Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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SDT neurogênica (SDTN)

1ª linha – manejo conservador

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AGUDA
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SDT neurogênica (SDTN)
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sem anormalidades eletrodiagnósticas ou atrofia muscular da mão
1ª linha – 

manejo conservador

Apresenta-se com dor, dormência e parestesia, sem atrofia muscular da mão ou anormalidades eletrodiagnósticas.

Tratados inicialmente de maneira conservadora com repouso, restrições de trabalho e fisioterapia.[139][140]

Terapias de fortalecimento dos músculos estabilizadores do tronco ajudam a melhorar a postura e realinhar as estruturas musculoesqueléticas.

Fisioterapia é usada para ampliar o espaço entre a clavícula e a primeira costela, melhorar a postura, fortalecer a cintura escapular e afrouxar os músculos do pescoço.[142]​ Isso é obtido por meio de alongamento do músculo peitoral, fortalecimento dos músculos entre as escápulas, orientações sobre boa postura e exercícios ativos para o pescoço (incluindo dobra do queixo, flexão, rotação, inclinação lateral e circundução).[139]

A ergonomia também é um fator-chave na reabilitação e na capacidade do paciente voltar ao trabalho.

Considerar – farmacoterapia

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SDT neurogênica (SDTN)
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sem anormalidades eletrodiagnósticas ou atrofia muscular da mão
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia deve ser limitada a analgésicos orais, como anti-inflamatórios não esteroidais e relaxantes musculares (por exemplo, ciclobenzaprina).

Injeções musculares de anestésico local são amplamente utilizadas para auxiliar no diagnóstico e prognóstico, mas não proporcionam controle sustentável da dor.

Injeções de toxina botulínica no músculo suspeito de anormalidade (por exemplo, escaleno e peitoral menor) podem ser usadas; no entanto, esse tratamento não demonstrou eficácia em longo prazo.[32][143][144][145]​​[146]

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

ciclobenzaprina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário por até 3 semanas

2ª linha – cirurgia

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SDT neurogênica (SDTN)
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sem anormalidades eletrodiagnósticas ou atrofia muscular da mão
2ª linha – 

cirurgia

As indicações usuais para cirurgia são um diagnóstico clínico sólido, um nível incapacitante de sintomas e resultados ineficazes com terapia conservadora apropriada, após eliminar outras possíveis etiologias para os sintomas.

Um bom prognóstico para cirurgia pode ser mais previsível em pacientes com resposta positiva à injeção anestésica no músculo escaleno anterior e alívio dos sintomas pela injeção no peitoral menor.[118][136]

Recomenda-se a descompressão cirúrgica do desfiladeiro torácico (por exemplo, remoção da costela cervical, remoção da primeira costela, remoção ou seccionamento dos músculos escalenos anterior e médio, neurólise do plexo braquial, liberação do músculo peitoral menor).

As abordagens cirúrgicas mais comumente usadas são as abordagens supraclavicular e transaxilar. A abordagem usada geralmente é baseada na preferência do cirurgião.

A vantagem da abordagem supraclavicular é o acesso relativamente fácil aos músculos escalenos e a visualização clara da anatomia neural e vascular. As desvantagens incluem a necessidade de manipular os plexos braquiais e os vasos, assim como potencial de lesão do nervo frênico.

A principal vantagem da abordagem transaxilar é que o plexo braquial e os vasos subclávios não precisam ser retraídos. Uma desvantagem é a exposição limitada e a potencial lesão do nervo intercostobraquial.

A tenotomia isolada do músculo peitoral menor pode ser considerada em casos de SDTN em que a área de compressão do nervo é sentida como confinada ao espaço subcoracoide.[118][136]

As complicações incluem lesões nas estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostobraquial, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax e liberação incompleta do nervo.

associado a – reabilitação pós-operatória e controle da dor

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SDT neurogênica (SDTN)
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sem anormalidades eletrodiagnósticas ou atrofia muscular da mão
associado a – 

reabilitação pós-operatória e controle da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia é fundamental, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia.

O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório.

Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.

