Etiologia

Os retrovírus da imunodeficiência humana podem ser amplamente divididos em dois grupos: vírus da imunodeficiência humana-1 (HIV-1) e HIV-2, ambos causadores da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). A infecção por HIV-1 está associada à redução progressiva da contagem de células T CD4 e a um aumento na carga viral, causando AIDS clínica. O estágio de infecção pode ser determinado por meio da contagem de células T CD4 da paciente e correlação com os achados clínicos, como doenças definidoras da AIDS. A infecção por HIV-2 tem evolução mais indolente, sendo amplamente limitada à África Ocidental.[15]

O HIV é transmitido pelo sangue ou hemoderivados, contato sexual e transmissão perinatal de mãe para filho. A transmissão está correlacionada a altos níveis de vírus infeccioso nos fluidos corporais e à natureza e duração do contato com esses fluidos.[16] A esmagadora maioria das mulheres cisgênero contrai o HIV por meio de transmissão heterossexual; os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA estimam que 84% dos novos casos entre mulheres em 2019 ocorreram por contato heterossexual e 16% devido ao uso de drogas injetáveis (<1% ocorreu por outros meios, como exposição perinatal, transfusão de sangue e fatores de risco não relatados ou identificados).[4] A transmissão perinatal pode ocorrer no útero, intraparto ou no período pós-parto por meio do aleitamento materno. Sem intervenção ou terapia antirretroviral, as taxas de transmissão perinatal variam de 15% a 45%.[6]

Fisiopatologia

No início dos anos 1990, um exame sistemático da replicação do vírus da imunodeficiência humana (HIV) nos tecidos linfáticos foi conduzido para definir as consequências fisiopatológicas da infecção. Esses estudos forneceram evidências de uma série de destruições de vários elementos estruturais nos linfonodos, baço e timo, e confirmaram o envolvimento do timo na replicação viral. Presume-se que a maioria das células T sejam destruídas após infecção viral direta. Além disso, acredita-se que a apoptose seja responsável pela perda de células CD4+ e CD8+.[17][18][19]

A transmissão perinatal é o modo mais comum de aquisição de infecção por HIV em crianças em todo o mundo.[20] O HIV pode ser transmitido durante a gestação, no trabalho de parto e nascimento e no período pós-parto, através do leite materno. Em ambientes ricos em recursos, em que a maioria dos lactentes não recebe aleitamento materno, aproximadamente um terço da transmissão perinatal ocorre no útero e o restante durante o trabalho de parto ou nascimento. Progressão da doença ou deficiência imunológica clínica, alta carga viral do HIV, infecções sexualmente transmissíveis durante a gestação e fatores obstétricos como ruptura prolongada das membranas estão associados ao aumento da transmissão perinatal.[21][22]

Durante a gestação, a placenta proporciona uma barreira física e imune importante entre as circulações materna e fetal. Acredita-se também que ela ofereça proteção contra transmissão in útero da infecção por HIV-1.[23] Os mecanismos exatos de transmissão intrauterina não são conhecidos, mas fatores que rompem a integridade da placenta, como corioamnionite, podem ter algum papel.[24][25] Em alguns estudos relataram-se como fatores que influenciam a transmissão intrauterina características virais, como subtipo viral ou tropismo celular, e fatores genéticos do hospedeiro, como antígeno leucocitário humano (HLA) ou genótipo do receptor de quimiocinas.[26][27][28][29][30][31] Acredita-se que a maioria das transmissões intrauterinas ocorra mais tarde na gestação.[32][33] Os mecanismos pelos quais ocorre a transmissão intraparto são acessos diretos de vírus livres ou associados a células à circulação sistêmica do lactente através da transfusão materno-fetal. A transfusão materno-fetal ocorre durante as contrações uterinas no trabalho de parto, ou quando o lactente ingere fluidos do trato genital que contêm o vírus do HIV durante o parto, com passagem viral através da mucosa gastrointestinal do lactente para as células linfoides subjacentes, seguida de disseminação sistêmica.[20] Em mães sem supressão viral, o leite materno contém níveis elevados do vírus HIV, e a transmissão pode ocorrer em qualquer momento durante a lactação.[34][35][36][37] Alta carga viral materna (no plasma e no leite materno), fatores imunológicos do leite materno, patologia da mama materna (como mastite, rachaduras ou sangramento dos mamilos, abscessos) e baixa contagem de CD4 materna estão associados ao aumento do risco de transmissão por meio do aleitamento materno. Patologia gastrointestinal do lactente, como candidíase, pode romper a integridade da mucosa e assim facilitar a transmissão viral.[38][39][40][41][42]

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