Etiologia
A etiologia da doença renal diabética é multifatorial, e os fatores mais importantes são a extensão e a duração da hiperglicemia e da hipertensão.[4][10][11] Outros fatores que possivelmente aumentam a probabilidade de doença renal diabética ou aceleram sua progressão são hiperfiltração glomerular, tabagismo, obesidade, sedentarismo, dislipidemia, proteinúria e dieta com alto teor de proteínas e gorduras.[4][10][12][13] A suscetibilidade genética parece ser um pré-requisito para o desenvolvimento da doença renal diabética.[14][15]
Fisiopatologia
A doença renal diabética é causada por alterações metabólicas (hiperglicemia e possivelmente hiperlipidemia) e hemodinâmicas (hipertensão sistêmica e glomerular), as quais promovem inflamação, disfunção endotelial, estresse oxidativo e fibrose, e hiperfiltração glomerular.[4] O estresse oxidativo consome óxido nítrico, o que impede a dilatação mediada por fluxo dos vasos sanguíneos (disfunção endotelial), submetendo o endotélio à lesão. Isso leva à produção de citocinas, à aceleração da inflamação, ao agravamento da rigidez do vaso sanguíneo devido à aterosclerose, e a um comprometimento adicional da dilatação mediada por fluxo e da suscetibilidade ao estresse oxidativo. De uma perspectiva unificada, a inflamação, a disfunção endotelial e o estresse oxidativo estão entrelaçados em um ciclo vicioso que causa dano significativo dos rins e eventos cardiovasculares. Um estudo demonstrou que a disfunção endotelial e a inflamação são preditores da evolução da doença renal diabética em pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria moderada (antes conhecida como microalbuminúria).[16]
O diabetes mellitus é caracterizado por níveis de glicose altos e pressão glomerular elevada; ambos podem causar expansão mesangial glomerular em decorrência do estiramento mesangial elevado. O fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP) e o fator de transformação de crescimento beta (TGF beta) mediam a expansão mesangial e a fibrose através do estímulo da síntese de proteínas da matriz (colágeno e fibronectina) e da redução da degradação da matriz. A glicose forma produtos finais da glicação avançada (AGEs) através da ligação irreversível a proteínas. Ao longo dos anos, os AGEs formam ligações cruzadas, estimulam a liberação de fatores de crescimento como o TGF beta, e causam fibrose. A angiotensina II (ATII), elevada na doença renal diabética, promove a contração da arteríola eferente no glomérulo, causando alta pressão capilar glomerular, e também estimula a fibrose e a inflamação glomerular. A expansão mesangial é característica da glomeruloesclerose diabética precoce e é seguida pela fibrose nos estágios tardios. Nódulos de Kimmelstiel-Wilson, áreas de expansão mesangial na biópsia, são a principal característica da glomeruloesclerose diabética e são observados em metade dos casos de doença renal diabética. Estão presentes: largura aumentada da membrana basal glomerular, esclerose mesangial difusa, hialinose, microaneurisma e arteriosclerose hialina, além de mudanças tubulares e intersticiais.[17] A hipertensão, por meio do estiramento mesangial, pode agravar a evolução da doença renal diabética.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença renal diabética: expansão mesangial decorrente do aumento da matriz mesangial e da redução da degradação do colágeno glicosiladoDo acervo do Dr. Raoul Fresco; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença renal diabética: a expansão mesangial é geralmente reconhecida quando excede 1.5 vez a matriz mesangial normalDo acervo do Dr. Raoul Fresco; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença renal diabética: na posição de 5 horas - nódulo de Kimmelstiel-Wilson no início, um aumento arredondado na matriz mesangial que provavelmente foi originado em relação a um microaneurismaDo acervo do Dr. Raoul Fresco; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença renal diabética: na posição de 12 horas - nódulos de Kimmelstiel-Wilson no início, uma forma arredondada de expansão mesangialDo acervo do Dr. Raoul Fresco; usado com permissão [Citation ends].
A taxa de filtração glomerular (TFG) pode aumentar no começo do diabetes mellitus (nos indivíduos propensos a desenvolver nefropatia e nos que não vão desenvolver nefropatia), mas uma vez presente a albuminúria moderadamente elevada, a TFG é geralmente normal. De acordo com a história natural da doença, uma albuminúria gravemente elevada (definida como albuminúria >30 mg/mmol [>300 mg/g], anteriormente chamada de macroalbuminúria) ocorre antes do declínio da TFG.[18] Contudo, intervenções, especialmente o controle da pressão arterial com medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), podem alterar a história natural. Alguns pacientes têm um declínio da TFG na ausência de albuminúria gravemente elevada.
Em decorrência da sobreposição nas fisiopatologias entre diabetes, doença cardiovascular (DCV), obesidade e doença renal crônica (DRC), alguns grupos argumentam que essas afecções devem ser consideradas como pertencentes a um único espectro conhecido como síndrome cardiovascular-renal-metabólica. A American Heart Association, em particular, endossou essa terminologia e propôs um modelo de quatro etapas baseado no número de fatores de risco do paciente e na presença de DCV manifesta.[19] Ela também desenvolveu uma série de equações de predição de risco, conhecidas como PREVENT, para estimar os riscos de DCV em 10 e 30 anos com base no conceito de síndrome cardiovascular-renal-metabólica.[20] Espera-se que essa nova abordagem melhore o rastreamento, a prevenção e o tratamento dos fatores de risco para síndrome cardiovascular-renal-metabólica, particularmente em pessoas com determinantes sociais de saúde adversos.[19]
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