História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

receptor de transplante alogênico de células hematopoéticas (HCT)

A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) ocorre no contexto de transplantes alogênicos de células hematopoéticas.

doador não aparentado

O risco de desenvolver DECH aguda após um transplante de doador não aparentado varia de 60% a 80%, dependendo da disparidade entre os antígenos leucocitários humanos (HLAs).[57][58]

doadora mulher multípara

Ficou constatado que a disparidade entre gêneros do doador e do receptor, sobretudo uma doadora mulher multípara com um receptor homem, aumenta o risco de desenvolvimento da DECH (aguda e crônica).[32][33][34][38]

exantema maculopapular difuso com febre

O exantema maculopapular é um dos sinais clínicos presentes na DECH cutânea aguda. Como a febre também está presente, a etiologia do rash também pode incluir erupção cutânea por medicamentos, assim como síndrome do enxerto.

Em casos graves (estágio 4), a pele pode formar vesículas e ulcerações.[59][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) cutânea, aguda (grau I)Cortesia do Dr John Levine, Professor, Blood and Marrow Transplantation Program, University of Michigan; uso autorizado [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3b6a6d12

náuseas, dor abdominal e diarreia profusa

Sintomas gastrointestinais clássicos sugestivos de DECH gastrointestinal aguda. O tempo mediano até o início da DECH aguda varia de 21 a 25 dias após o transplante.

Outros fatores diagnósticos

comuns

dia +14 após HCT

A DECH ocorre quando as células T do doador respondem aos antígenos externos no tecido do hospedeiro. Geralmente, a "sobrevivência” do enxerto ocorre no dia +14 após um HCT de doador compatível não aparentado.

ciclofosfamida + esquema de condicionamento de irradiação corporal total (Cy/ICT)

Ficou constatado que a quimioterapia de condicionamento Cy/ICT é um fator de risco significativo para o desenvolvimento da DECH graus II a IV.[18]

células-tronco de sangue periférico como uma fonte de doador

Transplantes de células-tronco de sangue periférico foram associados a um aumento do risco para o desenvolvimento da DECH aguda e crônica.[36][37]

novo episódio de lesões bucais dolorosas

Manifestação clínica sugestiva de DECH crônica. Geralmente, a pele e a boca são os locais mais comumente afetados.

lesões cutâneas hiperpigmentadas

Manifestação clínica sugestiva de DECH crônica. Geralmente, a pele e a boca são os locais mais comumente afetados.

olhos secos, arenosos e dolorosos

Manifestações da DECH crônica.

O teste de Schirmer pode medir o grau da formação da lágrima pelas glândulas lacrimais. O teste pode ser útil para monitorar a DECH crônica e ser realizado rotineiramente na clínica.

vagina e vulva secas e irritadas

Os exames ginecológicos de rotina pré e pós-transplante são importantes para detectar sinais e sintomas associados à DECH vaginal.

Incomuns

icterícia

A icterícia é um sinal clínico da DECH hepática, mas também pode ser comumente observada em outras causas de disfunção hepática pós-transplante, como colestase secundária à nutrição parenteral total, doença veno-oclusiva ou infecção.

hepatomegalia

Pode ser observada em alguns pacientes com a DECH hepática.

esclerodermia

Um comprometimento cutâneo extenso com aspectos esclerodermatosos é considerado uma característica de alto risco na DECH crônica.

Fatores de risco

Fortes

disparidade entre HLAs

A incompatibilidade entre os antígenos leucocitário humanos (HLAs) é o maior fator de risco para a DECH aguda. Quanto maior o grau de incompatibilidade entre os HLAs, independentemente do tipo, maior será a probabilidade de se desenvolver DECH aguda.[31][40][41][42] Constatou-se que a incompatibilidade para alelos HLA-A e HLA-C entre o doador e o receptor das células-tronco hematopoéticas é um forte fator de risco para o desenvolvimento da DECH aguda grave.[42][43] Uma análise dos dados do National Marrow Donor Program (NMDP) de 3857 transplantes alogênicos de células hematopoéticas (HCTs) realizados entre 1988 e 2003 nos EUA mostrou que a compatibilidade de ácido desoxirribonucleico (DNA) de alta resolução HLA-A, -B, -C e -DRB1 (correspondência 8/8) teve o nível mínimo de compatibilidade associado ao mais alto índice de sobrevida. Uma única incompatibilidade HLA-A, -B, -C ou -DRB1 (correspondência 7/8) foi associada a uma mortalidade mais alta.[44]

