Abordagem

Os objetivos do tratamento são erradicar os sintomas de depressão, melhorar as funções diárias e a qualidade de vida, melhorar o funcionamento no ambiente de trabalho, reduzir a probabilidade de suicídio, minimizar os efeitos adversos do tratamento e prevenir a recidiva.[161][162]​​[163]

A prioridade inicial é identificar e mitigar quaisquer riscos imediatos de danos a si mesmo ou a outras pessoas, inclusive com avaliação da necessidade de internação hospitalar (consulte Considerações agudas e de urgência).

Para as pessoas com depressão que podem ser tratadas com segurança fora do cenário hospitalar, as opções de tratamento de primeira linha incluem:[164][165]

  • Terapia psicológica (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental [TCC])

  • Farmacoterapia (por exemplo, antidepressivos)

  • Combinação de terapia psicológica e farmacoterapia

Tanto os antidepressivos quanto a terapia psicológica têm mostrado eficácia quando usados isoladamente, e produzem resultados semelhantes nos ensaios clínicos randomizados. Os resultados de uma metanálise do tratamento antidepressivo em adultos com depressão sugerem valores de números necessários para tratar (NNT) de 16, 11 e 4 para os subgrupos leve a moderado, grave e muito grave, respectivamente.[166] Os tratamentos psicológicos têm demonstrado ser tanto efetivos e quanto custo-efetivos na redução dos sintomas depressivos, e podem reduzir o número de dias de ausência por doença no trabalho, seja presencial ou online.[163][167][168][169]​ A resposta do tratamento à TCC é comparável à resposta aos antidepressivos em alguns estudos.[170][Evidência B]​ Para as pessoas com depressão mais grave, a combinação de terapia psicológica associada a farmacoterapia tem demonstrado maior eficácia do que qualquer tratamento isoladamente.[171][172][173][174] A terapia psicológica, usada isoladamente ou em combinação com a farmacoterapia, tem um efeito de tratamento mais duradouro que a farmacoterapia isoladamente.[175] Vale ressaltar que, para as pessoas com sintomas subliminares ou leves, o prognóstico é geralmente bom, sem a necessidade de farmacoterapia ou terapia psicológica.[176]

A eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser uma opção para quem não tiver respondido, ou for intolerante, aos antidepressivos.[165] A taxa de resposta é melhor para os pacientes com depressão maior grave do que para os com depressão moderada ou leve.[177]​ O possível impacto sobre a memória e a cognição, que pode reduzir a funcionalidade durante o tratamento ativo, torna a ECT menos desejável para os pacientes com depressão mais leve. A ECT é frequentemente o tratamento de escolha para as pessoas gravemente deprimidas com depressão em idade avançada, porque é efetiva e evita as complicações que possam surgir por intolerância farmacológica e interações medicamentosas associadas ao tratamento de comorbidades físicas.[178]

As decisões de tratamento são respaldadas por uma série de considerações importantes do mundo real, incluindo o acesso a tratamento psicológico, o qual pode ser limitado ou inexistente em alguns locais. Além disso, as pessoas com depressão podem ter uma preferência forte tanto pela terapia psicológica quanto pela farmacoterapia. As pesquisas para orientar a individualização dos tratamentos com base em evidências estão em estágio inicial.[179]​ A escolha do tratamento é, portanto, extremamente individualizada e validada empiricamente.

Para todos os pacientes com depressão, a psicoeducação e o aconselhamento sobre estilo de vida são recomendados no início do tratamento, e podem ser reforçados durante o tratamento, conforme necessário.[165]​ A psicoeducação envolve educar sobre a natureza da doença, podendo ser benéfico envolver os familiares sempre que possível. Esse envolvimento permite que eles entendam melhor comportamentos tais como falta de motivação, que, do contrário, poderiam ser mal interpretados como “preguiça” ou desinteresse.[180]

Os conselhos sobre estilo de vida abrangem instruções sobre:[180]

  • Higiene do sono e definição de horários adequados para dormir e acordar

  • Dieta saudável e exercícios físicos

  • Cessação do tabagismo, da ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e do uso indevido de substâncias (inclusive uso de cannabis); se a cessação não for possível, aconselhe moderação

Considerações de urgência e quadros agudos

As características que indicam necessidade de tratamento urgente incluem psicose, ideação suicida, catatonia, retardo psicomotor grave que impede as atividades da vida diária e agitação intensa.[165][181][182]​ Essas pessoas apresentam um maior risco de suicídio, comportamento impulsivo e potencialmente autodestrutivo e complicações de saúde em função de um autocuidado deficiente e da imobilidade.

Encaminhamento a especialistas, hospitalização, observação constante, tranquilização e/ou ECT podem ser necessários para garantir a segurança até que a terapia antidepressiva definitiva possa fazer efeito. As opções de tratamento farmacológicas e não farmacológicas para esses pacientes, depois que os riscos tiverem sido estabilizados, são discutidas em "Depressão mais grave".

É indicado encaminhamento urgente para um especialista, devendo-se considerar a hospitalização para as pessoas:[165][181][182]

  • Com intenção ou ideação suicida significativa que não tiverem suporte familiar adequado

  • Com intenção de ferir outrem

  • Que forem incapazes de cuidar de si mesmas e manter adesão ao tratamento

  • Com sintomas psicóticos

  • Com agitação descontrolada acompanhada de risco de comportamento impulsivo.

Mitigação do risco de suicídio

  • A mitigação do risco de suicídio é fundamental, sobretudo porque o risco pode aumentar no início do tratamento. Perguntar rotineiramente às pessoas sobre ideação suicida e reduzir o acesso a meios letais (principalmente armas) pode reduzir o risco de suicídio.[129] O acompanhamento próximo pelo telefone, por um psiquiatra treinado, pode ajudar a reduzir o risco de suicídio consumado após uma tentativa prévia.[183]​ Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Farmacoterapia

  • Terapia antidepressiva: geralmente a opção de primeira linha para a maioria das pessoas com depressão grave que necessitam de uma abordagem de manejo urgente. Os princípios gerais da prescrição de antidepressivos estão descritos em “Depressão mais grave”.

  • Psicose: os antidepressivos isoladamente podem não tratar de maneira efetiva os sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações; portanto, os médicos devem ter um limiar mais baixo para adicionar um antipsicótico ao tratamento antidepressivo nas pessoas com psicose.[165][184][185]

  • Agitação: para as pessoas que têm agitação intensa como sintoma de depressão, os antipsicóticos podem tranquilizar diretamente o sofrimento associado a esta forma de depressão grave. As pessoas com agitação também podem se beneficiar de um tratamento em curto prazo com um benzodiazepínico ou, possivelmente, com um antipsicótico e um benzodiazepínico, até o tratamento antidepressivo surtir efeito.[186] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Os pacientes com agitação leve ou ansiedade intensa podem ser tratados com um benzodiazepínico e/ou um antipsicótico.

