Doença do enxerto contra o hospedeiro
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
receptor de transplante de células hematopoéticas (HCT)
profilaxia da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH)
Os esquemas padrão para a profilaxia da DECH abrangem um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo) associado a um metotrexato ou micofenolato de baixa dose.[54]Storb R, Deeg HJ, Whitehead J, et al. Methotrexate and cyclosporine compared with cyclosporine alone for prophylaxis of acute graft versus host disease after marrow transplantation for leukemia. N Engl J Med. 1986 Mar 20;314(12):729-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3513012?tool=bestpractice.com [75]Storb R, Antin JH, Cutler C. Should methotrexate plus calcineurin inhibitors be considered standard of care for prophylaxis of acute graft-versus-host disease? Biol Blood Marrow Transplant. 2010 Jan;16(suppl 1):S18-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19857584?tool=bestpractice.com [76]Ratanatharathorn V, Nash RA, Przepiorka D, et al. Phase III study comparing methotrexate and tacrolimus (prograf, FK506) with methotrexate and cyclosporine for graft-versus-host disease prophylaxis after HLA-identical sibling bone marrow transplantation. Blood. 1998 Oct 1;92(7):2303-14. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/92/7/2303 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9746768?tool=bestpractice.com [77]Horowitz MM, Przepiorka D, Bartels P, et al. Tacrolimus vs. cyclosporine immunosuppression: results in advanced-stage disease compared with historical controls treated exclusively with cyclosporine. Biol Blood Marrow Transplant. 1999;5(3):180-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10392964?tool=bestpractice.com [78]Hiraoka A, Ohashi Y, Okamoto S, et al. Phase III study comparing tacrolimus (FK506) with cyclosporine for graft-versus-host disease prophylaxis after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001 Jul;28(2):181-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11509936?tool=bestpractice.com [79]Kasper C, Sayer HG, Mugge LO, et al. Combined standard graft-versus-host disease (GvHD) prophylaxis with mycophenolate mofetil (MMF) in allogeneic peripheral blood stem cell transplantation from unrelated donors. Bone Marrow Transplant. 2004 Jan;33(1):65-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14704658?tool=bestpractice.com [80]Mohty M, de Lavallade H, Faucher C, et al. Mycophenolate mofetil and cyclosporine for graft-versus-host disease prophylaxis following reduced intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004 Sep;34(6):527-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15286687?tool=bestpractice.com [81]Takami A, Mochizuki K, Okumura H, et al. Mycophenolate mofetil is effective and well tolerated in the treatment of refractory acute and chronic graft-versus-host disease. Int J Hematol. 2006 Jan;83(1):80-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443558?tool=bestpractice.com [82]Kharfan-Dabaja M, Mhaskar R, Reljic T, et al. Mycophenolate mofetil versus methotrexate for prevention of graft-versus-host disease in people receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 25;(7):CD010280. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010280.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25061777?tool=bestpractice.com [83]Storb R, Deeg HJ, Pepe M, et al. Graft-versus-host disease prevention by methotrexate combined with cyclosporin compared to methotrexate alone in patients given marrow grafts for severe aplastic anaemia: long-term follow-up of a controlled trial. Br J Haematol. 1989 Aug;72(4):567-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2673331?tool=bestpractice.com
Os resultados de uma metanálise não revelaram diferenças na mortalidade por todas as causas entre o tacrolimo associado ao metotrexato e ciclosporina associada ao metotrexato.[84]Ram R, Gafter-Gvili A, Yeshurun M, et al. Prophylaxis regimens for GVHD: systematic review and meta-analysis. Bone Marrow Transplant. 2009 Apr;43(8):643-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997826?tool=bestpractice.com No entanto, o regime anterior foi superior no que diz respeito à redução da DECH aguda.[84]Ram R, Gafter-Gvili A, Yeshurun M, et al. Prophylaxis regimens for GVHD: systematic review and meta-analysis. Bone Marrow Transplant. 2009 Apr;43(8):643-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997826?tool=bestpractice.com
Uma revisão Cochrane revelou que micofenolato e metotrexato são similarmente eficazes para a prevenção da DECH aguda.[82]Kharfan-Dabaja M, Mhaskar R, Reljic T, et al. Mycophenolate mofetil versus methotrexate for prevention of graft-versus-host disease in people receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 25;(7):CD010280. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010280.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25061777?tool=bestpractice.com No entanto, o micofenolato pode apresentar um perfil de toxicidade mais favorável que o metotrexato.[82]Kharfan-Dabaja M, Mhaskar R, Reljic T, et al. Mycophenolate mofetil versus methotrexate for prevention of graft-versus-host disease in people receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 25;(7):CD010280. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010280.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25061777?tool=bestpractice.com
Um esquema alternativo para a profilaxia da DECH é o tacrolimo associado ao sirolimo.[85]Antin JH, Kim HT, Cutler C, et al. Sirolimus, tacrolimus, and low-dose methotrexate for graft-versus-host disease prophylaxis in mismatched related donor or unrelated donor transplantation. Blood. 2003 Sep 1;102(5):1601-5. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/102/5/1601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730113?tool=bestpractice.com [86]Cutler C, Li S, Ho VT, et al. Extended follow-up of methotrexate-free immunosuppression using sirolimus and tacrolimus in related and unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation. Blood. 2007 Apr 1;109(7):3108-14. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/7/3108 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17138818?tool=bestpractice.com [87]Törlén J, Ringdén O, Garming-Legert K, et al. A prospective randomized trial comparing cyclosporine/methotrexate and tacrolimus/sirolimus as graft-versus-host disease prophylaxis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica. 2016 Nov;101(11):1417-25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5394879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27662016?tool=bestpractice.com [88]Cutler C, Logan B, Nakamura R, et al. Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic HCT. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1372-7. http://www.bloodjournal.org/content/124/8/1372.long?sso-checked=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24982504?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico de fase 3 (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network [BMT CTN] 0402) não encontrou diferenças significativas na incidência de DECH aguda (até o dia 114) entre tacrolimo associado ao sirolimo e tacrolimo associado ao metotrexato.[88]Cutler C, Logan B, Nakamura R, et al. Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic HCT. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1372-7. http://www.bloodjournal.org/content/124/8/1372.long?sso-checked=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24982504?tool=bestpractice.com
É uma prática padrão iniciar medicamentos profiláticos antes do transplante; consulte os protocolos locais para obter orientação sobre quando iniciar a terapia. As doses devem ser reduzidas gradualmente de acordo com a resposta e com os níveis séricos do medicamento, conforme apropriado. O tacrolimo, sirolimo e micofenolato geralmente são administrados por um período de várias semanas a meses, dependendo do protocolo institucional e da resposta do paciente.
Opções primárias
metotrexato: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
micofenolato de mofetila: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
--E--
ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
tacrolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Opções secundárias
sirolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
e
tacrolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
abatacepte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O abatacepte (um modulador seletivo de coestimulação de células T) está aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA, em combinação com um inibidor de calcineurina e metotrexato para a prevenção da DECH aguda em pacientes submetidos a HCT alogênico de um doador compatível ou de um doador não aparentado com 1 alelo não compatível.
