Depressão em adultos

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

com risco de dano a si mesmo ou a outrem (psicótico, suicida, retardo psicomotor grave que impede atividades da vida diária, catatonia ou agitação intensa): não gestante

1ª linha – encaminhamento psiquiátrico urgente ± hospitalização

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1ª linha –

encaminhamento psiquiátrico urgente ± hospitalização

Essas pessoas têm maior risco de suicídio, comportamento impulsivo e potencialmente autodestrutivo e complicações de saúde em função do autocuidado deficiente e da imobilidade.

Encaminhe urgentemente para um psiquiatra. A mitigação do risco de suicídio é fundamental. Considere hospitalização para as pessoas: com intenção ou ideação suicida significativa que não tiverem suporte familiar adequado; com intenção de ferir outrem; que forem incapazes de cuidar de si mesmas e aderir ao tratamento; tiverem sintomas psicóticos ou apresentarem agitação descontrolada acompanhada pelo risco de comportamento impulsivo.[165][181][182] Se o indivíduo não quiser ser hospitalizado, deve-se envolver o suporte familiar e, se necessário, empregar meios legais para forçar o tratamento.

Encaminhamento para especialista, hospitalização, observação constante, tranquilização e/ou eletroconvulsoterapia podem ser necessários para garantir a segurança até que a terapia com antidepressivos definitiva possa fazer efeito.

As pessoas com agitação requerem níveis altos de assistência por causa do maior sofrimento emocional e do risco de violência impulsiva. Um comprometimento intenso das atividades da vida diária por causa de catatonia ou retardo psicomotor aumenta a gravidade da depressão, uma vez que as pessoas inertes e acamadas ou que não estejam se alimentando adequadamente estão sujeitas ao risco de deterioração da saúde enquanto aguardam a resposta à farmacoterapia. Essas pessoas podem necessitar de assistência de suporte crônica.

associado a – antidepressivos

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com antidepressivos é geralmente a opção de primeira linha na maioria dos pacientes. A eletroconvulsoterapia (ECT) é o tratamento de primeira linha para algumas pessoas com depressão grave, mas quando a ECT imediata não é indicada ou não é uma opção, a farmacoterapia com antidepressivos é crucial.

A orientação dos EUA recomenda que o tratamento farmacológico inicial seja feito com um antidepressivo de segunda geração. O tratamento pode incluir um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS; por exemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN; por exemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana, venlafaxina); bupropiona (um inibidor de recaptação da dopamina); mirtazapina (um antagonista do receptor 5-HT2); vilazodona (um ISRS e agonista parcial do receptor 5-HT1A); vortioxetina (um inibidor de recaptação de serotonina com propriedades de modulação do receptor de serotonina).[197] A orientação do Reino Unido recomenda oferecer um ISRS como tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas com depressão para as quais o tratamento farmacológico seja adequado.[165] Os IRSNs são recomendados pelo NICE como uma opção de linhas posteriores.[165] De acordo com a orientação do Reino Unido, os médicos só devem considerar a prescrição da vortioxetina quando não houver resposta ou houver resposta limitada a pelo menos 2 antidepressivos anteriores.[165]

Nenhuma diferença consistente na segurança ou na eficácia foi demonstrada entre antidepressivos.[202][203] Embora algumas metanálises sobre a eficácia comparativa dos tratamentos tenham favorecido alguns medicamentos em detrimento de outros, em geral eles são comparáveis em termos de eficácia.[204][205] [ ]

A escolha do medicamento deve ser baseada na preferência do paciente, tolerabilidade e evidência prévia de eficácia para o paciente.[181]

Pacientes deprimidos com transtorno afetivo bipolar não diagnosticado podem passar para mania evidente se receberem antidepressivos. Os pacientes devem ser submetidos a um rastreamento da história prévia de episódios maníacos (por exemplo, períodos de dias a semanas marcados por energia incomumente alta, euforia, insônia, hiperatividade ou cognição comprometida) antes que o tratamento com antidepressivos seja iniciado.

Há algumas evidências de aumento do comportamento e dos pensamentos suicidas nas primeiras semanas de tratamento, particularmente em adolescentes e adultos jovens, e naqueles que tomam doses iniciais relativamente altas.[210][211][212][213] Essa relação não é necessariamente causal e pode ser atribuível a fatores de confundimento.[214] O monitoramento rigoroso e o manejo do risco são recomendados ao se prescrever um antidepressivo para uma pessoa com menos de 25 anos de idade ou qualquer pessoa que se acredite estar em maior risco de suicídio.[165]

Acompanhe os pacientes 1-2 semanas depois de iniciar o tratamento e, depois disso, mensalmente pelas próximas 12 semanas. Se você preferir uma avaliação sistemática, use o Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) para avaliar as alterações na gravidade dos sintomas. Ajuste a dose do antidepressivo para o máximo tolerado em pacientes que apresentarem resposta parcial após 2-4 semanas. Os pacientes poderão exibir uma resposta nas primeiras 1-2 semanas de tratamento; no entanto, um quinto dos que não tiverem respondido anteriormente poderá começar a responder após a semana 5.[216] O sucesso da terapia com antidepressivos até o ponto de remissão de todos os sintomas deve levar 6-8 semanas. Uma redução de 50% no escore de sintomas constitui uma resposta adequada, e uma alteração de 25% a 50% no escore pode indicar a necessidade de modificar o tratamento.

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, algumas diretrizes de tratamento recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas frequentes que responderem com sucesso ao tratamento com antidepressivos podem necessitar de terapia farmacológica em longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

fluoxetina: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia; doses >20 mg/dia podem ser administradas em 2 doses fracionadas

Mais

paroxetina: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia; 25 mg por via oral (liberação controlada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 62.5 mg/dia

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

desvenlafaxina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; doses >50 mg/dia não demonstraram benefício adicional

duloxetina: 40-60 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 1-2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia; doses >60 mg/dia não demonstraram benefício adicional

levomilnaciprana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente por 2 dias, aumentar para 40 mg uma vez ao dia, depois aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

venlafaxina: 75 mg/dia por via oral (liberação imediata) inicialmente administrados em 2-3 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia; 75 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, 225 mg/dia

bupropiona: 100 mg/dia por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas; 150 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; 150 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

vilazodona: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

vortioxetina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Considerar – manejo imediato dos sintomas com benzodiazepínico ± antipsicótico

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Considerar –

manejo imediato dos sintomas com benzodiazepínico ± antipsicótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento emergencial de sintomas de transtornos do humor visa a estabilizar a situação que, caso contrário, deixará o paciente sob perigo de impulsos suicidas ou autonegligência extrema, colocando outras pessoas em perigo por causa do comportamento imprevisível, impulsivo ou agressivo. O tratamento de curto prazo com um benzodiazepínico e/ou antipsicótico também pode proporcionar alívio imediato de insônia, ansiedade, agitação e pensamento ruminativo persistente enquanto se aguarda as várias semanas para a remissão significativa dos sintomas pelos antidepressivos.[186]

Como os antipsicóticos tendem a ter efeitos clínicos significativos com mais rapidez do que os antidepressivos, a decisão de empregar um deles é mais urgente do que usar um antidepressivo. Portanto, os médicos devem ter um limiar mais baixo para acrescentar um antipsicótico a um tratamento antidepressivo em pacientes com depressão grave sob várias circunstâncias. Antidepressivos isolados podem não tratar com eficácia os sintomas psicóticos, como os delírios ou alucinações.[184]

As pessoas com catatonia podem ser tratadas com um benzodiazepínico (por exemplo, lorazepam, clonazepam), às vezes em combinação com um antipsicótico e ECT.[187] Os pacientes com psicose ou agitação intensa podem ser tratados com um antipsicótico (por exemplo, risperidona, olanzapina, quetiapina, flufenazina). Os pacientes com agitação leve ou ansiedade severa podem ser tratados com um benzodiazepínico e/ou um antipsicótico. Os pacientes com insônia podem ser tratados com quetiapina ou trazodona. Os antipsicóticos são mais apropriados quando há risco de desenvolvimento de dependência medicamentosa de um benzodiazepínico.

