Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
pruebas de función hepática
Prueba
La hiperbilirrubinemia está asociada a la ictericia, una característica definitoria de la insuficiencia hepática aguda (IHA).[1][2][3][4][6] Los aumentos de las enzimas hepáticas varían en función de la etiología. La lesión hepática inducida por fármacos clínicamente significativa (DILI) se define de la siguiente manera:[30] Una AST o ALT sérica >5 veces el límite superior de lo normal (LSN), o fosfatasa alcalina >2 veces el LSN (si el valor inicial es anormal, use el valor inicial previo al tratamiento); o una bilirrubina sérica total >2.5 mg/dL más un nivel elevado de AST, ALT o fosfatasa alcalina; o un INR >1.5 con un nivel elevado de AST, ALT o fosfatasa alcalina. La hepatotoxicidad del paracetamol se asocia con niveles muy altos de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Es posible una categorización adicional de la DILI idiosincrásica utilizando el valor R en la presentación (R = [ALT/LSN]/[FA/LSN]). R ≥5 representa un perfil de lesión hepatocelular, 2 <R <5 representa un perfil de lesión mixta y R ≤2 representa un perfil de lesión colestásica.[30] Un valor de R >5 tiene una sensibilidad del 90% para la IHA.[72]
La enfermedad de Wilson se presenta por lo general con una relación fosfatasa alcalina:bilirrubina de <4 y una relación AST: ALT >2.2.[43] En una cohorte prospectiva, estas características de laboratorio combinadas presentaron una sensibilidad y una especificidad del 100% en el diagnóstico de IHA secundaria a enfermedad de Wilson.[73]
Resultado
hiperbilirrubinemia, enzimas hepáticas elevadas
tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (INR)
perfil metabólico básico
Prueba
La insuficiencia renal es una complicación conocida de la insuficiencia hepática aguda (IHA) y es predictiva de mortalidad, especialmente en casos de sobredosis de paracetamol.[64] Los desórdenes metabólicos de potasio, fosfato y magnesio son habituales y se deben corregir de inmediato.
Resultado
urea y creatinina elevadas, desórdenes metabólicos
hemograma completo (HC)
Prueba
La presencia de leucocitosis puede sugerir infección. La anemia puede estar presente en algunos pacientes, particularmente en el contexto de insuficiencia hepática aguda (IHA) asociada a enfermedad de Wilson, en la que se puede presentar anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa.[43] La trombocitopenia puede sugerir una hepatopatía avanzada preexistente. Una disminución de plaquetas en un plazo de 7 días desde la presentación puede estar asociada a la aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el riesgo de disfunción multiorgánica sistémica.[74]
Resultado
leucocitosis, anemia y trombocitopenia
determinación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
Prueba
Se hace de forma preventiva en caso de que se requiera una transfusión de sangre.
Resultado
perfil sanguíneo específico del paciente
amilasa sérica y lipasa
Prueba
Los niveles de amilasa y lipasa en suero deben evaluarse para excluir la pancreatitis, que puede desarrollarse como una complicación de la IHA; sin embargo, la hiperamilasemia también puede desarrollarse como resultado de la disfunción renal y el fallo multiorgánico.[51][52][53][54][55] Aunque la hiperamilasemia se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, no es un factor predictivo independiente de la mortalidad en la IHA.[55]
Resultado
normal o elevado
gasometría arterial
Prueba
La presencia de acidosis es un indicador pronóstico importante, especialmente en casos de sobredosis de paracetamol.[64]
Resultado
acidosis metabólica
lactato mediante gasometría arterial
Prueba
Es un indicador pronóstico importante en casos de insuficiencia hepática aguda (IHA) asociada al uso de paracetamol, en la que los niveles >3.5 mmol/L en el momento de la presentación y niveles >3.0 mmol/L tras la rehidratación son predictivos de mortalidad. La adición de los análisis de lactato mediante gasometría arterial a los criterios del King's College puede mejorar la sensibilidad en la predicción de la mortalidad asociada a la IHA inducida por paracetamol.[75]
Resultado
elevada
nivel de paracetamol
cribado toxicológico de orina
Prueba
Puede ser útil para determinar los niveles de paracetamol en orina después de una sobredosis de paracetamol.
Resultado
puede ser positivo para paracetamol
serologías de hepatitis viral
Prueba
Incluyen inmunoglobulina (Ig)M antihepatitis A, IgM contra el antígeno central del virus de la hepatitis B, antígeno de superficie de la hepatitis B, IgG antihepatitis C e IgM antihepatitis E. Son útiles para investigar las posibles etiologías de la insuficiencia hepática aguda (IHA) y pueden guiar el manejo, particularmente en casos de hepatitis B aguda en los que pueda iniciarse un tratamiento antiviral.
Resultado
puede ser positivo
marcadores de hepatitis autoinmune
Prueba
Los marcadores serológicos, incluidos los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos antimúsculo liso y las inmunoglobulinas cuantitativas, pueden ayudar a establecer este diagnóstico y orientar el manejo posterior.
