Prevenção primária
Educação e aconselhamento sobre HIV na gestação são recomendados no início do tratamento para HIV, a fim de permitir que as mulheres tomem decisões conscientes sobre contracepção e planejamento da gestação.
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Discussões sobre contracepção e gestação devem ser repetidas em intervalos regulares ao longo do tratamento, especialmente com mudanças nas circunstâncias pessoais (por exemplo, novo parceiro sexual).
Aconselhamento e cuidados pré-gestação (pré-concepção)[7]
As intenções reprodutivas devem ser revistas em cada consulta. Para casais em que um ou ambos os parceiros vivem com HIV e desejam conceber, recomenda-se consulta com um especialista para que a abordagem possa ser moldada às necessidades específicas do casal.
Ambos devem ser rastreados para infecções no trato genital e tratados antes da tentativa de concepção. Um novo rastreamento pode ser considerado com base na exposição potencial individual e na duração do período pré-concepção.
Para casais com status de HIV discordante que desejam conceber, recomenda-se iniciar a terapia antirretroviral (TAR) e a supressão viral sustentada no parceiro com HIV antes de tentar a concepção. [
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O início de TAR (ou modificações no esquema) deve ser feito com tempo suficiente para alcançar a supressão viral antes de tentar conceber, sempre que possível. O uso de contracepção não é necessário para iniciar (ou continuar) a TAR, mesmo que haja dados limitados na gravidez.Se o parceiro com HIV estiver recebendo TAR e tiver alcançado a supressão viral sustentada, há um risco insignificante de transmissão sexual do HIV por meio de relação sexual sem preservativo ao tentar a concepção. Se o parceiro com HIV não tiver alcançado supressão viral (ou o seu status for desconhecido ou houver preocupações sobre a adesão à TAR), pode-se recomendar a profilaxia pré-exposição (PPrE) no parceiro sem HIV para reduzir o risco de transmissão. O parceiro sem HIV pode optar por receber a PPrE, mesmo que o parceiro com HIV tenha alcançado a supressão viral. Relação sexual sem preservativo no momento adequado para coincidir com a ovulação (pico de fertilidade) pode otimizar a probabilidade de concepção.
Para casais em que ambos os parceiros vivem com HIV, ambos devem estar recebendo TAR com supressão viral máxima antes da tentativa de concepção, com a relação sexual sem proteção durante o período periovulatório sendo uma opção razoável.
Para mulheres com HIV que têm um parceiro HIV-negativo, a inseminação assistida com o sêmen do parceiro durante o período periovulatório, tanto em casa como em uma clínica de doadores, elimina o risco de transmissão.
Para homens com HIV que têm parceiras não infectadas por HIV, o uso de esperma doado de um homem não infectado elimina o risco de transmissão do HIV. Técnicas de preparação dos espermatozoides aliadas à inseminação intrauterina ou fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides podem ser consideradas, principalmente nos casos de infertilidade do homem. Recomenda-se analisar o sêmen antes da tentativa de concepção para verificar a existência de anormalidades espermáticas.
Reconheça que pessoas transgênero e de gênero diverso, que foram designadas de sexo feminino ao nascer, podem ter necessidades especiais. Considere que as pessoas de todas as identidades de gênero podem buscar várias opções para construir uma família e devem receber apoio para isso, com riscos mínimos de transmissão de HIV entre os parceiros ou para a criança.
O impacto do HIV sobre a evolução e o desfecho da gestação e o impacto da gestação sobre a progressão do HIV devem ser discutidos. O uso coexistente de drogas ou álcool e a presença de afecções clínicas, como hipertensão e diabetes, e, onde aplicável, idade materna avançada, também devem ser discutidos. Aconselhamento nutricional pré-concepção (por exemplo, ácido fólico) deve ser oferecido, e a importância dos cuidados pré-natais iniciais e regulares deve ser enfatizada. Os assuntos relacionados à segurança da concepção (se o parceiro for HIV-negativo), uso de antirretrovirais e outros medicamentos na gestação e transmissão perinatal do HIV também devem ser discutidos.[7]
Redução do risco de infecção por HIV
As mulheres podem ser mais susceptíveis à infecção por HIV durante a gestação e após o parto.[59] Modificar comportamentos que aumentam o risco de exposição ao HIV pode evitar a infecção. Recomenda-se que os indivíduos com grande potencial de exposição ao HIV sejam encaminhados aos serviços de redução de risco do HIV, como os serviços de PPrE, clínicas de reabilitação para usuários de drogas e centros de tratamento para IST. O aconselhamento sobre a prevenção não precisa estar explicitamente ligado ao teste de HIV, mas é recomendado que se ofereça ou se disponibilize aconselhamento por meio do encaminhamento em todas as instalações de serviços de saúde.[60] Ao obter histórias regulares das pacientes, tanto sexuais quanto de uso de substâncias ilícitas, profissionais de saúde podem abordar a prevenção do HIV.
