Criterios
Criterios del King's College[64]
Es la herramienta de pronóstico más reconocida para pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda (IHA). Se desarrollaron a través de un análisis retrospectivo de 588 pacientes consecutivos con IHA que ingresaron en la unidad de hígado del King's College Hospital entre 1973 y 1987.[64] Se identificaron los factores pronósticos asociados a mortalidad y se evaluaron para valor predictivo. Obsérvese que el nivel de la relación normalizada internacional (INR) utilizado en esta herramienta de pronóstico difiere del nivel de INR utilizado como característica de diagnóstico de la IHA.
Aunque el cumplimiento de estos criterios confiere una alta especificidad en lo que respecta a la mortalidad, la sensibilidad y el valor predictivo negativo siguen siendo bajos. Por lo tanto, el incumplimiento de los criterios no garantiza la supervivencia.[81][82][83][84][85] Los criterios del King’s College tienen una sensibilidad del 68% al 69% y una especificidad del 82% al 92%.[8] Aunque los criterios del King’s College se han validado en cohortes de adultos con IHA, los datos sugieren que no pueden predecir de manera fiable los resultados en la población pediátrica.[86]
En general, estos criterios son determinantes para la selección pacientes con IHA que tengan un alto riesgo de mortalidad. No obstante, tienen limitaciones y la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) no recomienda la dependencia de sistemas de puntuación de pronóstico para determinar la idoneidad de los pacientes para un trasplante de hígado.[8]
IHA secundaria a sobredosis de paracetamol:
pH <7.30.
INR >6.5 (TP >100 segundos) y creatinina sérica >300 micromol/L (>3.4 mg/dL) en pacientes con encefalopatía hepática de grado 3 o 4.
IHA no inducida por paracetamol:
INR >6.5 (TP >100 segundos).
cualquiera de los 3 siguientes: edad <10 o >40 años, etiología no asociada a hepatitis A ni B o reacción medicamentosa idiosincrásica, duración de la ictericia antes de la aparición de encefalopatía hepática >7 días, INR >3.5 (TP >50 segundos), bilirrubina sérica >300 micromol/L (>17.6 mg/dL).
Criterios de Clichy[62]
Están basados en un estudio prospectivo francés de pacientes que presentaban hepatitis viral aguda, en el que entre los pacientes para los que se determinó la supervivencia más baja sin trasplante de hígado se incluían a aquellos con encefalopatía hepática y niveles bajos de factor V.[62] Estos criterios pronosticaron la mortalidad con un valor predictivo positivo del 82% y un valor predictivo negativo del 98% en esta cohorte. No obstante, estudios posteriores han registrado valores predictivos mucho más bajos que fueron inferiores a los criterios del King's College en otras poblaciones, incluidos los casos de insuficiencia hepática aguda (IHA) inducida por paracetamol y no inducida por paracetamol.[81][87]
Presencia de encefalopatía hepática y nivel de factor V:
<20% de lo normal en pacientes con <30 años de edad, o
<30% de lo normal en pacientes con >30 años de edad.
Modelo de hepatopatía terminal (MELD)[88][89]
Adoptada por la United Network for Organ Sharing y la organización Organ Procurement and Transplantation Network, la puntuación MELD están bien establecida como modelo predictivo validado de mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis y se utiliza actualmente para la asignación de órganos de donantes en pacientes que esperan un trasplante de hígado en Estados Unidos.[88][89] Diversos estudios retrospectivos han determinado que la puntuación MELD tiene el mismo valor predictivo que los criterios del King's College para la mortalidad asociada a la insuficiencia hepática aguda (IHA).[90][91][92][93] Datos prospectivos del Acute Liver Failure Study Group de Estados Unidos revelaron que una puntuación MELD ≥30 en pacientes con sobredosis de paracetamol tuvo un valor predictivo negativo alto del 82%, de tal modo que los pacientes con puntuaciones MELD <30 tenían una probabilidad alta de supervivencia. En la IHA no inducida por paracetamol, una puntuación MELD ≥30 tuvo un valor predictivo positivo del 81%, aunque estos valores no fueron más precisos que los criterios del King's College.[8][94] Según los hallazgos obtenidos en un metanálisis grande, la puntuación MELD podría tener un papel importante en la predicción de la mortalidad hospitalaria, especialmente en los casos de IHA no inducida por paracetamol.[95]
Estudios de laboratorio necesarios para el modelo: creatinina, bilirrubina total e INR.