1ª linha – cirurgia

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SDT neurogênica (SDTN)
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com anormalidades eletrodiagnósticas ou atrofia muscular da mão
1ª linha – 

cirurgia

Sinais objetivos do paciente de compressão nervosa: especificamente, deficits motores, como fraqueza e atrofia dos grupos musculares envolvidos, e anormalidades nos testes eletrodiagnósticos. A atrofia muscular da mão é mais pronunciada na eminência tenar e nos músculos interósseos (mão de Gilliatt-Sumner). Uma anormalidade óssea (por exemplo, costela cervical) geralmente está presente.

A cirurgia precoce é a abordagem preferencial, pois muitos pacientes não respondem ao manejo conservador.[31][140]

Recomenda-se a descompressão cirúrgica do desfiladeiro torácico (por exemplo, remoção da costela cervical, remoção da primeira costela, remoção ou seccionamento dos músculos escalenos anterior e médio, neurólise do plexo braquial, liberação do músculo peitoral menor).

As abordagens cirúrgicas mais comumente usadas são as abordagens supraclavicular e transaxilar. A abordagem usada geralmente é baseada na preferência do cirurgião.

A vantagem da abordagem supraclavicular é o acesso relativamente fácil aos músculos escalenos e a visualização clara da anatomia neural e vascular. As desvantagens incluem a necessidade de manipular os plexos braquiais e os vasos, assim como potencial de lesão do nervo frênico.

A principal vantagem da abordagem transaxilar é que o plexo braquial e os vasos subclávios não precisam ser retraídos. Uma desvantagem é a exposição limitada e a potencial lesão do nervo intercostobraquial.

As complicações incluem lesões nas estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostobraquial, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax e liberação incompleta do nervo.

O prognóstico para recuperação neural e funcional completa é mais reservado devido à compressão nervosa de longa duração com achados objetivos de lesão nervosa.

associado a – reabilitação pós-operatória e controle da dor

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SDT neurogênica (SDTN)
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com anormalidades eletrodiagnósticas ou atrofia muscular da mão
associado a – 

reabilitação pós-operatória e controle da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia é fundamental, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia.

O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório.

Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.

síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)

1ª linha – trombólise dirigida por cateter

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

trombólise dirigida por cateter

A venografia imediata e o tratamento direcionado por cateter são recomendados até 2 semanas após o diagnóstico de trombose da veia subclávia, mas a intervenção ainda pode ser eficaz se realizada até 6 a 8 semanas após o início dos sintomas de edema no braço.[113] Se houver trombose aguda, recomenda-se venografia e terapia direcionada por cateter com trombólise, trombectomia por sucção e/ou angioplastia com balão. A colocação de stents na veia subclávia é contraindicada na ausência de descompressão cirúrgica.[155]

A venografia é realizada através de um cateter de veia antecubital, basílica ou braquial e é iniciado tratamento trombolítico ou trombectomia por sucção. O agente trombolítico escolhido e o método de ruptura do coágulo são determinados pelo médico assistente.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado imediatamente após a terapia direcionada por cateter, dentro de alguns dias durante a mesma internação hospitalar ou após um intervalo de 4 a 6 semanas com o paciente permanecendo em tratamento anticoagulante.[156][157][158][159]​

associado a – cirurgia

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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candidato à cirurgia
associado a – 

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A abordagem cirúrgica selecionada deve garantir a descompressão no espaço costoclavicular, com ressecção do músculo escaleno anterior, do músculo subclávio e do ligamento costoclavicular, e da primeira costela anteromedial. Isso pode ser realizado por abordagens transaxilar, infraclavicular ou paraclavicular. A abordagem utilizada geralmente é baseada na experiência e preferência do cirurgião.[79][91][160][161][162][163][164][165]​​​

A venografia intraoperatória pode ajudar a definir o grau de obstrução venosa presente no momento da cirurgia e imediatamente após a descompressão. A ultrassonografia intravascular pode ser outra opção para avaliar a veia subclávia. Em alguns casos, a angioplastia intraoperatória com balão pode ser considerada para estenose venosa residual.

A reconstrução direta da veia subclávia-axilar pode ser realizada no momento da cirurgia quando as abordagens infraclavicular ou paraclavicular são usadas, com angioplastia com remendo ou enxerto de revascularização. Com a abordagem transaxilar, a venografia geralmente é adiada por várias semanas após a cirurgia e abordagens endovasculares (por exemplo, angioplastia com balão) são usadas para tratar qualquer estenose venosa residual.