  • Catatonia: as pessoas com catatonia são geralmente tratadas com um benzodiazepínico, às vezes em combinação com um antipsicótico; pode-se também considerar a ECT.[187]

Eletroconvulsoterapia (ECT)

  • Indicação: embora a maioria das pessoas encaminhados para ECT tenha tentado outros tratamentos antidepressivos, a ECT pode ser considerada inicialmente no ciclo de tratamento para certas pessoas com depressão grave. Ela pode ser usada no início do tratamento para a depressão com sintomas psicóticos, probabilidade de suicídio ou catatonia, ou quando tiver havido anteriormente uma resposta positiva à ECT.[165][177]

  • Procedimento geral: a ECT é realizada sob anestesia geral, normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por um total de 6 a 12 tratamentos.[188]

  • Riscos: o paciente e o médico devem estar totalmente informados sobre os possíveis riscos, inclusive os riscos associados à não realização da ECT, para que o paciente possa fornecer um consentimento livre e esclarecido.[165]​ A taxa de mortalidade da ECT é estimada em cerca de 2 mortes por 100,000 tratamentos, o que significa que é um dos procedimentos mais seguros realizados sob anestesia geral.[189][190]​ No geral, não há aumento no risco de complicações clínicas nos pacientes que recebem ECT em comparação com os pacientes igualmente deprimidos que não recebem ECT.[191] A ECT afeta a frequência cardíaca e a pressão arterial. Dor torácica, arritmias, hipertensão persistente e alterações no ECG foram relatadas como complicações, particularmente em pacientes com doença cardíaca preexistente.[192] As condições cardiovasculares devem ser estabilizadas antes da administração da ECT.[192] A maioria dos pacientes relatou efeitos cognitivos adversos durante e logo após o tratamento, mais comumente perda de memória (amnésia anterógrada e retrógrada). Esse comprometimento parece ser de curta duração de acordo com a avaliação objetiva, embora uma proporção significativa de pacientes relate perda de memória persistente após a ECT.[193][194]​ Esse possível risco deve ser ponderado em relação às evidências em favor de sua eficácia, especialmente nos pacientes com depressão grave. Se a pessoa com depressão não puder dar um consentimento livre e esclarecido para a ECT, ela só deverá ser aplicada quando não entrar em conflito com uma decisão prévia e válida sobre o tratamento tomada pela pessoa.[165]

  • Efeitos posteriores: os efeitos do tratamento com a ECT são temporários; após um tratamento bem-sucedido, o efeito deve ser mantido pelo uso de antidepressivos e/ou tratamentos eletroconvulsivos de manutenção (normalmente, de uma vez por semana a uma vez a cada 4 semanas ou mais, ajustado à estabilidade).[195]

Cuidados de suporte

  • Os pacientes agitados requerem altos níveis de cuidado em virtude de seu sofrimento emocional potencializado e do risco de violência impulsiva. O comprometimento grave das atividades da vida diária por causa de catatonia ou retardo psicomotor aumenta a severidade da depressão, uma vez que pacientes inertes e acamados ou que não estão se alimentando adequadamente estão sujeitos ao risco de deterioração da saúde enquanto aguardam a resposta da farmacoterapia. Eles também podem necessitar de cuidados de suporte crônicos.

Terapia psicológica

  • É improvável que esses pacientes considerem efetivos os outros tratamentos, o que pode piorar as perspectivas. Limite a psicoterapia ao suporte necessário para manejar o paciente com segurança e incentivá-lo a aceitar o tratamento definitivo.

Depressão mais grave

A “depressão mais grave” foi definida pelo NICE no Reino Unido como uma pontuação de 16 ou mais no Patient Health Questionnaire (PHQ).[165] Essa categoria inclui tanto a depressão moderada quanto a grave, conforme definidas pelo DSM-5-TR.[165]

Embora seja importante avaliar a gravidade da depressão com base em critérios diagnósticos válidos, o autor usa uma abordagem um pouco mais ampla ao determinar a gravidade dos sintomas depressivos. Assim, o autor observa que, dentro de sua própria prática clínica, os seguintes fatores podem induzir a consideração de um episódio depressivo específico como sendo “mais grave”:

  • Sintomas sugestivos de alto risco clínico, por exemplo ideação suicida

  • Sintomas extremamente específicos da depressão e/ou que possam impedir as estratégias normais de enfrentamento, por exemplo falta de interesse[196]

  • Sintomas presentes diariamente ou quase diariamente

  • Uma falta substancial de motivação em que a pessoa não consegue se distrair dos sintomas depressivos

Para as pessoas com depressão mais grave que puderem ser tratadas com segurança fora de um ambiente hospitalar, as opções de tratamento incluem a farmacoterapia e a terapia psicológica, seja isoladamente ou em combinação.[165][197]​​​ A eficácia dos antidepressivos é mais acentuada com o aumento da gravidade da depressão.[166]​ A combinação de terapia psicológica e farmacoterapia tem demonstrado maior eficácia para esse grupo de pacientes do que qualquer tratamento isolado.[171][172][173][174]​​ A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda as intervenções psicológicas, sempre que possível, para todos os adultos com depressão moderada a grave, com ou sem farmacoterapia.[198] Embora a monoterapia com uma terapia psicológica seja uma opção possível, endossada por algumas diretrizes de tratamento, o autor observa que as evidências em prol dessa abordagem são limitadas.[165][197][198][199]​​​ Na ausência de evidências definitivas que respaldem essa abordagem, os médicos devem considerar as preferências do paciente ou outros fatores individuais ao decidir se devem oferecer terapia psicológica isolada para as pessoas com depressão mais grave. Pode-se considerar um modelo de cuidados escalonados, no qual quem não responder adequadamente ao tratamento psicológico somente receba tratamento farmacológico complementar em tempo hábil.[198]

Independentemente do tipo de tratamento, um acompanhamento rigoroso e intervenções mínimas de suporte ou educacionais durante o início do tratamento podem melhorar a adesão terapêutica ao tratamento e também reduzir o risco de autolesão ou suicídio que pode surgir nas fases iniciais da recuperação, quando a energia e a excitação aumentam, mas o humor continua deprimido.

Antidepressivos para a depressão mais grave

Os antidepressivos são mais eficazes que o placebo nos pacientes com depressão moderada ou grave.​[200][201]​​

Escolha do antidepressivo

As principais opções de antidepressivos são:

  • Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) (como citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina)

  • Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs) (como desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana, venlafaxina)

  • Bupropiona (um inibidor de recaptação da dopamina)

  • Mirtazapina (um antagonista dos receptores 5-HT2)

  • Vilazodona (um ISRS e agonista parcial dos receptores 5-HT1A)

  • Vortioxetina (um inibidor de recaptação da serotonina com propriedades de modulação dos receptores de serotonina)

  • Agomelatina (um agonista do receptor de melatonina e antagonista do receptor 5-HT2c

  • Reboxetina (um inibidor de recaptação da noradrenalina)