Dose até eficácia: se o benzodiazepínico ou o antipsicótico não produzir efeito e for tolerado, aumente cautelosamente a dose até o máximo recomendado. Se falhar na posologia máxima ou causar efeitos colaterais intoleráveis em doses mais baixas, mude para outro agente.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

lorazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

clonazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

olanzapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

flufenazina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

trazodona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – eletroconvulsoterapia (ECT)

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Considerar –

eletroconvulsoterapia (ECT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em certos pacientes com depressão grave que apresentam características psicóticas, pensamentos suicidas ativos, catotonia ou que não respondem ou são intolerantes a antidepressivos, ou que tiverem tido uma resposta anterior positiva à ECT, a ECT pode ser considerada no início do tratamento.[39][177] A eletroconvulsoterapia (ECT) é frequentemente o tratamento de escolha para pacientes idosos gravemente deprimidos, porque é eficaz e evita as complicações que podem surgir da intolerância farmacológica e das interações medicamentosas com drogas associadas com o tratamento de condições físicas comórbidas.[178]

A ECT é realizada sob anestesia geral, normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por um total de 6-12 tratamentos.[188]

O paciente e o médico devem ser totalmente informados sobre os possíveis riscos, inclusive os riscos associados à não realização da ECT, para que o paciente possa fornecer um consentimento livre e esclarecido.[165] A taxa de mortalidade da ECT é estimada em cerca de 2 mortes por 100,000 tratamentos, o que significa que é um dos procedimentos mais seguros realizados sob anestesia geral.[189][190] No geral, não há aumento no risco de complicações clínicas nos pacientes que recebem ECT em comparação com pacientes igualmente deprimidos que não recebem ECT.[191] A ECT afeta a frequência cardíaca e a pressão arterial. Dor torácica, arritmias, hipertensão persistente e alterações no ECG foram relatadas como complicações, particularmente em pacientes com doença cardíaca preexistente.[192] As condições cardiovasculares devem ser estabilizadas antes da administração da ECT.[192] A maioria dos pacientes relatou efeitos cognitivos adversos durante e logo após o tratamento, mais comumente perda de memória (amnésia anterógrada e retrógrada).[194] Esse comprometimento parece ser de curta duração de acordo com a avaliação objetiva, embora uma proporção significativa de pacientes relate perda de memória persistente após a ECT.[193][194] Esse possível risco deve ser ponderado com base nas evidências em favor de sua eficácia, especialmente nos pacientes com depressão grave. Se a pessoa com depressão não puder dar consentimento livre e esclarecido para a ECT, ela só deverá ser aplicada quando não entrar em conflito com uma decisão prévia e válida sobre tratamento tomada pela pessoa.[165]

Os efeitos do tratamento com ECT são temporários; após um tratamento bem-sucedido, o efeito deve ser mantido pelo uso de medicamentos antidepressivos e/ou tratamentos eletroconvulsivos de manutenção (normalmente de uma vez por semana a uma vez a cada 4 semanas ou mais, ajustado à estabilidade).[195] Combinado com antidepressivos, o lítio demonstrou reduzir o risco de recidiva após a ECT.[319]

2ª linha – aumentar a dose ou mudar para um antidepressivo alternativo

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2ª linha –

aumentar a dose ou mudar para um antidepressivo alternativo

Se a resposta à terapia de primeira linha for inadequada, as etapas iniciais incluem reavaliar o diagnóstico, avaliar comorbidades e explorar a adesão ao tratamento.[277]

Continue o tratamento se houver alguma melhora por, pelo menos, 6-8 semanas completas. Se a resposta ainda for incompleta e se o medicamento for bem tolerado e ainda não estiver acima do limiar de dose segura, considere aumentar a dose. Mas não continue prescrevendo indefinidamente um medicamento que ofereça benefícios inadequados. É importante notar que, nos pacientes sem uma melhora inicial ao tratamento com fluoxetina, um estudo mostrou que a probabilidade de mudança para uma resposta positiva diminuiu proporcionalmente ao tempo em que os pacientes continuavam não apresentando melhora.[278]

Outra opção a considerar é mudar para um antidepressivo alternativo.[279][280] No final de quatro tentativas de medicamentos diferentes, 60% a 70% dos pacientes tendem a responder ao tratamento. A troca pode ser apropriada se não tiver havido melhora dos sintomas nas 2 primeiras semanas de tratamento.[281][282] No entanto, uma resposta precoce pode ser, mas não é necessariamente, um indicador confiável de resposta continuada.[283][284]

Considere uma mudança na classe do medicamento; se um paciente estiver tomando um inibidor seletivo de recaptação de serotonina, então tente um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina. Se o tratamento não foi tolerado por causa de efeitos colaterais, procure usar um agente com menos efeitos colaterais ou com efeitos colaterais diferentes. Quando há a troca de um agente, retome o acompanhamento semanal até que uma resposta seja aparente.

É preciso cuidado ao se trocar de um antidepressivo para outro devido ao risco de interações medicamentosas, síndrome serotoninérgica, sintomas de abstinência ou recidiva.

O prazo necessário para mudar com segurança depende de vários fatores, incluindo as propriedades farmacocinéticas dos medicamentos e as possíveis interações entre eles, bem como as características do paciente, como idade, sensibilidade aos efeitos adversos e capacidade para esperar antes de iniciar um novo curso de tratamento. Em algumas situações, é possível fornecer os dois medicamentos por um curto período de tempo enquanto estiver ocorrendo a troca; no entanto, isto só deve ser feito sob orientação de um especialista. Em outros casos, é mais seguro adotar uma abordagem mais conservadora. Isto envolve a redução lenta da dose do primeiro medicamento antes de interrompê-lo e depois esperar um período de tempo antes de se iniciar o segundo medicamento (conhecido como um período de washout, que geralmente equivale a cinco meias-vidas do primeiro medicamento). Os medicamentos com meias-vidas mais longas (por exemplo, fluoxetina) requerem períodos maiores de washout (por exemplo, até 5 ou 6 semanas) quando combinados com um medicamento em que é contraindicada uma combinação (por exemplo, inibidor da monoaminoxidase com fluoxetina). Recomendações específicas para passar de um antidepressivo para outro, junto com períodos de washout adequados, estão disponíveis e a orientação local deve ser consultada. Quando estiver em dúvida, na ausência dessas diretrizes, adote como um princípio geral a verificação da interação medicamentosa para ter certeza de que não há contraindicações absolutas e depois 'comece com uma dose baixa e vá devagar' até que se possa ter certeza da segurança.

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, algumas diretrizes de tratamento recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas anteriores frequentes que responderem com sucesso ao tratamento com antidepressivos podem necessitar de terapia farmacológica de longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

Se houver uma resposta inadequada a dois (ou mais) antidepressivos em dose e duração máximas, a depressão do paciente pode ser considerada resistente ao tratamento ou refratária, e justifica uma abordagem mais complexa.

com risco de dano a si mesma ou a outrem (psicótica, suicida, retardo psicomotor grave que impede atividades da vida diária, catatonia ou agitação intensa): gestante

1ª linha – encaminhamento psiquiátrico urgente ± hospitalização (com envolvimento psiquiátrico e obstétrico)

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1ª linha –

encaminhamento psiquiátrico urgente ± hospitalização (com envolvimento psiquiátrico e obstétrico)

Essas pessoas têm maior risco de suicídio, comportamento impulsivo e potencialmente autodestrutivo e complicações de saúde em função do autocuidado deficiente e da imobilidade.

Encaminhe urgentemente para um psiquiatra; o envolvimento psiquiátrico e obstétrico conjunto é necessário para garantir a segurança da mãe e do feto. A mitigação do risco de suicídio é fundamental. Considere hospitalização para as pessoas: com intenção ou ideação suicida significativa que não tiverem suporte familiar adequado; com intenção de ferir outrem; que forem incapazes de cuidar de si mesmas e aderir ao tratamento; tiverem sintomas psicóticos ou apresentarem agitação descontrolada acompanhada pelo risco de comportamento impulsivo.[165][181][182] Se o indivíduo não quiser ser hospitalizado, deve-se envolver o suporte familiar e, se necessário, empregar meios legais para forçar o tratamento.

Encaminhamento para especialista, hospitalização, observação constante e/ou eletroconvulsoterapia (ECT) podem ser necessários para garantir a segurança até que a terapia com antidepressivos definitiva possa fazer efeito.

A gravidade dos sintomas depressivos pode influenciar a escolha do tratamento. Nos casos de depressão muito grave na gestação, a ECT pode ser o tratamento de primeira escolha quando a gravidade da doença colocar a paciente e/ou o feto em risco, devido a um autocuidado materno insuficiente ou a suicídio. Não existem riscos conhecidos da ECT ao feto.[359][360]

Os antidepressivos podem ser considerados, após uma tomada de decisão compartilhada, com base em uma avaliação individualizada dos riscos e benefícios: nos EUA, essas discussões são frequentemente realizadas por um obstetra; os obstetras nos EUA podem procurar aconselhamento de tratamento especializado adicional nos Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, quando disponíveis.[358] Em outras localidades (por exemplo no Reino Unido) normalmente é necessária a opinião de um especialista com experiência em saúde mental perinatal. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que, se o tratamento farmacológico for necessário para a depressão perinatal, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) sejam usados como farmacoterapia de primeira linha, e que os inibidores de recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSNs) são alternativas razoáveis.[358] Apesar da falta de evidências consistentes de efeitos nocivos dos antidepressivos à saúde e desenvolvimento fetal e infantil, é necessário ter cautela. Informações atualizadas sobre possíveis danos causados por antidepressivos e outros produtos farmacêuticos podem ser encontradas em várias fontes. UK Teratology Information Service Opens in new window

depressão mais grave (pontuação PHQ ≥16): não gestante

1ª linha – terapia com antidepressivos e/ou terapia psicológica

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1ª linha –

terapia com antidepressivos e/ou terapia psicológica

A depressão mais grave foi definida pelo NICE, no Reino Unido, como uma pontuação de 16 ou mais no Questionário sobre a saúde do(a) paciente (PHQ).[165] Essa categoria inclui tanto a depressão moderada quanto a grave, conforme definidas pelo DSM-5-TR.[165]

As decisões de tratamento são respaldadas por uma série de considerações importantes do mundo real, incluindo o acesso a tratamento psicológico, que pode ser limitado ou inexistente em algumas localidades. Além disso, as pessoas com depressão podem ter uma preferência forte pela terapia psicológica ou pela farmacoterapia. As pesquisas para orientar tratamentos baseados em evidências individualizados estão em estágio inicial.[179] A escolha do tratamento é, portanto, extremamente individualizada e validada empiricamente.

As opções de tratamento para a depressão mais grave incluem a farmacoterapia e a terapia psicológica, isoladamente ou em combinação.[165][197] Tanto a farmacoterapia quanto a terapia psicológica têm mostrado eficácia quando usadas isoladamente, e produzem resultados semelhantes nos ensaios clínicos randomizados.