Resultado
puede ser positivo
prueba de embarazo
Prueba
Se debe obtener la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG) sérica de todas las mujeres en edad fértil que presenten insuficiencia hepática aguda (IHA).[4] La hepatitis viral aguda, el hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo nivel de plaquetas (HELLP) pueden producirse durante el embarazo.
Resultado
puede ser positivo
radiografía de tórax
Prueba
Para evaluar signos de neumonía por aspiración (muchos pacientes se presentan obnubilados con encefalopatía hepática), edema pulmonar u otras anomalías que requieren evaluación o tratamiento adicionales.
Resultado
posible neumonía por aspiración
ultrasonido abdominal con Doppler
Prueba
Las imágenes del hígado son adecuadas si se sospecha una lesión hepática inducida por fármacos para evaluar si puede haber una etiología en competencia. La ecografía abdominal se usa primero para evaluar si hay cirrosis, obstrucción biliar u otros cambios hepáticos focales.[30] Un estudio Doppler del abdomen permite evaluar la permeabilidad de los vasos y la evidencia de trombosis de los vasos hepáticos asociada al síndrome de Budd-Chiari.[4] La sonografía abdominal puede revelar nodularidad de superficie hepática sospechosa de cirrosis preexistente. No obstante, este hallazgo puede reflejar realmente necrosis masiva aguda y colapso parenquimatoso con focos de nódulos regenerativos, en lugar de cambios asociados a una hepatopatía crónica.[76]
Resultado
puede mostrar cirrosis o signos de obstrucción biliar; trombosis de vaso hepático, pérdida de la señal venosa hepática y flujo inverso en la vena porta en el síndrome de Budd-Chiari; hepatomegalia, esplenomegalia, nodularidad de la superficie hepática
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
nivel de factor V
Prueba
Un resultado bajo en presencia de encefalopatía hepática puede ser predictivo de mortalidad, particularmente en pacientes con insuficiencia hepática aguda (IHA) secundaria a hepatitis viral.[62] En una cohorte prospectiva de pacientes con la IHA, se observó que los umbrales óptimos del factor V para predecir la supervivencia eran >10.5% de lo normal en la IHA con paracetamol y >22% de lo normal en la IHA sin paracetamol.[63]
Resultado
bajo (<20% a 30% del nivel normal)
estudios de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la hepatitis viral
Prueba
Incluyen el ADN del virus de la hepatitis B, el ADN del virus del herpes simple y el ARN del virus de la hepatitis C. Puede ayudar a establecer el diagnóstico, particularmente en el contexto agudo, cuando las serologías pueden resultar negativas. También se puede considerar la posibilidad de obtención de serologías virales adicionales o estudios de PCR para el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el Varicella zoster y el adenovirus, ya que estos pueden estar asociados con la IHA.
Resultado
puede ser positiva si la serología resulta negativa
ceruloplasmina sérica
Prueba
Es probable que sea baja en casos de insuficiencia hepática aguda (IHA) secundaria a enfermedad de Wilson; no obstante, se trata de un hallazgo inespecífico. Si se sospecha la enfermedad de Wilson, los análisis diagnósticos posteriores deben incluir una evaluación de la relación fosfatasa alcalina:bilirrubina total <4, la relación aspartato aminotransferasa:alanina aminotransferasa >2.2, nivel de cobre sérico, recolección de orina de 24 horas para análisis cuantitativo de cobre, examen oftalmológico con una lámpara de hendidura para determinar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer y niveles hepáticos de cobre, si se lleva a cabo una biopsia hepática.[43][73]
Resultado
baja (<50 mg/L [<5 mg/dL]) en la enfermedad de Wilson
cobre sérico
Prueba
Si se sospecha la enfermedad de Wilson, los análisis diagnósticos posteriores deben incluir una evaluación de la relación fosfatasa alcalina:bilirrubina total <4, la relación aspartato aminotransferasa:alanina aminotransferasa >2.2, ceruloplasmina, recolección de orina de 24 horas para determinar el cobre cuantitativo, examen oftalmológico con una lámpara de hendidura para detectar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer y niveles de cobre hepático si se realiza una biopsia hepática.[43][73] En la IHA secundaria a la enfermedad de Wilson, el cobre sérico está marcadamente elevado (por lo general >31 micromol/L [>200 microgramos/dL]) debido a una necrosis hepática masiva repentina causada por la liberación de cobre de los hepatocitos alterados. Suele ser mucho mayor que en la IHA debido a otras etiologías.[43]
Resultado
elevado (>31 micromol/L [>200 microgramos/dL]) en la IHA debida a la enfermedad de Wilson
secreción urinaria de cobre de 24 horas
Prueba
Generalmente, muy aumentado en el contexto de insuficiencia hepática aguda (IHA) secundaria a enfermedad de Wilson, con niveles >125 microgramos tras 24 horas. Si se sospecha la enfermedad de Wilson, los análisis diagnósticos posteriores deben incluir una evaluación de la relación fosfatasa alcalina:bilirrubina total <4, la relación aspartato aminotransferasa:alanina aminotransferasa >2.2, ceruloplasmina, nivel de cobre sérico, examen oftalmológico con una lámpara de hendidura para determinar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer y niveles hepáticos de cobre, si se lleva a cabo una biopsia hepática.[43][73]
Resultado
elevado (>100 microgramos/24 horas) en enfermedad de Wilson
examen oftalmológico con una lámpara de hendidura
Prueba
Si hay sospecha de enfermedad de Wilson, se puede realizar un examen oftalmológico con lámpara de hendidura para determinar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer. No obstante, este hallazgo puede estar ausente en el 50% de los pacientes con enfermedad de Wilson. El análisis diagnóstico adicional puede incluir una evaluación de la relación fosfatasa alcalina:bilirrubina total <4, la relación aspartato aminotransferasa:alanina aminotransferasa >2.2, ceruloplasmina, nivel de cobre sérico, recolección de orina de 24 horas para cobre cuantitativo y niveles hepáticos de cobre si se lleva a cabo una biopsia hepática.[43][73]
Resultado
positivo (presencia de anillos de Kayser-Fleischer) en enfermedad de Wilson
amoníaco arterial
Prueba
Por lo general, es elevado en presencia de encefalopatía hepática. Puede resultar de utilidad para diferenciar entre otras causas de alteración del estado mental, no obstante, es una prueba inespecífica. Niveles altos de amoníaco >200 micromol/L son más específicos y pueden predecir un mayor riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal.[77]
Resultado
elevada
prueba del VIH
Prueba
El riesgo de insuficiencia hepática aguda (IHA) se ve aumentado en pacientes con VIH e infección conjunta por hepatitis C.
