Abordaje
La IHA puede confundirse con cirrosis aguda descompensada o insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Un paso fundamental para establecer el diagnóstico de IHA es distinguir esta afección de la insuficiencia hepática crónica (cirrosis) y de la insuficiencia hepática aguda a crónica.[4] La cirrosis es una afección altamente prevalente, y la cirrosis descompensada puede presentarse con complicaciones como ascitis, hemorragia por várices y encefalopatía hepática. La insuficiencia hepática aguda sobre crónica se presenta con cirrosis aguda descompensada, tiene una mortalidad a corto plazo muy alta (28 días) y se observa principalmente en pacientes con cirrosis en el contexto de una lesión hepática superpuesta, lo que lleva a una inflamación sistémica profunda. La IHA se puede distinguir de la cirrosis descompensada o de la insuficiencia hepática aguda a crónica según las pruebas de laboratorio y de imagen. Esta distinción es fundamental, ya que el tratamiento de cada afección es significativamente diferente.[4]
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda (IHA) se establece a partir de una historia clínica detallada, que incluye: una cronología de los eventos previos a la presentación, una exploración física y análisis clínicos. También se deben realizar estudios de imagen del hígado si se sospecha una lesión hepática inducida por fármacos.[30] El reconocimiento, el diagnóstico y el establecimiento de un pronóstico tempranos son fundamentales para proporcionar una estrategia de tratamiento óptima en pacientes con IHA. Una vez realizado el diagnóstico, se debe contactar lo antes posible con un centro de trasplante hepático, ya que todos los pacientes con IHA se deben considerar para un posible trasplante de hígado.[48] El trasplante de hígado de cadáver urgente es el estándar de cuidado para los pacientes con IHA.
Anamnesis y exploración física
La insuficiencia hepática aguda (IHA) se define por la aparición de ictericia, coagulopatía (índice internacional normalizado [INR] >1.5) y encefalopatía hepática en pacientes sin antecedentes previos de hepatopatía.[1][2][3][4] La evaluación de los posibles riesgos de exposición, la ingestión de fármacos y suplementos herbales o dietéticos en los últimos 180 días, el abuso de alcohol o sustancias y el establecimiento de la evolución temporal de la enfermedad son fundamentales.[4][30] La exposición a hepatotoxinas específicas, como la ingesta de hongos Amanita phalloides, puede requerir un tratamiento y estrategias de manejo específicos.
Algunos factores de riesgo clave que también se deben considerar son: edad >40 años, sexo femenino, estado nutricional deficiente o ayuno, embarazo, hepatitis B crónica y uso de varias preparaciones contra el dolor crónico que contengan paracetamol.
La evaluación de la evolución temporal de la enfermedad según el intervalo transcurrido desde el inicio de la ictericia hasta el desarrollo de la encefalopatía permite ampliar la clasificación de la IHA en categorías basadas en presentaciones hiperagudas (si ocurre en un periodo de 7 días), agudas (entre 8 y 21 días) o subagudas (entre 22 días y 26 semanas).[4] Los pacientes con una evolución temporal hiperaguda tienen más probabilidades de presentar una resolución espontánea, pero también corren mayor riesgo de desarrollar edema cerebral e hipertensión intracraneal.[4]
La etiología de la IHA no solo se establece a partir de los antecedentes y los ensayos serológicos, sino también por la exclusión de causas alternativas, incluidas las presentaciones agudas de hepatopatías crónicas. Las hepatopatías crónicas, como la hepatitis autoinmune y la hepatitis B crónica, se pueden presentar como una exacerbación aguda con las características clínicas de la IHA. El dolor abdominal, las náuseas, los vómitos y el malestar general son síntomas frecuentes, mientras que la sensibilidad en el cuadrante superior derecho puede presentarse con menos frecuencia.
La hepatomegalia puede estar presente en el contexto de la hepatitis viral aguda, la insuficiencia cardíaca congestiva con congestión hepática, el síndrome de Budd-Chiari y las neoplasias malignas infiltrantes. Los hallazgos de la exploración física pueden proporcionar pistas que sugieran la presencia de una hepatopatía crónica subyacente, como esplenomegalia, angiomas aracniformes, eritema palmar y ascitis.
Se debe hacer hincapié en la necesidad de determinar la etiología de la IHA, dado que es un indicador pronóstico importante y ayudará a guiar el manejo adicional en lo que respecta a los tratamientos específicos de la etiología.[4]
Evaluación clínica de la encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática es una de las características definitorias de la insuficiencia hepática aguda (IHA). La encefalopatía hepática abarca un espectro de cambios neurológicos y psiquiátricos y los síntomas iniciales pueden ser sutiles. La American Association for the Study of Liver Diseases y la European Association for the Study of the Liver guidelines aconsejan utilizar los criterios de West Haven para clasificar la encefalopatía hepática.[49]
Grado 1: conciencia sutilmente deteriorada, alteraciones del sueño, disminución de la capacidad de atención, disminución de la suma o la resta, aumento del estado de ánimo o ansiedad, orientación en el tiempo y el espacio.