Em um ensaio clínico randomizado de fase 2, a adição de abatacepte à profilaxia padrão com um inibidor de calcineurina e metotrexato reduziu numericamente as taxas de DECH aguda grave (grau III ou IV) e melhorou significativamente a sobrevida livre de DECH aguda grave, em pacientes com neoplasias hematológicas que se submeteram ao HCT de um doador não aparentado com HLA compatível (8/8).[55]Watkins B, Qayed M, McCracken C, et al. Phase II trial of costimulation blockade with abatacept for prevention of acute GVHD. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1865-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33449816?tool=bestpractice.com
O benefício atribuível ao abatacepte pareceu ser superior, em comparação com pacientes com doador não aparentado com um único HLA não compatível (7/8) com coorte compatível baseado em registro.[55]Watkins B, Qayed M, McCracken C, et al. Phase II trial of costimulation blockade with abatacept for prevention of acute GVHD. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1865-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33449816?tool=bestpractice.com
Realize rastreamento para infecção tuberculosa latente e hepatite antes de iniciar o tratamento. Os pacientes que apresentarem exame positivo para tuberculose devem ser tratados antes de iniciar abatacepte.
Foram relatadas infecções graves. Os pacientes com história de infecções recorrentes ou doenças subjacentes que causam predisposição a infecções apresentam risco mais alto. Suspenda o tratamento em caso de infecção grave. Atualize as vacinas antes de iniciar o tratamento (vacinas com vírus vivos são contraindicadas).
Considere iniciar a terapia de profilaxia para infecção/reativação do vírus Epstein-Barr e citomegalovírus antes do transplante.
Opções primárias
abatacepte: crianças de 2 a <6 anos de idade: 15 mg/kg em infusão intravenosa no dia anterior ao transplante, seguidos por 12 mg/kg nos dias 5, 14 e 28 após o transplante; crianças ≥6 anos de idade e adultos: 10 mg/kg em infusão intravenosa no dia anterior ao transplante, seguidos por 10 mg/kg nos dias 5, 14 e 28 após o transplante, máximo de 1000 mg/dose
Mais abatacepteAprovado para uso apenas em conjunto com um inibidor de calcineurina e metotrexato.
agudo: grau I
corticosteroide tópico
Os corticosteroides tópicos são o padrão do tratamento de cuidados para a DECH que afeta apenas a pele (grau global I) para estágio 1 ou 2 com <50% de comprometimento por rash da área de superfície corporal.
A hidrocortisona deve ser usada na face. Já a triancinolona é reservada para uso corporal.
Se o paciente estiver assintomático ou se a erupção cutânea estiver estável, um período de observação sem nenhum tratamento intervencionista pode ser adequado.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Opções primárias
triancinolona tópica: (0.1%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) do corpo duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
hidrocortisona tópica: (0.5%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) da face duas ou três vezes ao dia quando necessário
inibidor de calcineurina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes continuam com a terapia à base de calcineurina durante o tratamento da DECH aguda, geralmente com a mesma dose que o esquema profilático.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Se o inibidor de calcineurina profilático já foi reduzido gradualmente até sua suspensão ou se foi descontinuado devido às toxicidades, geralmente ele é reintroduzido (a critério do médico e dependendo do grau de toxicidade).
As doses devem ser reduzidas gradualmente de acordo com a resposta e com os níveis séricos do medicamento. Geralmente, esses medicamentos são administrados por um período de várias semanas a meses, dependendo do protocolo institucional e da resposta do paciente.
Opções primárias
tacrolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciclosporina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
agudo: grau II-IV
corticosteroide sistêmico
Corticosteroides sistêmicos são iniciados para DECH cutânea grave e/ou qualquer comprometimento da DECH (grau II-IV). A metilprednisolona é o tratamento inicial padrão nessa situação.
Dependendo do estado clínico do paciente, a metilprednisolona pode ser administrada por via intravenosa ou oral. Se o tratamento do paciente for iniciado por via intravenosa, geralmente ele sofrerá uma transição para o medicamento por via oral assim que possível.
Altas doses de corticosteroides (>2 mg/kg/dia) falharam em mostrar qualquer vantagem em relação à taxa de resposta, mortalidade sem recidiva e sobrevida global em comparação com os esquemas de baixa dose.[90]Van Lint MT, Uderzo C, Locasciulli A, et al. Early treatment of acute graft-versus-host disease with high- or low-dose 6-methylprednisolone: a multicenter randomized trial from the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Blood. 1998 Oct 1;92(7):2288-93. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/92/7/2288 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9746766?tool=bestpractice.com Aproximadamente 20% a 40% dos pacientes têm uma resposta duradoura em longo prazo.[91]MacMillan ML, Weisdorf DJ, Wagner JE, et al. Response of 443 patients to steroids as primary therapy for acute graft-versus host disease: comparison of grading systems. Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8(7):387-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171485?tool=bestpractice.com [92]Martin P, Schoch G, Fisher L, et al. A retrospective analysis of therapy for acute graft-versus-host disease: initial treatment. Blood. 1990 Oct 15;76(8):1464-72. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/76/8/1464 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2207321?tool=bestpractice.com [93]Weisdorf D, Haake R, Blazar B, et al. Treatment of moderate/severe acute graft-versus-host disease after allogeneic bone marrow transplantation: an analysis of clinical risk features and outcome. Blood. 1990 Feb 15;75(4):1024-30. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/75/4/1024 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2302454?tool=bestpractice.com [94]Chao NJ, Chen BJ. Prophylaxis and treatment of acute graft-versus-host disease. Semin Hematol. 2006 Jan;43(1):32-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16412787?tool=bestpractice.com
Não há programações padrão de redução gradual de corticosteroides. Geralmente, as programações de retirada gradual são influenciadas pela resposta clínica do paciente, bem como pelas circunstâncias (por exemplo, risco de recidiva, presença ou ausência de infecção ou outras complicações relacionadas aos corticosteroides). Um esquema de redução gradual comumente reportado ocorre ao longo de 8 a 12 semanas.
Opções primárias
metilprednisolona: crianças e adultos: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via intravenosa
Mais metilprednisolonaDoses mais baixas (por exemplo, 0.5 a 1 mg/kg/dia) são recomendadas somente para envolvimento gastrointestinal. Doses mais altas (por exemplo, 1-2 mg/kg/dia) são recomendadas para envolvimento gastrointestinal inferior/cutâneo/hepático.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
inibidor de calcineurina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes continuam com a terapia à base de calcineurina durante o tratamento da DECH aguda, geralmente com a mesma dose que o esquema profilático.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Se o inibidor de calcineurina profilático já foi reduzido gradualmente até sua suspensão ou se foi descontinuado devido às toxicidades, geralmente ele é reintroduzido (a critério do médico e dependendo do grau de toxicidade).
As doses devem ser reduzidas gradualmente de acordo com a resposta e com os níveis séricos do medicamento. Geralmente, esses medicamentos são administrados por um período de várias semanas a meses, dependendo do protocolo institucional e da resposta do paciente.
Opções primárias
tacrolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciclosporina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
corticosteroide tópico ou oral-tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os corticosteroides tópicos adjuvantes são utilizados quando há algum comprometimento cutâneo presente. A hidrocortisona deve ser usada na face. Já a triancinolona é reservada para uso corporal.
Além dos corticosteroides tópicos para a pele, alguns centros usam corticosteroides topicamente ativos tomados por via oral (corticosteroides orais-tópicos) para casos confirmados de DECH gastrointestinal.[95]Hockenbery DM, Cruickshank S, Rodell TC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease. Blood. 2007 May 15;109(10):4557-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244684?tool=bestpractice.com [96]Bertz H, Afting M, Kreisel W, et al. Feasibility and response to budesonide as topical corticosteroid therapy for acute intestinal GVHD. Bone Marrow Transplant. 1999 Dec;24(11):1185-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642806?tool=bestpractice.com Essas formulações têm um alto metabolismo de primeira passagem; portanto, elas reduzem a absorção sistêmica, que produz efeitos locais, embora ainda ocorram alguns efeitos sistêmicos.
