Infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) na gestação

Mulheres com HIV que recebem terapia antirretroviral (TAR) devem continuar com a TAR durante a gestação, desde que seja segura, eficaz pra suprimir a replicação viral e bem tolerada. Mulheres que não estão recebendo TAR devem ser iniciadas em um esquema assim que o HIV for um diagnóstico viável, independente da contagem de CD4 ou da carga viral; a supressão viral precoce está associada a um risco menor de transmissão perinatal.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Esquemas antirretrovirais são complexos, e um especialista deve ser consultado para obter orientação sobre a melhor combinação a usar. As opções listadas aqui são baseadas nas orientações atuais dos EUA para gestantes (e aquelas que estão tentando engravidar).[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full Outros esquemas podem ser recomendados em circunstâncias especiais e situações específicas; consulte as diretrizes locais para conhecer as opções em outros países.

Dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos são recomendados como base dos esquemas terapêuticos combinados.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esquemas antirretrovirais são complexos, e um especialista deve ser consultado para obter orientação sobre a melhor combinação a usar. As opções listadas aqui são baseadas na diretriz atual dos EUA para gestantes.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full Outros esquemas podem ser recomendados em circunstâncias especiais e situações específicas; consulte as diretrizes locais para conhecer as opções em outros países.

Um inibidor de transferência de filamentos da integrase (ITFI) é o agente preferencial para adicionar à estrutura de 2-ITRN. Inibidores de protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) também podem ser usados; no entanto, não há IPs ou ITRNNs preferenciais para gestantes virgens de tratamento.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Um parto cesáreo programado às 38 semanas de gestação é recomendado em gestantes com HIV e níveis de RNA do HIV-1 >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida perto do momento do parto (dentro de 4 semanas antes do parto), a fim de reduzir o risco de transmissão perinatal.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Em pacientes sem supressão viral que entrarem em trabalho de parto antes da data programada para o parto cesáreo, deve ser realizada uma cesariana de emergência. Em pacientes com ruptura de membranas, há dados insuficientes para abordar a questão de a partir de quanto tempo, após o início do trabalho de parto ou da ruptura de membranas, se perde o benefício obtido através da realização de parto cesáreo para prevenção da transmissão perinatal.

Considerações de urgência com um especialista em HIV perinatal são recomendadas.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Zidovudina intravenosa deve ser iniciada pelo menos 3 horas antes do parto programado em mulheres com RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida próximo do parto (até 4 semanas do parto).[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

As mulheres também devem continuar recebendo terapia antirretroviral anteparto durante o trabalho de parto o parto, conforme prescrito.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

O parto cesáreo programado não é recomendado rotineiramente para mulheres em terapia antirretroviral (TAR) com níveis de RNA do HIV ≤1000 cópias/mL por conta da baixa taxa de transmissão perinatal nessas pacientes, bem como evidências limitadas ou desconhecidas sobre o benefício, e um aumento do risco de infecção, trauma cirúrgico, óbitos hospitalares e internação prolongada associados ao parto cesáreo.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full [14]Kourtis AP, Ellington S, Pazol K, et al. Complications of cesarean deliveries among HIV-infected women in the United States. AIDS. 2014 Nov 13;28(17):2609-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4509679 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25574961?tool=bestpractice.com [89]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 751: Labor and delivery management of women with human immunodeficiency virus infection. Sep 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/09/labor-and-delivery-management-of-women-with-human-immunodeficiency-virus-infection ​

Se houver indicação de parto cesáreo programado ou indução nessas pacientes, esses procedimentos deverão ser realizados no momento padrão para indicações obstétricas.