Nenhuma diferença consistente na segurança ou eficácia tem sido demonstrada entre os antidepressivos.[202][203]​​ Embora algumas metanálises sobre a eficácia comparativa dos tratamentos tenham favorecido alguns medicamentos em detrimento de outros, em geral eles são comparáveis em termos de eficácia.[204][205] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A orientação dos EUA recomenda que o tratamento farmacológico inicial seja feito com um antidepressivo de segunda geração (por exemplo, ISRS, IRSN, bupropiona, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina).[197]​ A orientação do Reino Unido recomenda oferecer um ISRS como tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas com depressão para as quais o tratamento farmacológico seja adequado.[165]​ As opções de linhas posteriores recomendadas pelo NICE incluem um IRSN ou (somente na atenção secundária) um antidepressivo tricíclico ou um inibidor da monoaminoxidase (IMAO).[165] De acordo com a orientação do Reino Unido, os médicos só devem considerar a prescrição da vortioxetina quando não houver resposta ou houver resposta limitada a, pelo menos, 2 antidepressivos anteriores.[165]

A escolha do medicamento deve ser baseada na preferência do paciente, tolerabilidade, segurança na superdosagem, presença de outra doença psiquiátrica e evidências anteriores de eficácia no paciente.[181]

Determine a dose do antidepressivo com base na meta de faixa de dose conhecida. Dentro das variedades recomendadas de antidepressivos de segunda geração comumente usados (ISRSs, venlafaxina e mirtazapina), ficou comprovado que, em uma população, a correlação entre a dose e a eficácia continua igual ou diminui perto do ponto médio, em parte devido à menor tolerabilidade a doses mais altas.[206] O tratamento com altas doses de ISRS para depressão em pacientes refratários ao tratamento com doses médias não é suportado por evidências e não é recomendado.[207][208][209]

Os pacientes deprimidos com transtorno afetivo bipolar não diagnosticado podem passar para mania franca se receberem antidepressivos. Os pacientes devem ser submetidos a um rastreamento da história prévia de episódios maníacos (por exemplo, períodos de dias a semanas marcados por energia incomumente alta, euforia, insônia, hiperatividade ou cognição comprometida) antes que o tratamento com antidepressivos seja iniciado.

Antidepressivos e risco de suicídio

Embora o resultado final da resposta aos antidepressivos seja uma redução significativa na ideação suicida, há algumas evidências de aumento do comportamento e dos pensamentos suicidas nas primeiras semanas de tratamento, particularmente nos adolescentes e adultos jovens, e naqueles que fazem uso de doses iniciais relativamente altas.​[210]​​[211][212][213]​ Essa relação não é necessariamente causal e pode ser atribuível a fatores de confundimento.[214] Os resultados de uma grande metanálise sugerem que, em adultos com idade inferior a 25 anos, o risco de surgimento e agravamento da probabilidade de suicídio pode aumentar nas semanas 3-6 do tratamento (mas não nas semanas 1-2).[215]​ O monitoramento rigoroso e a mitigação do risco de suicídio são recomendados ao se prescrever um antidepressivo para uma pessoa com menos de 25 anos de idade, ou para qualquer pessoa que se acredite estar em um maior risco de suicídio.[165]

Avaliação da resposta aos antidepressivos

Acompanhe os pacientes 1-2 semanas depois de iniciar o tratamento e, depois disso, mensalmente pelas próximas 12 semanas. O Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) pode ser usado para avaliar as alterações na gravidade dos sintomas. Ajuste a dose do antidepressivo para o máximo tolerado em pacientes que apresentarem resposta parcial após 2-4 semanas. Os pacientes poderão exibir uma resposta nas primeiras 1-2 semanas de tratamento; no entanto, um quinto dos que não tiverem respondido anteriormente poderá começar a responder após a semana 5.[216] O sucesso da terapia com antidepressivos até o ponto de remissão de todos os sintomas deve levar 6-8 semanas. Uma redução de 50% no escore de sintomas constitui uma resposta adequada, e uma alteração de 25% a 50% no escore pode indicar a necessidade de modificar o tratamento.

Tratamentos psicológicos para a depressão mais grave

Os tratamentos psicológicos podem ser realizados por meio de diferentes métodos e cenários e incluir sessões individuais, em grupo ou virtuais. Não foram encontradas diferenças claras na eficácia entre os diferentes tipos de terapias psicológicas usadas para a depressão.[217]​ As diretrizes de tratamento publicadas recomendam uma variedade de terapias psicológicas como opções de primeira linha para a depressão mais grave, tais como terapia cognitivo-comportamental (TCC), ativação comportamental, terapia psicodinâmica de curto prazo, psicoterapia interpessoal e terapia de resolução de problemas.​[165][218]​ No entanto, a orientação do American College of Physicians recomenda apenas a TCC, citando evidências insuficientes para respaldar outros tipos de terapias psicológicas.[197]

A TCC mostrou maior eficácia do que o placebo farmacológico em todos os níveis de gravidade.[219] A resposta do tratamento à TCC é comparável à resposta antidepressiva em alguns estudos.[170][Evidência B]​​​​​ A TCC tem um efeito duradouro que reduz o risco subsequente após o término do tratamento.[175]​ A TCC adjuvante demonstrou também melhorar os desfechos do tratamento da depressão no cenário da atenção primária.[220]

As outras modalidades psicológicas para a depressão mais grave incluem as seguintes:[165][218]

  • Psicoterapia interpessoal (PTI): requer que o paciente tenha compreensão psicológica.[221] A frequência da PTI é determinada pelo profissional da saúde. O tempo até a resposta é de aproximadamente 12 semanas. A PTI pode melhorar o funcionamento interpessoal, e também parece ser efetiva na prevenção de recidivas.[222]

  • Terapia de solução de problemas (TSP): concentra-se no treinamento de atitudes e capacidades adaptativas para a solução de problemas.[223][224][225] Os resultados da TSP são comparáveis aos da TCC nos cenários de atenção primária.[226]

  • Ativação comportamental: é uma alternativa menos cerebral e mais comportamental à TCC. Promove ativamente o retorno ao funcionamento e tem a vantagem de não necessitar de terapeutas de nível médico para administrá-la. Uma revisão Cochrane constatou que é tão eficaz quanto a TCC para adultos com depressão, embora com nível baixo de certeza devido às evidências disponíveis.[227] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Psicoterapia psicodinâmica de curto prazo: pode ser útil para as pessoas com dificuldades emocionais e de desenvolvimento em relacionamentos que contribuem para a depressão.[165][228]​

Depressão menos grave

A “depressão menos grave” foi definida pelo NICE no Reino Unido como uma pontuação inferior a 16 no Patient Health Questionnaire (PHQ).[165] Essa categoria inclui tanto os sintomas subliminares quanto os leves. Os pacientes com depressão menos grave têm sintomas com intensidade baixa a moderada, comprometimento parcial, ausência de sintomas psicóticos, ausência de ideação suicida, ausência de agitação ou retardo psicomotores.

