Complicações
A hipercalemia é comum nos pacientes com doença renal devido à incapacidade de o rim excretar potássio da dieta quando a taxa de filtração glomerular estimada diminui. O hipoaldosteronismo hiporreninêmico devido ao diabetes pode estar presente e aumenta o risco de hipercalemia. A maioria dos pacientes com hipercalemia é assintomática, mas alguns podem apresentar fraqueza muscular.
Na doença renal crônica (DRC) avançada, uma hipercalemia não controlada indica a necessidade de diálise.
A doença renal diabética é complicada pela tríade inflamação, disfunção endotelial e estresse oxidativo, e está associada a morbidade e mortalidade cardiovasculares acentuadas. Níveis elevados de albuminúria estão associados a um maior risco de AVC, infarto do miocárdio e mortalidade por todas as causas nos pacientes com diabetes do tipo 2 sem doença cardiovascular manifesta.[227]
A angina pectoris e a doença cardiovascular são comuns na doença renal diabética, e são motivos para tratar agressivamente a doença arterial coronariana com stent/cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e intensificar o tratamento da doença renal diabética.[228]
As diretrizes da American Diabetes Association recomendam considerar a aspirina para a prevenção primária de eventos cardiovasculares em homens e mulheres ≥50 anos de idade com diabetes e pelo menos um fator de risco importante adicional, que inclui doença renal crônica (DRC)/albuminúria, que não apresentarem aumento do risco de sangramento (por exemplo, idade avançada, anemia ou doença renal).[1]
O uso de um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (se a taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] for ≥20 mL/minuto/1.73 m²), um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), ou um antagonista de receptores de mineralocorticoides não esteroidal (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m²) pode ser considerado nos pacientes com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica (DRC) para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[1]
Com a perda progressiva da função renal, a hipertensão se torna muito difícil de controlar. A hipertensão resistente é definida como uma pressão arterial que continua acima da meta apesar do uso de três medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes (normalmente um bloqueador dos canais de cálcio, um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, e um diurético) nas doses ideais.
O manejo da hipertensão recalcitrante exige experiência; o encaminhamento a um especialista em hipertensão deve ser considerado.
Como em todos os pacientes com doença renal crônica (DRC), os pacientes diabéticos com DRC frequentemente desenvolvem hiperparatireoidismo secundário devido à hiperfosfatemia e à deficiência de vitamina D.[229] O tratamento inclui a restrição de fósforo (e de proteínas), ligadores de fosfato (incluindo carbonato de cálcio, acetato de cálcio, sevelamer e carbonato de lantano) e reposição de vitamina D, normalmente com ergocalciferol nos estágios iniciais da DRC e calcitriol ou um análogo ativo (como paricalcitol) nos estágios posteriores.
Em comparação com pessoas sem diabetes, os pacientes com diabetes mellitus têm maior probabilidade de terem doença óssea adinâmica.[230]
À medida que a doença renal crônica (DRC) evolui, há um aumento progressivo da prevalência e intensidade da anemia. Os níveis de ferro devem ser examinados, e a deficiência de ferro tratada.
Os agentes estimuladores da eritropoiese (AEEs; por exemplo, alfaepoetina e darbepoetina) são indicados para reduzir a necessidade de transfusões de sangue.
Embora haja alguma variabilidade nos resultados entre os estudos, os ensaios CHOIR e CREATE indicam melhores desfechos nos pacientes com DRC que têm valores de hemoglobina (Hb) entre 110-120 g/L, ou entre 11-12 g/dL (ou seja, hematócrito entre 33% e 36%) em comparação com valores acima dessa faixa.[231][232] Assim, a normalização dos valores de Hb não é recomendada. No entanto, em outro estudo, uma melhora na qualidade de vida foi observada em pacientes diabéticos com DRC com Hb próxima à normal, portanto essa questão não está totalmente resolvida.[233]
O tratamento inclui componentes do ferro (sulfato ferroso, ferrodextrana, gluconato ferroso e sacarose de ferro) e AEEs. Os AEEs devem ser evitados em uma Hb >130 g/L (13 g/dL) devido ao aumento do risco de eventos cardiovasculares.
O tratamento intensivo da hiperglicemia pode resultar em hipoglicemia por causa da gliconeogênese prejudicada e porque a insulina e outros hipoglicemiantes orais são deficientemente depurados pelos rins. Um estudo nacional, realizado nos EUA, com pacientes com diabetes e doença renal em estágio terminal, constatou que as crises hipoglicêmicas ocorreram em uma taxa de 54 por 1000 pessoas-ano.[226] A redução no tratamento antidiabético é necessária.
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