Os resultados de uma metanálise de tratamento antidepressivo em adultos com depressão sugerem valores de número necessário para tratar (NNT) de 16, 11 e 4 para os subgrupos leve a moderado, grave e muito grave, respectivamente.[166]

Embora a monoterapia com uma terapia psicológica seja uma possível opção, endossada por algumas diretrizes de tratamento, o autor observa que são limitadas as evidências em prol dessa abordagem.[165][197][198][199] Na ausência de evidências definitivas que respaldem o tratamento psicológico como monoterapia para a depressão mais grave, os médicos devem considerar as preferências do paciente ou outros fatores individuais para orientar essa decisão. Pode-se considerar um modelo de cuidados escalonados, no qual quem não responder adequadamente ao tratamento psicológico somente receba tratamento farmacológico complementar em tempo hábil.[198]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as intervenções psicológicas sejam incluídas no esquema de tratamento, sempre que possível, para todos os adultos com depressão moderada a grave.[198]

A combinação de terapia psicológica com farmacoterapia tem demonstrado ser mais efetiva que qualquer tratamento isolado para quem apresenta depressão mais grave.[171][172][173][174] Além disso, a adição da terapia psicológica ao esquema de tratamento está associada a um efeito de tratamento mais duradouro do que quando a farmacoterapia é usada isoladamente.[169][175][377]

As diretrizes de tratamento publicadas recomendam uma variedade de terapias psicológicas como opções de primeira linha para a depressão mais grave, tais como terapia cognitivo-comportamental, ativação comportamental, terapia psicodinâmica de curto prazo, psicoterapia interpessoal e terapia de solução de problemas.[165][218] No entanto, a orientação do American College of Physicians recomenda apenas a TCC, citando evidências insuficientes para respaldar outros tipos de terapias psicológicas.[197]

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou maior eficácia do que o placebo farmacológico em todos os níveis de gravidade.[219] A resposta à TCC é comparável à resposta aos antidepressivos em alguns estudos.[170][Evidência B]Quais são os efeitos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) versus antidepressivos de segunda geração (por exemplo, inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina) em adultos com transtorno depressivo maior?[170] Ensaios de tratamentos em etapas sugerem que a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a continuação com antidepressivos.[175][335][336][337]

A orientação dos EUA recomenda que o tratamento farmacológico inicial seja feito com um antidepressivo de segunda geração. O tratamento pode incluir um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS; por exemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN; por exemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana, venlafaxina); bupropiona (um inibidor de recaptação da dopamina); mirtazapina (um antagonista do receptor 5-HT2); vilazodona (um ISRS e agonista parcial do receptor 5-HT1A); vortioxetina (um inibidor de recaptação de serotonina com propriedades de modulação do receptor de serotonina).[197] A orientação do Reino Unido recomenda oferecer um ISRS como tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas com depressão para as quais o tratamento farmacológico for adequado.[165] Os IRSNs são recomendados pelo NICE como uma opção de linhas posteriores.[165] De acordo com a orientação do Reino Unido, os médicos só devem considerar a prescrição da vortioxetina quando não houver resposta ou houver resposta limitada a pelo menos 2 antidepressivos anteriores.[165]

Nenhuma diferença consistente na segurança ou eficácia tem sido demonstrada entre os antidepressivos.[202][203] Embora algumas metanálises sobre a eficácia comparativa do tratamento tenham favorecido um medicamento em detrimento de outros, em geral eles são comparáveis em termos de eficácia.[204][205] [ ]

A escolha do medicamento deve ser baseada na preferência do paciente, tolerabilidade, segurança na superdosagem, presença de outra doença psiquiátrica e evidências anteriores de eficácia no paciente.[181]

Os pacientes deprimidos com transtorno afetivo bipolar não diagnosticado podem passar para mania franca se receberem antidepressivos. Os pacientes devem ser submetidos a um rastreamento da história prévia de episódios maníacos (por exemplo, períodos de dias a semanas marcados por energia incomumente alta, euforia, insônia, hiperatividade ou cognição comprometida) antes que o tratamento com antidepressivos seja iniciado.

Há algumas evidências de aumento do comportamento e dos pensamentos suicidas nas primeiras semanas de tratamento, particularmente em adolescentes e adultos jovens, e naqueles que tomam doses iniciais relativamente altas.[210][211][212][213] Essa relação não é necessariamente causal e pode ser atribuível a fatores de confundimento.[214] O monitoramento rigoroso e o manejo do risco são recomendados ao se prescrever um antidepressivo para uma pessoa com menos de 25 anos de idade, ou para qualquer pessoa que se acredite apresentar um maior risco de suicídio.[165]

Acompanhe os pacientes 1-2 semanas após se iniciar o tratamento, independentemente do tipo de tratamento, e, depois, mensalmente pelas 12 semanas seguintes. Se você preferir uma avaliação sistemática, use o Patient Health Questionnaire sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) para avaliar as alterações na gravidade dos sintomas.

Para as pessoas que tomam antidepressivos, ajuste a dose para o máximo tolerado nos pacientes que apresentarem resposta parcial após 2-4 semanas. Os pacientes poderão exibir uma resposta nas primeiras 1-2 semanas de tratamento; no entanto, um quinto dos que não tiverem respondido anteriormente poderá começar a responder após a semana 5.[216] O sucesso da terapia com antidepressivos até o ponto de remissão de todos os sintomas deve levar 6-8 semanas. Uma redução de 50% no escore de sintomas constitui uma resposta adequada, e uma alteração de 25% a 50% no escore pode indicar a necessidade de modificar o tratamento.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Mais

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

desvenlafaxina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; doses >50 mg/dia não demonstraram benefício adicional

levomilnaciprana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente por 2 dias, aumentar para 40 mg uma vez ao dia, depois aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

vilazodona: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

vortioxetina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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associado a –

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para todas as pessoas com depressão, a psicoeducação e o aconselhamento sobre estilo de vida são recomendados no início do tratamento, e podem ser reforçados durante o tratamento conforme necessário.[165] A psicoeducação envolve educar sobre a natureza da doença, podendo ser benéfico envolver os familiares sempre que possível. Esse envolvimento permite que eles entendam melhor comportamentos tais como falta de motivação, que, do contrário, poderiam ser mal interpretados como “preguiça” ou desinteresse.[180]

Os conselhos sobre estilo de vida abrangem instruções sobre: higiene do sono e definição de horários adequados para dormir e acordar; dieta saudável e exercícios físicos; cessação do tabagismo, da ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e do uso indevido de substâncias, inclusive uso de cannabis (se a cessação não for possível, aconselhe moderação).[180]

Considerar – manejo imediato dos sintomas com benzodiazepínico ± antipsicótico

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Considerar –

manejo imediato dos sintomas com benzodiazepínico ± antipsicótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com agitação leve ou ansiedade grave podem ser tratados com o uso de curta duração de um benzodiazepínico (por exemplo, lorazepam, clonazepam) e/ou antipsicótico (por exemplo, quetiapina). No entanto, um estudo de coorte relatou aumento do risco de mortalidade em pacientes que receberam reforço com um antipsicótico para depressão em comparação com pacientes que receberam reforço com um segundo antidepressivo.[307] Pacientes com insônia podem ser tratados com quetiapina ou trazodona. Os antipsicóticos são mais apropriados onde há risco de desenvolver dependência medicamentosa de um benzodiazepínico.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

lorazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

clonazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

trazodona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – eletroconvulsoterapia (ECT)

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Considerar –

eletroconvulsoterapia (ECT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser uma opção para quem não tiver respondido, ou for intolerante, aos antidepressivos.[165] A taxa de resposta é melhor para pacientes com depressão maior grave do que para os com depressão moderada ou leve.[177] O possível impacto sobre a memória e a cognição, que pode reduzir a funcionalidade durante o tratamento ativo, torna a ECT menos desejável para os pacientes com depressão mais leve. A ECT é frequentemente o tratamento de primeira escolha para as pessoas gravemente deprimidas com depressão em idade avançada, porque é efetiva e evita as complicações que podem surgir por intolerância farmacológica e interações medicamentosas associadas ao tratamento de comorbidades físicas.[178]

A ECT é realizada sob anestesia geral, normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por um total de 6-12 tratamentos.[188]

O paciente e o médico devem ser totalmente informados sobre os possíveis riscos, inclusive os riscos associados à não realização da ECT, para que o paciente possa fornecer um consentimento livre e esclarecido.[165] A taxa de mortalidade da ECT é estimada em cerca de 2 mortes por 100,000 tratamentos, o que significa que é um dos procedimentos mais seguros realizados sob anestesia geral.[189][190] No geral, não há aumento no risco de complicações clínicas em pacientes que recebem ECT versus pacientes igualmente deprimidos que não recebem ECT.[191] A ECT afeta a frequência cardíaca e a pressão arterial. Dor torácica, arritmias, hipertensão persistente e alterações no ECG foram relatadas como complicações, particularmente em pacientes com doença cardíaca preexistente.[192] As doenças cardiovasculares devem ser estabilizadas antes da administração da ECT.[192] A maioria dos pacientes relatou efeitos cognitivos adversos durante e logo após o tratamento, mais comumente perda de memória (amnésia anterógrada e retrógrada).[194] Esse comprometimento parece ser de curta duração de acordo com a avaliação objetiva, embora uma proporção significativa de pacientes relate perda de memória persistente após a ECT.[193][194] Esse possível risco deve ser ponderado com base nas evidências em favor de sua eficácia, especialmente em pacientes com depressão grave. Se a pessoa com depressão não puder dar consentimento livre e esclarecido para a ECT, ela só deverá ser aplicada quando não entrar em conflito com uma decisão prévia e válida sobre tratamento tomada pela pessoa.[165]

