Abordagem
Para pacientes com síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico (SDT), o tratamento inicial é conservador e se concentra na fisioterapia. O tratamento cirúrgico da SDT neurogênica é indicado em indivíduos que apresentam sintomas incapacitantes e não responderam ao tratamento conservador, ou naqueles que apresentam sinais físicos de danos nos nervos. Para pacientes com SDT venosa ou arterial, trombólise imediata e/ou intervenção cirúrgica frequentemente são necessárias. Pacientes com obstrução venosa intermitente sintomática (síndrome de McCleery) ou pacientes com trombose crônica da veia subclávia podem ser agendados para cirurgia semieletiva. A comparação de diferentes tratamentos para SDT é complicada pelo uso de diferentes critérios de diagnóstico e pela falta de estudos randomizados de alta qualidade.[32]
SDT neurogênica (SDTN)
O tratamento é principalmente conservador e se concentra na fisioterapia.[139][140] A intervenção cirúrgica é reservada para pacientes com incapacidade funcional substancial e resposta insuficiente ao tratamento conservador apropriado. Um ensaio clínico randomizado e prospectivo demonstrou desfechos significativamente melhores para cirurgia precoce em pacientes cujos sintomas são refratários à fisioterapia, em comparação com a fisioterapia contínua.[141] O tratamento cirúrgico precoce também é recomendado para aqueles com anormalidades eletrodiagnósticas, deficits motores e atrofia muscular na apresentação inicial (isto é, mão de Gilliatt-Sumner).[140] A abordagem cirúrgica preferencial depende em grande parte do treinamento e da experiência do cirurgião.
Os pacientes geralmente apresentam sintomas sensoriais e nenhuma evidência objetiva de lesão nervosa no exame físico ou em estudos diagnósticos, como testes eletrodiagnósticos. A maioria dos pacientes é inicialmente tratada de forma conservadora com terapias de fortalecimento dos músculos estabilizadores do tronco que ajudam a melhorar a postura e realinhar as estruturas musculoesqueléticas. A fisioterapia também é usada para ampliar o espaço entre a clavícula e a primeira costela, melhorar a postura, fortalecer a cintura escapular e afrouxar os músculos do pescoço.[142] Isso é obtido por meio de alongamento do músculo peitoral, fortalecimento dos músculos entre as escápulas, orientações sobre boa postura e exercícios ativos para o pescoço (incluindo dobra do queixo, flexão, rotação, inclinação lateral e circundução).[139] A ergonomia também é um aspecto principal na reabilitação e na capacidade do paciente voltar ao trabalho. Outras terapias conservadoras incluem repouso, restrições de trabalho apropriadas e farmacoterapia para alívio da dor.
A farmacoterapia deve ser limitada a analgésicos orais, como anti-inflamatórios não esteroidais e relaxantes musculares. Os opioides devem ser evitados.
Injeções musculares de anestésico local são amplamente utilizadas para auxiliar no diagnóstico e prognóstico, mas não proporcionam controle sustentável da dor. Injeções de toxina botulínica nos músculos escaleno e peitoral menor podem ser usadas; no entanto, esse tratamento não demonstrou eficácia em longo prazo.[32][143][144][145][146] A SDT neurogênica não é uma indicação aprovada para tratamento com toxina botulínica e não há evidências claras de que o tratamento com toxina botulínica afete o sucesso do tratamento com fisioterapia para SDT neurogênica. Um estudo controlado em pacientes com SDT neurogênica não encontrou diferença nos desfechos (ou na necessidade de cirurgia) após injeções musculares com toxina botulínica versus soro fisiológico isolado.[145]
As indicações usuais para cirurgia são melhora insuficiente após terapia conservadora apropriada em um paciente com um diagnóstico clínicosólido (nenhuma outra condição que explique os sintomas) e incapacidade substancial.[140] Alguns cirurgiões preferem limitar a operação aos pacientes que tiveram uma resposta positiva ao bloqueio dos músculos escaleno e peitoral menor, mas isso não é um requisito para o sucesso do tratamento cirúrgico.[118][136] Embora a tenotomia isolada do músculo peitoral menor seja considerada para achados confinados a esse músculo, apenas cerca de 10% dos pacientes apresentam esses achados confinados. Para aqueles em que a tenotomia é insuficiente, devido ao envolvimento adicional no triângulo escaleno, aproximadamente 75% a 85% necessitarão de intervenções cirúrgicas adicionais, como escalenectomia e ressecção da primeira costela.[51] OS pacientes com achados clínicos confinados ao espaço do peitoral menor podem ser considerados para tenotomia isolada do peitoral menor.[50][51] A causa da compressão do plexo braquial na grande maioria dos pacientes com mão de Gilliatt-Sumner envolverá uma estrutura óssea, como uma costela cervical. Dada a natureza avançada do deficit neurológico nesses pacientes, a intervenção cirúrgica precoce é a abordagem de escolha, pois a maioria não responde ao tratamento conservador.[31][140] Uma abordagem supraclavicular ou transaxilar pode ser usada nesses pacientes.