Para as pessoas com sintomas subliminares e leves, o prognóstico é geralmente bom, sem necessidade de farmacoterapia ou terapia psicológica formal.[176][229]​​ Para as pessoas com depressão menos grave que não desejam tratamento ou que sentem que os sintomas depressivos estão melhorando, um período inicial de monitoramento ativo pode ser adequado, com reavaliação após 2-4 semanas, com orientação para procurar assistência médica se os sintomas se agravarem, e a opção de considerar o tratamento a qualquer momento se necessário.[165] Essa abordagem pode facilitar uma melhor avaliação, o monitoramento e a tomada de decisão compartilhada. Psicoeducação e aconselhamento sobre estilo de vida são recomendados para todas as pessoas com depressão de qualquer gravidade. A psicoeducação isolada pode alcançar a remissão em algumas pessoas com depressão menos grave.[230]

Para as pessoas com depressão menos grave que desejam considerar o tratamento, as diretrizes geralmente recomendam as terapias não farmacológicas como primeira linha, com base na avaliação de que a relação risco-benefício não justifica o uso de farmacoterapia para a depressão leve.[165][197]​​ As opções menos intensivas, como autoajuda guiada e TCC em grupo ou ativação comportamental, podem ser uma opção inicial razoável nesse grupo.[165] No entanto é importante observar que, como para todos os pacientes com depressão, o tratamento é individualizado, podendo haver razões para considerar o tratamento farmacológico desde o início nesse grupo em determinadas circunstâncias (por exemplo, quando houver história de depressão grave, onde não houver acesso a tratamento psicológico, quando o paciente tiver preferência pela farmacoterapia ou quando houver história de uma resposta prévia positiva à farmacoterapia).

A combinação de terapia psicológica e farmacoterapia não oferece nenhuma vantagem de curto prazo comprovada nesse grupo. No entanto, a terapia psicológica continuada com o manejo com antidepressivos é uma opção efetivo quando continuada nas fases aguda e de manutenção do tratamento.[173]

A escolha inicial do tratamento deve ser orientada pela preferência do paciente. As opções incluem:

  • Intervenções de suporte: livros de autoajuda, ioga, treinamento de relaxamento, fototerapia, exercícios físicos, tai-chi-chuan, musicoterapia e acupuntura[231][232]​​[233][234]​​​[235]​[236][237][238][239][240][241][242] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Tratamento computadorizado: TCC, TSP e manejo do estresse.[243][244][245][246][247][248][249][250]

  • Tratamento com antidepressivos

  • Terapia psicológica: TCC, PTI, TSP, ou uma intervenção baseada em atenção plena[251][252][253]

Intervenções de suporte

  • Para algumas pessoas que têm sintomas mais leves, o grau de comprometimento ou sofrimento provocado por esses sintomas pode não superar o estigma que os pacientes atribuem à aceitação de qualquer forma de tratamento psiquiátrico; para essas pessoas, o foco direto no tratamento dos sintomas pode ser a estratégia ideal.[254]

  • Os livros de autoajuda são populares e podem trazer benefícios de longo prazo para alguns pacientes.[231]

  • As intervenções de ioga podem ter um efeito benéfico nos transtornos depressivos, mas existem variações significativas nas intervenções, relatórios e viabilidade.[255]

  • As outras intervenções de suporte incluem o treinamento de relaxamento, a fototerapia, exercícios, tai-chi-chuan, musicoterapia e acupuntura.​[232][233][234][235][236]​​[237][238][239][240][241][242][256]​​​[257][258]​​[259] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Em pessoas com depressão, taxas mais altas de remissão foram observadas no grupo de exercícios em dose mais alta associados à continuação do tratamento com ISRS, em comparação com o de exercícios em dose baixa associados a ISRSs.[238] Por outro lado, a cessação do exercício pode agravar sintomas depressivos.[260][261] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tratamento computadorizado

  • Intervenções baseadas na Internet e em dispositivos móveis são uma novidade promissora e de rápida ascensão, e demonstram eficácia. As intervenções digitais têm o potencial de ampliar o acesso a uma assistência baseada em evidências para a depressão, por atingirem populações carentes de serviços, e podem também aumentar a qualidade da assistência por reforçarem o tratamento presencial. Elas podem facilitar a assistência colaborativa e a tomada de decisões compartilhada.​​[243][244][245][246][247][248][249]​​[250]

  • Elas podem ser úteis para as pessoas que não puderem acessar, pagar ou agendar uma TCC presencial individual ou em grupo.

  • As evidências são maiores para a TCC via Internet (TCCi) e sugerem que a TCCi guiada (TCCi respaldada por orientação humana) é tão efetiva quanto a TCC presencial.[262][263]​​​ A TCC não guiada também demonstra eficácia, mas com menores efeitos do tratamento.[244] Outros tipos de autoajuda e intervenções autoguiadas, como estratégias de ativação comportamental, podem ter um papel cada vez maior, particularmente para as pessoas com sintomas menos graves de depressão.[250][264][265]​​[266]​​

  • A TCCi via smartphones e novas abordagens via aplicativos são cada vez mais populares entre os pacientes; as evidências de eficácia ainda não foram estabelecidas, embora as evidências preliminares sobre viabilidade e eficácia pareçam promissoras.[267]

  • Várias barreiras importantes às intervenções digitais têm sido observadas, inclusive preocupações com a redução do acesso à assistência para as pessoas com níveis mais baixos de destreza digital, o que pode incluir idosos. Há evidências que sugerem que os pacientes com um nível de instrução mais baixo podem correr um maior risco de deterioração dos sintomas com a autoajuda guiada através da Internet do que os pacientes mais instruídos.[268]

Terapia psicológica

  • A terapia psicológica (TCC, PTI ou TSP) é também considerada uma opção de primeira linha na depressão menos grave. A terapia psicológica parece ter um impacto positivo sobre a qualidade de vida das pessoas com depressão, além de reduções mensuráveis na gravidade dos sintomas depressivos.[269] Via de regra, as intervenções psicológicas listadas acima na seção sobre “depressão mais grave” são também adequadas para as pessoas com “depressão menos grave”.[165] A orientação do NICE, no Reino Unido, lista também a terapia baseada na atenção plena como mais uma possível opção nesse grupo.[165][270]

  • A depressão menos grave tratada com terapia psicológica pode ter menos probabilidade de evoluir para uma depressão mais grave.[271]

Tratamento com antidepressivos

  • O uso rotineiro de antidepressivos pelos pacientes com depressão leve tem sido questionado com base em evidências mais fracas de eficácia nas pessoas com sintomatologia mais leve.[272] Algumas análises não conseguiram determinar, de forma consistente, que a depressão leve responde menos favoravelmente aos antidepressivos que a depressão grave, embora as evidências a respeito sejam, em geral, mistas; outros estudos sugerem uma crescente magnitude dos benefícios dos antidepressivos com níveis mais altos de sintomatologia depressiva.[166][273][274][275]​[276]

  • Na ausência de evidências definitivas, os médicos devem se basear na preferência do paciente ou em outros fatores específicos do paciente ao decidir se devem oferecer farmacoterapia nos casos de depressão menos grave.

  • Se forem usados antidepressivos, siga os mesmos princípios da depressão menos grave (acima).