2ª linha – aumentar a dose do antidepressivo ou mudar para tratamento alternativo ou terapia combinada

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2ª linha –

aumentar a dose do antidepressivo ou mudar para tratamento alternativo ou terapia combinada

Se a resposta à terapia de primeira linha for inadequada, as etapas iniciais incluem reavaliar o diagnóstico, avaliar comorbidades e explorar a adesão ao tratamento.[277]

Para quem já estiver sendo tratado com um antidepressivo, continue o tratamento se houver alguma melhora por, pelo menos, 6-8 semanas completas. Se a resposta ainda for incompleta e se o medicamento for bem tolerado e ainda não estiver acima do limiar de dose segura, considere aumentar a dose. Mas não continue prescrevendo indefinidamente um medicamento que ofereça benefícios inadequados. É importante notar que, nos pacientes sem uma melhora inicial ao tratamento com fluoxetina, um estudo mostrou que a probabilidade de mudança para uma resposta positiva diminuiu proporcionalmente ao tempo em que os pacientes continuavam não apresentando melhora.[278]

A complementação com terapia psicológica é uma boa opção a ser considerada se houver uma melhora parcial com a farmacoterapia de primeira linha, uma vez que as evidências sugerem que a terapia combinada funciona melhor do que qualquer tratamento isolado, obtendo-se um efeito sinérgico com o uso de ambas.[173][174][197] Da mesma forma, pode-se oferecer tratamento farmacológico complementar aos pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento psicológico isolado.[198] Mudar da farmacoterapia para uma terapia psicológica, ou de uma terapia psicológica para a farmacoterapia, pode ser outra opção razoável a ser considerada, conforme orientado pela preferência do paciente e pelo acesso à TCC.[197]

Outra opção a considerar para quem já recebe farmacoterapia é mudar para um antidepressivo alternativo.[279][280] A troca pode ser apropriada se não tiver havido melhora dos sintomas nas 2 primeiras semanas de tratamento.[281][282] No entanto, uma resposta precoce pode ser, mas não é necessariamente, um indicador confiável de resposta continuada.[283][284]

A troca de antidepressivos dentro de uma classe pode ser considerada inicialmente (por exemplo, de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] para outro ISRS).[181] Em seguida, considere uma troca na classe de medicamentos; por exemplo, se um paciente estava recebendo um ISRS, considere um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN).[181] Se o tratamento não tiver sido tolerado por causa de efeitos adversos, procure usar um agente com menos efeitos adversos ou com efeitos adversos diferentes. Quando houver troca de um agente, retome o acompanhamento semanal até que uma resposta seja aparente.

É preciso cuidado ao se trocar de um antidepressivo para outro devido ao risco de interações medicamentosas, síndrome serotoninérgica, sintomas de abstinência ou recidiva. Consulte Síndrome serotoninérgica.

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, alguns médicos recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas anteriores frequentes, que responderem com sucesso ao tratamento com antidepressivos, podem necessitar de terapia farmacológica de longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – eletroconvulsoterapia (ECT)

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eletroconvulsoterapia (ECT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ECT pode ser uma opção para os pacientes que não responderam ou são intolerantes aos antidepressivos.[165] A taxa de resposta é melhor para pacientes com depressão maior grave do que para os com depressão moderada ou leve.[177] O possível impacto sobre a memória e a cognição, que pode reduzir a funcionalidade durante o tratamento ativo, torna a ECT menos desejável para os pacientes com depressão mais leve. A ECT é frequentemente o tratamento de primeira escolha para as pessoas gravemente deprimidas com depressão em idade avançada, porque é efetiva e evita as complicações que podem surgir por intolerância farmacológica e interações medicamentosas associadas ao tratamento de comorbidades físicas.[178]

A ECT é realizada sob anestesia geral, normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por um total de 6-12 tratamentos.[188]

O paciente e o médico devem ser totalmente informados sobre os possíveis riscos, inclusive os riscos associados à não realização da ECT, para que o paciente possa fornecer um consentimento livre e esclarecido.[165] A taxa de mortalidade da ECT é estimada em cerca de 2 mortes por 100,000 tratamentos, o que significa que é um dos procedimentos mais seguros realizados sob anestesia geral.[189][190] No geral, não há aumento no risco de complicações clínicas em pacientes que recebem ECT versus pacientes igualmente deprimidos que não recebem ECT.[191] A ECT afeta a frequência cardíaca e a pressão arterial. Dor torácica, arritmias, hipertensão persistente e alterações no ECG foram relatadas como complicações, particularmente em pacientes com doença cardíaca preexistente.[192] As doenças cardiovasculares devem ser estabilizadas antes da administração da ECT.[192] A maioria dos pacientes relata efeitos cognitivos adversos durante e logo após o tratamento, mais comumente perda de memória (amnésia anterógrada e retrógrada).[194] Esse comprometimento parece ser de curta duração de acordo com a avaliação objetiva, embora uma proporção significativa de pacientes relate perda de memória persistente após a ECT.[193][194] Esse possível risco deve ser ponderado com base nas evidências em favor de sua eficácia, especialmente em pacientes com depressão grave. Se a pessoa com depressão não puder dar consentimento livre e esclarecido para a ECT, ela só deverá ser aplicada quando não entrar em conflito com uma decisão prévia e válida sobre tratamento tomada pela pessoa.[165]

depressão menos grave (PHQ <16): não gestante

1ª linha – monitoramento ativo

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1ª linha –

monitoramento ativo

A “depressão menos grave” foi definida pelo NICE no Reino Unido como uma pontuação inferior a 16 no Patient Health Questionnaire (PHQ).[165] Essa categoria inclui tanto os sintomas subliminares quanto os leves.

Para as pessoas com sintomas subliminares e leves, o prognóstico é geralmente bom, sem necessidade de farmacoterapia ou terapia psicológica formal.[176][229] Para as pessoas com depressão menos grave que não desejam tratamento ou que sentem que os sintomas depressivos estão melhorando, um período inicial de monitoramento ativo pode ser adequado, com reavaliação após 2-4 semanas, com orientação para buscar assistência médica se os sintomas se agravarem e a opção de considerar o tratamento a qualquer momento, se necessário.[165] Essa abordagem pode facilitar uma melhor avaliação, monitoramento e a tomada de decisão compartilhada.

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A psicoeducação isolada pode alcançar a remissão em algumas pessoas com depressão menos grave.[230]

1ª linha – intervenções de suporte

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1ª linha –

intervenções de suporte

A “depressão menos grave” foi definida pelo NICE no Reino Unido como uma pontuação inferior a 16 no Patient Health Questionnaire (PHQ).[165] Essa categoria inclui sintomas subliminares e leves.

Para alguns pacientes que apresentam sintomas mais leves, o grau de comprometimento ou sofrimento desses sintomas pode não superar o estigma que os pacientes atribuem à aceitação de qualquer forma de tratamento psiquiátrico; nesses pacientes, um foco direto no manejo dos sintomas pode ser a estratégia ideal.[254] A biblioterapia, um programa de autoajuda por meio da leitura, pode ter benefícios de longo prazo para alguns pacientes.[231]

As intervenções de ioga podem ter um efeito benéfico nos transtornos depressivos, mas existem variações significativas nas intervenções, relatórios e viabilidade.[255]

As outras intervenções de suporte incluem o treinamento de relaxamento, a fototerapia, exercícios, tai-chi-chuan, musicoterapia e acupuntura.[232][233][234][235][236][237][238][239][240][241][242] [ ] Em pacientes com depressão, foram observadas taxas mais altas de remissão no grupo de exercícios de dose mais alta associado à continuação do tratamento com um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina, em comparação com o do de exercício em dose baixa associado a inibidores seletivos de recaptação de serotonina.[238] Por outro lado, a cessação do exercício pode agravar sintomas depressivos.[260][261] [ ]

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1ª linha – Intervenções realizadas pelo computador

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1ª linha –

Intervenções realizadas pelo computador

As intervenções baseadas na Internet e em dispositivos móveis são uma novidade promissora e de rápida ascensão, e demonstram eficácia. Elas podem ser uma intervenção útil para as pessoas que não podem acessar, pagar ou agendar uma TCC presencial individual ou em grupo.