Os procedimentos cirúrgicos comumente realizados para o tratamento de SDT neurogênica geralmente incluem pelo menos um dos seguintes componentes: 1) remoção de estruturas anômalas (por exemplo, costela cervical, anomalias musculares, bandas fibrosas); 2) remoção da primeira costela; 3) remoção parcial ou completa ou divisão dos músculos escaleno anterior e escaleno médio; 4) neurólise externa dos nervos do plexo braquial supraclavicular; e 5) liberação do músculo peitoral menor. As abordagens cirúrgicas mais comumente usadas são as abordagens supraclavicular e transaxilar. Além disso, abordagens transtorácicas assistidas por robô foram introduzidas. Embora a ressecção transtorácica da primeira costela compartilhe semelhanças conceituais com a abordagem transaxilar, incluindo os potenciais benefícios e riscos, a pesquisa não indica vantagens claras dos métodos transtorácicos sobre as abordagens mais tradicionais para descompressão do desfiladeiro torácico.[147][148][149] A abordagem utilizada geralmente é baseada na preferência do cirurgião e do paciente.[1]
A vantagem da abordagem supraclavicular é a relativa facilidade de exposição dos músculos escalenos, da artéria subclávia e do plexo braquial, além dos nervos frênico e torácico longo. Além da ressecção da primeira costela, isso permite uma escalenectomia completa e neurólise do plexo braquial. As desvantagens incluem a necessidade de manipular os nervos do plexo braquial e os vasos subclávios, bem como possíveis lesões nas estruturas neurovasculares expostas. A internação hospitalar costuma ser vários dias mais longa do que a de procedimentos alternativos. As principais vantagens da abordagem transaxilar são uma incisão oculta, a menor necessidade de retração do plexo braquial e dos vasos principais, a facilidade de exposição do tronco inferior do plexo braquial (raízes nervosas C8 e T1) e menor tempo de internação hospitalar (normalmente de 1 a 2 dias). Uma desvantagem é a exposição mais limitada que impede a escalenectomia completa ou a neurólise do plexo braquial (as raízes nervosas C5, C6 e C7 não podem ser expostas) e a potencial disfunção relacionada à tração do nervo intercostobraquial. Não há evidências que indiquem que uma abordagem tenha resultados consistente ou significativamente melhores do que a outra, mas as taxas de recorrência em longo prazo podem ser maiores após a ressecção transaxilar da primeira costela do que após a descompressão supraclavicular.[150][151][152][153][154]
A tenotomia do músculo peitoral menor pode ser considerada em casos de SDT neurogênica em que há evidências, no exame clínico, de compressão do nervo do plexo braquial no espaço subcoracoide. Alguns consideram isso um componente frequente e importante do tratamento cirúrgico primário, enquanto outros reservam isso para pacientes que apresentam recorrência posterior dos sintomas após a intervenção cirúrgica inicial. Esse procedimento pode ser realizado fazendo uma pequena incisão vertical no sulco deltopeitoral ou na axila, elevando o músculo peitoral maior para expor o músculo peitoral menor e o processo coracoide, e separando o tendão do peitoral menor de sua inserção.[51]
As complicações cirúrgicas em geral incluem lesões nas estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostal, nervo frênico, nervo torácico longo), sangramento, infecção, pneumotórax, hemotórax, vazamento linfático localizado ou quilotórax e liberação incompleta do nervo. O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório. A fisioterapia é fundamental para a reabilitação pós-operatória, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia. Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressecção transaxilar da primeira costela e escalenectomia. (A): Posição do paciente. (B): Características anatômicas do desfiladeiro torácico visto pela abordagem lateral. (C): Exposição da primeira costela alta na axila, com os músculos associados e os vasos subclávios visualizados. (D): Dissecção ao longo do periósteo da primeira costela. (E): Os músculos escaleno médio e subclávio são divididos e o escaleno anterior é circundado antes de sua divisão. (F): Divisão da primeira costela posterior. MEA: músculo escaleno anterior; PB: plexo braquial; C8-T1: raízes nervosas cervicais C8 e T1; MEM: músculo escaleno médio; ASC: artéria subclávia; VSC: veia subclávia; MSubC: músculo subclávioArnaoutakis GJ, et al. Atlas de Cirurgia Vascular e Terapia Endovascular: Anatomia e Técnica. Chaikof EL, Cambria RP, editores. Capítulo 16. Ressecção transaxilar de costela para síndrome do desfiladeiro torácico. Elsevier Saunders: Philadelphia; 2014. Páginas 193-203; usado com permissão. [Citation ends].
SDT venosa
A venografia imediata e a intervenção direcionada por cateter são fortemente recomendadas nas primeiras 2 semanas do diagnóstico de trombose da veia subclávia, mas ainda podem ser eficazes se realizadas até 6 a 8 semanas após o início dos sintomas de edema no braço. Entretanto, a taxa de sucesso desses tratamentos diminui significativamente após 6 a 8 semanas devido à fibrose progressiva na veia afetada, destacando a importância da intervenção oportuna. O tratamento direcionado por cateter para trombose venosa deve ser conduzido dentro de 2 a 3 semanas dos sintomas e tem uma baixa taxa de sucesso após 6 a 8 semanas, devido à fibrose progressiva na veia afetada.[113] Se houver trombose aguda, recomenda-se terapia direcionada por cateter com trombólise, trombectomia por sucção e/ou angioplastia com balão. A colocação de stents na veia subclávia é contraindicada na ausência de descompressão cirúrgica.[155] A venografia é realizada através de um cateter de veia antecubital, basílica ou braquial e são iniciados o tratamento trombolítico e/ou trombectomia por sucção. O agente trombolítico escolhido e o método de ruptura do coágulo são determinados pelo médico assistente. O tratamento cirúrgico pode ser realizado imediatamente após a terapia direcionada por cateter, dentro de alguns dias durante a mesma internação hospitalar ou após um intervalo de 4 a 6 semanas com o paciente permanecendo em tratamento anticoagulante.[156][157][158][159]
A abordagem cirúrgica selecionada deve garantir a descompressão no espaço costoclavicular, com ressecção do músculo escaleno anterior, do músculo subclávio e do ligamento costoclavicular, e da primeira costela anteromedial. Isso pode ser realizado por abordagens transaxilar, transtorácica assistida por robô, infraclavicular ou paraclavicular (a abordagem supraclavicular isolada não facilita a ressecção adequada da primeira costela anteromedial). A abordagem utilizada geralmente é baseada na experiência e preferência do cirurgião.[79][91][160][161][162][163][164][165]
A venografia intraoperatória pode ajudar a definir o grau de obstrução venosa presente no momento da cirurgia e imediatamente após a descompressão, e pode ajudar a orientar o reparo venoso, se necessário. A ultrassonografia intravascular pode ser outra opção para avaliar a veia subclávia. Em alguns casos, a angioplastia intraoperatória com balão pode ser considerada para estenose venosa residual. A reconstrução direta da veia subclávia-axilar pode ser realizada no momento da cirurgia quando as abordagens infraclavicular ou paraclavicular são usadas, com angioplastia com remendo ou enxerto de bypass. Com a abordagem transaxilar, a venografia às vezes é adiada por várias semanas após a cirurgia e abordagens endovasculares (por exemplo, angioplastia com balão) são usadas para tratar qualquer estenose venosa residual; no entanto, com a disponibilidade de um conjunto cirúrgico híbrido, isso pode ser facilmente combinado com o procedimento de descompressão primária. A colocação de stents na veia subclávia após a descompressão do desfiladeiro torácico mostrou resultados promissores.[166][167][168][169] As complicações da cirurgia incluem lesões em estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostobraquial, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax e trombose da veia subclávia pós-operatória.