As complicações incluem lesões em estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostobraquial, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax e trombose da veia subclávia pós-operatória.

associado a – reabilitação pós-operatória e controle da dor

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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candidato à cirurgia
associado a – 

reabilitação pós-operatória e controle da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia é fundamental, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia.

O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório.

Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.

Considerar – anticoagulação

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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candidato à cirurgia
Considerar – 

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar com anticoagulação após a cirurgia, por períodos de 1 a 3 meses.

A anticoagulação é mais frequentemente realizada com um anticoagulante oral direto. Outras opções incluem varfarina ou heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina). Agentes antiagregantes plaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) podem ser usados em alguns casos. Consulte os protocolos locais para obter mais orientações sobre opções e doses de anticoagulação/antiagregante plaquetário adequadas.

1ª linha – trombólise dirigida por cateter

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

trombólise dirigida por cateter

Pacientes que não são considerados candidatos à cirurgia (ou seja, pacientes com comorbidades clínicas significativas que não tolerariam intervenção cirúrgica extensa ou anestesia prolongada) ainda podem ser submetidos à terapia direcionada por cateter com trombólise, trombectomia por sucção e angioplastia com balão para remover a obstrução venosa. No entanto, trombólise não deve ser considerada em pacientes com contraindicações contínuas à terapia trombolítica (por exemplo, sangramento ativo).

A colocação de stents na veia subclávia é contraindicada na ausência de descompressão cirúrgica.

A venografia é realizada através de um cateter de veia antecubital, basílica ou braquial e é iniciado tratamento trombolítico ou trombectomia por sucção. O agente trombolítico escolhido e o método de ruptura do coágulo são determinados pelo médico assistente.

Pacientes com acesso comprometido para hemodiálise devido à síndrome do desfiladeiro torácico venoso apresentam risco consideravelmente maior de cirurgia, portanto, o tratamento inicial com abordagens endovasculares é o preferencial. Se houver ocorrências repetidas de trombose de acesso ou edema persistente do braço, a descompressão do desfiladeiro torácico é considerada. Isso pode ser realizado por uma abordagem infraclavicular com ressecção limitada da primeira costela anterior ou pela ressecção da clavícula medial como alternativa.[81][82][83][84][85]​​[86][87]​​​

associado a – reabilitação pós-operatória e controle da dor

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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não candidato à cirurgia
associado a – 

reabilitação pós-operatória e controle da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia é fundamental, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia.

O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório.

Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.

associado a – elevação e compressão do braço

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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não candidato à cirurgia
associado a – 

elevação e compressão do braço

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A elevação do braço e o uso de uma manga de compressão são recomendados para ajudar a minimizar o edema do braço.

Considerar – anticoagulação

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síndrome do desfiladeiro torácico venosa (SDTv)
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não candidato à cirurgia
Considerar – 

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar com anticoagulação após a cirurgia, por períodos de 1 a 3 meses.

A anticoagulação é mais frequentemente realizada com um anticoagulante oral direto. Outras opções incluem varfarina ou heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina). Agentes antiagregantes plaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) podem ser usados em alguns casos. Consulte os protocolos locais para obter mais orientações sobre opções e doses de anticoagulação/antiagregante plaquetário adequadas.

síndrome do desfiladeiro torácico arterial (SDTA)

1ª linha – cirurgia

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síndrome do desfiladeiro torácico arterial (SDTA)
1ª linha – 

cirurgia

A intervenção cirúrgica imediata é necessária se houver preocupação com isquemia aguda do membro.

O tratamento cirúrgico de emergência pode incluir exploração inicial no nível da artéria braquial para tromboembolectomia.[56]​ Os adjuvantes intraoperatórios incluem anticoagulação sistêmica e possível infusão de agentes trombolíticos nos ramos arteriais distais.

Uma vez resolvida a isquemia aguda do membro, a descompressão do desfiladeiro torácico deve ser realizada no mesmo cenário ou dentro de alguns dias ou semanas, enquanto o paciente é mantido em tratamento anticoagulante.

