Etiología
Identificar la causa de la IHA es importante para guiar el tratamiento y determinar el pronóstico.
La etiología varía significativamente entre las diferentes partes del mundo. En el Reino Unido y los EE.UU., la sobredosis de paracetamol es la etiología más frecuente de la IHA. El análisis de 2614 pacientes adultos reclutados de modo prospectivo en el Acute Liver Failure Study Group (ALFSG) de los Estados Unidos entre 1998 y 2019 mostró que la hepatotoxicidad del paracetamol representa aproximadamente el 46% de todos los casos.[13] La sobredosis de paracetamol es responsable de casi el 66% de los casos de IHA en el Reino Unido.[14] La sobredosis de paracetamol parece estar dividida por igual entre casos voluntarios e involuntarios.[15]
Otras causas de la IHA incluyen lesiones hepáticas idiosincrásicas inducidas por fármacos (11%), hepatitis B aguda (7%), hepatitis autoinmune (7%), hepatitis isquémica (7%) y hepatitis A aguda (1%). Hasta el 12% de los casos siguen siendo indeterminados.[13]
En total, más de la mitad de todos los casos de IHA están asociados con una reacción inducida por fármacos. Después del paracetamol, los antimicrobianos son los fármacos más frecuentemente implicados.[16] Un estudio sugiere que el paracetamol puede contribuir potencialmente para, o ser un factor causal en muchos casos que de otro modo son indeterminados.[17] En los casos de lesión hepática inducida por fármacos sin paracetamol, se ha observado un aumento de la IHA resultante de los suplementos herbales y dietéticos.[18] Los fármacos antiinfecciosos, los suplementos herbales y dietéticos y los antiinflamatorios no esteroideos siguen siendo las principales categorías de fármacos asociados con la IHA inducido por fármacos.[16]
Un análisis retrospectivo multicéntrico llevado a cabo en Suecia (279 pacientes) reveló una distribución etiológica de la IHA similar para la IHA inducida por la toxicidad del paracetamol (42%) y otras IHA inducidas por fármacos (15%).[19] No obstante, un estudio retrospectivo más pequeño realizado en Alemania (102 pacientes) reveló una distribución diferente de las etiologías de la IHA con causa indeterminada para el 21% de los casos, seguida de hepatitis B aguda (18%), paracetamol (16%) y síndrome de Budd-Chiari (9%).[20] Si bien los estudios retrospectivos de Suecia y Alemania son esclarecedores, la ventaja principal de los datos recabados a través del ALFSG fue el diseño prospectivo y el tamaño del estudio, en comparación con las cohortes sueca y alemana. Esto se suma a la validez de los hallazgos del ALFSG, aunque está claro que la etiología también puede depender de la geografía.
A nivel mundial, la infección viral es la causa de la mayoría de los casos de la IHA.[21] El virus de la hepatitis E representa el 75% de los casos en Bangladesh y el 44% de los casos en la India. En Japón, el 42% de los casos son causados por el virus de la hepatitis B (VHB). El virus de la hepatitis B (VHB) es responsable del 22% de los casos en el Sudán. La sobredosis de paracetamol es muy infrecuente en todas estas regiones.[9]
Fisiopatología
Aunque la insuficiencia hepática aguda (IHA) se desarrolla como consecuencia de muchas vías causales diferentes, la mayoría de los casos se caracteriza por una necrosis masiva de los hepatocitos que, en última instancia, puede causar una disfunción orgánica. A nivel celular, tanto la necrosis de hepatocitos, como la apoptosis pueden coexistir en el contexto de la IHA.[11] La IHA puede producirse sin evidencia histológica de necrosis hepatocelular; ejemplos de ello son el hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de Reye.[22] Los esfuerzos para definir con mayor precisión los factores implicados en la patogénesis de las lesiones hepáticas en el contexto de IHA, incluida la apoptosis y la regeneración de los hepatocitos, pueden conducir al descubrimiento de nuevos biomarcadores que podrían predecir los resultados.[11]
La IHA secundaria a una lesión hepática inducida por fármacos puede ocurrir como una reacción medicamentosa idiosincrásica o, como sucede con el paracetamol, de manera dependiente de la dosis.
El paracetamol es predominantemente metabolizado en el hígado a través de la glucuronidación y la sulfatación; con una pequeña cantidad metabolizada por el sistema del citocromo P-450. Posteriormente, la N-acetil-para-benzoquinona imina (NAPQI), un intermediario tóxico generado por la vía del citocromo P-450, es conjugada por el glutatión. En el contexto de una sobredosis de paracetamol, los depósitos de glutatión se pueden llegar a agotar, lo que causaría una lesión directa de los hepatocitos por el NAPQI.[23]
La inducción del sistema P-450 por el consumo crónico de alcohol o los barbitúricos y el agotamiento de los depósitos de glutatión en contextos como el de una deficiencia nutricional pueden derivar en una propensión mayor a desarrollar hepatotoxicidad por paracetamol. El consumo excesivo de alcohol y el ayuno se han asociado con daño hepático inducido por paracetamol después de tomar dosis terapéuticas de paracetamol.[24]
Clasificación
Según el intervalo desde el inicio de la ictericia hasta el desarrollo de la encefalopatía hepática[4]
El Colegio Americano de Gastroenterología clasifica la insuficiencia hepática como:
Hiperaguda, si se produce dentro de los 7 días posteriores.
Aguda, si se produce entre 7 y 21 días
Subaguda si se produce entre 22 días y 26 semanas.
Según el intervalo desde el inicio de la hepatopatía hasta el desarrollo de la encefalopatía hepática[1][2]
La insuficiencia hepática se clasifica como:
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