Muitos pacientes com trombose da veia subclávia-axilar de longa duração acabarão apresentando sintomas mínimos ou nenhum sintoma, com vias venosas colaterais suficientes para evitar edema no braço ou sintomas congestivos. O tratamento cirúrgico para descomprimir o desfiladeiro torácico pode melhorar as vias colaterais, mesmo que a veia subclávia não possa ser reaberta ou um desvio não possa ser realizado.[91][156][170][171][172]
Pacientes com acesso comprometido para hemodiálise devido à SDT venosa apresentam risco consideravelmente maior de cirurgia, portanto, o tratamento inicial com abordagens endovasculares é o preferencial. Se houver ocorrências repetidas de trombose de acesso ou edema persistente do braço, a descompressão do desfiladeiro torácico é considerada. Isso pode ser realizado por uma abordagem infraclavicular com ressecção limitada da primeira costela anterior ou pela ressecção da clavícula medial como alternativa.[81][82][83][84][85][86][87]
Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar com anticoagulação após a cirurgia, por períodos de 1 a 3 meses. A anticoagulação é mais frequentemente realizada com um anticoagulante oral direto (AOD). Outras opções incluem varfarina ou heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina). Agentes antiagregantes plaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) podem ser usados em alguns casos. A fisioterapia é fundamental durante a reabilitação pós-operatória, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia. O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Os analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório. Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.
SDT arterial
Intervenção cirúrgica imediata é necessária se houver uma preocupação quanto a isquemia aguda do membro. O tratamento cirúrgico de emergência pode incluir exploração inicial no nível da artéria braquial para tromboembolectomia, com trombólise direcionada por cateter como outra opção de tratamento.[56] Os adjuvantes intraoperatórios incluem anticoagulação sistêmica e possível infusão de agentes trombolíticos nos ramos arteriais distais. A fasciotomia adjuvante do antebraço também pode ser necessária em casos de isquemia aguda prolongada. Uma vez resolvida a isquemia aguda do membro, a descompressão do desfiladeiro torácico deve ser realizada no mesmo ambiente ou dentro de alguns dias ou semanas, enquanto o paciente é mantido em tratamento anticoagulante.
Para pacientes com costela cervical, a descompressão para SDT arterial pode ser realizada por abordagens transaxilar ou supraclavicular com ressecção da costela cervical e da primeira costela, ressecção dos músculos escalenos anterior e médio e remoção de bandas congênitas e músculos acessórios. A artéria subclávia deve ser avaliada quanto à presença de dilatação aneurismática. A avaliação intraoperatória da artéria subclávia pode incluir observação direta, arteriografia intraoperatória ou ultrassonografia intravascular. A presença de dilatação aneurismática (diâmetro maior que o dobro do normal), trombo mural ou tromboembolismo são indicações para reparo arterial. Graus mais leves de dilatação pós-estenótica sem trombo mural podem ser observados após descompressão sem reparo arterial direto. Quando necessário, a reconstrução da artéria subclávia deve ser realizada com abordagem supraclavicular, com ou sem incisão infraclavicular para exposição da artéria distal. O segmento aneurismático da artéria subclávia é excisado com reparo de enxerto de interposição. Os condutos podem incluir enxertos protéticos, veia safena reversa autóloga ou aloenxertos de artéria ou veia femoral criopreservados. A colocação endovascular de stents na artéria subclávia é uma nova opção alternativa para a reconstrução vascular.[54][55]
A avaliação pós-operatória da patência arterial é essencial. A perfusão do membro e os pulsos devem ser testados de forma rotineira e clínica. Nos casos em que a avaliação clínica está em questão, pode ser necessária a avaliação da permeabilidade arterial com arteriografia ou angiotomografia. A arteriografia também permite o diagnóstico e o tratamento imediato de complicações, como dissecção, trombose ou pseudoaneurisma. As complicações incluem lesões em estruturas neurais (isto é, plexo braquial, nervo intercostobraquial, nervo frênico), sangramento, infecção, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax e trombose arterial pós-operatória.