Depressão sem resposta clínica à terapia inicial

Independentemente da gravidade da depressão, se a resposta à terapia de primeira linha for inadequada, as etapas iniciais incluem reavaliar o diagnóstico, avaliar as comorbidades e explorar a adesão ao tratamento.[277]

Para quem recebe antidepressivos, continue o tratamento se houver alguma melhora por, pelo menos, 6-8 semanas completas. Se a resposta ainda for incompleta e se o medicamento for bem tolerado e ainda não estiver acima do limiar da dose segura, considere aumentar a dose. Mas não continue prescrevendo indefinidamente um medicamento que ofereça benefícios inadequados. É importante notar que, nos pacientes sem uma melhora inicial ao tratamento com fluoxetina, um estudo mostrou que a probabilidade de mudança para uma resposta positiva diminuiu proporcionalmente ao tempo em que os pacientes continuavam não apresentando melhora.[278]

A complementação com terapia psicológica é uma boa opção a ser considerada se houver uma melhora parcial com a farmacoterapia de primeira linha, uma vez que as evidências sugerem que a terapia combinada funciona melhor do que qualquer tratamento isolado, obtendo-se um efeito sinérgico com o uso de ambas.[173][174][197]​​ A troca da farmacoterapia por uma terapia psicológica pode ser outra opção razoável a ser considerada, sobretudo para aqueles com uma depressão menos grave (por exemplo, se o paciente expressar isso como preferência e tiver acesso à TCC).[197]

Outra opção a se considerar se um antidepressivo tiver sido prescrito é mudar para um antidepressivo alternativo.[279][280]​​ A troca pode ser apropriada se não houver melhora dos sintomas nas primeiras 2 semanas de tratamento; entretanto, esteja ciente de que a resposta inicial pode ser, mas não necessariamente, um indicador confiável de continuidade da resposta.[281][282][283][284]

A troca de antidepressivos dentro de uma classe pode ser considerada inicialmente (por exemplo, de um ISRS para outro ISRS).[181] Em seguida, considere uma troca na classe de medicamentos; por exemplo, se um paciente estava recebendo um ISRS, considere um IRSN.[181] Se o tratamento não tiver sido tolerado por causa de efeitos adversos, procure usar um agente com menos efeitos adversos ou com efeitos adversos diferentes. Quando houver troca de um agente, retome o acompanhamento semanal até que uma resposta seja aparente.

É preciso cuidado ao se trocar de um antidepressivo para outro devido ao risco de interações medicamentosas, síndrome serotoninérgica, sintomas de abstinência ou recidiva.

O período de tempo para se trocar com segurança depende de vários fatores, incluindo as propriedades farmacocinéticas dos medicamentos e as possíveis interações entre eles, bem como as características do paciente, como idade, sensibilidade a efeitos adversos e capacidade para esperar antes de se iniciar um novo curso de tratamento. Em algumas situações, é possível fornecer os dois medicamentos por um curto período de tempo enquanto estiver ocorrendo a troca; no entanto, isto só deve ser feito sob orientação de um especialista. Em outros casos, é mais seguro adotar uma abordagem mais conservadora. Isto envolve a redução lenta da dose do primeiro medicamento antes de interrompê-lo e depois esperar um período de tempo antes de se iniciar o segundo medicamento (conhecido como um período de washout, que geralmente equivale a cinco meias-vidas do primeiro medicamento). Os medicamentos com meias-vidas mais longas (por exemplo, fluoxetina) requerem períodos maiores de washout (por exemplo, até 5 ou 6 semanas) quando combinados com um medicamento em que é contraindicada uma combinação (por exemplo, inibidor da monoaminoxidase com fluoxetina). Recomendações específicas para passar de um antidepressivo para outro, junto com períodos de washout adequados, estão disponíveis e a orientação local deve ser consultada. Quando estiver em dúvida, na ausência dessas diretrizes, adote como um princípio geral a verificação da interação medicamentosa para ter certeza de que não há contraindicações absolutas e depois 'comece com uma dose baixa e vá devagar' até que se possa ter certeza da segurança.

Se houver uma resposta inadequada a dois (ou mais) antidepressivos em dose e duração máximas, a depressão do paciente pode ser considerada resistente ao tratamento ou refratária a tratamento, e justifica uma abordagem mais complexa, conforme descrito na seção "Depressão resistente/refratária a tratamento".

Depressão resistente ao tratamento/refratária

São muito limitadas as evidências para orientar as decisões de tratamento quando as pessoas com depressão não respondem aos tratamentos iniciais.[285][286]​ A maioria dos pacientes com depressão não atinge a remissão completa após o primeiro teste com antidepressivo, mas uma proporção substancial deles responderá a um segundo ou terceiro antidepressivos.[280] Os termos depressão "refratária ao tratamento" ou "resistente ao tratamento" têm sido usados de forma variada e um tanto inconsistente para denotar a doença depressiva que não regrediu após dois testes com antidepressivos de dose e duração adequadas.[287][288]​​​ Um termo alternativo foi proposto para enfatizar menos a resposta binária de remissão ou não remissão e mais o cenário comum de resposta parcial ou inconsistente ao tratamento: "depressão de difícil tratamento".[289] Independentemente da terminologia, as diretrizes geralmente sugerem que os médicos que trabalham na atenção primária devem solicitar o parecer de um psiquiatra após duas intervenções terapêuticas malsucedidas; no entanto, na prática, talvez seja necessário ponderar em relação a eventuais barreiras ao encaminhamento, como a falta de acesso a especialistas.​[182]​​​[290] Comorbidades clinicas e fatores psicossociais, como vulnerabilidades temperamentais, padrões de comportamento e circunstâncias da vida, podem tornar a depressão mais difícil de tratar.

Novos sintomas, atribuídos aos efeitos colaterais dos medicamentos, comumente interrompem as tentativas de farmacoterapia; entretanto, os sintomas somáticos são um correlato comum do transtorno depressivo. Muitos efeitos colaterais percebidos dos medicamentos, como comprometimento cognitivo, ganho de peso e cefaleia, ocorrem com a mesma frequência em pacientes em estudos que tomam placebo.[291]

Reavaliação

A reavaliação pode ser útil após um ciclo de tratamento aparentemente malsucedido, pois alguns dos sintomas residuais da depressão (por exemplo, evitação social, inversão do sono/vigília, sentimentos de desesperança) podem refletir adaptações comportamentais à depressão, e não a própria depressão. Nesses casos, a melhor forma de melhorar os sintomas é a intervenção comportamental ou terapia psicológica, em vez de uma nova tentativa medicamentosa. Deficits cognitivos após a remissão dos sintomas são comuns.[292]​ Isso pode justificar o monitoramento e, se adequado, o paciente pode se beneficiar com a tranquilização de que pode haver uma melhora contínua com o tempo.

Com consultas de acompanhamento breves e intermitentes também é fácil perder oscilações de humor que podem ocorrer entre as sessões, indicativas de um transtorno de espectro bipolar em vez de depressão maior pura.