A budesonida oral-tópica, combinada a um corticosteroide sistêmico, foi estudada em um estudo pequeno, monocêntrico, de 22 pacientes com DECH gastrointestinal aguda.[96]Bertz H, Afting M, Kreisel W, et al. Feasibility and response to budesonide as topical corticosteroid therapy for acute intestinal GVHD. Bone Marrow Transplant. 1999 Dec;24(11):1185-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642806?tool=bestpractice.com Uma resposta completa foi obtida em 77% dos pacientes tratados com budesonida comparada com 32% de resposta global no grupo-controle histórico.[96]Bertz H, Afting M, Kreisel W, et al. Feasibility and response to budesonide as topical corticosteroid therapy for acute intestinal GVHD. Bone Marrow Transplant. 1999 Dec;24(11):1185-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642806?tool=bestpractice.com
Um ensaio randomizado revelou que, em comparação ao placebo, a beclometasona oral-tópica permitiu que a prednisolona fosse rapidamente reduzida com poucas recidivas de DECH gastrointestinal.[95]Hockenbery DM, Cruickshank S, Rodell TC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease. Blood. 2007 May 15;109(10):4557-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244684?tool=bestpractice.com O tratamento com beclometasona oral-tópica melhorou a sobrevida no dia 200 e 1 ano pós-transplante.[95]Hockenbery DM, Cruickshank S, Rodell TC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease. Blood. 2007 May 15;109(10):4557-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244684?tool=bestpractice.com Outros ensaios da beclometasona oral-tópica com prednisolona para tratamento da DECH gastrointestinal estão atualmente em andamento.
Opções primárias
triancinolona tópica: (0.1%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) do corpo duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
hidrocortisona tópica: (0.5%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) da face duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
budesonida: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 9 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dipropionato de beclometasona: adultos: 5 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã
agente imunossupressor adicional ± ingresso em um ensaio clínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver progressão da doença ou falta de resposta após 3 a 7 dias de terapia sistêmica com corticosteroide e inibidor de calcineurina, será necessário realizar uma terapia imunossupressora adicional, embora isso cause um aumento do risco de infecções com risco de vida (devido à imunossupressão e linfopenia) e/ou um aumento do risco de disfunção de múltiplos órgãos.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
A abordagem de tratamento para um paciente com DECH aguda refratária a corticosteroides é personalizada de acordo com cada caso, a critério dos médicos e do centro.[97]Deeg HJ. How I treat refractory acute GVHD. Blood. 2007 May 15;109(10):4119-26. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4119 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17234737?tool=bestpractice.com
Foi usada uma variedade de agentes, e foram relatadas taxas de resposta variadas.[98]Kim SS. Treatment options in steroid-refractory acute graft-versus-host disease following hematopoietic stem cell transplantation. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1436-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17684033?tool=bestpractice.com Não há uma prática uniforme referente à escolha de agentes adicionais ou ordem de agentes após a ocorrência de DECH refratária. Fazer parte de um ensaio clínico pode ser apropriado.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Os agentes que podem ser considerados para terapia imunossupressora adicional incluem: ruxolitinibe, micofenolato, globulina antitimocítica (GAT), sirolimo, etanercepte, infliximabe, alentuzumabe, pentostatina e ciclofosfamida.[99]Bolaños-Meade J, Logan BR, Alousi AM, et al. Phase 3 clinical trial of steroids/mycophenolate mofetil vs steroids/placebo as therapy for acute GVHD: BMT CTN 0802. Blood. 2014 Nov 20;124(22):3221-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4239331 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25170121?tool=bestpractice.com [100]Arai S, Margolis J, Zahurak M, et al. Poor outcome in steroid-refractory graft-versus-host disease with antithymocyte globulin treatment. Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8(3):155-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11939605?tool=bestpractice.com [101]McCaul KG, Nevill TJ, Barnett MJ, et al. Treatment of steroid-resistant acute graft-versus-host disease with rabbit antithymocyte globulin. J Hematother Stem Cell Res. 2000 Jun;9(3):367-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10894358?tool=bestpractice.com [102]Hsu B, May R, Carrum G, et al. Use of antithymocyte globulin for treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease: an international practice survey. Bone Marrow Transplant. 2001 Nov;28(10):945-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11753549?tool=bestpractice.com [103]Benito AI, Furlong T, Martin PJ, et al. Sirolimus (rapamycin) for the treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Transplantation. 2001 Dec 27;72(12):1924-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11773890?tool=bestpractice.com [104]Couriel DR, Saliba R, Escalón MP, et al. Sirolimus in combination with tacrolimus and corticosteroids for the treatment of resistant chronic graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2005 Aug;130(3):409-17. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2005.05616.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16042691?tool=bestpractice.com [105]Levine JE, Paczesny S, Mineishi S, et al. Etanercept plus methylprednisolone as initial therapy for acute graft-versus-host disease. Blood. 2008 Feb 15;111(4):2470-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18042798?tool=bestpractice.com [106]Patriarca F, Sperotto A, Damiani D, et al. Infliximab treatment for steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Haematologica. 2004 Nov;89(11):1352-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15531458?tool=bestpractice.com [107]Przepiorka D, Luo L, Subramaniam S, et al. FDA approval summary: ruxolitinib for treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Oncologist. 2020 Feb;25(2):e328-e334. https://www.doi.org/10.1634/theoncologist.2019-0627 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32043777?tool=bestpractice.com [109]Carella AM, Beltrami G, Scalzulli PR, et al. Alemtuzumab can successfully treat steroid-refractory acute graft-versus-host disease (aGVHD). Bone Marrow Transplant. 2004 Jan;33(1):131-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14566330?tool=bestpractice.com [110]Wandroo F, Auguston B, Cook M, et al. Successful use of Campath-1H in the treatment of steroid refractory liver GvHD. Bone Marrow Transplant. 2004 Aug;34(3):285-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170160?tool=bestpractice.com [111]Chakrabarti S, Mackinnon S, Chopra R, et al. High incidence of cytomegalovirus infection after nonmyeloablative stem cell transplantation: potential role of Campath-1H in delaying immune reconstitution. Blood. 2002 Jun 15;99(12):4357-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/99/12/4357 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12036862?tool=bestpractice.com [112]Chakrabarti S, Mautner V, Osman H, et al. Adenovirus infections following allogeneic stem cell transplantation: incidence and outcome in relation to graft manipulation, immunosuppression, and immune recovery. Blood. 2002 Sep 1;100(5):1619-27. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/100/5/1619 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12176880?tool=bestpractice.com [113]Alousi AM, Weisdorf DJ, Logan BR, et al; Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network. Etanercept, mycophenolate, denileukin, or pentostatin plus corticosteroids for acute graft-versus-host disease: a randomized phase 2 trial from the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network. Blood. 2009 Jul 16;114(3):511-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713466 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19443659?tool=bestpractice.com [114]Mayer J, Krejci M, Doubek M, et al. Pulse cyclophosphamide for corticosteroid-refractory graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant. 2005 Apr;35(7):699-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15696180?tool=bestpractice.com [131]Bolanos-Meade J, Jacobsohn DA, Margolis J, et al. Pentostatin in steroid-refractory acute graft-versus-host disease. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2661-8. http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/23/12/2661 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837980?tool=bestpractice.com
Pode ser utilizada fotoférese extracorpórea. Ela envolve a exposição de células mononucleares sanguíneas periféricas ao 8-metoxipsoraleno fotoativado (8-MOP) e à radiação ultravioleta A. O 8-MOP ativado se liga covalentemente e forma pontes intercadeias no ácido desoxirribonucleico (DNA), iniciando a apoptose.[115]Greinix HT, Volc-Platzer B, Rabitsch W, et al. Successful use of extracorporeal photochemotherapy in the treatment of severe acute and chronic graft-versus-host disease. Blood. 1998 Nov 1;92(9):3098-104. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/92/9/3098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9787144?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ruxolitinibe: crianças ≥12 anos e adultos: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, pode-se aumentar para 10 mg duas vezes ao dia após 3 dias, dependendo do hemograma
ou
micofenolato de mofetila: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
imunoglobulina antitimocítica (coelho): crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
imunoglobulina linfocitária, globulina antitimocítica (equina): crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
sirolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
etanercepte: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
infliximabe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
pentostatina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
alentuzumabe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciclofosfamida: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
crônico
corticosteroide sistêmico
A terapia de primeira linha recomendada para os pacientes com DECH crônica é com um corticosteroide sistêmico.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
As diretrizes do National Institutes of Health (NIH) recomendam a terapia com corticosteroides sistêmicos se houver três ou mais órgãos comprometidos ou um órgão individual com escore de gravidade acima de 2.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com No entanto, um monitoramento em série rigoroso de todos os sistemas de órgãos é recomendado para promover a detecção e intervenção precoces com a intenção de reverter ou prevenir a progressão das manifestações da DECH crônica e das toxicidades associadas ao tratamento.