A anticoagulação pós-operatória é necessária após tratamento cirúrgico com tromboembolectomia, reparo arterial direto, se houver isquemia residual durante a avaliação pós-operatória ou se o paciente for considerado em estado hipercoagulável. A anticoagulação é mais frequentemente realizada com um AOD. Outras opções incluem varfarina ou heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina). Agentes antiagregantes plaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel) podem ser usados em alguns casos.
A fisioterapia é fundamental durante a reabilitação pós-operatória, com foco em modificações posturais, alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento da cintura escapular e ergonomia. O controle da dor com analgésicos orais e/ou intravenosos é apropriado no período imediato ao pós-operatório, com a seleção do agente analgésico específico dependendo da preferência do médico. Os analgésicos orais frequentemente precisam ser mantidos após o período imediato ao pós-operatório. Repouso e restrições de trabalho também são recomendados.
Formas combinadas de SDT
A intervenção cirúrgica imediata é necessária para os componentes vascular e neurológico da SDT combinada. As técnicas incluem trombólise direcionada por cateter e descompressão cirúrgica do desfiladeiro torácico. O método selecionado depende da patologia e do tipo de síndrome do desfiladeiro torácico e da preferência do cirurgião.
Abordagem transaxilar:[173][174]
A anestesia geral é usada e pode ser complementada pela colocação de bloqueios anestésicos regionais antes ou depois da operação.[175][176][177][178][179][180][181]
O paciente é posicionado de lado com o braço afetado levantado e mantido seguro com um dispositivo de retração auto-retentor. Uma incisão transversal é feita ao longo da axila, na borda inferior da linha axilar, da borda do músculo grande dorsal até a borda do músculo peitoral maior. A exposição é realizada através dos tecidos subcutâneos e fasciais até a parede torácica, evitando divisão ou retração indevida do nervo intercostobraquial. A exposição é avançada superiormente ao longo da parede torácica, abaixo do conteúdo axilar, até o nível da primeira costela. As estruturas neurovasculares são identificadas e protegidas (veia subclávia, artéria subclávia e tronco inferior do plexo braquial). O músculo escaleno anterior é exposto circunferencialmente vários centímetros acima de sua fixação na borda superior da primeira costela anterior e dividido com uma tesoura. A inserção do músculo escaleno médio é dividida da superfície superior da primeira costela posterior. Em apneia com os pulmões colapsados, o periósteo da primeira costela é marcado com um cautério e o músculo intercostal é seccionado ao longo da borda externa (inferior) da primeira costela. As inserções do músculo subclávio e do ligamento costoclavicular são divididas a partir da superfície superior da primeira costela, e a primeira costela anterior é dividida na junção da cartilagem costal. O tronco inferior do plexo braquial é exposto junto com as raízes nervosas C8 e T1 no nível da primeira costela posterior. A primeira costela posterior é dividida, idealmente na articulação costotransversa, e o espécime da primeira costela é removido.
Para SDT neurogênica, qualquer banda fibrosa aparente ou tecido cicatricial adjacentes ao tronco inferior do plexo braquial são removidos. Em alguns casos, a parte inferior do tronco pode ser parcialmente envolvida com uma barreira de filme absorvível para ajudar a reduzir a cicatrização pós-operatória ao redor dos nervos.
Para SDT venosa, qualquer tecido fibroso ao redor da veia subclávia é removido e a veia é avaliada quanto à permeabilidade. Uma venografia de acompanhamento normalmente é planejada para várias semanas após a cirurgia, momento em que qualquer estenose venosa residual é tratada com técnicas endovasculares (por exemplo, angioplastia com balão); de forma alternativa, uma venografia de conclusão pode ser realizada no momento da operação primária e uma insuflação de balão de baixa pressão pode ser usada para avaliar qualquer estenose venosa residual.
Para SDT arterial (ou SDT neurogênica) com uma costela cervical, esta pode ser removida antes da ressecção da primeira costela, estendendo a exposição um pouco mais alto e dividindo a costela cervical posterior na junção costotransversa. O aspecto anterior da costela cervical é destacado de qualquer conexão com a primeira costela, e a costela cervical é removida como um espécime. A artéria subclávia é avaliada e, se for necessária reconstrução, o paciente é reposicionado para uma abordagem anterior (supraclavicular). Em alguns casos, um arteriograma de acompanhamento é planejado após a cirurgia, com qualquer patologia arterial sendo tratada por abordagens endovasculares (por exemplo, angioplastia com balão e/ou colocação de stent).
Após a conclusão do procedimento, a pleura é inspecionada e, se ela tiver sido aberta, um pequeno dreno é colocado no espaço pleural e conectado à sucção. De forma alternativa, alguns cirurgiões preferem colocar um dreno independentemente da entrada pleural. A incisão é fechada em camadas.
Abordagem transtorácica assistida por vídeo robô:[147][148][149]
É utilizada anestesia geral. Após a colocação de um tubo endotraqueal de duplo lúmen, o paciente é posicionado em decúbito lateral completo. São colocadas três acessos robóticos de 8 mm e um acesso assistente de 10 mm. Os acessos de 8 mm são geralmente colocados no quarto espaço intercostal anterior à linha axilar anterior, no sétimo espaço intercostal na linha axilar média e no sexto espaço intercostal posterior à ponta da escápula. Toda a primeira costela é visualizada sem retração de nenhuma estrutura e o primeiro músculo intercostal é separado do aspecto lateral da primeira costela. A pleura mediastinal é removida do aspecto inferior da costela e a cartilagem costal é seccionada com eletrocautério. O braço posterior do robô é desencaixado e uma broca óssea portátil é colocada através da incisão posterior para dividir a costela no nível do processo transverso. O braço do robô é encaixado novamente, a costela é refletida medialmente e os músculos escaleno médio, escaleno anterior e subclávio são separados de suas inserções na primeira costela. A primeira costela é então removida através da incisão de acesso assistente. Não é necessária retração ou manipulação do plexo braquial, artéria ou veia subclávia ou nervo frênico. A ressecção parcial dos músculos escalenos anterior e médio é realizada com tesouras robóticas. Para SDT neurogênica, a neurólise do plexo braquial do tronco inferior é realizada de forma abrupta usando uma tesoura robótica. Para SDT venosa, é realizada venólise externa da veia subclávia. Após a conclusão do procedimento, um dreno intrapleural é colocado, o pulmão é expandido e as incisões são fechadas.
Abordagem supraclavicular:[182]
A anestesia geral é usada e pode ser complementada pela colocação de bloqueios anestésicos regionais antes ou depois da operação.[175][176][177][178][179][180][181]
O paciente é posicionado em posição supina com o braço apoiado ao lado do corpo. Uma incisão transversal é feita acima da clavícula, da borda do músculo trapézio até a borda do músculo esternocleidomastoideo. A exposição é realizada através das camadas subcutânea e platisma, com divisão ou retração dos nervos sensoriais cutâneos supraclaviculares. O coxim gorduroso do escaleno é exposto e detectado a partir de suas inserções superior, medial e inferior, depois girado lateralmente, com divisão do músculo omo-hioideo, e todas as estruturas do triângulo escaleno são identificadas. A inserção do músculo escaleno anterior é dissecada circunferencialmente em sua inserção na primeira costela, protegendo o plexo braquial e a artéria subclávia. O músculo escaleno anterior é dividido da primeira costela e elevado, depois dissecado para longe do plexo braquial subjacente. O músculo é passado por baixo do nervo frênico e a exposição é estendida superiormente ao ápice do triângulo escaleno, onde a origem do escaleno anterior é dividida e o músculo é removido como espécime. O plexo braquial é separado do músculo escaleno médio para expor todos os três troncos, que são suavemente retraídos medialmente. O nervo torácico longo é suavemente retraído lateralmente e a inserção do músculo escaleno médio na primeira costela posterolateral é exposta. O escaleno médio é dividido da primeira costela com um cautério, estendendo-se até a primeira costela posterior com exposição das raízes nervosas C8 e T1. O músculo escaleno médio é dividido com visualização e preservação do nervo torácico longo e removido como espécime. A primeira costela posterior é circunferencialmente exposta e dividida no nível da articulação costotransversa. As inserções dos músculos intercostais na costela são divididas e a superfície inferior da costela é mobilizada. A primeira costela anterior é dividida na borda medial do tubérculo escaleno e a costela é removida como espécime. Os nervos da artéria subclávia e do plexo braquial são totalmente mobilizados com a ressecção de qualquer tecido cicatricial fibroso aderente e bandas ligamentares. Para SDT neurogênica, o plexo braquial pode ser envolvido frouxamente com uma barreira de filme absorvível ou uma porção do coxim gorduroso do escaleno para ajudar a reduzir a cicatrização pós-operatória ao redor dos nervos.
Para SDT arterial (ou SDT neurogênica), quando uma costela cervical está presente, ela pode ser removida antes da ressecção da primeira costela. A costela cervical é encontrada dentro do plano do músculo escaleno médio e o aspecto posterior da costela cervical é circunferencialmente exposto e dividido no nível da articulação costotransversa. Para uma costela cervical completa, o aspecto anterior da costela cervical pode ser deixado preso à primeira costela e removido como um único espécime. Para uma costela cervical parcial, o aspecto anterior da costela termina em uma banda ligamentar, que é dividida para permitir que a amostra da costela cervical seja removida antes da ressecção da primeira costela. A artéria subclávia é avaliada e, se for necessária reconstrução, os aspectos proximal e distal da artéria subclávia são expostos em preparação para o reparo. A artéria subclávia distal pode normalmente ser elevada até a exposição supraclavicular para pinçar a artéria normal além da lesão; em alguns casos, quando o segmento aneurismático da artéria subclávia se estende abaixo da clavícula, uma segunda incisão infraclavicular transversal é usada para expor e controlar a artéria subclávia distal. Após a anticoagulação sistêmica, a artéria subclávia é pinçada e o segmento aneurismático é excisado. A reconstrução arterial é concluída com um enxerto de revascularização de interposição utilizando uma prótese, autóloga (por exemplo, veia safena invertida) ou aloenxerto (por exemplo, artéria ou veia femoral criopreservada) como conduto, com anastomoses chanfradas de ponta a ponta.
A tenotomia concomitante do músculo peitoral menor é realizada para SDT neurogênica com compressão do plexo braquial no espaço subcoracoide, ou como um procedimento isolado em pacientes selecionados sem achados supraclaviculares. Uma incisão vertical é feita no sulco deltopeitoral e realizada através dos tecidos subcutâneos até o espaço axilar. O músculo peitoral maior é elevado, e o músculo peitoral menor subjacente é exposto. O tendão do músculo peitoral menor é circundado próximo à sua inserção no processo coracoide, com proteção das estruturas neurovasculares subjacentes e da inserção adjacente da cabeça curta do músculo bíceps, e o tendão do músculo peitoral menor é seccionado com um cautério. O aspecto medial do músculo peitoral menor é tipicamente observado retraído para longe das estruturas neurovasculares e nenhuma ressecção muscular adicional é necessária. A ferida é fechada em camadas.