O NMDP e o Center for International Blood and Marrow Transplant fornecem orientações sobre compatibilidade e estratégias de tipagem para doador adulto não aparentado e a seleção de sangue do cordão umbilical.[45]

receptor ou doador em idade avançada

Constatou-se que a idade avançada tanto do receptor quanto do doador está associada a um aumento do risco para o desenvolvimento da DECH aguda.[18][29][31][32][46]

doadora mulher com receptor homem

Diversos estudos mostraram que a combinação de uma doadora mulher com um receptor homem apresenta um risco significativo de DECH aguda.[32][33][34]

doadora mulher multípara

Constatou-se que uma doadora mulher multípara apresenta um risco significativo de DECH aguda.[12][32]

doença maligna avançada

Doença maligna avançada foi associada a um aumento do risco de desenvolver DECH aguda.[12] Pacientes com uma leucemia mielogênica crônica (LMC) têm um risco relativo maior de desenvolverem DECH aguda, de graus II a IV, quando comparados a pacientes com leucemia mielogênica aguda (LMA) ou a pacientes com leucemia linfoide aguda (LLA).[18]

esquema de radiação de condicionamento de alta intensidade

As altas doses de radiação estão associadas ao aumento da gravidade da DECH.[35]

células-tronco de sangue periférico como uma fonte de transplante

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) mostrou que não houve diferenças significativas de incidência da DECH aguda, recidiva ou sobrevida global entre o transplante de células-tronco de sangue periférico e de medula óssea de doadores não aparentados. No entanto, embora a incidência de DECH crônica tenha sido significativamente maior no grupo das células-tronco de sangue periférico em comparação com o grupo da medula óssea (53% versus 41%, P=0.01), a incidência de falha de transplante foi menor (3% versus 9%, respectivamente, P=0.002).[36]

profilaxia de DECH ausente ou aquém do ideal

O risco de desenvolver DECH é significativo em pacientes que não recebem qualquer tipo de profilaxia da DECH aguda.[47] A redução da administração de metotrexato e ciclosporina, principalmente devido a uma disfunção hepática ou renal, também está associada a um aumento do risco de DECH aguda.[12]

A profilaxia de DECH aquém do ideal aumenta o risco de desenvolver todas as formas de DECH. É preciso ter cuidado para assegurar um monitoramento adequado e a redução gradual dos esquemas profiláticos.

Fracos

etnia não hispânica ou não asiática

A associação da etnia com a DECH aguda é controversa. Constatou-se que pessoas brancas e negras têm um aumento do risco para DECH aguda em comparação com as de etnia asiática ou hispânica, embora as taxas de sobrevida global possam ser semelhantes entre os grupos étnicos.[18][48]

soropositivo para o citomegalovírus (CMV)

Foi reportado um aumento significativo do risco de DECH aguda, de graus II a IV, em pacientes negativos para CMV e um aumento da mortalidade relacionada ao tratamento em receptores positivos para o CMV.[49]

esplenectomia

Um estudo multicêntrico de 157 pacientes reportou a esplenectomia como sendo um fator de risco significativo vinculado à incidência da DECH na análise univariada e o fator mais importante vinculado à gravidade da DECH na análise multivariada.[50]

baixo escore de capacidade funcional

A obtenção do escore da capacidade funcional é um método que tenta quantificar o estado de saúde geral e de bem-estar dos pacientes com câncer. Constatou-se que um escore baixo (ou seja, um estado relativamente baixo de bem-estar) está correlacionado com um aumento do risco de DECH aguda.[18]

Existem diferentes escores, incluindo o sistema Karnofsky, o escore Zubrod e o escore Lansky (para crianças).

condição socioeconômica baixa

A baixa condição socioeconômica foi associada às altas taxas de DECH aguda e crônica, aumento das complicações relacionadas aos transplantes nos primeiros 100 dias após o transplante de células hematopoéticas e redução da sobrevida global.[51]

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