As terapias auxiliares e de cuidados de suporte são comumente empregadas em associação com o tratamento da DECH sistêmica e, em alguns casos, seu uso pode contornar a necessidade de um tratamento sistêmico ou permitir a redução de doses de agentes sistêmicos.
Opções primárias
metilprednisolona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; a dose inicial pode variar dependendo dos órgãos envolvidos e da gravidade da doença
profilaxia antibacteriana
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Requer cobertura contra bactérias encapsuladas, sobretudo o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitides.
A fenoximetilpenicilina é o agente profilático de escolha quando a frequência de S pneumoniae resistente à penicilina for baixa. As alternativas incluem azitromicina (principalmente para comprometimento pulmonar) ou outros macrolídeos e fluoroquinolonas de última geração, embora as interações medicamentosas possam causar problemas.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 O uso diário de sulfametoxazol/trimetoprima também tem sido utilizado para essa indicação, mas sua eficácia não foi demonstrada.
A profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos e outros procedimentos invasivos nesses pacientes não foi estudada, e não se obteve um consenso.
Opções primárias
fenoximetilpenicilina: crianças <5 anos de idade: 125 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥5 anos e adultos: 250 mg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 250-750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
azitromicina: adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia ou três vezes por semana
ou
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças > 2 meses de idade: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 160/800 mg por via oral uma vez ao dia
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose pediátrica refere-se ao componente trimetoprima.
profilaxia contra Pneumocystis
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A pneumonia por Pneumocystis <6 meses após um transplante de células hematopoéticas alogênico (HCT) está fortemente associada à DECH crônica. Todos os pacientes que recebem imunossupressão após um HCT alogênico devem receber a profilaxia para Pneumocystis.
Não se sabe por quanto tempo a profilaxia deve ser continuada depois de interromper a imunossupressão, e as práticas variam muito entre os centros.
Os agentes utilizados incluem sulfametoxazol/trimetoprima, pentamidina, dapsona e atovaquona. O sulfametoxazol/trimetoprima também fornece uma profilaxia contra a toxoplasmose e nocardia.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças >2 meses de idade: 150 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via oral três vezes por semana, dose diária administrada em doses fracionadas a cada 12 horas; adultos: 160/800 mg por via oral uma vez ao dia ou três vezes por semana
ou
dapsona: crianças > 1 mês de idade: 2 mg/kg/dia por via oral, máximo 100 mg/dia; adultos: 100 por via oral uma vez ao dia
ou
pentamidina por via inalatória: crianças > 4 anos de idade e adultos: 300 mg por via inalatória a cada 4 semanas
ou
atovaquona: crianças > 13 anos de idade e adultos: 1500 mg por via oral uma vez ao dia
vacinações
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A maioria dos especialistas defende o uso da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b e a vacina contra Influenza (não viva, atenuada).
Não devem ser administradas vacinas de vírus vivo, incluindo a vacina da gripe (influenza) de vírus vivo atenuado nem a tríplice viral.
Os contactantes domiciliares não devem receber a vacina oral contra poliomielite.
Outras vacinas que podem ser consideradas incluem toxoide diftérico e tetânico, pneumococos e hepatite B, hepatite A, meningocócica e papilomavírus humano (HPV).
suporte nutricional
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com DECH crônica extensa, a perda de peso pode ser resultado de um aumento de atividade do glucagon e da noradrenalina, os quais causam um aumento da energia despendida em repouso e alteração nas taxas de gordura e oxidação de carboidrato.
Mais de 40% dos pacientes com DECH ficam desnutridos; portanto, é extremamente importante que eles recebam aconselhamento e suporte nutricionais.
agente imunossupressor adicional ou alternativo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Agentes imunossupressores alternativos devem ser considerados se o paciente desenvolver um nível inaceitável de toxicidade (ou seja, intolerância a corticosteroides).[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 Se houver uma resposta inadequada à terapia inicial com um corticosteroide sistêmico, poderá ser necessária imunossupressão adicional.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
O grupo de trabalho do NIH define a falha da terapia imunossupressora inicial ou a necessidade de uma terapia secundária da seguinte forma:
1) evolução da DECH crônica, independentemente da terapia de primeira linha ideal (>1 mg/kg/dia de prednisolona por 2 semanas); 2) sem melhora após 4 a 8 semanas de terapia sustentada ou 3) impossibilidade de redução gradual da posologia de corticosteroide.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com [116]Martin PJ, Weisdorf D, Przepiorka D, et al; Design of Clinical Trials Working Group. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: VI. Design of Clinical Trials Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2006 May;12(5):491-505. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635784?tool=bestpractice.com
As terapias imunossupressoras utilizadas na DECH crônica variam de acordo com a prática institucional e podem incluir ibrutinibe, micofenolato, inibidores de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), rituximabe, sirolimo, pentostatina ou belumosudil.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [117]Miklos D, Cutler CS, Arora M, et al. Ibrutinib for chronic graft-versus-host disease after failure of prior therapy. Blood. 2017 Nov 23;130(21):2243-50. http://www.bloodjournal.org/content/130/21/2243.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28924018?tool=bestpractice.com [120]Martin PJ, Storer BE, Rowley SD, et al. Evaluation of mycophenolate mofetil for initial treatment of chronic graft-versus-host disease. Blood. 2009 May 21;113(21):5074-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270260?tool=bestpractice.com [121]Zaja F, Bacigalupo A, Patriarca F, et al. Treatment of refractory chronic GVHD with rituximab: a GITMO study. Bone Marrow Transplant. 2007 Aug;40(3):273-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17549053?tool=bestpractice.com [122]Cutler C, Miklos D, Kim HT, et al. Rituximab for steroid-refractory chronic graft-versus-host disease. Blood. 2006 Jul 15;108(2):756-62. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/108/2/756 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16551963?tool=bestpractice.com [123]Carpenter PA, Logan BR, Lee SJ, et al; BMT CTN. A phase II/III randomized, multicenter trial of prednisone/sirolimus versus prednisone/ sirolimus/calcineurin inhibitor for the treatment of chronic graft-versus-host disease: BMT CTN 0801. Haematologica. 2018 Nov;103(11):1915-24. http://www.haematologica.org/content/103/11/1915.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29954931?tool=bestpractice.com [124]Jacobsohn DA, Chen AR, Zahurak M, et al. Phase II study of pentostatin in patients with corticosteroid-refractory chronic graft-versus-host disease. J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4255-61. http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/25/27/4255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17878478?tool=bestpractice.com [125]Cutler C, Lee SJ, Arai S, et al. Belumosudil for chronic graft-versus-host disease after 2 or more prior lines of therapy: the ROCKstar Study. Blood. 2021 Dec 2;138(22):2278-89. https://ashpublications.org/blood/article/138/22/2278/476399/Belumosudil-for-chronic-graft-versus-host-disease http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265047?tool=bestpractice.com [119]Lopez F, Parker P, Nademanee A, et al. Efficacy of mycophenolate mofetil in the treatment of chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2005 Apr;11(4):307-13. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(05)00147-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812396?tool=bestpractice.com
A fototerapia (PUVA) ou UV-B (PUVB) de banda estreita pode ser eficaz, sobretudo se não houver presença de esclerose.