Tratamento com antidepressivos

  • Troca de antidepressivos: a suposição de um transtorno depressivo maior continua a ser o problema clínico mais saliente, as opções alternativas para a depressão resistente/refratária ao tratamento dentro da classe dos antidepressivos inclui monoterapia com um terceiro (ou quarto, ou quinto) ISRS, IRSN ou um agente atípico (por exemplo, bupropiona, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina). Uma ressalva sobre essa abordagem, no entanto, é o fato de que há poucos dados de alta qualidade de ensaios clínicos para dar suporte à troca de antidepressivos, em vez de continuar com o mesmo (e ao aumento da dose ou à tentativa de estratégias de aumento).[285]

  • Combinação de antidepressivos: o processo de troca de antidepressivos, se realizado, oferece uma janela de oportunidade para a terapia combinada de antidepressivos (ou seja, um ISRS ou IRSN associado a bupropiona ou mirtazapina), enquanto é feita a troca de um para outro. No entanto, há poucos dados que dão suporte à eficácia das combinações de antidepressivos.[293][294][295][296]​ Uma notável exceção a essas observações é um efeito aparentemente sinérgico quando o segundo antidepressivo adiciona antagonismo pré-sináptico do receptor alfa-2 (por exemplo, mirtazapina, trazodona); no entanto, como em outras estratégias de combinação, a retenção do paciente no tratamento diminui quando outros medicamentos são adicionados.[297]​ Um especialista pode prescrever dois (ou mais, em casos raros) antidepressivos como forma de otimizar os efeitos adversos (por exemplo, acrescentar mirtazapina ao IRSN para facilitar o sono, ou acrescentar bupropiona ao ISRS para tentar melhorar a função sexual). Há algumas evidências de que o fracasso com um ou vários antidepressivos não impede sucesso mais tarde.[279][280]​ Embora a regra geral seja fornecer antidepressivos por, ao menos, 6-8 semanas, se não houver nenhuma melhora nas 2 primeiras semanas pode ser apropriado mudar.[282]

  • Escolha de antidepressivos alternativos: quando selecionar um terceiro (ou quarto, ou quinto) medicamento, considere não só outro ISRS, IRSN ou agente atípico (por exemplo, bupropiona, mirtazapina), mas também um antidepressivo tricíclico (ADT) (por exemplo, amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina ou nortriptilina). Historicamente a farmacoterapia de primeira linha para depressão, os ADTs caíram um pouco em desuso por causa dos efeitos adversos, da necessidade de aumentos graduais na dose, e de sua possível letalidade em caso de superdosagem. No entanto, eles continuam sendo efetivos e úteis para muitos pacientes. Dose os ADTs de acordo com o monitoramento terapêutico sanguíneo. Para a maioria dos ADTs, há um intervalo terapêutico mínimo; para a nortriptilina, exclusivamente, há uma janela terapêutica que delineia uma variedade de níveis efetivos. A orientação do Reino Unido afirma que os ADTs só devem ser prescritos para a depressão por um médico especialista (por exemplo, psiquiatra) que trabalhe na atenção secundária.[165]

  • Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs): nos casos em que nada mais funcionou e o paciente consegue tolerar um período de washout do seu antidepressivo atual, um IMAO (por exemplo, isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) pode ser unicamente eficaz, embora esteja associado com um perfil de efeitos adversos mais graves e recomendado apenas quando as outras opções se provaram ineficazes.[298][299]​ O período de washout depende da meia-vida do antidepressivo que o paciente está tomando e pode variar de 1-5 semanas. Não use nenhum IMAO sem consultar primeiro um psiquiatra.[165]

  • Aumento de lítio: alguns estudos mostram que combinações de antidepressivos com outras classes de medicamentos são melhores do que apenas uma combinação de diferentes antidepressivos isolados.[300] Em pacientes que não responderam aos antidepressivos convencionais, o aumento de lítio é uma abordagem baseada em evidências.[301][302]​ O reforço com lítio é iniciado por um psiquiatra devido ao seu índice terapêutico estreito e aos riscos de toxicidade inadvertida proveniente de dosagem excessiva e interações medicamentosas.

  • Reforço com antipsicóticos: o reforço com alguns agentes está se tornando uma prática mais comum e pode melhorar os desfechos, inclusive em idosos.[302][303][304][305]​​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ No entanto, a intolerância e a interrupção do tratamento são mais comuns com a maioria dos antipsicóticos adjuvantes em comparação com o placebo.[306]​ Um estudo de coorte relatou aumento do risco de mortalidade em pacientes que receberam reforço com um antipsicótico para depressão em comparação com pacientes que receberam reforço com um segundo antidepressivo.[307] Não está claro se isso é um efeito farmacológico dos antipsicóticos ou um reflexo da probabilidade de que os antipsicóticos tendem a ser prescritos a pacientes com maior risco de mortalidade por outros motivos. Devido a esse risco potencial, o aumento com um antipsicótico para depressão resistente ao tratamento deve ser supervisionado por um psiquiatra que pode determinar a necessidade clínica de escolhê-lo em relação a outras estratégias. As evidências respaldam melhor o uso em curto prazo versus em longo prazo de antipsicóticos adjuvantes.[308] O uso em longo prazo expõe os pacientes aos efeitos colaterais comuns dos antipsicóticos, como ganho de peso, acatisia e, raramente, discinesia tardia. Essa preocupação também se aplica a novos agentes, como brexpiprazol, que se assemelham estruturalmente aos antipsicóticos, mas devem ser comercializados especificamente para uso em casos de depressão resistente ao tratamento. Embora sejam considerados eficazes (em um pequeno número de estudos), os efeitos colaterais são similares aos de outros antipsicóticos; assim, é importante considerar se os benefícios superam os riscos em indivíduos com psicose.[309][310][311][312][313][314]

  • Outras estratégias de reforço podem ser usadas por especialistas (por exemplo, hormônio tireoidiano, pindolol e modafinila, bem como novos tratamentos, como cetamina, escetamina e estimulação magnética transcraniana).[315][316][317]

Abordagens não farmacológicas e alternativas

  • Terapia psicológica: verifique se o paciente já iniciou a terapia psicológica, caso vários agentes farmacológicos tenham sido malsucedidos; em particular, a TCC parece ser efetiva na redução dos sintomas da depressão resistente a tratamento, com resultados duradouros (até 1 ano, pelo menos).[318]

  • ECT: quando a depressão é suficientemente grave para causar perigo, sofrimento significativo ou comprometimento funcional, a eficácia superior da ECT faz dela um tratamento de resgate confiável e razoável. O impacto transiente na memória e cognição, que pode reduzir o funcionamento durante o tratamento ativo, fazem da ECT menos desejável para pacientes com depressão mais leve. É importante lembrar que os efeitos da ECT geralmente duram apenas algumas semanas, então a farmacoterapia é necessária para sustentar seus efeitos ou agir como uma terapia de manutenção. Combinado com antidepressivos, o lítio demonstrou reduzir o risco de recidiva após a ECT.[319]

Duração do tratamento farmacológico

A duração do tratamento com antidepressivos após a remissão dos sintomas depende do evolução prévia da doença. Os dados sobre os desfechos do tratamento além das semanas iniciais são limitados, embora uma revisão sistemática sugira que a eficácia dos antidepressivos, comparada com a do placebo, é estável, ao menos, pelos 6 primeiros meses de tratamento.[320]​ De maneira geral, parece haver uma redução do risco de recidiva quando os antidepressivos são mantidos por 6 meses ou mais.[321][322][323]

Com base nisso, é aconselhável continuar o tratamento bem-sucedido com antidepressivos por, pelo menos, 6-12 meses após a remissão.[165][322]

Para as pessoas com prescrição de um antipsicótico para depressão com sintomas psicóticos, a orientação do Reino Unido recomenda continuar o tratamento com antipsicóticos por vários meses após a remissão, se tolerado. O NICE recomenda que a decisão sobre se e quando interromper um antipsicótico seja tomada por serviços psiquiátricos especializados.[165]

A descontinuação do tratamento antidepressivo tem sido consistentemente associada a um risco maior de recidiva do que a continuação do tratamento e, portanto, é uma decisão clínica complexa.[324][325][326] Embora o risco de recidiva em uma população de pacientes aumente após o tratamento, uma proporção substancial de pacientes pode interromper os antidepressivos sem consequências.[327]​ Para algumas pessoas com maior risco de recidiva, pode-se considerar a continuação do tratamento para além desse período. Recomenda-se uma tomada de decisão compartilhada. Consulte Tratamento de manutenção e prevenção de recidivas.

