Abordagem
Recomenda-se que todas as gestantes façam o teste para detecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV) o mais cedo possível durante a gestação. O diagnóstico precoce de infecção materna por HIV e o início de terapia antirretroviral (TAR) podem otimizar a saúde da mãe e reduzir consideravelmente o risco de transmissão perinatal. O exame de rastreamento de HIV recomendado é o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) de quarta geração, que detecta anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2, e o antígeno p24 do HIV-1. Se o rastreamento por ELISA for positivo, um teste confirmatório com imunoensaio diferencial de HIV-1/HIV-2 (ou, se não estiver disponível, Western Blot ou ensaio de imunofluorescência indireta) será necessário para diagnóstico.
Avaliação clínica
Rastreamento pré-natal universal do HIV é recomendado, pois o rastreamento baseado na história e em fatores de risco pode ocasionar falha no diagnóstico. No entanto, os seguintes fatores de risco, se presentes, aumentam a possibilidade de exposição materna à infecção por HIV e devem ser obtidos durante a primeira avaliação pré-natal:
Uso pregresso ou atual de drogas injetáveis
História de infecções sexualmente transmissíveis no passado ou atualmente
História de relações sexuais sem proteção durante a gestação (incluindo penetração anal receptiva e penetração peniana-vaginal)
História de múltiplos parceiros sexuais ou transição de gênero.
Uma anamnese completa e exame físico devem ser realizados em todas as gestantes com HIV. A história médica deve incluir investigação sobre infecções oportunistas ou doenças definidoras da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), tuberculose, infecções sexualmente transmissíveis, uso de medicamentos, vacinas e estado de imunização, transtorno mental e abuso de substâncias. As mulheres devem ser rastreadas para febre e perda de peso como possíveis indicadores de uma infecção oportunista subjacente como tuberculose.
Pacientes que se apresentam 2 a 4 semanas após a exposição podem ter sintomas e sinais de síndrome retroviral aguda, que é caracterizada por febre, mal-estar, linfadenopatia e erupção cutânea (tipicamente uma erupção cutânea maculopapular que clareia com a pressão). Essas mulheres devem ser retestadas para HIV independentemente dos resultados anteriores. Os sinais sugestivos de infecção por HIV avançada incluem candidíase oral, aumento da dispneia e perda de peso.
Teste de HIV materno
O teste de HIV é recomendado em todas as mulheres sexualmente ativas e deve ser um componente rotineiro dos cuidados pré-concepção. A potencial exposição ao HIV deve ser avaliada em todas as mulheres que estão considerando a possibilidade de engravidar. Recomenda-se que todas as gestantes façam o teste para detecção do HIV o mais cedo possível durante cada gestação. Os parceiros das gestantes também devem ser encorajados a se submeter ao teste se a sua sorologia para HIV for desconhecida.[7]
O ELISA de quarta geração, que detecta anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2, e antígeno p24 do HIV-1, é recomendado para rastreamento, pois ele pode detectar infecção por HIV mais precocemente que ensaios de terceira geração. Se o rastreamento por ELISA for positivo, um teste confirmatório com imunoensaio diferencial de HIV-1/HIV-2 (ou, se não estiver disponível, Western Blot ou ensaio de imunofluorescência indireta) será necessário para diagnóstico. Se o resultado do imunoensaio combinado com antígeno/anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 for reativo e o imunoensaio diferencial para anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 for indeterminado ou não reativo, a amostra deverá ser testada com um teste de ácido nucleico do HIV-1.[7][71] Se houver preocupação clínica de infecção por HIV aguda durante a gestação, o período intraparto ou a amamentação, o teste de RNA do HIV-1 é recomendado (em conjunto com o teste de antígeno/anticorpo do HIV).[7][72]
Rastreamento de autoexclusão (ou seja, teste de rotina para HIV exceto quando um paciente recusa) é recomendável como parte dos exames laboratoriais pré-natais. No entanto, você deve consultar os regulamentos locais. Mulheres que se recusam a fazer o teste de HIV por conta de um teste anterior de HIV negativo devem ser informadas da importância de fazer um novo teste durante a gestação.
A necessidade de repetir o teste depende da modalidade de teste usada e do período de janela imunológica. A repetição do teste no terceiro trimestre (antes de 36 semanas de gestação) é recomendada para gestantes com testes negativos iniciais durante a gestação que:[7][73]
Estão em alto risco de adquirir o HIV
Estão recebendo cuidados de saúde em unidades com incidência de HIV de pelo menos 1 caso por 1000 gestantes por ano ou residem em jurisdições com incidência elevada de HIV em mulheres de 15 a 45 anos
Residem em estados que exigem testes no terceiro trimestre
Apresenta sinais ou sintomas de infecção aguda
A repetição do teste também deve ser considerada em outros momentos durante a gestação, quando houver indicação clínica (por exemplo, sintomas sugestivos de infecção sexualmente transmissível ou exposição contínua ao HIV). O teste também deve ser oferecido a gestantes que consideram apresentar aumento do risco de infecção por HIV (independente de se encaixarem em qualquer um dos critérios acima).[7]
O teste rápido de HIV (ou seja, teste realizado em situações em que um tempo de espera muito curto é o ideal) deve ser realizado durante o trabalho de parto (ou após o parto) em mulheres com sorologia para HIV não documentada, e naquelas que testaram negativo no início da gestação, mas tiveram maior exposição ao HIV e não foram testadas novamente no terceiro trimestre. O teste de antígeno/anticorpo de HIV deve estar disponível 24 horas por dia, e os resultados devem estar disponíveis dentro de 1 hora. Se o ELISA de quarta geração não estiver disponível, o teste inicial deverá ser realizado pelo teste imediato ou rápido mais sensível disponível. Se o resultado for positivo, a profilaxia materna intraparto com TAR (com zidovudina) deve ser iniciada imediatamente. Mulheres que não realizaram teste antes ou durante o parto devem realizar o teste rápido no período pós-parto imediato.[7]
Quando uma gestante tem um teste de HIV positivo durante o trabalho de parto, parto ou após o parto, um teste de HIV complementar deve ser realizado na mãe (ou seja, ensaio de diferenciação para detecção de anticorpos contra HIV-1/HIV-2, ensaio de RNA do HIV), bem como no lactente (ou seja, ensaio de RNA do HIV).[7]
Podem ocorrer resultados discordantes e falso-positivos, e pode ser necessário uma avaliação criteriosa e a repetição do exame.[7]
Testes rápidos podem ser usados para exames iniciais em alguns ambientes clínicos. Esses testes podem detectar uma combinação de antígeno e anticorpos, ou apenas anticorpos. Um resultado positivo em um teste rápido deve ser seguido por exames laboratoriais para confirmação.[7]
Mulheres no pós-parto que apresentam aumento do risco de aquisição do HIV ou que solicitam o teste devem receber a oferta do teste de HIV (bem como profilaxia pré-exposição).[7]
Testes e monitoramento materno adicionais
Além do rastreamento laboratorial e cuidados pré-natais de rotina, gestantes com HIV precisam fazer exames laboratoriais adicionais para avaliar seu estado de saúde relacionado ao HIV.
Contagem de CD4: indicada para monitorar a saúde do sistema imunológico. O teste deve ser realizado na consulta inicial (com uma revisão das contagens de CD4 anteriores). Repita a cada 3 meses durante a gestação em pacientes que estão em tratamento há <2 anos, pacientes com contagem de CD4 <300 células/microlitro e pacientes com adesão inconsistente e/ou carga viral detectável. As mulheres submetidas a TAR por ≥2 anos com supressão viral consistente e contagens de CD4 consistentemente ≥300 células/microlitro não requerem monitoramento adicional durante a gestação. Mulheres que recebem TAR há <2 anos com contagens de CD4 ≥300 células/microlitro devem ser monitoradas a cada 6 meses.[7]
Níveis de RNA do HIV (carga viral): indicado para monitorar a supressão viral. O teste deve ser realizado na consulta inicial (com uma revisão dos níveis anteriores de RNA do HIV), 2 a 4 semanas após iniciar ou mudar o tratamento medicamentoso, mensalmente até os níveis de RNA do HIV serem indetectáveis e depois pelo menos a cada 3 meses durante a gestação. Os níveis de RNA do HIV também devem ser avaliados, aproximadamente, na semana 36 de gestação (ou até 4 semanas antes do parto) para informar as decisões sobre o modo de parto.[7]
Todas as pacientes gestantes com HIV também serão submetidas a: exame laboratorial inicial da função renal e hepática; um hemograma completo; e um exame de resistência a medicamentos (genotipagem) para auxiliar na determinação de um esquema de TAR adequado. O início da TAR não deve ser protelado devido ao teste de genótipo. Os exames laboratoriais para monitorar complicações de esquemas de TAR específicos devem basear-se em informações sobre efeitos adversos dos medicamentos usados pelo indivíduo. O rastreamento de diabetes gestacional padrão é recomendado para mulheres recebendo a TAR. Alguns especialistas podem realizar o rastreamento de glicose antes na gravidez para pacientes que recebem inibidor da protease e que podem apresentar alto risco de diabetes gestacional.[7]
As mulheres devem realizar uma ultrassonografia assim que possível para confirmar a idade gestacional. Como a amniocentese deve ser feita somente se for clinicamente indicada após o início da TAR e, de preferência, quando os níveis de RNA do HIV forem indetectáveis, o rastreamento genético não invasivo é incentivado. Considere uma consulta com um especialista se a gestante com níveis detectáveis de RNA do HIV precisar de amniocentese.[7]
O rastreamento para tuberculose, hepatite viral e infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) deve ser realizado no início de cada gestação. Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre outras avaliações de padrões de cuidados pré-natal que possam ser necessários.
Diagnóstico em lactentes expostos
O lactente exposto ao HIV deve ser examinado quanto à infecção por HIV e encaminhado a cuidados especiais se o teste for positivo. Ensaios virológicos, sejam testes de reação em cadeia da polimerase de DNA ou RNA do HIV, devem ser usados para detectar HIV em lactentes <18 meses de idade com exposição perinatal e pós-parto ao HIV. O teste é recomendado em todos os lactentes com exposição perinatal ao HIV em 14 a 21 dias; 1 a 2 meses; e 4 a 6 meses. O teste no nascimento deve ser considerado em lactentes em alto risco de infecção (e 2-6 semanas após a cessação da profilaxia com TAR). Um resultado positivo deve ser confirmado com a repetição do teste em uma segunda amostra o mais rápido possível. Um ensaio que detecta vírus HIV subtipo não B ou infecções do grupo O é recomendado em bebês e crianças nascidas de mães com infecções conhecidas ou suspeitas por vírus subtipo não B ou do grupo O.[7]
Para lactentes com exposição perinatal que são amamentados, o teste deve ser considerado no nascimento, com 14 a 21 dias, 1 a 2 meses e 4 a 6 meses de idade, com um teste adicional realizado entre os testes de 1 a 2 meses e 4 a 6 meses, se o intervalo entre os testes for superior a 3 meses. O teste deve ser realizado a cada 3 meses durante o aleitamento materno, e de 4 a 6 semanas, 3 meses e 6 meses após a suspensão da amamentação.[7]
O HIV pode ser descartado em lactentes que não foram amamentados com 2 ou mais testes negativos (1 teste obtido em ≥1 mês de idade e 1 em ≥4 meses de idade ou 2 testes de amostras separadas em ≥6 meses de idade). Geralmente, não são necessários testes adicionais depois disso, mas os lactentes com potencial exposição após o nascimento precisam realizar exames adicionais (isto é, exames virológicos para aqueles <18 meses e teste de antígeno/anticorpo para HIV para aqueles ≥18 meses). O exame adequado para a idade também é recomendado para lactentes e crianças com sinais e sintomas de HIV, mesmo na ausência de exposição.[7]
Não foi observado atraso na detecção do HIV ou redução na sensibilidade ou valor preditivo dos ensaios virológicos com a monoterapia com zidovudina para profilaxia perinatal.[74][75] No entanto, o desempenho desses exames quando a mãe recebeu TAR mais intensa não foi estudado. A TAR em um lactente exposto ao HIV pode causar um diagnóstico tardio pela reação em cadeia da polimerase do DNA do HIV.
No caso de uma mãe sem diagnóstico conhecido de HIV testar positivo para HIV durante o trabalho de parto, parto ou pós-parto, o teste de RNA do HIV é recomendado para o bebê o mais cedo possível, juntamente com a profilaxia perinatal conforme acima. Se os resultados do teste de HIV materno não estiverem disponíveis no nascimento, o bebê deve ser testado usando um teste de anticorpos rápido para identificar a exposição perinatal. Se o resultado do teste do bebê for positivo, um ensaio de RNA do HIV deve ser realizado no bebê e o bebê deve ser imediatamente encaminhado a um especialista em doenças infecciosas pediátricas para tratamento; a mãe deve receber o teste diagnóstico padrão do HIV o mais rápido possível.[7]
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