As mulheres também devem continuar recebendo TAR anteparto durante o trabalho de parto e o parto, conforme prescrito, independente da via de parto.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A zidovudina intravenosa pode ser considerada em mulheres com RNA do HIV entre 50 e ≤1000 cópias/mL até 4 semanas após o parto; no entanto, não há dados suficientes para determinar se isso fornece proteção adicional contra a transmissão perinatal neste grupo. Não é recomendada para mulheres que recebem TAR com RNA do HIV ≤50 cópias/mL durante o final da gestação e próximo do parto, desde que não existam preocupações sobre a adesão à TAR.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Todos os bebês que foram expostos ao HIV de forma perinatal devem receber terapia antirretroviral (TAR) pós-parto para reduzir o risco de transmissão perinatal. A TAR deve ser iniciada o mais próximo possível do momento do parto, preferencialmente dentro de 6 horas. O esquema de TAR depende do lactente ter risco alto ou baixo de transmissão perinatal.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Lactentes com baixo risco de transmissão perinatal: um ciclo de 2 semanas de zidovudina é recomendado, desde que o neonato tenha tido ≥37 semanas de gestação e tenha nascido de uma mãe que atenda a todos os critérios a seguir: em recebimento de TAR no presente e que recebeu pelo menos 10 semanas consecutivas de tratamento durante a gestação; alcançou e/ou manteve a supressão viral durante toda a gestação (definido como pelo menos 2 testes consecutivos com <50 cópias/mL, obtidos com intervalo de pelo menos 4 semanas); carga viral <50 cópias/mL a 36 semanas de gestação ou mais; não apresentou infecção por HIV aguda durante a gestação; apresenta boa adesão à TAR. Os lactentes que não atendem a esses critérios, mas têm carga viral <50 cópias/mL com 36 semanas de gestação ou mais devem receber um ciclo de 4 a 6 semanas de zidovudina. Todos os bebês prematuros <37 semanas de gestação devem receber um ciclo de 4 a 6 semanas de zidovudina.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Lactentes com alto risco de transmissão perinatal: terapia presuntiva do HIV com um esquema de 3 medicamentos (ou seja, zidovudina associada a lamivudina e nevirapina [dosagem do tratamento], ou zidovudina associada a lamivudina e raltegravir) administrada a partir do nascimento, por 2 a 6 semanas, é recomendada para lactentes nascidos de mães com as seguintes características: não recebeu TAR anteparto; ou recebeu apenas TAR intraparto; ou recebeu TAR anteparto, mas não alcançou a supressão viral até 4 semanas após o parto; ou teve infecção por HIV primária ou aguda durante a gestação. Se a duração do tratamento for inferior a 6 semanas, a monoterapia com zidovudina deve continuar para concluir um ciclo de tratamento de 6 semanas. Lactentes nascidos de mães que apresentam infecção por HIV primária ou aguda durante o aleitamento materno devem ser tratados como lactentes com alto risco de transmissão perinatal.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Em algumas situações, um regime de profilaxia com dois medicamentos (zidovudina por 6 semanas associada a 3 doses profiláticas de nevirapina dentro de 48 horas após o nascimento, 48 horas após a primeira dose e 96 horas após a segunda dose) pode ser considerado em bebês com ≥32 semanas de gestação ao nascer com peso ≥1,5 kg. No entanto, essa decisão depende da probabilidade de transmissão do HIV e deve ser tomada por um especialista.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Esquemas antirretrovirais são complexos, e um pediatra especialista em HIV deve ser consultado para obter orientação sobre a melhor combinação a usar. As opções listadas aqui são baseadas na diretriz atual dos EUA.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vários estudos realizados em ambientes de baixos recursos com mulheres com HIV que praticam aleitamento materno exclusivo demonstraram quase nenhuma transmissão de HIV perinatal com a supressão viral materna em terapia antirretroviral (TAR).[37]Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A, et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. N Engl J Med. 2010 Jun 17;362(24):2282-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554983?tool=bestpractice.com [90]Flynn PM, Taha TE, Cababasay M, et al. Prevention of HIV-1 transmission through breastfeeding: efficacy and safety of maternal antiretroviral therapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breastfeeding in HIV-1-infected women with high CD4 cell count (IMPAACT PROMISE): a randomized, open-label, clinical trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Apr 1;77(4):383-92. https://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2018/04010/Prevention_of_HIV_1_Transmission_Through.6.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29239901?tool=bestpractice.com [91]Luoga E, Vanobberghen F, Bircher R, et al. Brief report: no HIV transmission from virally suppressed mothers during breastfeeding in rural Tanzania. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Sep 1;79(1):e17-e20. https://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2018/09010/Brief_Report__No_HIV_Transmission_From_Virally.15.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29781882?tool=bestpractice.com ​ No entanto, enquanto a TAR de supressão reduz o risco de transmissão perinatal do HIV por meio do aleitamento materno, ela não elimina completamente o risco (estimado em 3/1000).

As diretrizes dos EUA recomendam que as pacientes recebam orientações baseadas em evidências, voltadas para a paciente, para dar suporte à tomada de decisão compartilhada sobre a alimentação de lactentes, incluindo amamentação. O substituto do leite materno é recomendado para eliminar o risco de transmissão do HIV por meio do aleitamento materno, quando as pessoas com HIV não recebem TAR e/ou não apresentam supressão da carga viral durante a gestação (no mínimo ao longo do terceiro trimestre) e no parto. No entanto, as pacientes que recebem TAR com carga viral indetectável sustentada devem receber apoio caso decidam amamentar.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

Medidas que minimizam o risco de transmissão do HIV (por exemplo, aleitamento materno exclusivo para os primeiros 6 meses, desmame gradual, tratamento imediato de mastite materna e candidíase infantil, monitoramento do bebê) são recomendadas em mulheres que optarem por amamentar.[7]Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Jan 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new?view=full

A American Academy of Pediatrics (AAP) apoia uma abordagem de redução de danos para dar suporte a pessoas recebendo TAR com supressão viral sustentada <50 cópias/mL, mas recomenda aconselhar as pessoas a não amamentarem se não estiverem recebendo TAR ou se estiverem recebendo TAR sem supressão viral.[92]Abuogi L, Noble L, Smith C, et al. Infant feeding for persons living with and at risk for HIV in the United States: clinical report. Pediatrics. 2024 Jun 1;153(6):e2024066843. https://publications.aap.org/pediatrics/article/153/6/e2024066843/197305/Infant-Feeding-for-Persons-Living-With-and-at-Risk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38766700?tool=bestpractice.com