Doença do enxerto contra o hospedeiro

Como o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) envolve o uso de esquemas imunossupressores multimodais agressivos que podem rapidamente causar possíveis complicações com risco de vida, é essencial realizar um monitoramento rigoroso desses pacientes para permitir um reconhecimento e intervenção precoces e otimizar os cuidados globais ministrados. A frequência do monitoramento e do acompanhamento no contexto ambulatorial pode variar entre uma vez por semana a diariamente. O diagnóstico da DECH baseia-se em manifestações clínicas, portanto é recomendável realizar exames físicos regulares e repetidos, bem como obter a anamnese dos intervalos e os exames laboratoriais para acompanhar o progresso. Os exames de imagem e as biópsias são recomendados quando indicado para dar suporte ou confirmar possíveis diagnósticos.

Para melhorar a sobrevida e reduzir a morbidade, é essencial monitorar as complicações relacionadas à disfunção imunológica e subsequente infecções com risco de vida, disfunção endócrina e risco de neoplasias secundárias. Os exames e os intervalos de monitoramento de adultos foram publicados, e também estão disponíveis para crianças e adolescentes.[20]Antin JH. Clinical practice. Long-term care after hematopoietic-cell transplantation in adults. N Engl J Med. 2002 Jul 4;347(1):36-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12097539?tool=bestpractice.com [62]Children's Oncology Group. Long-term follow-up guidelines for survivors of childhood, adolescent, and young adult cancers, Version 4.0. 2018 [internet publication]. http://www.survivorshipguidelines.org/pdf/2018/COG_LTFU_Guidelines_v5.pdf A série de grupos de trabalho consensual patrocinados pelo National Institutes of Health (NIH) forneceu uma diretriz abrangente para terapias auxiliares e de cuidados de suporte em pacientes com a DECH crônica.[127]Carpenter PA, Kitko CL, Elad S, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: V. The 2014 Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Jul;21(7):1167-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4821166 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25838185?tool=bestpractice.com O National Marrow Donor Program (NMDP) também forneceu diretrizes de acompanhamento em longo prazo para sobreviventes de HCT alogênico.[128]National Marrow Donor Program. Long-term survival guidelines: post-transplant care recommendations (2018). Oct 2017 [internet publication]. https://bethematchclinical.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=4793

O NIH recomenda que todos os sistemas de órgãos possivelmente afetados pela DECH crônica ou seu tratamento devem ser monitorados em série nos indivíduos em risco pelo menos uma vez por ano por 5 anos, após um HCT.[127]Carpenter PA, Kitko CL, Elad S, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: V. The 2014 Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Jul;21(7):1167-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4821166 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25838185?tool=bestpractice.com O NIH também sugere que o escopo e a frequência do monitoramento devem ser feitos de forma individualizada conforme indicado clinicamente, com um monitoramento mais frequente altamente recomendado para aqueles com uma DECH ativa, sobretudo durante períodos de alto risco (por exemplo, intensificação ou redução gradual do tratamento) e para aqueles que participam de ensaios clínicos. Um resumo das recomendações de monitoramento é mostrado a seguir:

Anamnese dos intervalos com avaliação dos sintomas (incluindo sintomas psicossociais) e revisão dos medicamentos (no mínimo a cada 3 meses)

Exame físico (no mínimo a cada 3 meses)

• Peso (adultos: a cada 3 meses; crianças: a cada 1-3 meses)

• Altura (adultos: a cada 12 meses; crianças e adolescentes: a cada 3-6 meses)

• Avaliação nutricional (adultos: a cada 3-6 meses; crianças: a cada 1-6 meses)

• Escore dos estágios de Tanner da maturidade sexual (crianças e adolescentes: a cada 6-12 meses)

• Avaliação desenvolvimental (crianças e adolescentes: a cada 3-6 meses)

Monitoramento laboratorial

• Hemogramas completos com diferencial (a cada 3 meses)

• Perfil bioquímico incluindo testes da função hepática e renal (a cada 3 meses)

• Monitoramento da terapia medicamentosa (a cada 3 meses)

• Nível da imunoglobulina G (IgG) (a cada 1-3 meses até atingir o nível normal e independentemente da reposição)

• Perfil lipídico (a cada 6 meses durante o tratamento com corticosteroides ou sirolimo)

• Índices de ferro (a cada 6-12 meses se for necessário realizar transfusões de eritrócitos ou se uma sobrecarga de ferro foi documentada previamente)

• Testes de função pulmonar (a cada 3-6 meses)

• Avaliação das funções endócrinas; por exemplo, testes de função tireoidiana, densitometria óssea, níveis de cálcio, 25-OH vitamina D (a cada 12 meses).

Avaliação por subespecialistas

• Oftalmologia (a cada 3-12 meses)

• Avaliação odontológica e vigilância para câncer oral com avaliação completa dos tecidos duros e moles (radiografias conforme indicado), bem como cultura, biópsia ou fotografias das lesões (conforme indicado clinicamente) e higiene dental realizada por profissional (a cada 6 meses)

• Dermatologia com uma avaliação do tipo e da extensão do comprometimento cutâneo, biópsia ou fotografias (conforme indicado clinicamente)

• Ginecologia para detectar comprometimento vulvar ou vaginal (conforme indicado clinicamente)

• Fisioterapia com avaliação da amplitude de movimentos (a cada 3-12 meses se houver características escleróticas presentes)

• Exame neuropsicológico (a cada 12 meses conforme indicado clinicamente).