Descontinuação do medicamento para depressão

A preocupação mais imediata ao se remover um paciente do tratamento antidepressivo é a possibilidade de recidiva rápida se, de fato, o antidepressivo ainda estiver cumprindo seu propósito. Além disso, alguns antidepressivos, particularmente aqueles das classes ISRS ou IRSN, estão associados a uma “síndrome de descontinuação”. Os sintomas típicos são sintomas semelhantes aos da gripe, hiperexcitação, insônia, vertigem e distúrbios sensitivos (por exemplo, “zaps cerebrais”). Os pacientes geralmente sabem o quão vulneráveis são a esses sintomas, caso já tenham deixado de tomar uma dose ou ficado sem medicamento. Os médicos devem diminuir lentamente a dose para reduzir o risco de sintomas desagradáveis de descontinuação; isso geralmente pode ser feito ao longo de várias semanas mas, em alguns casos, pode levar vários meses ou mais nos pacientes particularmente suscetíveis.[324][328]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina, venlafaxina) podem exigir períodos mais longos do esquema de suspensão gradual.[329]​ Um método proporcional de suspensão gradual é recomendado por algumas diretrizes de tratamento; isso envolve reduções na forma de uma proporção da dose anterior (por exemplo, 25%) em vez de reduzir a dose em um incremento fixo a cada vez.[165] Se a dose necessária não estiver disponível na forma de comprimidos, talvez seja necessária uma preparação líquida (se disponível). Esteja ciente de que as experiências das pessoas com os sintomas de descontinuação podem variar substancialmente de leves e transitórias a mais duradouras e mais graves. A conversa antecipatória com o paciente é importante, inclusive sobre quando e como buscar apoio de um profissional de saúde no caso de tais sintomas.[329]​ Monitore atentamente o paciente para garantir que quaisquer novos sintomas de descontinuação aparentes não representem de fato uma recidiva da depressão.[272][330]

A orientação do Reino Unido recomenda que os antipsicóticos para depressão psicótica só sejam interrompidos em serviços especializados em saúde mental, ou após orientação de um especialista em saúde mental. Ao interromper um antipsicótico, reduza a dose gradualmente ao longo de, pelo menos, 4 semanas e proporcionalmente à duração do tratamento.[165]

Tratamento de manutenção e prevenção de recidivas

Para os pacientes estabilizados que fizerem uso de antidepressivos, reavalie regularmente o uso do antidepressivo para avaliar a eficácia e a presença de efeitos adversos, e para se assegurar de que o uso em longo prazo continue clinicamente indicado.[272]

Recomenda-se a tomada de decisão compartilhada; as opções para quem já toma algum antidepressivo e alcançou a remissão total ou parcial são:[165]

  • Continuar o tratamento com antidepressivo

  • Mudar para um tratamento psicológico para prevenção de recidivas

  • Continuar com o mesmo antidepressivo e adicionar um tratamento psicológico para a prevenção de recidivas.

A manutenção dos antidepressivos após a remissão não garante proteção contra recidivas, mas há evidências de um benefício modesto, pelo menos.[331]

A World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) apoia o uso de tratamento de manutenção para depressão recorrente em algumas circunstâncias; a WFSBP recomenda tratamento de manutenção por 5-10 anos, ou indefinidamente, para aquelas pessoas com maior risco de depressão recorrente, particularmente quando duas ou três tentativas de suspender a farmacoterapia tiverem sido seguidas por outro episódio no período de um ano.[332]​

A escolha e o sucesso do tratamento para a prevenção de recidivas dependem do tipo e da gravidade dos sintomas depressivos, mas muitas vezes dependem de tentativas e erros.

Há um crescente corpo de evidências que apoiam o uso de terapia psicológica para a prevenção de recidivas e recorrências, tanto quando usada isoladamente quanto em combinação com a farmacoterapia.[175][333]​ As modalidades específicas com eficácia demonstrada para a prevenção de recidivas incluem a TCC preventiva, a TCC baseada na atenção plena e a terapia interpessoal (PTI).[165][334] Ensaios do tratamento em etapas sugerem que a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a continuação com antidepressivos.[335][336][337] Em ensaios clínicos agrupados, a TCC baseada em atenção plena foi considerada particularmente útil na prevenção de recidivas.[338]​ Há evidências de que a troca na fase de manutenção da farmacoterapia para a psicoterapia pode ser pelo menos tão efetiva na prevenção de recidivas quanto permanecer com a farmacoterapia.[333][339]​​ A terapia psicológica em pacientes que sofrem episódios recorrentes pode ser bem direcionada se tratar o desespero que os pacientes costumam sentir quando percebem a recuperação como uma pausa apenas temporária do sofrimento, e se ela educar os pacientes sobre as maneiras de lidar com as recorrências e, possivelmente, preveni-las.

Episódios recorrentes

Os episódios recorrentes de depressão maior devem ser tratados com o mesmo antidepressivo que tiver induzido a remissão previamente, desde que as recorrências não aconteçam enquanto os pacientes estiverem sob um tratamento de manutenção adequado com esse medicamento.

Gestação

A depressão coincidindo com a gravidez cria um dilema clínico significativo. Por um lado, o feto é exposto a um dano potencial devido à alta probabilidade de uso indevido de substâncias ou negligência à saúde ou suicídio por parte da mãe. Por outro lado, medicamentos antidepressivos ultrapassam a barreira placentária, com o potencial de causar dano iatrogênico ao feto. Os estudos sobre a segurança do uso de antidepressivos durante a gestação, em sua maior parte, adicionam um risco mínimo para o feto.[340][341]​​ Há poucas evidências de ensaios controlados. Faltam dados consistentes que respaldem uma tomada de decisão devidamente embasada.