MELD = 9.57 × log^e (creatinina) + 3.78 × log^e (bilirrubina) + 11.2 × log^e (INR) + 6.43 [ Escala MELD (con el objetivo de inclusión en listas de trasplante de hígado, no aptas para pacientes menores de 12 años de edad ) (unidades SI) Opens in new window ]
Escala APACHE II[96]
El sistema de puntuación APACHE II (puntuación que mide la gravedad de una enfermedad en pacientes de la unidad de cuidados intensivos [UCI]) se desarrolló para predecir la mortalidad en pacientes de todas las categorías de enfermedades admitidas en las unidades de cuidados intensivos. La puntuación consta de 12 parámetros fisiológicos y de laboratorio frecuentes, ajustados según la edad del paciente y problemas de salud crónicos subyacentes.[96] Un estudio prospectivo en pacientes con sobredosis de paracetamol determinó que una puntuación APACHE II >15 estaba asociada a una mortalidad elevada y proporcionó un valor predictivo similar a los criterios de King's College, mientras que otro estudio determinó que una puntuación ≥20 era más predictiva de mortalidad y de la necesidad de un trasplante hepático.[25][97]
Índice del Acute Liver Failure Study Group (ALFSG)[98][99]
A través de una cohorte de 250 pacientes reclutados en el ALFSG, se desarrolló un índice pronóstico que, posteriormente, se validó en otra cohorte de 250 pacientes. Entre las variables determinadas en el momento de la presentación inicial que resultaron estar estrechamente relacionadas con la mortalidad o la necesidad de un trasplante de hígado se incluían grado de coma avanzado, bilirrubina, índice internacional normalizado (INR), fósforo elevado y niveles séricos de antígeno M30, un marcador de muerte celular de los hepatocitos por apoptosis. Este índice proporcionó una sensibilidad del 85.6% y una especificidad del 64.7%, sin diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre la insuficiencia hepática aguda (IHA) asociada y no inducida por paracetamol. Aunque este índice de predicción fue superior a los criterios del King's College y a la puntuación MELD, la evaluación del antígeno M30 requiere un ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA) y puede no estar fácilmente disponible en la mayoría de los centros.[98]
Un modelo predictivo adicional de supervivencia libre de trasplante fue desarrollado desde la base de datos ALFSG, con 878 pacientes y luego fue validado en una cohorte de 885 pacientes. Las variables predictivas de la supervivencia libre de trasplante incluyen el grado de encefalopatía hepática, la etiología de IHA, necesidad de vasopresores, bilirrubina e INR. Las etiologías de IHA que se consideran favorables en este modelo incluyen sobredosis de paracetamol (acetaminofeno), embarazo, isquemia o hepatitis A. El modelo realizado tiene una sensibilidad de 37% y especificidad del 95% en la determinación de un 80% de supervivencia libre de trasplante dentro de la cohorte de validación.[99]
Criterios de West Haven para la encefalopatía hepática[49]
Grado 1: conciencia sutilmente deteriorada, alteraciones del sueño, disminución de la capacidad de atención, disminución de la suma o la resta, aumento del estado de ánimo o ansiedad, orientación en el tiempo y el espacio.
Grado 2: letargo o apatía, desorientación en el tiempo, cambio evidente de personalidad, comportamiento inadecuado, dispraxia, asterixis.
Grado 3: somnolencia a semiestupor, sensible a estímulos vocales, confusión marcada, desorientación grave (desorientación en el tiempo y el espacio), comportamiento extraño. Los hallazgos físicos pueden incluir hiperreflexia, nistagmo, clonus y rigidez.
Grado 4: coma.
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