Após a conclusão do procedimento, a pleura é inspecionada e, se tiver sido aberta, um pequeno dreno é colocado no espaço pleural e conectado à sucção. De forma alternativa, alguns cirurgiões preferem colocar um dreno independentemente da entrada pleural. A incisão é fechada em camadas.
Abordagem paraclavicular:[182]
A anestesia geral é usada e pode ser complementada pela colocação de bloqueios anestésicos regionais antes ou depois da operação.[175][176][177][178][179][180][181]
O paciente é posicionado em posição supina com o braço apoiado ao lado do corpo. Uma venografia inicial é normalmente realizada após a colocação de uma bainha vascular na veia basílica. O procedimento inicia-se com descompressão supraclavicular semelhante à descrita acima, com ressecção dos músculos escalenos anterior e médio e mobilização dos nervos da artéria subclávia e do plexo braquial. Depois que a primeira costela posterior foi dividida na articulação costotransversa, uma segunda incisão transversal é feita no espaço infraclavicular imediatamente sobre a primeira costela anteromedial. A identificação da primeira costela pode ser facilitada pela aplicação de pressão digital na extremidade dividida da primeira costela posterior a partir da exposição supraclavicular. O músculo peitoral maior é separado sem dividir as fibras musculares para expor a primeira costela. O músculo intercostal preso à borda inferior da primeira costela é dividido e a superfície inferior de toda a costela é mobilizada. A primeira costela medial é dividida na borda do esterno usando um alicate de osso. O músculo subclávio e o ligamento costoclavicular são então separados da borda superior da primeira costela e, uma vez livre de inserções, toda a primeira costela é removida como espécime. A veia axilar é então exposta ao longo da parte inferior da clavícula e dissecada dos tecidos fibrosos circundantes. Se for necessária maior exposição lateral da veia axilar, a incisão infraclavicular pode ser estendida lateralmente e o músculo peitoral menor dividido para expor a veia axilar dentro do espaço subcoracoide. Retornando à exposição supraclavicular, a veia subclávia é exposta e dissecada dos anexos de tecido fibroso circundantes. À medida que a veia subclávia é mobilizada, pode ser útil dividir 1-2 veias colaterais que se estendem até a clavícula. A veia subclávia é então totalmente mobilizada até sua junção com as veias jugular interna e inominada e, uma vez concluída a venólise externa, a veia é avaliada por inspeção e palpação. Uma venografia intraoperatória é realizada para determinar se é necessário o reparo direto da veia subclávia.
Para a reconstrução da veia subclávia, o paciente é anticoagulado e pinças são colocadas nas veias inominada, jugular interna e subclávia a partir da exposição supraclavicular (embora muitas vezes seja útil colocar a pinça da veia inominada a partir da exposição infraclavicular). Para estenose localizada da veia subclávia, uma venotomia longitudinal é criada na veia subclávia distal normal e estendida através da estenose até a junção normal da veia jugular-inominada. A veia é aberta e qualquer trombo ou teia fibrosa intraluminal é removida. Uma angioplastia ampla é então criada com pericárdio bovino ou veia femoral criopreservada. Para oclusões mais longas da veia subclávia, a junção normal da veia jugular-inominada é aberta e a venotomia é usada para conectar o conduto venoso (normalmente usando veia femoral criopreservada) em uma anastomose término-lateral. O conduto venoso é passado para a veia subclávia distal ou veia axilar e uma venotomia longitudinal é criada na veia distal normal no local selecionado para o fluxo. O conduto é chanfrado e conectado à venotomia distal em uma anastomose longitudinal. Após a remoção dos grampos, uma venografia de conclusão é realizada através da bainha vascular previamente colocada. Após a conclusão do procedimento, a pleura é aberta e um pequeno dreno é colocado no espaço pleural e conectado à sucção. As incisões são fechadas em camadas.
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