Riscos obstétricos do uso de antidepressivos durante a gravidez

Estudos de coorte relataram um pequeno aumento do risco de pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto e diabetes gestacional em mulheres que continuam a tomar antidepressivos durante a gravidez.[342][343]​ Com base em evidências mistas de aumento do risco de hemorragia pós-parto associada a antidepressivos, o governo do Reino Unido tem aconselhado cautela.[344]

Riscos psiquiátricos da descontinuação de antidepressivos

Mulheres que interrompem o medicamento antidepressivo têm maior probabilidade de uma recidiva da depressão durante a gestação.[345][346] Dados de pesquisas nacionais do Reino Unido mostram que, em mulheres em contato com serviços psiquiátricos do Reino Unido, os suicídios pré-natais têm maior probabilidade de ocorrer naquelas com diagnóstico de depressão e sem tratamento ativo no momento da morte.[347]

Efeitos sobre o feto e a criança

A própria depressão pode afetar negativamente o desenvolvimento fetal (por exemplo, causando hiperatividade e frequência cardíaca fetal irregular), aumentar os níveis de cortisol dos bebês, causar impacto no temperamento do bebê e influenciar o comportamento na infância e adolescência posteriores.[348]

Para bebês expostos a antidepressivos durante a gestação, as evidências sobre a existência de um maior risco de nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer, em comparação com bebês de mães com depressão não tratada, são variadas.[343][349][350][351][352][353][354]

Irritabilidade transitória e outros sintomas reminiscentes de síndromes de descontinuação de antidepressivo afetam uma proporção substancial de neonatos expostos a antidepressivos no útero até o momento do parto.[355]

Há um pequeno aumento do risco de hipertensão pulmonar persistente do neonato com uso materno de ISRS e IRSN em qualquer trimestre (número necessário para causar dano = 100).[356][357]

Recomendações para manejo

Os médicos e as pacientes devem discutir cuidadosamente os riscos de continuar com o tratamento antidepressivo durante a gestação, em comparação com os riscos de interromper ou evitar os antidepressivos e expor o feto aos efeitos nocivos da depressão. Nos EUA, essas discussões são frequentemente realizadas pelo obstetra da paciente; os obstetras nos EUA podem buscar aconselhamento de tratamento especializado adicional nos Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, quando disponíveis.[358] Em outras localidades (por exemplo, no Reino Unido), os médicos devem consultar um especialista com experiência em saúde mental perinatal como parte deste processo. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que, se o tratamento farmacológico for necessário para a depressão perinatal, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina sejam usados como farmacoterapia de primeira linha, e que os inibidores de recaptação da serotonina-noradrenalina são alternativas razoáveis.[358]​ Apesar da falta de evidências consistentes de efeitos nocivos dos antidepressivos à saúde e ao desenvolvimento fetal e infantil, é necessário ter cautela. Informações atualizadas sobre possíveis danos causados por antidepressivos e outros produtos farmacêuticos podem ser encontradas em várias fontes. UK Teratology Information Service Opens in new window

A gravidade dos sintomas depressivos pode influenciar a escolha do tratamento. Para as mulheres com depressão maior muito grave na gestação, a ECT pode ser o tratamento de primeira escolha, já que não expõe o feto a nenhum risco conhecido.[359][360]​​​ Para a depressão mais grave, o risco para o feto dos efeitos potencialmente nocivos da depressão não tratada da mãe pode superar qualquer risco detectável para o feto proveniente dos antidepressivos.[340][341][361]​​​ Como o risco materno e fetal da depressão não tratada é baixo, como na depressão leve a moderada, o equilíbrio entre os riscos e benefícios pode pender a favor dos tratamentos não farmacológicos, conforme observado em várias diretrizes de tratamento do mundo todo.[358][362]

Os tratamentos psicológicos não têm essencialmente nenhum risco de efeitos colaterais e podem ser oferecidos como opção de primeira linha para a depressão que ocorre durante a gestação, especialmente para as mulheres com depressão menos grave.[358] A TCC está associada a um efeito de tratamento moderado para o transtorno depressivo maior durante a gestação. A psicoterapia interpessoal (PTI) também parece ter um efeito de tratamento, mas em menor grau que a TCC.[363][364]

É importante considerar e abordar quaisquer problemas psicossociais coexistentes, como violência praticada por parceiro íntimo.

Depressão pós-parto

Consulte Depressão pós-parto.

Idosos com depressão (idade >65 anos)

O tratamento da depressão em idosos é muito similar ao tratamento de pacientes jovens adultos, e os antidepressivos são um tratamento eficaz para a depressão nesse grupo.[11]​ Os modelos de cuidado colaborativo podem ser particularmente úteis para esse grupo de pacientes.[365][366]​​​​ Há evidências de eficácia de tratamentos psicológicos para os idosos com depressão, inclusive idosos que residem em cenários de cuidados de longo prazo, embora as evidências sejam incertas.[367] A mitigação do risco de suicídio é uma consideração importante, dadas as taxas relativamente mais altas de ideação suicida nessa faixa etária.[368]

É preciso ter cautela ao se prescreverem medicamentos para os idosos com depressão (assim como qualquer outro tratamento farmacológico para idosos) devido ao aumento do risco de efeitos colaterais e ao maior uso de medicamentos concomitantes nessa população. Normalmente os médicos devem iniciar com a dose mais baixa e ajustá-la lentamente ao prescreverem qualquer tratamento medicamentoso para idosos, além de estar cientes das possíveis interações medicamentosas. No entanto, caso os idosos não apresentem resposta clínica a antidepressivos em doses baixas, pode ser necessária uma dose mais alta; muitos pacientes idosos requerem as mesmas doses de antidepressivos usadas para adultos mais jovens.

Os critérios da Screening Tool of Older Persons Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START) são uma ferramenta de rastreamento confiável que permite que o médico evite tratamentos potencialmente inadequados (e abaixo do necessário) em adultos com mais de 65 anos.[11] STOPP-START Opens in new window

A ECT pode ser um tratamento adequado para idosos com depressão grave e evita complicações de efeitos adversos relacionados a medicamentos.[178]

Comorbidades

Os antidepressivos podem ser eficazes na redução da depressão e do consumo de álcool em pacientes com depressão comórbida e dependência alcoólica.[369] O uso de antidepressivos em pacientes deprimidos submetidos a tratamento com agonistas de opioides não é bem suportado.[370] São poucas as evidências sobre o uso de antidepressivos com depressão comórbida e demência, sugerindo que seu valor potencial pode ser superado em muitos casos por possíveis efeitos adversos.[371] Há algumas evidências da adição dos tratamentos à base de TCC aos cuidados habituais nesse grupo de pacientes.[372] Evidências de uma revisão Cochrane concluíram que tratamentos à base de TCC adicionados aos cuidados habituais provavelmente têm um pequeno efeito positivo sobre os sintomas de depressão e a qualidade de vida quando adicionados aos cuidados habituais para pessoas com demência e comprometimento cognitivo leve.[372] Uma metanálise em larga escala concluiu que as intervenções psicológicas podem ser superiores ao tratamento farmacológico nos pacientes com demência.[373] A evidência também é de baixa qualidade, mas muito mais favorável, para os antidepressivos em pacientes com depressão e infecção por HIV.[374] O suporte ao uso dos antidepressivos na depressão comórbida com câncer é misto.​​​[155][375]​ Abordagens não farmacológicas para o manejo de sintomas depressivos durante e após o tratamento oncológico (por exemplo, intervenções à base de atenção plena, ioga, musicoterapia, relaxamento, reflexologia e tai-chi e/ou qigong) têm sido recomendadas de acordo com as diretrizes de tratamento oncológico integrativo.[376]​

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal