Abordagem
A otimização do tratamento da infecção por HIV materna melhora a saúde materna e ajuda a prevenir transmissão perinatal e sexual secundária. Todas as gestantes com HIV devem receber terapia antirretroviral (TAR) para prevenir a transmissão perinatal. A TAR reduz a transmissão perinatal diminuindo a carga viral materna no sangue e nas secreções genitais. A TAR deve ser iniciada o mais rápido possível na gravidez, independentemente da contagem de CD4 ou da carga viral, e deve ser administrada durante os períodos anteparto, intraparto e pós-parto, bem como na forma de profilaxia neonatal para o lactente. O objetivo da TAR é alcançar e manter a supressão viral em níveis indetectáveis (ou seja, RNA do HIV <50 cópias/mL).[7] Uma consulta com um infectologista é altamente recomendável no início da gestação.
Terapia antirretroviral em gestantes
Mulheres com HIV que recebem TAR e alcançaram a supressão virológica devem continuar com a TAR durante a gestação, desde que seja segura, eficaz pra suprimir a replicação viral e bem tolerada. Descontinuar a TAR pode causar efeito rebote viral e aumento do risco de transmissão intrauterina do HIV. No entanto, determinados medicamentos antirretrovirais não são recomendados na gestação devido ao alto risco de toxicidade, e alguns dos esquemas de TAR mais recentes não têm experiência significativa na gestação e/ou podem precisar de dosagem adicional ou monitoramento do nível de medicamento terapêutico secundário a concentrações plasmáticas reduzidas no segundo e terceiro trimestres. Nessas situações, deve-se considerar a mudança para esquemas terapêuticos recomendados na gestação; entretanto, essa mudança só pode ser realizada sob orientação de especialista para garantir supressão viral contínua e tolerabilidade. (Consulte a seção terapia antirretroviral anteparto.) O teste de resistência é recomendado antes de trocar os esquemas, se o RNA do HIV estiver acima do limiar para o teste de resistência a medicamentos genotípico padrão (consulte Investigações). Se o esquema for modificado durante a gestação, a carga viral deve ser monitorada com mais frequência (por exemplo, a cada 1-2 meses) até que ocorra a supressão viral estável.[7]
Mulheres que não estão recebendo TAR devem ser iniciadas em um esquema assim que o HIV for um diagnóstico viável, independente da contagem de CD4 ou da carga viral; a supressão viral precoce está associada a um risco menor de transmissão perinatal. (Consulte a seção terapia antirretroviral anteparto.) O tratamento não deve ser protelado devido a preocupações sobre teratogenicidade com exposição no primeiro trimestre. O teste de resistência deve ser realizado para ajudar a orientar a seleção de medicamentos, mas a TAR deve ser iniciada empiricamente e não deve ser protelada para os resultados do teste de resistência (consulte Investigações). Os esquemas podem ser alterados quando os resultados do teste de resistência estiverem disponíveis.[7]
Mulheres que se apresentam para receber cuidados com a gestação durante o início do primeiro trimestre devem ser orientadas sobre os riscos (por exemplo, possíveis efeitos teratogênicos, efeitos adversos maternos, aumento do risco de parto prematuro) e os benefícios (por exemplo, melhora da saúde materna, redução do risco de transmissão perinatal) da TAR durante o início da gestação. Múltiplos estudos indicam que não há diferença nas taxas de malformação congênita total para a exposição no primeiro trimestre, em comparação com exposição posterior ao medicamento e dados do registro nacional de malformação congênita. No entanto, os dados sobre riscos de malformação congênita para muitos medicamentos mais novos são limitados e estão em desenvolvimento.[7] Todos os casos de exposição ao medicamento da TAR na gestação devem ser relatados ao Antiretroviral Pregnancy Registry. Antiretroviral Pregnancy Registry Opens in new window Os dados relacionados ao aumento do risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer/pequeno para a idade gestacional com TAR são mistos. Em virtude dos claros benefícios da TAR na gestação para a saúde da mãe e prevenção da transmissão perinatal, a TAR não deve ser suspensa devido a preocupações de potenciais desfechos adversos na gestação. No entanto, as pacientes devem ser orientadas em relação aos riscos potenciais.[7][79][80][81][82][83][84][85][86] Consulte Complicações.
Caso um esquema medicamentoso de TAR tenha que ser interrompido durante a gestação (por exemplo, por toxicidade grave), todos os medicamentos devem ser interrompidos simultaneamente. Deve ser reiniciado um esquema de TAR completo e eficaz assim que possível. As mulheres devem continuar recebendo TAR anteparto durante o trabalho de parto e o parto, conforme prescrito.[7]
Um especialista deve ser consultado para o manejo de populações especiais, incluindo gestantes com coinfecção por hepatite B ou C, deficiência renal ou hepática, infecção adquirida de forma perinatal ou infecção por HIV-2; gestantes que procuram atendimento e que já estão em TAR (ou estiveram no passado); e não gestantes que estão tentando conceber. Esses grupos de pacientes estão além do escopo deste tópico.
Terapia antirretroviral anteparto
A gravidez não deve impedir o uso de esquemas medicamentosos que seriam escolhidos para não gestantes, a menos que os riscos superem os benefícios ou os níveis adequados de medicamentos provavelmente não sejam alcançados durante a gestação. A tomada de decisão compartilhada após discussão sobre os potenciais riscos e benefícios para a paciente e o feto é importante ao escolher o esquema medicamentoso, reconhecendo que os dados disponíveis são limitados.[7]
Os esquemas são complexos, e uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada. As diretrizes do National Institutes of Health dos EUA sugerem os seguintes princípios:[7]
Em geral, os mesmos esquemas terapêuticos que são recomendados para tratamento de adultas não gestantes devem ser usados em gestantes, a menos que estejam presentes efeitos adversos conhecidos para a mulher, o feto ou o lactente que superem os benefícios
Vários fatores devem ser considerados ao escolher um esquema terapêutico para uma gestante, incluindo comorbidades, conveniência, efeitos adversos, interações medicamentosas, resultados de teste de resistência, farmacocinética e experiência com o uso na gestação
Mudanças farmacocinéticas na gestação podem causar diminuição dos níveis plasmáticos de medicamentos e necessitam de aumento da posologia, dosagem mais frequente ou reforço, especialmente de inibidores da protease.
Para mulheres que nunca receberam tratamento antirretroviral e que não apresentam resistência, um esquema combinado incluindo 2 inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (ITRN), conhecido como base de ITRN, e um inibidor da protease (IP) com baixa dose de reforço com ritonavir ou um inibidor de transferência de filamentos da integrase (ITFI) é preferível. Um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) pode ser usado como opção alternativa a um IP ou ITFI. Com base nas diretrizes do National Institutes of Health dos EUA, as opções preferíveis e alternativas recomendadas para TAR em gestantes (e naquelas tentando conceber) incluem:[7]
ITRNs
Opções preferidas: abacavir/lamivudina; entricitabina/tenofovir desoproxila; entricitabina/tenofovir alafenamida; lamivudina/tenofovir desoproxila; lamivudina associada a tenofovir alafenamida
Opção alternativa: lamivudina/zidovudina
INSTIs
Opção preferível: dolutegravir
Opções alternativas: raltegravir, bictegravir
IPs
Opção preferencial: não há opções preferenciais para uso em gestantes virgens de tratamento
Opções alternativas: atazanavir reforçado com ritonavir; darunavir reforçado com ritonavir (pode ser uma opção preferencial em certas circunstâncias, por exemplo, pessoas com história de exposição ao cabotegravir para profilaxia pré-exposição [PPrE])
ITRNNs
Opções preferidas: não há opções preferidas para uso em gestantes virgens de tratamento
Opções alternativas: efavirenz; rilpivirina
O esquema inicial preferencial para gestantes virgens de tratamento (e aquelas tentando engravidar) é dolutegravir associado a um ITRN duplo.[7] Outros esquemas podem ser recomendados em circunstâncias especiais e situações específicas: uma discussão detalhada sobre todos os esquemas de TAR recomendados está além do escopo deste tópico. Consulte as diretrizes locais.
Em gestantes com infecção precoce (aguda e recente) por HIV, o esquema recomendado depende se a paciente tem história prévia de uso de cabotegravir de ação prolongada como PPrE.[7]
História de uso précio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE: darunavir reforçado com ritonavir associado a tenofovir desoproxila (ou tenofovir alafenamida) associado a entricitabina ou lamivudina é o esquema de primeira escolha, aguardando o resultado do teste de genótipo para mutações de resistência a INSTI.
Outros esquemas podem ser recomendados durante o período pós-parto.
A Organização Mundial da Saúde apoia o uso de dolutegravir associado a tenofovir desoproxila associado a entricitabina ou lamivudina como opção de primeira linha preferida para todos os adultos, inclusive gestantes e mulheres em idade fértil. Lamivudina associada a tenofovir desoproxila associada a efavirenz (dose baixa) é uma opção alternativa de primeira linha.[87]
Não há dados sobre o uso de esquemas de dois medicamentos na gestação. No entanto, gestantes que se apresentam para cuidados em um esquema de dois medicamentos e que mantiveram a supressão viral podem continuar com esse esquema, com monitoramento mais frequente da carga viral (por exemplo, a cada 1-2 meses) durante a gestação.[7]
Dados preliminares de um estudo de vigilância sobre desfechos de nascimentos em Botsuana suscitaram preocupação com o aumento do risco de defeitos do tubo neural (0.9%) em bebês nascidos de mulheres que estavam recebendo dolutegravir na época da concepção. No entanto, resultados atualizados do estudo mostraram que a prevalência de defeitos do tubo neural em bebês que foram expostos ao dolutegravir na época da concepção não é muito diferente daqueles em regimes não baseados em dolutegravir.[7] Em um estudo e coorte dos EUA, não foi relatada nenhuma diferença no desfecho de nascimento com esquemas baseados em dolutegravir, em comparação com esquemas não baseados em dolutegravir; no entanto, o tamanho das amostras era pequeno.[88]
Não há dados farmacocinéticos e de segurança suficientes para recomendar medicamentos mais novos, como cabotegravir, cabotegravir/rilpivirina, doravirina, enfuvirtida, etravirina, fostemsavir, ibalizumabe, lenacapavir e maraviroc em gestantes neste momento. No entanto, alguns medicamentos podem ser recomendados em circunstâncias especiais (por exemplo, ampla experiência de tratamento, resistência). Pacientes que se apresentam para cuidados e que utilizam cabotegravir/rilpivirina injetável de ação prolongada devem ser informadas sobre os dados extremamente limitados e insuficientes para esse esquema, e devem continuar o esquema com monitoramento frequente da carga viral ou trocar para um dos esquemas preferíveis ou alternativos com três medicamentos, com base em um processo de tomada de decisão compartilhada. O cabotegravir e a rilpivirina devem ser interrompidos 1 ano antes da concepção em pacientes que estejam considerando mudar de esquema antes da concepção para evitar a exposição fetal a esses medicamentos. Os esquemas baseados em cobicistate geralmente não são recomendados para gestantes devido às mudanças farmacocinéticas no segundo e terceiro trimestres que podem causar exposições mais baixas a medicamentos e subsequente fracasso virológico. No entanto, algumas mulheres podem optar por continuar com este medicamento, com monitoramento frequente da carga viral e possíveis ajustes na dosagem, em vez de trocar para um esquema preferível ou alternativo.[7]
Parto cesáreo programado
Um parto cesáreo programado às 38 semanas de gestação (comparado com 39 semanas para a maioria das outras indicações) é recomendado em gestantes com HIV que apresentam níveis de RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida perto do momento do parto, a fim de reduzir o risco de transmissão perinatal.[7] Em pacientes sem supressão viral que entrarem em trabalho de parto antes da data programada para o parto cesáreo, deve ser realizada uma cesariana de emergência. No entanto, há dados insuficientes para abordar a questão de quanto tempo após o início do trabalho de parto ou da ruptura das membranas o benefício do parto cesáreo para prevenção da transmissão perinatal é perdido. Uma consulta de urgência com um especialista em HIV perinatal é recomendada.
O parto cesáreo programado não é recomendado rotineiramente para mulheres em TAR com níveis de RNA do HIV ≤1000 cópias/mL por conta da baixa taxa de transmissão perinatal nessas pacientes, bem como evidências limitadas ou desconhecidas sobre o benefício, e um aumento do risco de infecção, trauma cirúrgico, óbitos hospitalares e internação prolongada associados ao parto cesáreo.[7][14][89] Se houver indicação de parto cesáreo programado ou indução nessas pacientes, esses procedimentos deverão ser realizados no momento padrão para indicações obstétricas.
Terapia antirretroviral intraparto
Zidovudina intravenosa (iniciada pelo menos 3 horas antes do parto programado) é recomendada em mulheres com RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida próximo do parto (até 4 semanas do parto). Não é recomendada para mulheres que recebem TAR com RNA do HIV ≤50 cópias/mL durante o final da gestação e próximo do parto, desde que não existam preocupações sobre a adesão à TAR. A zidovudina intravenosa pode ser considerada em mulheres com RNA do HIV entre 50 e ≤1000 cópias/mL até 4 semanas após o parto; no entanto, não há dados suficientes para determinar se isso fornece proteção adicional contra a transmissão perinatal neste grupo.[7] As mulheres devem continuar recebendo TAR durante o trabalho de parto e antes do parto.
Terapia antirretroviral pós-parto
Todos os bebês que foram expostos ao HIV de forma perinatal devem receber TAR pós-parto para reduzir o risco de transmissão perinatal. A TAR deve ser iniciada o mais próximo possível do momento do parto, preferencialmente dentro de 6 horas.[7] O esquema de TAR depende de o lactente ter risco alto ou baixo de transmissão perinatal. Uma consulta e tratamento com um pediatra especialista em doenças infecciosas é recomendada.[7]
Lactentes com risco baixo de transmissão perinatal
Recomenda-se um ciclo de 2 semanas de zidovudina, desde que o neonato tenha ≥37 semanas de gestação e tenha nascido de uma mãe que atende a todos os critérios a seguir:[7]
Recebe TAR atualmente e recebeu pelo menos 10 semanas consecutivas de tratamento durante a gestação
Alcançou e/ou manteve a supressão viral durante toda a gestação (definido como pelo menos 2 testes consecutivos com <50 cópias/mL, obtidos com intervalo de pelo menos 4 semanas)
Carga viral <50 cópias/mL com 36 semanas de gestação ou mais
Não teve infecção por HIV aguda durante a gestação
Apresenta boa adesão à TAR.
Os lactentes que não atendem aos critérios acima, mas têm carga viral <50 cópias/mL com 36 semanas de gestação ou mais devem receber um ciclo de 4 a 6 semanas de zidovudina. Todos os bebês prematuros <37 semanas de gestação devem receber um ciclo de 4 a 6 semanas de zidovudina.[7]
Lactentes com alto risco de transmissão perinatal
A terapia presuntiva do HIV com um esquema de 3 medicamentos (ou seja, zidovudina associada a lamivudina e nevirapina [dosagem do tratamento], ou zidovudina associada a lamivudina e raltegravir) administrada a partir do nascimento, por 2 a 6 semanas, é recomendada para lactentes nascidos de mães com as seguintes características:[7]
Não recebeu TAR anteparto, ou
Recebeu apenas TAR intraparto, ou
Recebeu TAR anteparto, mas não alcançou a supressão viral até 4 semanas após o parto, ou
Teve infecção por HIV primária ou aguda durante a gestação.
Se a duração do tratamento for inferior a 6 semanas, a monoterapia com zidovudina deve continuar para concluir um ciclo de tratamento de 6 semanas.[7]
Lactentes nascidos de mães que apresentam infecção por HIV primária ou aguda durante o aleitamento materno devem ser tratados como lactentes com alto risco de transmissão perinatal.[7]
Em algumas situações, um regime de profilaxia com dois medicamentos (zidovudina por 6 semanas associada a 3 doses profiláticas de nevirapina dentro de 48 horas após o nascimento, 48 horas após a primeira dose e 96 horas após a segunda dose) pode ser considerado em bebês com ≥32 semanas de gestação ao nascer com peso ≥1,5 kg. No entanto, essa decisão depende da probabilidade de transmissão do HIV e deve ser tomada por um especialista.[7]
A seleção da TAR para neonatos com infecção por HIV presumida ou confirmada está além do escopo deste tópico.
Amamentação
Vários estudos realizados em ambientes de baixos recursos com mulheres com HIV que praticam aleitamento materno exclusivo demonstraram quase nenhuma transmissão de HIV perinatal com a supressão viral materna em TAR.[37][90][91] No entanto, enquanto a TAR de supressão reduz o risco de transmissão perinatal do HIV por meio do aleitamento materno, ela não elimina completamente o risco (estimado em 3/1000).[7]
As diretrizes dos EUA recomendam que as pacientes recebam orientações baseadas em evidências, voltadas para a paciente, para dar suporte à tomada de decisão compartilhada sobre a alimentação de lactentes, incluindo amamentação. O substituto do leite materno é recomendado para eliminar o risco de transmissão do HIV por meio do aleitamento materno, quando as pessoas com HIV não recebem TAR e/ou não apresentam supressão da carga viral durante a gestação (no mínimo ao longo do terceiro trimestre) e no parto. No entanto, as pacientes que recebem TAR com carga viral indetectável sustentada devem receber apoio caso decidam amamentar.[7]
Medidas para minimizar o risco de transmissão do HIV (por exemplo, aleitamento materno exclusivo para os primeiros 6 meses, desmame gradual, tratamento imediato de mastite materna e candidíase infantil, monitoramento do bebê) são recomendadas em mulheres que optarem por amamentar.[7]
A American Academy of Pediatrics (AAP) apoia uma abordagem de redução de danos em pessoas que recebem TAR com supressão viral sustentada <50 cópias/mL, mas recomenda aconselhar as pessoas a não amamentarem se não estiverem recebendo TAR ou se estiverem em TAR sem supressão viral.[92]
Pessoas transgênero e de gênero diverso que foram designadas de sexo feminino ao nascer
De maneira geral, é adequado extrapolar as recomendações acima a todas as pessoas que foram designadas de sexo feminino ao nascer, inclusive pessoas transgênero e de gênero diverso, com modificações quando indicado (por exemplo, interação medicamentosa com hormônios de afirmação do gênero). Algumas pacientes podem apresentar início ou agravamento de disforia de gênero e sintomas associados (por exemplo, depressão) durante os períodos pré-gestação, anteparto e pós-parto, e devem ser monitoradas de maneira adequada.[7] Atualmente, este tópico usa termos específicos por gênero; no entanto, o tópico tem a intenção de ser inclusivo a todas as pessoas que dão à luz, independente da identidade de gênero.
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