Ibrutinibe está associado ao aumento do risco de eventos cardíacos graves, inclusive arritmias e insuficiência cardíaca. As medidas de minimização de risco recomendadas incluem a realização de uma avaliação clínica da história e função cardíacas antes de iniciar o tratamento, o monitoramento rigoroso de sinais de deterioração cardíaca durante o tratamento e a interrupção do tratamento e/ou alteração da dose se forem observados novos episódios ou agravamento dos eventos cardíacos.[118]European Medicines Agency. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 26-29 September 2022. Sep 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-26-29-september-2022
Opções primárias
ibrutinibe: crianças <12 anos de idade: 240 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via oral uma vez ao dia, máximo de 420 mg/dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 420 mg por via oral uma vez ao dia
ou
micofenolato de mofetila: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
tacrolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciclosporina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
rituximabe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
sirolimo: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
pentostatina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
belumosudil: crianças ≥12 anos de idade e adultos: 200 mg por via oral uma vez ao dia
profilaxia antiviral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Aproximadamente 30% a 60% dos pacientes desenvolvem um episódio de zóster durante o primeiro ano após a descontinuação da profilaxia pós-transplante. Alguns especialistas utilizam a profilaxia antiviral em longo prazo para prevenir uma infecção recorrente por vírus do herpes simples (HSV) e vírus da varicela-zóster (VZV) entre receptores de transplante de células hematopoéticas (HCT) alogênico com uma imunodeficiência grave em longo prazo, mas evidências atuais não dão suporte à administração de rotina da profilaxia antiviral para o HSV em pacientes com a DECH crônica. Se os pacientes soronegativos para VZV com DECH crônica forem expostos à varicela (doença primária ou pós-vacinação), a imunoglobulina do VZV deverá ser administrada dentro de 96 horas.
A doença por citomegalovírus (CMV) após o dia 100 se tornou mais comum. A melhor estratégia para monitorar e tratar o CMV após o dia 100 não foi definida. Os pacientes com DECH ativa, uma história de reativação do CMV durante os 3 primeiros meses e linfopenia apresentam maior risco de reativação do CMV e morte. Alguns centros continuam realizando o monitoramento da infecção por CMV após o dia 100 por meio de testes de antigenemia pp65 ou reação em cadeia da polimerase, seguidos por uma terapia preventiva, com base nos riscos individuais conforme determinado pela sorologia do doador e do receptor, como mostrado a seguir:
1) Soronegativo para CMV (doador e receptor): verificações sem profilaxia, sem antigenemia (ou reação em cadeia da polimerase).
2) Soropositivo para CMV (doador e receptor): Sem história de infecção por CMV: teste de monitoramento do CMV (antigenemia ou reação em cadeia da polimerase) a cada 1 a 4 semanas.
3) História de infecção por CMV ou doença: teste semanal de monitoramento do CMV (antigenemia ou reação em cadeia da polimerase) e tratamento preventivo assim como durante os primeiros 100 dias.
Alguns pesquisadores defenderam o tratamento empírico precoce da gripe (influenza) com inibidores da neuraminidase durante os surtos de gripe (influenza) ao utilizar as regras de predição baseadas nos sintomas e sinais, embora não haja evidências para dar suporte a essa prática.
Um ensaio randomizado de terapia preventiva para a prevenção da doença por CMV após um HCT alogênico sugere que uma baixa dose de ganciclovir pode ser tão eficaz quanto uma dose padrão de ganciclovir nesses pacientes.[132]Kim ST, Lee MH, Kim SY, et al. A randomized trial of preemptive therapy for prevention of cytomegalovirus disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Int J Hematol. 2010 Jun;91(5):886-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20454943?tool=bestpractice.com No entanto, estudos adicionais são necessários para validar esses achados.
Opções primárias
aciclovir: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
valaciclovir: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Opções secundárias
ganciclovir: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg/kg por via intravenosa duas vezes ao dia ou 1000 mg por via oral três vezes ao dia
ou
foscarnete: crianças e adultos: 90 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia
terapia antifúngica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Infecções invasivas por fungos são uma preocupação significativa em pacientes que recebem imunossupressores para DECH.[133]Maertens J, Marchetti O, Herbrecht. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3 - 2009. Bone Marrow Transplant. 2011 May;46(5):709-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20661235?tool=bestpractice.com [134]Wingard JR, Carter SL, Walsh TJ, et al. Randomized, double-blind trial of fluconazole versus voriconazole for prevention of invasive fungal infection after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood. 2010 Dec 9;116(24):5111-8. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/116/24/5111.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20826719?tool=bestpractice.com
Não há evidências para dar suporte ao uso da profilaxia antifúngica >75 dias após o transplante alogênico de células hematopoéticas (HCT).
Alguns centros prescrevem antifúngicos profiláticos para os pacientes com DECH crônica, mas essa abordagem continua especulativa.
Opções primárias
fluconazol: crianças: 3-12 mg/kg por via oral/intravenosa uma vez ao dia; adultos: 100 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia
ou
voriconazol: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
micafungina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa uma vez ao dia
imunoglobulina intravenosa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A administração universal da imunoglobulina intravenosa (IGIV) após um transplante de células hematopoéticas (HCT) alogênico não demonstrou conferir benefícios clínicos e deve ser evitada.
Em pacientes com hipogamaglobulinemia causada por outros distúrbios, a administração de IGIV para manter os níveis de imunoglobulina G (IgG) >400 mg/dL foi associada a uma redução da incidência de infecções bacterianas graves.
A IGIV pode ser considerada para pacientes >90 dias após o HCT, os quais têm infecções sinopulmonares recorrentes e níveis séricos de IgG <400 mg/dL.
Alguns especialistas recomendam o monitoramento dos níveis de IgG e a administração rotineira de IGIV na DECH crônica, mas não há dados que demonstrem que essa abordagem melhore os desfechos.
O ciclo do tratamento depende dos níveis séricos de IgG.
Opções primárias
imunoglobulina humana normal: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
participação em ensaio clínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes devem ser considerados para participação em um ensaio clínico, quando disponível.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
emoliente
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A lubrificação regular da pele seca, mas íntegra, com emolientes pode reduzir o prurido e manter a integridade da pele.
corticosteroide tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para lesões abaixo do pescoço, o tratamento deve começar com uma formulação de baixa ou média intensidade (por exemplo, desonida, hidrocortisona, triancinolona). Em casos sem resposta clínica, uma oclusão em curto prazo com corticosteroides de média intensidade com toalhas úmidas (curativos úmidos) aumenta a hidratação cutânea e a penetração do medicamento. Quando isso é impraticável, corticosteroides de maior potência, como fluocinonida podem ser úteis. Os corticosteroides tópicos mais potentes (por exemplo, clobetasol) não devem ser usados sob oclusão. O uso de curativos úmidos e corticosteroides com potência de média intensidade devem ser limitados a 14 dias consecutivos, se possível.
Na face, axilas e virilha, os corticosteroides de menor potência (hidrocortisona e desonida) são preferíveis para uso em longo prazo. É possível utilizar emolientes após a aplicação e, sendo oclusivo, pode aumentar a potência do corticosteroide.
Opções primárias
desonida tópica: (0.05%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia quando necessário
ou
hidrocortisona tópica: (0.5%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia quando necessário
ou
triancinolona tópica: (0.1%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia quando necessário
Opções secundárias
fluocinonida tópica: (0.05%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia quando necessário
Opções terciárias
clobetasol tópico: (0.05%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia quando necessário, máximo 14 dias de uso
antipruriginoso
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O prurido relacionado à DECH geralmente responde à terapia imunossupressora; porém, outros tratamentos adjuvantes podem ser úteis.
Opções primárias
hidrocortisona/pramocaína tópica: crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia, conforme necessário
Opções secundárias
difenidramina: crianças de 2-5 anos de idade: 6.25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 37.5 mg/dia; crianças com 6-11 anos de idade: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 150 mg/dia; crianças >11 anos de idade e adultos: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia
ou
hidroxizina: crianças ≤40 kg: 2 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, quando necessário; crianças > 40 kg e adultos: 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia
ou
doxepina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, conforme necessário
inibidor de calcineurina tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Reportado como responsável pela melhora do eritema e prurido em alguns pacientes.
Opções primárias
tacrolimo tópico: (0.03%) crianças > 2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia; (0.1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
ou
pimecrolimo tópico: (1%) crianças >2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
PUVA (psoraleno + raios ultravioleta A)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser eficaz, sobretudo quando não há esclerose presente. A fototerapia pode ser administrada 2 a 3 vezes por semana. Normalmente, essa terapia seria contraindicada em casos de história de câncer de pele, afacia ou fotossensibilidade em razão do aumento do risco de câncer de pele.
agente clareador tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser utilizado para tratar hiperpigmentação pós-inflamatória no contexto de uma doença inativa.
Opções primárias
hidroquinona tópica: (4%) crianças >12 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
ou
tretinoína tópica: (0.025 a 0.05%) crianças >12 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia ao deitar
curativos especializados para feridas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Na pele descoberta, podem-se usar curativos e filmes protetores especializados para manter o local hidratado, o que melhora o reparo do epitélio, a lise do tecido necrótico e a fagocitose dos resíduos necróticos.
antimicrobianos tópicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se indicado, antimicrobianos tópicos, como mupirocina podem ser úteis.
Opções primárias
mupirocina tópica: (2%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três vezes ao dia
terapias cutâneas especializadas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento mais adequado de feridas complexas é feito sob a orientação de um cirurgião plástico.
As feridas com cicatrização lenta podem ser tratadas com produtos à base de ácido hialurônico, produtos à base de colágeno ou produtos à base de fibroblastos e ceratinócitos.
Feridas que não cicatrizam e afetam a derme podem se beneficiar de produtos à base de fatores de crescimento derivados de plaquetas.
oxigenoterapia hiperbárica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Este tratamento especializado tem sido usado para tratar feridas hipóxicas, mas pode não estar amplamente disponível.
corticosteroide tópico ou tacrolimo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Há três componentes possíveis para esse tipo de doença: comprometimento das mucosas, comprometimento das glândulas salivares e comprometimento esclerótico da boca e dos tecidos adjacentes. Antes de iniciar o tratamento, é preciso excluir qualquer infecção por HSV, HPV ou Candida. Isso pode exigir o uso de culturas virais e bacterianas e/ou biópsias.
As lesões orais novas ou persistentes que ocorrem >3 anos após o HCT alogênico exigem avaliação para câncer secundário (sobretudo carcinoma de células escamosas).
A base da terapia de uma doença localizada e sintomática é o gel tópico de corticosteroide de alta potência usado por via oral. A pomada de tacrolimo é uma alternativa.
Geralmente, as pomadas à base de vaselina, como o tacrolimo tópico, são menos eficazes na boca que os géis de corticosteroides à base de álcool, mas são preferíveis para o tratamento de lábios rachados causados pela DECH, pois os corticosteroides de alta potência causam atrofias irreversíveis quando aplicados ao longo das bordas vermelhas dos lábios.
O uso prolongado de corticosteroides de alta potência deve ser evitado em crianças muito novas devido ao potencial para causar efeitos sistêmicos maiores.
A(s) área(s) afetada(s) precisam ser secadas antes da aplicação do medicamento. Além disso, não se deve consumir água nem alimentos nos 30 minutos seguintes à aplicação.
Opções primárias
triancinolona acetonida tópica: (pasta oral a 0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas a três vezes ao dia
ou
fluocinonida tópica: (0.05% gel) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas a três vezes ao dia
ou
clobetasol tópico: (0.05% gel) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas a três vezes ao dia
ou
dipropionato de betametasona tópico: (0.05% gel) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas a três vezes ao dia
ou
tacrolimo tópico: (0.03%) crianças > 2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia; (0.1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
enxaguante bucal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os enxaguantes bucais podem ser usados quando há um comprometimento mais extenso da cavidade oral inteira.
Os enxaguantes à base de corticosteroides são uma boa opção de primeira linha. Manifestações orais nas crianças geralmente respondem bem aos enxaguantes à base de dexametasona. O uso prolongado de corticosteroides de alta potência deve ser evitado em crianças muito novas devido ao potencial para causar efeitos sistêmicos maiores.
Enxaguantes à base de ciclosporina ou azatioprina podem ser úteis em casos refratários a enxaguantes à base de corticosteroides.
Essas soluções são retidas e bochechadas por 4 a 6 minutos e, em seguida, são cuspidas. Isso deve ser repetido 4 a 6 vezes ao dia. Não se deve consumir água nem alimentos nos próximos 30 minutos após a aplicação.
Os enxaguantes bucais talvez precisem ser manipulados pelo departamento de farmácia se o medicamento não estiver disponível em uma formulação líquida comercializada.
analgesia tópica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser útil quando a DECH sintomática das mucosas prejudica a nutrição.
Uma combinação de lidocaína com caolim/pectina ou hidróxido de alumínio/hidróxido de magnésio/simeticona e difenidramina pode ser usada como um colutório.
Opções primárias
lidocaína tópica: (solução viscosa a 2%) 15 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 8 doses/dia
ou
hidróxido de alumínio/hidróxido de magnésio/simeticona: 10-20 mL por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 500 mg/dia de simeticona
ingestão regular de água + saliva artificial
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Esse tipo de comprometimento geralmente se manifesta como boca seca, mucoceles e sensibilidade oral variável a alimentos quentes, frios, picantes e ácidos; sabores menta, como creme dental, e bebidas gaseificadas.
A ingestão regular de água e o uso de goma de mascar sem açúcar podem ser suficientes.
Se as medidas simples não forem adequadas, pode-se utilizar hidratantes orais e estimulantes salivares.
estimulante salivar
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Na ausência de contraindicações (por exemplo, glaucoma, cardiopatia ou asma), o tratamento com agonistas colinérgicos pode produzir um aumento significativo na secreção salivar.
