesgo para desarrollar daño hepático inducido por paracetamol después de tomar dosis terapéuticas de paracetamol.[24]
También puede ser un factor de riesgo de IHA en el contexto de hepatitis viral aguda.[27]
sexo femenino
embarazo
El riesgo de insuficiencia hepática aguda (IHA) se ve aumentado en el contexto de hepatitis viral aguda y embarazo, especialmente, en el contexto de una infección por hepatitis E.[33][34] Los datos sugieren que la hepatitis E puede ocurrir en países desarrollados con mayor frecuencia de la que se había pensado anteriormente y está asociada a un riesgo significativo durante el embarazo.[35][36] La incidencia de infección por hepatitis E es mayor en mujeres embarazadas y está asociada con una carga viral de la hepatitis E más alta, un mayor riesgo de IHA y mayor mortalidad.[37] La incidencia de IHA en mujeres embarazadas con infección por hepatitis E aguda se ha registrado en hasta un 69% en algunas poblaciones.[37]
El hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP) se producen durante el embarazo y se pueden presentar como IHA.
hepatitis B crónica
Los portadores de antígenos de superficie de la hepatitis B tienen hasta 9 veces más probabilidades de desarrollar insuficiencia hepática aguda (IHA) en el contexto de hepatitis aguda, independientemente de la etiología.[38][39]
Las personas con infección por hepatitis B crónica también corren el riesgo de desarrollar una infección conjunta con el virus de la hepatitis D, que se asocia a una frecuencia mayor de hepatitis grave e IHA, en comparación con la infección solo por hepatitis B.[40] Los portadores de hepatitis B que se someten a una inmunosupresión o a una quimioterapia para el cáncer pueden desarrollar una reactivación viral e IHA.[41]
dolor crónico y uso de narcóticos
Los pacientes con dolor crónico que toman múltiples analgésicos, especialmente opioides, corren un riesgo potencialmente mayor de desarrollar insuficiencia hepática aguda (IHA), ya que pueden estar tomando varias preparaciones con paracetamol.[25]
hepatotoxicidad por suplementos dietéticos y herbales
La lesión hepática inducida por fármacos causada por suplementos herbales y dietéticos representó el 7 % de los casos de lesión hepática inducida por fármacos en los EE. UU. entre 2013 y 2020.[18] Esto representa un aumento de ocho veces en la incidencia desde 1995.[18] La IHA resultante de medicinas complementarias y alternativas se asocia con tasas más altas de trasplante de hígado y una menor supervivencia sin trasplante, en comparación con la IHA secundaria a lesión hepática inducida por fármacos recetados.[16][42]
Enfermedad de Wilson
Representa aproximadamente el 3% de todas las IHA. La IHA debida a la enfermedad de Wilson se asocia típicamente con hemólisis intravascular no inmune (Coombs negativo), coagulopatía que no responde a la administración parenteral de vitamina K, encefalopatía progresiva y progresión rápida a insuficiencia renal. La hemólisis intravascular no inmune grave es una característica importante de la presentación clásica de la IHA debida a la enfermedad de Wilson.[43] La IHA debida a la enfermedad de Wilson tiene una tasa de mortalidad alta (80% a 99%) si no se trata con trasplante de hígado.
Débil
edad >40 años
El impacto de la edad sobre la susceptibilidad a la lesión hepática inducida por fármacos no está bien establecido. La mayor incidencia de lesión hepática inducida por fármacos con el aumento de la edad puede explicarse en parte por un mayor uso de fármacos por parte de las personas mayores.[30]
En una cohorte prospectiva de personas con IHA inducida por paracetamol, se demostró que una mayor edad está asociada a una incidencia más alta de sobredosis de paracetamol involuntaria y que la IHA en pacientes de mayor edad tiene lugar con dosis inferiores de paracetamol ingerido (≤4 g al día).[25]
Los estudios retrospectivos grandes han determinado que una edad >40 años puede estar asociada a un mayor riesgo de hepatotoxicidad significativa, IHA y mortalidad en pacientes que presentan sobredosis de paracetamol.[26][31]
Los estudios prospectivos también han determinado que la mayor edad puede estar asociada al desarrollo de IHA en cohortes que presenten, principalmente, hepatitis viral aguda.[32]
tratamiento con paracetamol y antidepresivos
En una serie prospectiva de pacientes, incluida en el Acute Liver Failure Study Group (ALFSG) de Estados Unidos, que habían desarrollado insuficiencia hepática aguda (IHA) inducida por paracetamol, la mayoría de ellos (61%) seguía un tratamiento con antidepresivos.[25]
hepatitis C crónica
En un estudio retrospectivo de pacientes que presentaban sobredosis de paracetamol, la infección por hepatitis C crónica se asoció a un mayor riesgo de lesión hepática aguda y a una evolución más grave de la enfermedad, incluida la insuficiencia hepática.[44]
Los pacientes con hepatitis C crónica también parecen correr un riesgo significativamente mayor de desarrollar insuficiencia hepática aguda (IHA) en el contexto de sobreinfección por hepatitis A aguda, en comparación con los pacientes con hepatitis B crónica.[45]
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infección conjunta por hepatitis C
Un estudio retrospectivo de gran tamaño muestral encontró que las personas con infección por VIH corren un riesgo global mayor de desarrollar insuficiencia hepática aguda (IHA) cuando presentan una coinfección por hepatitis C. Este riesgo puede aumentar hasta cuatro veces en el marco de un tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), aunque estos casos implican a pacientes con una infección por hepatitis C crónica subyacente y, probablemente, una hepatopatía crónica preexistente.[46]
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