As intervenções digitais têm o potencial de ampliar o acesso a cuidados baseados em evidências para a depressão, por atingirem populações carentes de serviços, e podem também aumentar a qualidade da assistência por reforçarem o tratamento presencial. Elas podem facilitar os cuidados colaborativos e a tomada de decisões compartilhada.[243][244][245][246][247][248][249][250]

As evidências são maiores para a TCC via Internet (TCCi) e sugerem que a TCCi guiada (TCCi respaldada por orientação humana) é tão efetiva quanto a TCC presencial.[262][263]

A TCC não guiada também demonstra eficácia, mas com efeitos menores do tratamento.[244] Outros tipos de autoajuda e intervenções autoguiadas, como estratégias de ativação comportamental, podem ter um papel cada vez maior, particularmente para as pessoas com sintomas menos graves de depressão.[250][264][265][266]

Várias barreiras importantes às intervenções digitais têm sido observadas, inclusive preocupações com a redução do acesso à assistência para as pessoas com níveis mais baixos de destreza digital; portanto, é necessária uma seleção adequada dos pacientes. Há evidências que sugerem que os pacientes com um nível de instrução mais baixo podem correr um risco maior de deterioração dos sintomas com a autoajuda guiada através da Internet do que os pacientes mais instruídos.[268]

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

1ª linha – terapia psicológica

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1ª linha –

terapia psicológica

A terapia psicológica parece ter um impacto positivo sobre a qualidade de vida das pessoas com depressão, além de reduções mensuráveis na gravidade dos sintomas depressivos.[269] A depressão leve tratada com psicoterapia pode ter menor probabilidade de evoluir para a depressão grave.[271]

Os tratamentos psicológicos podem ser realizados por meio de diferentes métodos e cenários e incluir sessões individuais, em grupo ou virtuais. Não foram encontradas diferenças claras na eficácia entre os diferentes tipos de terapias psicológicas usadas para a depressão.[217] As terapias psicológicas menos intensivas, como autoajuda guiada e TCC ou ativação comportamental em grupo, podem ser opções iniciais razoáveis nesse grupo.[165]

Vale ressaltar que a orientação do American College of Physicians recomenda apenas a TCC, citando evidências insuficientes que respaldem outros tipos de terapias psicológicas.[197]

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou maior eficácia do que o placebo farmacológico em todos os níveis de gravidade.[219] A resposta do tratamento à TCC é comparável à resposta antidepressiva em alguns estudos.[170][Evidência B]Quais são os efeitos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) versus antidepressivos de segunda geração (por exemplo, inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina) em adultos com transtorno depressivo maior?[170] Ensaios sobre o tratamento em etapas sugerem que a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a continuação dos antidepressivos.[335][336][337] Em ensaios clínicos agrupados, a TCC baseada na atenção plena foi considerada particularmente útil na prevenção de recidivas.[338] A TCC parece ter um efeito duradouro que reduz o risco subsequente após o término do tratamento.[175] A TCC adjuvante também demonstrou melhorar os desfechos do tratamento da depressão no cenário da atenção primária.[220]

Os outros tipos de terapia psicológica para a depressão menos grave incluem a psicoterapia interpessoal (PTI), a terapia de solução de problemas (TSP), a ativação comportamental e a terapia baseada na atenção plena.[165]

A PTI requer que o paciente tenha compreensão psicológica.[221] A frequência da TCC e da PTI é determinada pelo profissional da saúde. O tempo até a resposta é de aproximadamente 12 semanas. A PTI pode melhorar o funcionamento interpessoal e também parece ser eficaz na prevenção da recidiva.[222] A TSP concentra-se no treinamento de atitudes e capacidades adaptativas para a solução de problemas.[223][224][225] Os resultados da TSP são comparáveis aos da TCC nos cenários de atenção primária.[226]

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

1ª linha – antidepressivos

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1ª linha –

antidepressivos

Para as pessoas com depressão menos grave que desejam considerar o tratamento, as diretrizes geralmente recomendam as terapias não farmacológicas como primeira linha, com base na avaliação de que a relação risco-benefício não justifica o uso de farmacoterapia para a depressão leve.[165][197] No entanto, é importante observar que, como para todos os pacientes com depressão, pode haver razões para considerar o tratamento farmacológico desde o início nesse grupo em determinadas circunstâncias (por exemplo, quando houver história de depressão grave, onde não houver acesso a tratamento psicológico, quando o paciente tiver preferência pela farmacoterapia ou quando houver história de uma resposta prévia positiva à farmacoterapia). Em alguns pacientes, é preferível utilizar um antidepressivo, pois eles podem oferecer uma resposta mais rápida que o tratamento não farmacológico.

A orientação dos EUA recomenda que o tratamento farmacológico inicial seja feito com um antidepressivo de segunda geração. O tratamento pode incluir um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS; por exemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN; por exemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana, venlafaxina); bupropiona (um inibidor de recaptação da dopamina); mirtazapina (um antagonista do receptor 5-HT2); vilazodona (um ISRS e agonista parcial do receptor 5-HT1A); vortioxetina (um inibidor de recaptação de serotonina com propriedades de modulação do receptor de serotonina).[197] A orientação do Reino Unido recomenda oferecer um ISRS como tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas com depressão para as quais o tratamento farmacológico for adequado.[165] Os IRSNs são recomendados pelo NICE como uma opção de linhas posteriores.[165] De acordo com a orientação do Reino Unido, os médicos só devem considerar a prescrição da vortioxetina quando não houver resposta ou houver resposta limitada a pelo menos 2 antidepressivos anteriores.[165]

Os antidepressivos mais comumente prescritos, ISRSs e IRSNs, oferecem taxas de resposta semelhantes e podem ser usados em primeira linha como monoterapia na depressão leve a moderada.[378] Nenhuma diferença consistente na segurança ou eficácia tem sido demonstrada entre os antidepressivos.[202][203] Embora algumas metanálises sobre a eficácia comparativa do tratamento tenham favorecido um medicamento em detrimento de outros, em geral eles são comparáveis em termos de eficácia.[204][205] [ ]

Há algumas evidências de aumento do comportamento e dos pensamentos suicidas nas primeiras semanas de tratamento, particularmente em adolescentes e adultos jovens, e naqueles que tomam doses iniciais relativamente altas.[210][211][212][213] Essa relação não é necessariamente causal e pode ser atribuível a fatores de confundimento.[214] O monitoramento rigoroso e o manejo do risco são recomendados ao se prescrever um antidepressivo para uma pessoa com menos de 25 anos de idade, ou para qualquer pessoa que se acredite apresentar um maior risco de suicídio.[165]

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, algumas diretrizes de tratamento recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas frequentes que responderem com sucesso ao tratamento com antidepressivos podem necessitar de terapia farmacológica de longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Mais

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

desvenlafaxina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; doses >50 mg/dia não demonstraram benefício adicional

levomilnaciprana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente por 2 dias, aumentar para 40 mg uma vez ao dia, depois aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

vilazodona: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

vortioxetina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – aumentar dose do antidepressivo ou mudar para tratamento alternativo

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2ª linha –

aumentar dose do antidepressivo ou mudar para tratamento alternativo

Se a resposta à terapia de primeira linha for inadequada, as etapas iniciais incluem reavaliar o diagnóstico, avaliar comorbidades e explorar a adesão ao tratamento.[277]

A troca de antidepressivos dentro de uma classe pode ser considerada inicialmente (por exemplo, de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] para outro ISRS).[181] Em seguida, considere uma troca na classe de medicamentos; por exemplo, se um paciente estava recebendo um ISRS, considere um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina [IRSN].[181] Se o tratamento não tiver sido tolerado por causa de efeitos adversos, procure usar um agente com menos efeitos adversos ou com efeitos adversos diferentes. Quando houver troca de um agente, retome o acompanhamento semanal até que uma resposta seja aparente.

Mudar da farmacoterapia para uma terapia psicológica, ou de uma terapia psicológica para a farmacoterapia, pode ser outra opção razoável a ser considerada, conforme orientado pela preferência do paciente e pelo acesso à TCC.[197]

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, algumas diretrizes de tratamento recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas anteriores frequentes que responderem com sucesso ao tratamento com antidepressivos podem necessitar de terapia farmacológica de longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depressão resistente ao tratamento/refratária

1ª linha – reavaliar e trocar para antidepressivo alternativo ou terapia combinada

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1ª linha –

reavaliar e trocar para antidepressivo alternativo ou terapia combinada

São muito limitadas as evidências para orientar as decisões de tratamento quando as pessoas com depressão não respondem aos tratamentos iniciais.[285][286] A maioria dos pacientes com depressão não atinge a remissão completa após o primeiro teste com um antidepressivo, mas uma proporção substancial deles responderá a um segundo ou terceiro antidepressivos.[280] Os termos depressão "refratária ao tratamento" ou "resistente ao tratamento" têm sido usados de forma variada e um tanto inconsistente para denotar a doença depressiva que não regrediu após dois testes com antidepressivos de dose e duração adequadas.[287][288] Um termo alternativo foi proposto para enfatizar menos a resposta binária de remissão ou não remissão e mais o cenário comum de resposta parcial ou inconsistente ao tratamento: "depressão de difícil tratamento".[289]

As diretrizes geralmente recomendam que os médicos da atenção primária busquem o parecer de um especialista após duas intervenções terapêuticas malsucedidas, quando possível.[182][290] Comorbidades clinicas e fatores psicossociais, como vulnerabilidades temperamentais, padrões de comportamento e circunstâncias da vida, podem tornar a depressão mais difícil de tratar.

A reavaliação pode ser útil após um ciclo de tratamento aparentemente malsucedido, pois alguns dos sintomas residuais da depressão (por exemplo, evitação social, inversão do sono/vigília, sentimentos de desesperança) podem refletir adaptações comportamentais à depressão, e não a depressão em si. Nesses casos, a melhor forma de melhorar os sintomas é a intervenção comportamental ou terapia psicológica, em vez de uma nova tentativa medicamentosa. Deficits cognitivos após a remissão dos sintomas são comuns.[292] Isso pode justificar o monitoramento e, se adequado, o paciente pode se beneficiar com a tranquilização de que pode haver uma melhora contínua com o tempo.

