Prognóstico

SDT neurogênica

O prognóstico na síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) neurogênica é variável. Muitos pacientes com SDT neurogênica são tratados com sucesso apenas com fisioterapia, com foco na correção da postura, alongamento e fortalecimento. Os sintomas podem persistir apesar de fisioterapia agressiva e, portanto, é necessária intervenção cirúrgica.

Na prática contemporânea da cirurgia do desfiladeiro torácico, os riscos de lesão do plexo braquial ou do nervo frênico, ou complicações vasculares graves, são bastante baixos, geralmente 1% ou menos.[183][184][185]​​​[186]​ Para pacientes com SDT neurogênica que precisam de intervenção cirúrgica, a fisioterapia pós-operatória é fundamental, novamente com foco na correção da postura, alongamento e fortalecimento. No geral, 85% a 90% dos pacientes com SDT neurogênica descreverão uma melhora substancial nos sintomas após a recuperação da cirurgia. Entretanto, apenas 10% dos pacientes descreverão uma resolução completa dos sintomas e a maioria dos pacientes ainda terá algum grau de dor, dormência, parestesia ou sensação de fraqueza com atividades nos membros superiores. Particularmente, para os pacientes que apresentam uma mão de Gilliatt-Sumner, caracterizada por sintomas crônicos pronunciados, danos neurais de longa duração e preensão manual fraca com atrofia, o prognóstico é mais desafiador. Esses pacientes têm menos probabilidade de tornarem-se assintomáticos após o tratamento cirúrgico do que aqueles com SDT neurogênica e sem atrofia muscular da mão ou anormalidades eletrodiagnósticas.[30][31]​​​ A SDT neurogênica deve, portanto, ser considerada uma condição crônica que requer manejo em longo prazo.[186][187]​​​​[188][189]​​[190]

Se os pacientes se recuperaram bem da cirurgia com uma melhora substancial nos sintomas por pelo menos 3 meses, mas posteriormente começarem a apresentar os mesmos sintomas de antes da cirurgia, a possibilidade de SDT neurogênica recorrente deve ser considerada. Medidas conservadoras devem ser reinstituídas para enfatizar a fisioterapia.[191] Se esses sintomas recorrentes persistirem apesar da fisioterapia, uma reoperação pode ser indicada. Os sintomas podem reaparecer de 3 meses a 10 anos após a intervenção cirúrgica; no entanto, na maioria dos casos, a recorrência é observada até 1 a 2 anos após a operação e pode ser precipitada por uma lesão secundária.[154][192][193]​​ Quando os sintomas persistem após a intervenção cirúrgica, se não tiverem sido tratados previamente, é importante considerar a compressão do nervo no espaço subcoracoide (peitoral menor) como uma entidade não diagnosticada que pode necessitar de tratamento de acompanhamento (fisioterapia direcionada e/ou tenotomia do peitoral menor).[50][194]

A reoperação para SDT neurogênica persistente ou recorrente é realizada preferencialmente pela abordagem supraclavicular, embora abordagens transaxilares tenham sido usadas e uma abordagem subescapular posterior possa ter um papel em casos raros com envolvimento da raiz nervosa inferior proximal no nível intraforaminal.[154][193][195][196][197][198]​​​[199][200]​ As abordagens supraclaviculares atuais proporcionam exposição ideal das raízes nervosas e de todo o plexo braquial, reduzindo assim o risco de lesão dessas estruturas, além de proporcionar exposição adequada da artéria e veia subclávia. Essa abordagem também fornece um campo mais amplo para ressecção mais fácil de quaisquer anormalidades ósseas ou bandas fibrosas que possam permanecer e permite neurólise extensa das raízes nervosas e do plexo braquial, que nem sempre são acessíveis pela exposição limitada da abordagem transaxilar. Em alguns pacientes, a persistência ou recorrência dos sintomas após a cirurgia inicial pode ser devido à compressão neural não diagnosticada no espaço subcoracoide (peitoral menor), tratável por tenotomia do peitoral menor.[50][194]

SDT venosa

O prognóstico na SDT venosa é geralmente excelente após diagnóstico oportuno, tratamento intervencionista imediato e terapia cirúrgica apropriada. É notável que a incidência de sintomas de edema no braço e síndrome pós-trombótica seja de aproximadamente 30% para aqueles que passaram por descompressão cirúrgica com oclusão venosa crônica persistente e sem reconstrução venosa, em comparação com aproximadamente 60% a 70% para aqueles que não passaram por cirurgia e foram tratados com anticoagulação em longo prazo isolada.[35][91][156]​​​[170]​​​[171][172][201]​​​[202][203]​​​​​​​​ Em contraste, a incidência de sintomas de edema no braço e síndrome pós-trombótica é de apenas 5% a 10% para pacientes que passaram por tratamento cirúrgico que obteve descompressão adequada e veia subclávia-axilar patente ou revascularização.[91][113][172]​​ Apesar do sucesso inicial, alguns pacientes podem desenvolver estenose recorrente da veia subclávia ou trombose durante o acompanhamento, devido à progressão da estenose venosa residual não resolvida ou à cicatrização da parede venosa após um reparo venoso anterior. A retenção de um remanescente anterior da primeira costela também é uma causa importante e evitável de compressão venosa persistente/recorrente. A venografia e as intervenções endovasculares secundárias geralmente são bem-sucedidas, incluindo a colocação de stents venosos se houver descompressão costoclavicular adequada.[167][168]​​​ Reoperações para SDT venoso recorrente também são viáveis.[204]

SDT arterial

O prognóstico na SDT arterial é amplamente favorável após a realização de intervenções cirúrgicas apropriadas. A descompressão do desfiladeiro torácico com reconstrução seletiva da artéria subclávia produziu excelentes taxas de permeabilidade primária (>90%), taxas de permeabilidade secundária de quase 100% e recuperação funcional duradoura em quase todos os pacientes.​[18][20][55]​​​​​[205][206][207]​​​​​ Pacientes que apresentam isquemia aguda de membro e tromboembolismo distal ainda podem ter vasoespasmo crônico e potencial perda de tecido, exigindo tratamento clínico contínuo.[208]

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