Grado 2: letargo o apatía, desorientación en el tiempo, cambio evidente de personalidad, comportamiento inadecuado, dispraxia, asterixis.
Grado 3: somnolencia a semiestupor, sensible a estímulos vocales, confusión marcada, desorientación grave (desorientación en el tiempo y el espacio), comportamiento extraño. Los hallazgos físicos pueden incluir hiperreflexia, nistagmo, clonus y rigidez.
Grado 4: coma.
El grado de la encefalopatía en el momento de la presentación es un factor importante vinculado al pronóstico. Además, los cambios posteriores en la gravedad de la encefalopatía hepática desempeñan un papel importante en las decisiones relacionadas con el manejo durante el curso del ingreso hospitalario para IHA, ya que los grados avanzados (3 a 4) están asociados a complicaciones graves, como edema cerebral e hipertensión intracraneal.
Una evaluación física detallada es un componente importante de la evaluación inicial. Esta debe incluir un examen neurológico que permita caracterizar el grado de encefalopatía hepática, particularmente en casos con una mayor gravedad, para evaluar la existencia de evidencias de hipertensión intracraneal. El examen debe incluir una evaluación de la orientación del paciente en el tiempo y el espacio. Los pacientes con encefalopatía hepática de grado 2 están desorientados en el tiempo, y los pacientes con encefalopatía hepática de grado 3 están desorientados en el tiempo y el espacio.[49] Los pacientes pueden demostrar la asterixis, un movimiento de aleteo de las manos que se obtiene extendiendo los brazos, dorsiflexionando la muñeca y extendiendo los dedos. Es una forma de mioclono negativo, donde una breve pérdida de tono en los músculos agonistas va seguida de un tirón compensatorio en los músculos antagonistas.[50] Los pacientes pueden desarrollar signos motores como la hipertonía, la hiperreflexia y un signo de Babinski positivo. Los signos extrapiramidales como la bradiquinesia, el habla monótona lenta y la disquinesia son frecuentes.[49] Los hallazgos de la exploración física asociados a edema cerebral e hipertensión intracraneal incluyen reflejos pupilares anómalos, rigidez muscular y postura de descerebración en etapas avanzadas. Los primeros signos de hipertensión intracraneal (p. ej., cefalea, trastornos visuales) no se observan porque el edema cerebral solo se produce después de que se haya desarrollado la encefalopatía hepática de grado 3/4 (coma).[51]
Se puede llevar a cabo una evaluación diagnóstica más especializada basada en la sospecha de causas específicas de IHA, como en el caso de un examen oftalmológico con una lámpara de hendidura para evaluar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer en casos de enfermedad de Wilson aguda. La hemólisis intravascular no inmune grave es una característica importante de la presentación clásica de la IHA debida a la enfermedad de Wilson.[43]
Pruebas
La etiología de la insuficiencia hepática aguda (IHA) se establece fundamentalmente a partir de la anamnesis, ensayos serológicos, análisis clínicos y estudios por imágenes. Los estudios de laboratorio iniciales no solo proporcionan información pronóstica muy valiosa, sino que además permiten identificar de manera precoz el desarrollo de complicaciones asociadas a la IHA.
Las pruebas diagnósticas iniciales deberían incluir:
Análisis de sangre: tiempo de protrombina y relación normalizada internacional (INR) y pruebas de función hepática, serologías virales, marcadores autoinmunes, pruebas de toxicología y parámetros para evaluar el estado clínico general, como la hematología, el equilibrio ácido-base y la disfunción renal.[4] Los niveles de amilasa y lipasa en suero deben evaluarse para excluir la pancreatitis, que puede desarrollarse como una complicación de la IHA; sin embargo, la hiperamilasemia también puede desarrollarse como resultado de la disfunción renal y el fallo multiorgánico.[51][52][53][54][55] Aunque la hiperamilasemia se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, no es un factor predictivo independiente de la mortalidad en la IHA.[55]
Todas las pacientes mujeres de riesgo en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo.[4]
Se deben medir los niveles séricos de paracetamol en todos los pacientes.[4] Los niveles de paracetamol pueden resultar útiles cuando están elevados; sin embargo, niveles bajos de paracetamol no descartan una hepatotoxicidad por paracetamol y los casos donde haya esa sospecha se deben manejar de acuerdo a ello. Más del 50% de los pacientes con lesión hepática aguda o IHA atribuida al paracetamol pueden tener niveles indetectables de paracetamol en plasma.[56]
Los estudios por imágenes iniciales deben incluir una radiografía de tórax (RT), para confirmar una posible neumonía por aspiración o para descartar otras alteraciones pulmonares, y un estudio por imágenes Doppler del abdomen para evaluar la trombosis en la vena hepática asociada al síndrome de Budd-Chiari.[4] Los estudios por imágenes del hígado también son adecuados si se sospecha una lesión hepática inducida por fármacos para evaluar si puede haber una etiología en competencia. La ecografía abdominal es la primera línea para evaluar si hay cirrosis, obstrucción biliar u otros cambios hepáticos focales. La colangiografía por TC y RM también puede ser útil para evaluar si hay anomalías vasculares o enfermedad pancreatobiliar.[30]
Las pruebas de diagnóstico adicionales pueden incluir:
Los estudios de reacción en cadena de la polimerasa para el ADN del virus de la hepatitis B, la hepatitis C y del herpes simple pueden establecer el diagnóstico antes de que los estudios serológicos sean positivos.