Com consultas de acompanhamento breves e intermitentes também é fácil deixar de detectar oscilações de humor que podem ocorrer entre as sessões, indicativas de um transtorno de espectro bipolar em vez de depressão maior pura. Considere uma reavaliação diagnóstica ou verifique se pode estar havendo algum problema quanto à adesão ao tratamento, ou ainda se fatores como uso de substâncias, efeitos colaterais de medicamentos ou doença clínica podem estar interferindo no tratamento.

Supor um transtorno depressivo maior continua a ser o problema clínico mais saliente, as opções alternativas para a depressão resistente/refratária dentro da classe dos antidepressivos inclui monoterapia com um terceiro (ou quarto ou quinto) inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) ou um agente atípico (por exemplo, bupropiona, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina, e agomelatina). O processo de troca de antidepressivos, se realizado, oferece uma janela de oportunidade para a terapia combinada de antidepressivos (ou seja, um ISRS ou IRSN associado a bupropiona ou mirtazapina), enquanto é feita a troca de um para outro. No entanto, há poucos dados que dão suporte à eficácia das combinações de antidepressivos.[293][294][295][296] Uma notável exceção a essas observações é um efeito aparentemente sinérgico quando o segundo antidepressivo adiciona antagonismo pré-sináptico do receptor alfa-2 (por exemplo, mirtazapina, trazodona); no entanto, como em outras estratégias de combinação, a retenção do paciente no tratamento diminui quando outros medicamentos são adicionados.[297]

Um especialista pode prescrever dois (ou mais, em casos raros) antidepressivos como forma de otimizar os efeitos adversos (por exemplo, acrescentar mirtazapina a um IRSN para facilitar o sono, ou acrescentar bupropiona a um ISRS para tentar melhorar a função sexual). Há algumas evidências de que o fracasso com um ou vários antidepressivos não impede um sucesso posterior.[279][280] Embora a regra geral seja fornecer antidepressivos por, ao menos, 6-8 semanas, se não houver nenhuma melhora nas 2 primeiras semanas pode ser apropriado mudar.[282]

Quando selecionar um terceiro (ou quarto, ou quinto) medicamento para o qual mudar, considere não só os outros ISRSs, IRSNs ou agentes atípicos, mas também um antidepressivo tricíclico (ADT) (por exemplo, amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina ou nortriptilina). Historicamente a farmacoterapia de primeira linha para depressão, os ADTs caíram um pouco em desuso por causa dos efeitos adversos, da necessidade de aumentos graduais na dose e da possível letalidade no caso de superdosagem. No entanto, eles continuam sendo eficazes e úteis para muitos pacientes. Dose os ADTs de acordo com o monitoramento sanguíneo terapêutico. Para a maioria dos ADTs, há um intervalo terapêutico mínimo; para a nortriptilina, exclusivamente, há uma janela terapêutica que delineia uma variedade de níveis eficazes. A orientação do Reino Unido afirma que os ADTs só devem ser prescritos para depressão por um médico especialista (por exemplo, psiquiatra) que trabalhe na atenção secundária.[165]

É preciso cuidado quando mudar de um antidepressivo para outro devido ao risco de interações medicamentosas, síndrome serotoninérgica, sintomas de abstinência ou recidiva. O prazo necessário para mudar com segurança depende de vários fatores, incluindo as propriedades farmacocinéticas dos medicamentos e as possíveis interações entre eles, bem como as características do paciente, como idade, sensibilidade aos efeitos adversos e capacidade para esperar antes de iniciar um novo curso de tratamento. Em algumas situações, é possível fornecer os dois medicamentos por um curto período de tempo enquanto estiver ocorrendo a troca; no entanto, isto só deve ser feito sob orientação de especialista. Em outros casos, é mais seguro adotar uma abordagem mais conservadora. Isto envolve a redução lenta da dose do primeiro medicamento antes de interrompê-lo e depois esperar um período de tempo antes de começar o segundo medicamento (conhecido como um período de washout, que geralmente equivale a cinco meias-vidas do primeiro medicamento). Os medicamentos com meias-vidas mais longas (por exemplo, fluoxetina) requerem períodos maiores de washout (por exemplo, até 5 ou 6 semanas) quando combinados com um medicamento em que é contraindicada uma combinação (por exemplo, inibidor da monoaminoxidase com fluoxetina). Recomendações específicas para passar de um antidepressivo para outro, junto com períodos de washout adequados, estão disponíveis e a orientação local deve ser consultada. Quando estiver em dúvida, na ausência dessas diretrizes, adote como um princípio geral a verificação da interação medicamentosa para ter certeza de que não há contraindicações absolutas e depois 'comece com uma dose baixa e vá devagar' até ter certeza de que é seguro.

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, alguns médicos recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas anteriores frequentes que responderem com sucesso a um tratamento com antidepressivos podem necessitar de terapia de longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Mais

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

desvenlafaxina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; doses >50 mg/dia não demonstraram benefício adicional

levomilnaciprana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente por 2 dias, aumentar para 40 mg uma vez ao dia, depois aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

vilazodona: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

vortioxetina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 150-300 mg/dia (pode ser administrado em doses fracionadas)

desipramina: 50-75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200-300 mg/dia (pode ser administrado em doses fracionadas)

doxepina: 25-75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-300 mg/dia (pode ser administrado em doses fracionadas)

imipramina: 25-75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-300 mg/dia (pode ser administrado em doses fracionadas)

nortriptilina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia (pode ser administrado em doses fracionadas)

associado a – considerar terapia de reforço

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associado a –

considerar terapia de reforço

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes que não responderam aos antidepressivos convencionais, o aumento de lítio é uma abordagem baseada em evidências.[301] O aumento de lítio é iniciado por um psiquiatra devido ao seu índice terapêutico estreito e riscos de toxicidade inadvertida de doses excessivas e interações medicamentosas. O aumento com alguns agentes antipsicóticos pode melhorar os desfechos.[303][304][379] [ ] No entanto, um estudo de coorte relatou aumento do risco de mortalidade em geral associado à adição de um antipsicótico versus a adição de um segundo antidepressivo.[307] Não está claro se isso é um efeito farmacológico dos antipsicóticos ou um reflexo da probabilidade de que os antipsicóticos tendem a ser prescritos a pacientes com maior risco de mortalidade por outros motivos. Devido a esse risco potencial, o aumento com um antipsicótico para depressão resistente ao tratamento deve ser supervisionado por um psiquiatra que pode determinar a necessidade clínica de escolhê-lo em relação a outras estratégias.

As evidências respaldam melhor o uso em curto prazo versus em longo prazo de antipsicóticos adjuvantes.[308] O uso em longo prazo expõe os pacientes aos efeitos colaterais comuns dos antipsicóticos, como ganho de peso, acatisia e, raramente, discinesia tardia. Essa preocupação também se aplica a novos agentes, como brexpiprazol, que se assemelham estruturalmente aos antipsicóticos, mas devem ser usados especificamente em casos de depressão resistente ao tratamento. Embora sejam considerados eficazes (em um pequeno número de estudos), os efeitos colaterais são similares aos de outros antipsicóticos; assim, é importante considerar se os benefícios superam os riscos em indivíduos com psicose.[309][310][311][312][313]

Outras estratégias de reforço podem ser usadas por especialistas.[315][316][317]

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

lítio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

aripiprazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

olanzapina/fluoxetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

brexpiprazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

cariprazina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia psicológica e outros tratamentos não farmacológicos

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associado a –

terapia psicológica e outros tratamentos não farmacológicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique se o paciente já iniciou a terapia psicológica, caso vários agentes farmacológicos tenham sido malsucedidos; em particular, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) parece ser efetiva na redução dos sintomas da depressão resistente a tratamento, com resultados duradouros (até 1 ano, pelo menos).[318]

A terapia psicológica demonstrou ser tanto efetiva quanto custo-efetiva na redução dos sintomas da depressão.[167][168] A terapia psicológica é tão eficaz quanto a farmacoterapia e reduz o risco de recidiva quando adicionada à farmacoterapia.[169][377] As intervenções psicológicas podem reduzir o número de dias de faltas ao trabalho por doença, seja presencial ou online.[163]

A TCC mostrou maior eficácia do que o placebo farmacológico em todos os níveis de gravidade.[219] A resposta do tratamento à TCC é comparável à resposta antidepressiva em alguns estudos.[170][Evidência B]Quais são os efeitos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) versus antidepressivos de segunda geração (por exemplo, inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina) em adultos com transtorno depressivo maior?[170] Ensaios de tratamento em etapas sugerem que a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a continuação com antidepressivos.[335][336][337] Em ensaios clínicos agrupados, a TCC baseada na atenção plena foi considerada particularmente útil na prevenção de recidivas.[338] A TCC parece ter um efeito duradouro que reduz o risco subsequente após o término do tratamento.[175] A TCC adjuvante demonstrou também melhorar os desfechos do tratamento da depressão no cenário da atenção primária.[220]

Os outros tipos de terapia psicológica para a depressão incluem a psicoterapia interpessoal (PTI), a terapia de solução de problemas (TSP), a ativação comportamental e a biblioterapia. A PTI requer que o paciente tenha compreensão psicológica.[221] A frequência da TCC e da PTI é determinada pelo profissional da saúde. O tempo para a resposta é de aproximadamente 12 semanas. A PTI pode melhorar o funcionamento interpessoal e parece ser eficaz na prevenção da recidiva.[222] A TSP é focada no treinamento de atitudes e capacidades adaptativas para a solução de problemas.[223][224][225] Os resultados da TSP são comparáveis aos da TCC nos cenários de atenção primária.[226]

A ativação comportamental é uma alternativa menos cerebral e mais comportamental à TCC. Promove ativamente o retorno ao funcionamento e tem a vantagem de não necessitar de terapeutas de nível médico para administrá-la. Uma revisão Cochrane constatou que é tão eficaz quanto a TCC para adultos com depressão, embora com nível baixo de certeza devido às evidências disponíveis.[227] [ ]

A biblioterapia, um programa de autoajuda por meio da leitura, pode ter benefícios de longo prazo para alguns pacientes.[231]

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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associado a –

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

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2ª linha –

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Nos casos em que nada mais funcionou e o paciente consegue tolerar um período de washout do seu antidepressivo atual, um IMAO (por exemplo, isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) pode ser unicamente eficaz, embora esteja associado com um perfil de efeitos adversos mais graves e recomendado apenas quando as outras opções se provaram ineficazes.[298][299] O período de washout depende da meia-vida do antidepressivo que o paciente estiver tomando e pode variar de 1 a 5 semanas.