Resultado
puede ser positivo
análisis de orina y sodio en orina
Prueba
Se debe obtener si hay disfunción renal presente. Las etiologías de insuficiencia renal en la insuficiencia hepática aguda (IHA) pueden incluir hipovolemia, necrosis tubular aguda y síndrome hepatorrenal.
Resultado
proteinuria, sedimento, sodio en orina bajo (<10 mEq/L)
cultivos de vigilancia
Prueba
Se deben obtener hemocultivos, urocultivos y cultivos de esputo a intervalos regulares una vez se haya desarrollado el grado avanzado de la encefalopatía.
Resultado
puede ser positivo
prueba de Coombs
Prueba
En presencia de hemólisis, una prueba de Coombs puede ayudar a diferenciar entre enfermedad de Wilson, que está asociada a hemólisis con prueba de Coombs negativa, y hemólisis autoinmune, cuyo resultado a la prueba de Coombs suele ser positivo.[43]
Resultado
positiva o negativa
biomarcadores
Prueba
Las pruebas de biomarcadores del consumo de alcohol (etilglucurónido urinario o fosfatidil etanol sérico) pueden ser útiles para descartar una hepatopatía relacionada con el alcohol.[4]
Resultado
elevado en la hepatopatía relacionada con el alcohol
biopsia hepática
Prueba
Se prefiere un abordaje transyugular dado el posible riesgo de sangrado asociado a la coagulopatía durante la insuficiencia hepática aguda (IHA).[4] Además de una evaluación histopatológica general, se debe evaluar con atención la presencia de inclusiones virales que puedan sugerir hepatitis por virus herpes simple, los niveles hepáticos de cobre si hay sospecha de enfermedad de Wilson y la existencia de características que sugieran hepatitis autoinmune. Las biopsias hepáticas no se llevan a cabo con demasiada frecuencia en el contexto de IHA, ya que no son necesarias para confirmar un diagnóstico y, generalmente, no tienen un impacto en el manejo clínico ni en el pronóstico. Sin embargo, si se sospecha una lesión hepática inducida por fármacos, la biopsia hepática puede ayudar a identificar el fármaco hepatotóxico, según los patrones histológicos, o determinar el mecanismo de la lesión, y también puede proporcionar información útil para el pronóstico.[30] Se puede considerar la biopsia para descartar una neoplasia maligna o enfermedad infiltrante, o para diagnosticar hepatitis autoinmune.[4]
Resultado
necrosis hepatocelular, esteatosis microvesicular, inclusiones virales, cobre hepático elevado
exploración por tomografía computarizada (TC) craneal
Prueba
Se debe considerar una vez que se haya desarrollado el grado 3 a 4 de la encefalopatía hepática para evaluar la presencia de edema cerebral u otra patología subyacente.
Resultado
edema cerebral, hemorragia
Colangiografía por TC/RM
Prueba
La colangiografía por CT y RM puede ser útil en casos de sospecha de lesión hepática inducida por fármacos para evaluar si hay anomalías vasculares o enfermedad pancreatobiliar.[30][78]
Resultado
normal o evidencia de enfermedad pancreatobiliar concomitante; se han descrito cambios similares a la colangitis esclerosante en una minoría de pacientes con lesión hepática inducida por fármacos
Doppler transcraneal
Prueba
Un Doppler transcraneal, con estimación de la presión de perfusión cerebral y de la presión intracraneal (PIC), puede considerarse en los pacientes con encefalopatía hepática de grado 3 a 4 que presentan riesgo de hipertensión intracraneal o en aquellos en los que se prevé el desarrollo de un edema cerebral.[57]
Resultado
La PIC estimada >20 mmHg puede indicar hipertensión intracraneal
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