Prueba del VIH.
Ceruloplasmina en suero, niveles de cobre hepáticos y en suero, excreción de cobre urinario durante 24 horas y evaluación oftalmológica con lámpara de hendidura para detectar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer si se sospecha la enfermedad de Wilson.[8]
Prueba de Coombs: en presencia de hemólisis, una prueba de Coombs negativa puede diferenciar aún más entre la enfermedad de Wilson y la hemólisis autoinmune, que es típicamente Coombs positiva.
Los niveles de amoníaco arterial están característicamente elevados si la encefalopatía hepática está presente, aunque es una prueba inespecífica. Los niveles altos pueden predecir un mayor riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal.
La tomografía computarizada de la cabeza es útil para evaluar más a fondo el edema cerebral u otra patología subyacente en la encefalopatía avanzada.[4]
Puede considerarse la realización de un Doppler transcraneal, con estimación de la presión de perfusión cerebral y de la presión intracraneal, en los pacientes con encefalopatía hepática de grado 3 a 4 que presenten riesgo de hipertensión intracraneal o en aquellos en los que se prevea el desarrollo de un edema cerebral.[57]
Cultivos de vigilancia: deben obtenerse cultivos de sangre, orina y esputo a intervalos regulares una vez que se desarrolle un grado avanzado de encefalopatía.
Se debe obtener un análisis de orina y sodio en la orina si se presenta una disfunción renal.
Biopsia hepática: aunque una biopsia hepática puede proporcionar información adicional para sugerir posibles etiologías de IHA en casos indeterminados, no es una prueba necesaria para confirmar un diagnóstico y, generalmente, no tiene un impacto en el manejo clínico, el resultado o la evaluación del pronóstico. Por estos motivos, generalmente, no se llevan a cabo biopsias hepáticas en el contexto de IHA.[58] Una excepción a esto puede incluir circunstancias en las que hay sospecha de neoplasia maligna infiltrante, como un linfoma o una hepatopatía metastásica.[4][59] Una biopsia hepática también puede ser útil en el diagnóstico de afecciones como la sospecha de hepatitis autoinmune o la hepatitis aguda por el virus del herpes simple.[4][60][61] Si se sospecha una lesión hepática inducida por fármacos, la biopsia hepática puede ayudar a identificar el fármaco hepatotóxico, según los patrones histológicos, o determinar el mecanismo de la lesión, y también puede proporcionar información útil para el pronóstico.[30] Si se considera una biopsia hepática, se prefiere un abordaje transyugular dado el mayor riesgo de sangrado asociado a la coagulopatía durante la IHA.[4] Si es necesaria una transfusión, se deberá realizar determinación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas de varias unidades de sangre.
Evaluación del pronóstico
En función de los hallazgos clínicos en el momento de la presentación, los estudios de laboratorio iniciales y la etiología de la insuficiencia hepática aguda (IHA), se puede realizar una evaluación en relación a la gravedad y el pronóstico asociados a la evolución de la IHA.
La etiología es un factor clave en la evaluación del pronóstico.[4] La hepatotoxicidad por paracetamol se asocia con más frecuencia a una presentación hiperaguda y a una tasa mayor de recuperación espontánea, en contraste con las reacciones medicamentosas idiosincrásicas, que pueden seguir una evolución subaguda y tienen un pronóstico menos favorable.[6][13] La hepatitis A aguda y la hepatitis isquémica también tienen un pronóstico relativamente favorable. La hepatitis B aguda, la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, el síndrome de Budd-Chiari y las causas indeterminadas indican un pronóstico más desfavorable.[8]
La encefalopatía hepática de grado 3 o 4 en el momento del ingreso hospitalario indica un pronóstico más desfavorable.
Los análisis clínicos que incluyen el INR, la bilirrubina, la creatinina y el logaritmo negativo de la actividad de los iones de hidrógeno son componentes de herramientas de pronóstico como los criterios del King's College. Un nivel bajo del factor V en presencia de una encefalopatía hepática puede predecir la mortalidad, en particular en pacientes con la IHA secundaria a una hepatitis viral.[62] En una cohorte prospectiva de pacientes con la IHA, se observó que los umbrales óptimos del factor V para predecir la supervivencia eran >10.5% de lo normal en la IHA con paracetamol y >22% de lo normal en la IHA sin paracetamol.[63]
Se han propuesto y validado diversos criterios pronósticos en el contexto de IHA. Estos criterios pueden ser decisivos para identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad. La herramienta de pronóstico más aceptada son los criterios del King’s College.[64] En general, estos criterios son determinantes para la selección pacientes con IHA que tengan un alto riesgo de mortalidad. No obstante, tienen limitaciones y la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) no recomienda la dependencia de sistemas de puntuación de pronóstico para determinar la idoneidad de los pacientes para un trasplante de hígado.[8]
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