Os IMAOs inibem a monoamina oxidase, causando um aumento nos neurotransmissores de monoamina (por exemplo, serotonina, adrenalina e dopamina). Os IMAOs raramente são utilizados, já que eles têm muitas interações medicamentosas e alimentares, e não devem ser utilizados em pacientes com hipertensão. Geralmente eles não são usados na atenção primária. Não use nenhum IMAO sem antes consultar um psiquiatra.[165]

É preciso ter muita cautela ao prescrever medicamentos para adultos com mais de 65 anos, devido ao aumento do risco de efeitos colaterais e ao maior uso de medicamentos concomitantes nessa população. Normalmente, os médicos devem iniciar com a dose mais baixa e ajustá-la lentamente, além de estar cientes das potenciais interações medicamentosas.[11]

Continue o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por 6-12 meses após a remissão, antes de considerar a descontinuação.[165][322] No entanto, algumas diretrizes de tratamento recomendam que os pacientes com recorrências e recidivas anteriores frequentes que responderem com sucesso ao tratamento com antidepressivos podem necessitar de terapia farmacológica de longo prazo ou indefinida, após uma tomada de decisão compartilhada.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

Os esquemas medicamentosos específicos listados são apenas exemplos dos esquemas mais utilizados. Procure orientação local para outros exemplos e opções preferenciais.

Opções primárias

isocarboxazida: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia; reduzir a dose gradualmente após alcançar o benefício máximo para 15 mg uma vez ao dia ou em dias alternados

selegilina transdérmica: adesivo de 6 mg/24 horas aplicado uma vez ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/24 horas

tranilcipromina: 30 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 2-3 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

associado a – terapia psicológica e outros tratamentos não farmacológicos

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associado a –

terapia psicológica e outros tratamentos não farmacológicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os outros tipos de tratamento psicológico para a depressão incluem a psicoterapia interpessoal (PTI), a terapia de solução de problemas (TSP), a ativação comportamental e a biblioterapia. A PTI requer que o paciente tenha capacidade de compreensão psicológica.[221] A frequência da TCC e da PTI é determinada pelo profissional da saúde. O tempo para a resposta é de aproximadamente 12 semanas. A PTI pode melhorar o funcionamento interpessoal e parece ser eficaz na prevenção da recidiva.[222] A TSP é focada no treinamento de atitudes e capacidades adaptativas para a solução de problemas.[223][224] Os resultados da TSP são comparáveis aos da TCC nos cenários de atenção primária.[226]

A biblioterapia, um programa de autoajuda por meio da leitura, pode ter benefícios de longo prazo para alguns pacientes.[231]

3ª linha – eletroconvulsoterapia (ECT)

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3ª linha –

eletroconvulsoterapia (ECT)

A ECT pode ser uma opção para os pacientes que não responderam ou são intolerantes aos antidepressivos.[165] A taxa de resposta é melhor para os pacientes com depressão maior grave do que para os com depressão moderada ou leve.[177] O possível impacto sobre a memória e a cognição, que pode reduzir a funcionalidade durante o tratamento ativo, torna a ECT menos desejável para os pacientes com depressão mais leve. A ECT é frequentemente o tratamento de primeira escolha para as pessoas gravemente deprimidas com depressão em idade avançada, porque é efetiva e evita as complicações que podem surgir por intolerância farmacológica e interações medicamentosas associadas ao tratamento de comorbidades físicas.[178]

A ECT é realizada sob anestesia geral, normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por um total de 6-12 tratamentos.[188]

O paciente e o médico devem ser totalmente informados sobre os possíveis riscos, inclusive os riscos associados à não realização da ECT, para que o paciente possa fornecer um consentimento livre e esclarecido.[165] A taxa de mortalidade da ECT é estimada em cerca de 2 mortes por 100,000 tratamentos, o que significa que é um dos procedimentos mais seguros realizados sob anestesia geral.[189][190] No geral, não há aumento no risco de complicações clínicas em pacientes que recebem ECT versus pacientes igualmente deprimidos que não recebem ECT.[191] A ECT afeta a frequência cardíaca e a pressão arterial. Dor torácica, arritmias, hipertensão persistente e alterações no ECG foram relatadas como complicações, particularmente em pacientes com doença cardíaca preexistente.[192] As doenças cardiovasculares devem ser estabilizadas antes da administração da ECT.[192] A maioria dos pacientes relata efeitos cognitivos adversos durante e logo após o tratamento, mais comumente perda de memória (amnésia anterógrada e retrógrada).[194] Esse comprometimento parece ser de curta duração de acordo com a avaliação objetiva, embora uma proporção significativa de pacientes relate perda de memória persistente após a ECT.[193][194] Esse possível risco deve ser ponderado com base nas evidências em favor de sua eficácia, especialmente em pacientes com depressão grave. Se a pessoa com depressão não puder dar consentimento livre e esclarecido para a ECT, ela só deverá ser aplicada quando não entrar em conflito com uma decisão prévia e válida sobre tratamento tomada pela pessoa.[165]

gestante

1ª linha – monitoramento ativo e/ou terapia antidepressiva e/ou eletroconvulsoterapia (ECT)

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1ª linha –

monitoramento ativo e/ou terapia antidepressiva e/ou eletroconvulsoterapia (ECT)

Depressão menos grave: quando o risco materno e fetal da depressão não tratada é baixo, o equilíbrio entre riscos e benefícios pode pender a favor das terapias não farmacológicas, conforme observado em várias diretrizes de tratamento do mundo todo.[358][362]

Depressão mais grave: os estudos sobre a segurança do uso de antidepressivos durante a gestação, em sua maior parte, indicam risco mínimo para o feto.[340][341] Há poucas evidências de ensaios controlados. Faltam dados consistentes que respaldem uma tomada de decisão devidamente embasada. Estudos de coorte relataram um pequeno aumento dos riscos de pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto e diabetes gestacional em mulheres que continuaram a tomar antidepressivos durante a gravidez.[342][343] Com base em evidências mistas de aumento do risco de hemorragia pós-parto associada a antidepressivos, o governo do Reino Unido tem aconselhado cautela.[344]

Mulheres que interrompem o medicamento antidepressivo têm maior probabilidade de uma recidiva da depressão durante a gestação.[345][346] Dados de pesquisas nacionais do Reino Unido mostram que, em mulheres em contato com serviços psiquiátricos do Reino Unido, os suicídios pré-natais têm maior probabilidade de ocorrerem naquelas com diagnóstico de depressão e sem tratamento ativo no momento da morte.[347]

A própria depressão pode afetar negativamente o desenvolvimento fetal (por exemplo, causando hiperatividade e frequência cardíaca fetal irregular), aumentar os níveis de cortisol dos bebês, causar impacto no temperamento do bebê e influenciar o comportamento na infância e adolescência posteriores.[348]

Para bebês expostos a antidepressivos durante a gestação, as evidências sobre a existência de um maior risco de nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer, em comparação com bebês de mães com depressão não tratada, são variadas.[343][349][350][351][352] Há um pequeno aumento do risco de hipertensão pulmonar persistente do neonato com o uso materno de ISRS e IRSN em qualquer trimestre (número necessário para causar dano = 100).[356][357]

Os médicos e as pacientes devem discutir cuidadosamente os riscos de continuar com o tratamento antidepressivo durante a gestação, em comparação com os riscos de interromper ou evitar os antidepressivos e expor o feto aos efeitos nocivos da depressão. Nos EUA, essas discussões são frequentemente realizadas pelo obstetra da paciente; os obstetras nos EUA podem procurar aconselhamento de tratamento especializado adicional nos Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, quando disponíveis.[358] Em outros locais (por exemplo, no Reino Unido), os médicos devem consultar um especialista com experiência em saúde mental perinatal como parte deste processo. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que, se o tratamento farmacológico for necessário para a depressão perinatal, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) sejam usados como farmacoterapia de primeira linha, e que os inibidores de recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSNs) são alternativas razoáveis.[358]

Apesar da falta de evidências consistentes de efeitos nocivos dos antidepressivos à saúde e ao desenvolvimento fetal e infantil, é necessário ter cautela. Informações atualizadas sobre possíveis danos causados por antidepressivos e outros produtos farmacêuticos podem ser encontradas em várias fontes. UK Teratology Information Service Opens in new window