Discuta o uso da PPrE com todas as pessoas sexualmente ativas sem HIV, incluindo aquelas que estão tentando engravidar ou que estão grávidas, no pós-parto ou amamentando. Ofereça PPrE àquelas que desejem PPrE ou tenham indicações específicas para seu uso. As indicações incluem:[7]
História de IST bacteriana, incluindo gonorreia, clamídia ou sífilis
Uso infrequente de preservativo com um ou mais parceiros de sorologia para HIV desconhecida (especialmente em rede sexual de alta prevalência com alta prevalência de HIV)
Receber profilaxia pós-exposição não ocupacional (PPEn) e antecipar as indicações contínuas de prevenção, ou ter usado múltiplos ciclos de PPEn.
Envolvimento em transição de gênero
Transtorno por uso indevido de substâncias e/ou uso de substâncias associado ao sexo
Parceiro com HIV com supressão virológica desconhecida ou inconsistente
História de violência íntima do parceiro
Parceiro com qualquer um dos fatores listados acima.
O tenofovir desoproxila/entricitabina oral diário é atualmente a opção preferencial em pessoas que fazem sexo vaginal receptivo durante a gestação e a amamentação.[7]
Um ensaio clínico de não inferioridade, randomizado e aberto, realizado na África do Sul, constatou que entricitabina/tenofovir desoproxila como PPrE em gestantes não foi associado ao nascimento prematuro ou bebê pequeno para a idade gestacional.[61]
O tenofovir alafenamida/entricitabina não demonstrou eficácia em pessoas com exposição vaginal receptiva, embora a adesão ao tenofovir alafenamida/entricitabina oral diário tenha sido baixa e, como resultado, não é atualmente recomendado para PPrE.[62]
Estratégias de prevenção adicionais (por exemplo, preservativos) são recomendadas nos primeiros 20 dias após iniciar a PPrE e por 28 dias após a última exposição vaginal potencial. As mulheres que ficaram grávidas durante o uso da PPrE oral podem fazer a continuação do tratamento com PPrE oral durante a gestação.[7]
O uso contínuo por 7 a 28 dias após a última exposição ao HIV é recomendado para pessoas que planejam interromper a PPrE oral diária.
A PPrE episódica ou não diária não é recomendada para proteção contra exposição vaginal devido à falta de dados.
Formulações não orais incluem injeção de ação prolongada e anel vaginal. Há formulações não orais adicionais em desenvolvimento.
Dapivirina: o anel vaginal de dapivirina (um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo) e cabotegravir injetável de ação prolongada (um inibidor de transferência de filamentos da integrase) demonstraram reduzir o risco de aquisição de HIV; no entanto, os dados de segurança são limitados durante a concepção, gestação e aleitamento materno. A Organização Mundial da Saúde recomenda o anel vaginal de dapivirina como opção de prevenção adicional segura e eficaz para mulheres com risco substancial de infecção por HIV, como parte das abordagens de prevenção combinadas.[63] O anel de dapivirina não está disponível na Europa ou nos EUA.
Cabotegravir: dados farmacocinéticos e de segurança sobre o cabotegravir injetável de ação prolongada para prevenção do HIV na gestação de uma extensão aberta do estudo HIV Prevention Trial Network (HPTN) 084 foram apresentados como resumos orais e oferecem tranquilização em relação à farmacocinética e à segurança do uso do cabotegravir na gestação.[64][65] Entretanto, publicações com revisão por pares estão pendentes. Se uma mulher engravidar enquanto estiver recebendo cabotegravir, os dados de segurança e farmacocinética disponíveis devem ser discutidos.[7]
Lenacapavir: o lenacapavir injetável de ação prolongada demonstrou ser altamente eficaz na prevenção da aquisição do HIV em mulheres cisgênero quando usado como PPrE. Os dados de segurança na gestação parecem tranquilizadores.[62] Entretanto, o lenacapavir ainda não foi aprovado para prevenção do HIV.
Microbicidas tópicos: formulações de microbicidas tópicos (por exemplo, tenofovir) aplicadas por via vaginal ou retal são uma estratégia experimental para prevenção do HIV, mas ainda não estão disponíveis comercialmente.[66][67][68]
Pessoas que engravidam durante o uso da PPrE são incentivadas a se registrar em um registro de gestação antirretroviral o mais cedo possível na gestação. Isso é particularmente importante se a pessoa estiver tomando medicamentos não aprovados para PPrE (por exemplo, tenofovir alafenamida, cabotegravir).
Quando usados consistente e corretamente, os preservativos masculinos são altamente efetivos na prevenção da transmissão sexual de infecção por HIV.[69] Um número limitado de estudos observou que, quando usados de forma consistente e correta, os preservativos femininos reduziram consideravelmente o risco de contração de IST.[70]
Foi observado que a circuncisão masculina reduz a eficiência de transmissão do HIV.[66]
A profilaxia pós-exposição (PPE) é discutida em detalhes em um tópico separado. Consulte Profilaxia pós-exposição ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Prevenção secundária
Estratégias de prevenção secundária concentram-se na prevenção da transmissão perinatal. Existem vários fatores envolvidos na redução do risco de transmissão perinatal, incluindo:
Rastreamento universal para HIV no contexto pré-natal
Diagnóstico precoce e tratamento da infecção por HIV materna
Terapia antirretroviral anteparto, intraparto e pós-parto
Parto cesáreo programado nas pacientes com níveis de RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida.
A integração dos cuidados pré-natais e do HIV podem melhorar o uso da terapia antirretroviral durante a gestação, reduzindo o risco de transmissão perinatal.[96]
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