Para pacientes com costela cervical, a descompressão pode ser realizada por abordagens transaxilar ou supraclavicular com ressecção da costela cervical e da primeira costela, ressecção dos músculos escalenos anterior e médio e remoção de bandas congênitas e músculos acessórios. A artéria subclávia deve ser avaliada quanto à presença de dilatação aneurismática.

A avaliação intraoperatória da artéria subclávia pode incluir observação direta, arteriografia intraoperatória ou ultrassonografia intravascular. A presença de dilatação aneurismática (diâmetro maior que o dobro do normal) ou trombo mural é indicação de reparo arterial. Graus mais leves de dilatação pós-estenótica podem ser observados sem reparo arterial direto.

A reconstrução da artéria subclávia deve ser realizada com abordagem supraclavicular, com ou sem incisão infraclavicular para exposição da artéria distal. O segmento aneurismático da artéria subclávia é excisado com reparo de enxerto de revascularização de interposição. Os condutos podem incluir enxertos protéticos, veia safena reversa autóloga ou aloenxertos de artéria ou veia femoral criopreservados.

A avaliação pós-operatória da patência arterial é essencial. A perfusão do membro e os pulsos devem ser testados de forma rotineira e clínica. Nos casos em que a avaliação clínica está em questão, pode ser necessária a avaliação da permeabilidade arterial com arteriografia ou angiotomografia. A arteriografia também permite o diagnóstico e o tratamento imediato de complicações, como dissecção, trombose ou pseudoaneurisma.

As complicações incluem lesões em estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostobraquial, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax e trombose arterial pós-operatória.

associado a – considerar trombólise direcionada por cateter

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AGUDA
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síndrome do desfiladeiro torácico arterial (SDTA)
associado a – 

considerar trombólise direcionada por cateter

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver trombose, a trombólise direcionada por cateter é uma opção de tratamento recomendada.

associado a – reabilitação pós-operatória e controle da dor

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AGUDA
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síndrome do desfiladeiro torácico arterial (SDTA)
associado a – 

reabilitação pós-operatória e controle da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia é fundamental, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia.

O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório.

Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.

Considerar – anticoagulação

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síndrome do desfiladeiro torácico arterial (SDTA)
Considerar – 

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação pós-operatória é necessária após tratamento cirúrgico com tromboembolectomia, reparo arterial direto, se houver isquemia residual durante a avaliação pós-operatória ou se o paciente for considerado em estado hipercoagulável.

A anticoagulação é mais frequentemente realizada com um anticoagulante oral direto. Outras opções incluem varfarina ou heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina). Agentes antiagregantes plaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) podem ser usados em alguns casos. Consulte os protocolos locais para obter mais orientações sobre opções e doses de anticoagulação/antiagregante plaquetário adequadas.

neurovascular (combinada)

1ª linha – cirurgia

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neurovascular (combinada)
1ª linha – 

cirurgia

A intervenção cirúrgica imediata é necessária para os componentes vascular e neurológico da síndrome do desfiladeiro torácico combinada.

As técnicas incluem trombólise direcionada por cateter e descompressão cirúrgica do desfiladeiro torácico. O método selecionado depende da patologia e do tipo de síndrome do desfiladeiro torácico e da preferência do cirurgião. Consulte Abordagem de tratamento.

Complicações incluem lesão nas estruturas neurais (isto é, plexo, nervo intercostal, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax e liberação incompleta do nervo.

associado a – reabilitação pós-operatória e controle da dor

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neurovascular (combinada)
associado a – 

reabilitação pós-operatória e controle da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fisioterapia é fundamental, com foco em modificações na postura, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia.

O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório.

Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.

Considerar – anticoagulação

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AGUDA
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neurovascular (combinada)
Considerar – 

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anticoagulantes pós-operatórios são necessários se isquemia residual for observada na avaliação pós-operatória ou se o paciente for considerado como apresentando um estado hipercoagulável.

A anticoagulação é mais frequentemente realizada com um anticoagulante oral direto. Outras opções incluem varfarina ou heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina). Agentes antiagregantes plaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) podem ser usados em alguns casos. Consulte os protocolos locais para obter mais orientações sobre opções e doses de anticoagulação/antiagregante plaquetário adequadas.

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