A gravidade dos sintomas depressivos pode influenciar a escolha do tratamento. Em casos de depressão muito grave na gestação, a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser o tratamento de primeira escolha quando a gravidade da doença coloca o feto em risco, devido ao autocuidado materno insuficiente ou ao suicídio. Não existem riscos conhecidos da ECT ao feto.[359][360]

associado a – terapia psicológica

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associado a –

terapia psicológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os tratamentos psicológicos não têm essencialmente nenhum risco de efeitos colaterais e podem ser oferecidos como monoterapia como opção de primeira linha para a depressão que ocorre durante a gestação, especialmente para as mulheres com depressão menos grave, ou como terapia adjuvante para pessoas em recebimento de outros tratamentos.[358]

A Terapia cognitivo-comportamental (TCC) está associada a um efeito robusto de tratamento moderado para o transtorno depressivo maior durante a gestação. Psicoterapia interpessoal (PTI) também parece ter um efeito de tratamento robusto, mas em menor grau que a TCC.[364]

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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associado a –

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

CONTÍNUA

tratamento com resposta clínica

1ª linha – terapia de manutenção com antidepressivos e/ou terapia psicológica

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1ª linha –

terapia de manutenção com antidepressivos e/ou terapia psicológica

Para os pacientes estabilizados que fizerem uso de antidepressivos, reavalie regularmente o uso do antidepressivo para avaliar a eficácia e a presença de efeitos adversos, e para se assegurar de que o uso em longo prazo continue clinicamente indicado.[272]

Recomenda-se uma tomada de decisão compartilhada; as opções para quem já toma algum antidepressivo e alcançou a remissão total ou parcial são: continuar o tratamento com antidepressivo; mudar para um tratamento psicológico para a prevenção de recidivas; ou continuar com o mesmo antidepressivo e adicionar um tratamento psicológico para a prevenção de recidivas.[165]

A manutenção dos antidepressivos após a remissão não garante proteção contra recidivas, mas há evidências de um benefício modesto, pelo menos.[331] O tratamento antidepressivo bem-sucedido deve continuar por 6-12 meses após a remissão.[165][322] A World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) apoia o uso do tratamento de manutenção para a depressão recorrente em algumas circunstâncias; a WFSBP recomenda o tratamento de manutenção por 5-10 anos, ou indefinidamente, para aquelas pessoas com maior risco de depressão recorrente, particularmente quando duas ou três tentativas de suspender a farmacoterapia tiverem sido seguidas por outro episódio no período de um ano.[322]

Há um crescente corpo de evidências que apoiam o uso da terapia psicológica para a prevenção de recidivas e recorrências, tanto usada isoladamente quanto em combinação com a farmacoterapia.[175][333] As modalidades específicas com eficácia demonstrada para a prevenção de recidivas incluem a TCC preventiva, a TCC baseada na atenção plena e a terapia interpessoal (PTI).[165][334] Ensaios de tratamentos em etapas sugerem que a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a continuação com antidepressivos.[335][336][337] Nos ensaios clínicos agrupados, a TCC baseada na atenção plena foi considerada particularmente útil na prevenção de recidivas.[338]

No entanto, a psicoterapia continuada com o manejo com antidepressivos é uma opção eficaz quando continuada nas fases agudas e em curso do tratamento.[173]

Há evidências de que a troca na fase de manutenção da farmacoterapia para a psicoterapia pode ser pelo menos tão efetiva na prevenção de recidivas quanto permanecer com a farmacoterapia.[182][333][339]

A TCC via computador é recomendada por algumas diretrizes internacionais para a prevenção da recidiva em pacientes com depressão leve.[182]

Se for necessária a descontinuação de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou de um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (RISN), a preocupação mais imediata ao se remover um paciente da terapia com antidepressivos é a possibilidade de recidiva rápida. Além disso, alguns antidepressivos, particularmente aqueles das classes ISRS ou IRSN, estão associados a uma “síndrome de descontinuação”. Os sintomas típicos são sintomas semelhantes aos da gripe, hiperexcitação, insônia, vertigem e distúrbios sensitivos (por exemplo, “zaps cerebrais”). Os pacientes geralmente sabem o quão vulneráveis são a esses sintomas, caso já tenham deixado de tomar uma dose ou ficado sem medicação.

Diminua lentamente a dose para reduzir o risco de sintomas desagradáveis de descontinuação; isso geralmente pode ser feito ao longo de várias semanas, mas, em alguns casos, pode levar vários meses ou mais nos pacientes particularmente suscetíveis.[324][328]

Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina, venlafaxina) podem exigir períodos mais longos do esquema de suspensão gradual.[329] Um método proporcional de suspensão gradual é recomendado por algumas diretrizes de tratamento; isso envolve reduções na forma de uma proporção da dose anterior (por exemplo, 25%) em vez de reduzir a dose em um incremento fixo a cada vez.[165] Se a dose necessária não estiver disponível na forma de comprimidos, talvez seja necessária uma preparação líquida (se disponível).

Esteja ciente de que as experiências de sintomas de abstinência das pessoas podem variar substancialmente de leves e transitórias a mais duradouras e graves. A conversa antecipada com o paciente é importante, inclusive sobre quando e como buscar apoio de um profissional de saúde em caso de sintomas de descontinuação.[329] Monitore atentamente o paciente para garantir que quaisquer novos sintomas de descontinuação aparentes não representem de fato uma recidiva da depressão.[272][330]

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

episódio recorrente

1ª linha – repetição do esquema indutor da remissão ou do tratamento de longo prazo

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1ª linha –

repetição do esquema indutor da remissão ou do tratamento de longo prazo

Os episódios recorrentes de depressão maior devem ser inicialmente tratados com o mesmo esquema que tiver levado previamente à remissão, desde que a recidiva não tenha ocorrido durante um tratamento de manutenção adequado com esses medicamentos.

A World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) apoia o uso do tratamento farmacológico de manutenção para a depressão recorrente em algumas circunstâncias; a WFSBP recomenda o tratamento de manutenção por 5-10 anos, ou indefinidamente, para aquelas pessoas com maior risco de depressão recorrente, particularmente quando duas ou três tentativas de suspender a farmacoterapia tiverem sido seguidas por outro episódio no período de um ano.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. A escolha e o sucesso desses tratamentos dependem do tipo e da gravidade dos sintomas depressivos, mas muitas vezes dependem de tentativas e erros.

Há um crescente corpo de evidências que apoiam o uso da terapia psicológica para a prevenção de recidivas e recorrências, tanto usada isoladamente quanto em combinação com a farmacoterapia.[175][333] As modalidades específicas com eficácia demonstrada para a prevenção de recidivas incluem a TCC preventiva, a TCC baseada na atenção plena e a terapia interpessoal (PTI).[165][334] Ensaios do tratamento em etapas sugerem que a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a continuação com antidepressivos.[335][336][337] Nos ensaios clínicos agrupados, a TCC baseada na atenção plena foi considerada particularmente útil na prevenção de recidivas.[338]

No entanto, a psicoterapia continuada com o manejo com antidepressivos é uma opção eficaz quando continuada nas fases agudas e em curso do tratamento.[173]

A TCC via computador é recomendada por algumas diretrizes internacionais para a prevenção da recidiva em pacientes com depressão leve.[182]

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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associado a –

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

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Depressão em adultos

Algoritmo de tratamento

com risco de dano a si mesmo ou a outrem (psicótico, suicida, retardo psicomotor grave que impede atividades da vida diária, catatonia ou agitação intensa): não gestante

encaminhamento psiquiátrico urgente ± hospitalização

antidepressivos

Opções primárias

manejo imediato dos sintomas com benzodiazepínico ± antipsicótico

Opções primárias

eletroconvulsoterapia (ECT)

aumentar a dose ou mudar para um antidepressivo alternativo

com risco de dano a si mesma ou a outrem (psicótica, suicida, retardo psicomotor grave que impede atividades da vida diária, catatonia ou agitação intensa): gestante

encaminhamento psiquiátrico urgente ± hospitalização (com envolvimento psiquiátrico e obstétrico)

depressão mais grave (pontuação PHQ ≥16): não gestante

terapia com antidepressivos e/ou terapia psicológica

Opções primárias

psicoeducação e orientação de estilo de vida

manejo imediato dos sintomas com benzodiazepínico ± antipsicótico

Opções primárias

eletroconvulsoterapia (ECT)

aumentar a dose do antidepressivo ou mudar para tratamento alternativo ou terapia combinada

psicoeducação e orientação de estilo de vida

eletroconvulsoterapia (ECT)

depressão menos grave (PHQ <16): não gestante

monitoramento ativo

psicoeducação e orientação de estilo de vida

intervenções de suporte

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Intervenções realizadas pelo computador

psicoeducação e orientação de estilo de vida

terapia psicológica

psicoeducação e orientação de estilo de vida

antidepressivos

Opções primárias

psicoeducação e orientação de estilo de vida

aumentar dose do antidepressivo ou mudar para tratamento alternativo

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Depressão resistente ao tratamento/refratária

reavaliar e trocar para antidepressivo alternativo ou terapia combinada

Opções primárias

considerar terapia de reforço

Opções primárias

terapia psicológica e outros tratamentos não farmacológicos

psicoeducação e orientação de estilo de vida

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Opções primárias

terapia psicológica e outros tratamentos não farmacológicos

eletroconvulsoterapia (ECT)

gestante

monitoramento ativo e/ou terapia antidepressiva e/ou eletroconvulsoterapia (ECT)

terapia psicológica

psicoeducação e orientação de estilo de vida

tratamento com resposta clínica

terapia de manutenção com antidepressivos e/ou terapia psicológica

psicoeducação e orientação de estilo de vida

episódio recorrente

repetição do esquema indutor da remissão ou do tratamento de longo prazo

psicoeducação e orientação de estilo de vida