Opções primárias
cevimelina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dos; adultos: 30 mg por via oral três vezes ao dia
ou
pilocarpina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via oral três vezes ao dia
terapia com fluoreto no domicílio
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Mesmo que não haja secura oral subjetiva, disfunção leve das glândulas salivares pode aumentar o risco de cáries, e deve-se oferecer a opção de fluoretos tópicos como uma estratégia de prevenção contra cáries.
corticosteroide sistêmico e intralesional
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia tópica isoladamente é insuficiente para tratar a esclerose da pele perioral e dos tecidos adjacentes.
Nesse caso, é necessário um tratamento sistêmico.
As injeções adjuvantes de corticosteroide intralesional podem ser úteis, mas frequentemente é necessária uma terapia em longo prazo para manter a resposta.
Opções primárias
metilprednisolona: crianças e adultos: 1-2 mg/kg/dia por via intravenosa
e
triancinolona acetonida: (40 mg/mL) crianças e adultos: 0.3 a 0.4 mL por via intralesional por centímetro quadrado de lesão
exercícios de alongamento
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os exercícios de alongamento, para aumentar a amplitude de movimento da boca, podem ser úteis para neutralizar a doença esclerótica.
lágrimas artificiais ou estimulante lacrimal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de lágrimas artificiais sem conservantes reduz a ceratopatia ponteada superficial, diminui os sintomas oculares e melhora a qualidade da visão. Determinadas marcas podem ser melhor toleradas que outras; portanto, os pacientes devem experimentar marcas diferentes para identificar aquela que seja mais benéfica. Formulações mais densas podem ser recomendadas para os pacientes que precisam do uso frequente de lágrimas artificiais; pode-se recomendar uma pomada ao deitar.
Para pacientes que requerem a aplicação de lágrimas artificiais mais de uma vez por hora, as pellets de hidroxipropilcelulose podem ser mais convenientes.
Estimulantes lacrimais administrados por via oral podem ser úteis, mas as interações medicamentosas, toxicidades e contraindicações (glaucoma, cardiopatia e asma) precisam ser revistas.
Opções primárias
carmelose (solução oftálmica): 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) quando necessário
ou
hidroxipropilcelulose (solução oftálmica): inserir pellet de 5 mg no(s) olho(s) afetado(s) uma ou duas vezes ao dia quando necessário
Opções secundárias
cevimelina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dos; adultos: 30 mg por via oral três vezes ao dia
ou
pilocarpina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-10 mg por via oral três vezes ao dia
corticosteroide, ciclosporina ou colírio de soro autólogo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Utilizados para reduzir a inflamação da superfície ocular e geralmente reservados para o controle das exacerbações da DECH ocular durante a redução gradual da imunossupressão sistêmica. Consulte um especialista para obter orientação quanto ao uso de colírios de soro autólogo.
O tratamento deve ser cuidadosamente supervisionado por um oftalmologista.
Opções primárias
prednisolona (solução oftálmica): (1%) crianças e adultos: 1 gota em ambos os olhos duas a quatro vezes ao dia
ou
fluormetolona (solução oftálmica): (0.1%) crianças > 2 anos de idade e adultos: 1 gota em ambos os olhos duas a quatro vezes ao dia
ou
loteprednol (solução oftálmica): (0.5%) adultos: 1-2 gotas em ambos os olhos quatro vezes ao dia
ou
ciclosporina (solução oftálmica): (0.05%) adultos: 1 gota em ambos os olhos duas vezes ao dia
controle de evaporação
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para reduzir a evaporação, os pacientes devem ser encorajados a usar compressas mornas e fazer a higienização das pálpebras para maximizar o rendimento das glândulas meibomianas que produzem a camada oleosa externa do filme lacrimal que protege contra a evaporação.
Evitar ambientes com baixa umidade e o uso de protetores oculares com câmara hidratante também podem reduzir a evaporação.
As lentes de contato esclerais podem estar disponíveis em alguns centros e, em casos graves, pode ser necessário realizar uma cirurgia (tarsorrafia).
oclusão do ducto lacrimal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma oclusão temporária (plugs de silicone) ou permanente (cauterização térmica) do ponto do ducto lacrimal pode proporcionar algum benefício em pacientes com uma síndrome seca grave.
lentes de contato esclerais
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As lentes de contato esclerais ventiladas por fluido, gás permeáveis podem ser usadas para proteger a superfície corneana, reduzindo a hiperosmolaridade, dessecação e a força de cisalhamento das pálpebras.
tarsorrafia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os casos que não puderem ser manejados adequadamente por meios clínicos, a tarsorrafia poderá desempenhar um papel importante.
medidas de higienização
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Reportado em 3% dos receptores de medula óssea e em 15% dos receptores de sangue periférico. A deficiência de estrogênio e as infecções (HPV, HSV, por levedura, bacteriana ou outros patógenos ginecológicos) precisam ser excluídos no diagnóstico inicial e periodicamente durante o manejo desse tipo de DECH.
Os irritantes mecânicos e químicos devem ser evitados. Lavar com água em vez de sabão/sabonete ou produtos de higienização feminina. As pacientes devem ser orientadas a secar a área com ar e a fazerem a higienização de frente para trás. Pequenas quantidades de emolientes ou de creme de lanolina aplicadas na vulva (não na vagina) podem proporcionar algum alívio do prurido ou irritação. Os lubrificantes vaginais à base de água também podem ajudar.
estrogênio tópico com/sem dilatador
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se os sintomas vulvovaginais estiverem acompanhados de baixos níveis de estradiol, deve-se iniciar uma terapia com estrogênio tópico com ou sem o uso de dilatador vaginal, a menos que haja contraindicações absolutas, como um aumento do risco de câncer de mama ou de eventos cardiovasculares.
Opções primárias
estrogênios vaginais conjugados: (creme) aplicar 0.5 a 2 g uma vez ao dia por 3 semanas depois interromper por 1 semana, repetir o ciclo
ou
estradiol vaginal: (anel intravaginal) anel de 50-100 microgramas/dia inserido e substituído a cada 3 meses
Mais estradiol vaginalA dose refere-se à formulação de acetato de estradiol.
ou
estradiol vaginal: (comprimido intravaginal) 25 microgramas inseridos uma vez ao dia por 2 semanas, depois duas vezes por semana daí em diante
corticosteroide tópico ou inibidor de calcineurina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a região vulvovaginal for a única manifestação clínica da DECH crônica, os agentes imunossupressores tópicos poderão constituir uma terapia primária adequada para controlar as manifestações leves.
Os corticosteroides de alta potência são a base dessa terapia, embora os inibidores de calcineurina tópicos também tenham sido utilizados.
Os pacientes devem ser instruídos a fazer o monitoramento para sinais ou sintomas de candidíase, HSV ou HPV durante o tratamento.
Opções primárias
clobetasol tópico: (0.05%) adultos: aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) por até duas vezes ao dia; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose
ou
dipropionato de betametasona tópico: (0.05%) adultos: aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) por até duas vezes ao dia; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose
Opções secundárias
tacrolimo tópico: (0.1%) adultos: aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) por até duas vezes ao dia; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose
lise cirúrgica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver sinéquias vaginais extensas e uma completa obliteração do canal vaginal, poderá ser necessário realizar uma lise cirúrgica com ou sem reconstrução vaginal.
lubrificante oral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os lubrificantes orais, como as soluções de hidroxietilcelulose podem ser considerados.
dilatação esofágica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se um paciente tiver redes ou estenoses esofágicas confirmadas por endoscopia, a dilatação poderá ajudar, embora isso deva ser feito por um gastroenterologista experiente devido ao risco de perfuração.
suplementação com enzimas pancreáticas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente tiver sintomas de diarreia crônica, em alguns casos uma suplementação com enzimas pancreáticas poderá ser benéfica. Seu uso depende essencialmente do médico e da instituição.
Opções primárias
pancreatina: crianças e adultos: a dose depende da marca; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose
ácido ursodesoxicólico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de ácido ursodesoxicólico (ursodiol) pode ajudar a melhorar as anormalidades bioquímicas e o prurido em alguns pacientes com a DECH crônica hepática.
Opções primárias
ácido ursodesoxicólico: crianças: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; adultos: 250-300 mg por via oral três a quatro vezes ao dia
broncodilatador por via inalatória
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser utilizado antes e em conjunto com corticosteroides inalatórios em casos de comprometimento pulmonar.
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador dosimetrado) crianças e adultos: 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
ou
salbutamol por via inalatória: (0.63 mg/3 mL ou 1.25 mg/3 mL solução de nebulização) crianças 2-12 anos de idade: 0.63 a 1.25 mg nebulizados a cada 4-6 horas quando necessário; crianças > 12 anos de idade e adultos: 2.5 a 5 mg nebulizados a cada 4-6 horas quando necessário
corticosteroide inalatório
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Utilizado em associação com corticosteroides sistêmicos em casos em que a tomografia computadorizada (TC) revela um comprometimento pulmonar.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 Geralmente, usado após broncodilatadores por via inalatória.
Opções primárias
beclometasona por via inalatória: crianças 5-11 anos de idade: 40-80 microgramas duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 40-320 microgramas duas vezes ao dia
ou
propionato de fluticasona inalatório: crianças 4-11 anos de idade: 50-100 microgramas duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 100-500 microgramas duas vezes ao dia
montelucaste
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O antagonista do receptor de leucotrieno (ARLT) montelucaste pode ser adicionado à profilaxia antibiótica e ao corticosteroide inalatório para melhorar os sintomas respiratórios.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Em 2020, a Food and Drug Administration dos EUA determinou a adição de uma advertência na caixa de montelucaste devido ao risco de efeitos adversos graves relacionados ao comportamento e ao humor.[135]Food and Drug Administration. FDA requires boxed warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. Mar 2020 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug
Opções primárias
montelucaste: crianças de 12 meses a 5 anos de idade: 4 mg via oral uma vez ao dia; crianças de 6-14 anos de idade: 5 mg por via oral uma vez ao dia; crianças ≥15 anos de idade e adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia
reabilitação pulmonar
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um programa de reabilitação pulmonar devidamente estruturado e supervisionado pode ajudar alguns pacientes.
oxigênio suplementar
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver necessidade de oxigênio suplementar (ou seja, saturação de oxiemoglobina <87% ao respirar em ar ambiente), a quantidade de oxigênio suplementar deverá ser ajustada com um teste de caminhada de 6 minutos conduzido de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society.[136]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.166.1.at1102#.UkATT9gpgZk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091180?tool=bestpractice.com
transplante de pulmão
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve ser considerado em candidatos adequados se houver evolução ou agravamento do comprometimento pulmonar após 2-3 linhas de terapia.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
imunoglobulina intravenosa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A citopenia pode ser resultado de danos estromais, falha de enxerto, toxicidade medicamentosa, infecção, recidiva da doença subjacente, infecção por citomegalovírus, hemólise, anemia da doença crônica e de processos autoimunes.
A imunoglobulina intravenosa pode ser eficaz em determinadas citopenias que não melhoram após o tratamento com corticosteroides.
Opções primárias
imunoglobulina humana normal: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
fator de crescimento
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A utilização do fator de crescimento não foi avaliada formalmente em pacientes com a DECH crônica.
Utilizado conforme a necessidade se a contagem absoluta de neutrófilos do paciente ficar abaixo de 0.5 x 10⁹/L (500/microlitro).
Opções primárias
filgrastim: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
sargramostim: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
antidepressivo ou anticonvulsivante
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Embora seja raro, pode se manifestar como polineuropatia, miosite e miastenia.
As intervenções para as neuropatias periféricas dolorosas podem incluir o uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou anticonvulsivantes.
Poderá ser necessário ajustar as doses para cima a cada 1 a 2 semanas até os sintomas serem controlados adequadamente.
Opções primárias
amitriptilina: crianças >5 anos de idade: 0.1 a 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar; adultos: 25-150 mg/dia por via oral
ou
paroxetina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 10-50 mg/dia por via oral
ou
gabapentina: crianças >12 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia no dia 2, seguidos por 300 mg três vezes ao dia no dia 3, em seguida aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia
analgésicos opioides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os analgésicos opioides são pouco eficazes quando utilizados isoladamente, mas podem proporcionar algum alívio e podem ser um tratamento adjuvante importante quando utilizados em combinação com antidepressivos ou anticonvulsivantes.
A seleção e a administração dos opioides devem seguir os protocolos locais.
terapia ocupacional e fisioterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Apropriadas para todos os pacientes com redução de habilidade de desempenhar atividades da vida diária ou com uma qualidade de vida comprometida devido à dor ou fraqueza muscular.
Uma avaliação fisioterapêutica pode ser necessária a cada 1 a 3 meses.
terapia ocupacional e fisioterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Contraturas das articulações, edema nos membros e fraqueza muscular e atrofia são observados com frequência na DECH crônica.
A fisioterapia incorpora um exame físico neuromuscular completo, testes de força, amplitude de movimento das articulações afetadas, circunferência dos membros, mobilidade, vigor e atividades da vida diária.
Em seguida, a terapia ocupacional e a fisioterapia são direcionadas para melhorar esses parâmetros por meio de um programa de exercícios, alongamentos e atividades ambulatoriais e no domicílio.
liberação cirúrgica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se as contraturas forem graves e sem resposta clínica à fisioterapia, uma intervenção cirúrgica poderá ser considerada para melhorar a amplitude de movimento.
terapia da osteoporose
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Quando o exame de densiometria óssea indicar uma osteopenia ou osteoporose, o manejo consistirá em uma suplementação de cálcio e vitamina D (como ergocalciferol) e terapia antirreabsorção. A reposição de cálcio e vitamina D é justificada em estados deficientes ou quando as pacientes estão menopausadas ou quando apresentam um alto risco de evoluir para uma deficiência, mas não é adequada isoladamente em pacientes com osteoporose.
Se houver uma expectativa para que a corticoterapia dure >3 meses, a densidade mineral óssea (DMO) deverá ser medida e terapia antirreabsorção iniciada, independentemente dos resultados. Os agentes preferidos incluem a reposição hormonal ou bifosfonatos. O raloxifeno é uma opção secundária.
Opções primárias
carbonato de cálcio: adultos: 1000-1500 mg/dia por via oral
Mais carbonato de cálcioDose expressa em termos de cálcio elementar.
e
ergocalciferol: adultos: 400-800 unidades por via oral uma vez ao dia
e
ácido alendrônico: adultos (prevenção): 5 mg por via oral uma vez ao dia ou 35 mg por via oral uma vez por semana; adultos (tratamento): 10 mg por via oral uma vez ao dia ou 70 mg por via oral uma vez por semana
Opções secundárias
carbonato de cálcio: adultos: 1000-1500 mg/dia por via oral
Mais carbonato de cálcioDose expressa em termos de cálcio elementar.
e
ergocalciferol: adultos: 400-800 unidades por via oral uma vez ao dia
e
raloxifeno: adultos: 60 mg por via oral uma vez ao dia
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