Doença renal diabética

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

diabetes do tipo 1 com nefropatia: sem diálise

1ª linha – controle glicêmico

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1ª linha –

controle glicêmico

Em todos os pacientes com diabetes do tipo 1, independentemente de estarem em diálise ou não, o tratamento com insulina é necessário. A insulina geralmente é administrada por via subcutânea. Consulte Diabetes do tipo 1.

Os pacientes com diabetes do tipo 1 e doença renal crônica (DRC) correm o risco de desenvolver hipoglicemia em decorrência do comprometimento da metabolização da insulina e da gliconeogênese renal.

As diretrizes da American Diabetes Association recomendam manter a HbA1c em <53 mmol/mol (<7%) para os adultos com diabetes, observando que definir uma meta glicêmica durante as consultas provavelmente melhorará os desfechos dos pacientes.[1] As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que as metas individualizadas de HbA1c devem variar de <48 mmol/mol a <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para os pacientes com diabetes e DRC não tratados com diálise.[47] Metas nessa faixa foram associadas a melhoras na sobrevida, desfechos cardiovasculares e desfechos microvasculares, bem como a menor risco de progressão da DRC.[47] O atingimento seguro das metas no limite inferior deste intervalo (por exemplo, <48 mmol/mol ou <53 mmol/mol [<6.5% ou <7.0%]) pode ser facilitado pelo monitoramento contínuo da glicose ou pelo automonitoramento da glicose sanguínea e pela seleção de agentes redutores da glicose que não estejam associados a hipoglicemia.[47]

As diretrizes do Reino Unido recomendam estabelecer metas individualizadas de HbA1c de maneira conjunta com o paciente. Uma meta de 48 mmol/mol (6.5%) é adequada para a maioria dos adultos. Uma meta de 53 mmol/mol (7.0%) pode ser usada para os adultos que fizerem uso de medicamentos associados a hipoglicemia.[83]

Estudos randomizados de grande porte demonstraram que a redução intensiva da glicose sanguínea com o objetivo de atingir níveis próximos à normoglicemia retarda o início e a progressão da albuminúria e retarda o declínio da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) em pessoas com diabetes dos tipos 1 e 2.[1][69][70][71][72][73][74][75][76][77] [ ] Metas menos rígidas podem ser adequadas para as crianças pequenas, idosos, pessoas com fragilidade, pessoas com história de hipoglicemia grave e pessoas com expectativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas ou comorbidades.[1] Os objetivos do tratamento devem ser individualizados, levando-se em consideração idade, progressão da doença e risco macrovascular, assim como o estilo de vida do paciente e as habilidades de manejo da doença.[80] O principal dano associado a metas mais baixas de HbA1c é a hipoglicemia; os benefícios do controle rigoroso precisam ser equilibrados com o risco de dano para cada paciente.

associado a – modificações de estilo de vida e de fatores de risco

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associado a –

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Abandono do hábito de fumar: o abandono do hábito de fumar é altamente recomendado, visto que estudos documentam uma relação entre o tabagismo e a perda da TFG. Os mecanismos subjacentes aos efeitos adversos renais do tabagismo ainda não estão completamente compreendidos. Além do seu efeito sobre a evolução da insuficiência renal, o tabagismo também é um fator de risco cardiovascular importante nos pacientes com doença renal crônica (DRC).[185] As diretrizes da American Diabetes Association (ADA) não apoiam os cigarros eletrônicos como uma alternativa ao tabagismo nem para facilitar o abandono do hábito de fumar.[1] Consulte Abandono do hábito de fumar.

Nutrição: recomenda-se terapia nutricional clínica realizada por um nutricionista licenciado para as pessoas com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2.[29][179] Uma série inicial de 3 a 4 encontros resulta em desfechos positivos, incluindo reduções na HbA1c, nos lipídios e no peso, um ajuste positivo nos medicamentos, e uma redução nas comorbidades. Os pacientes devem passar por consultas de acompanhamento anualmente.[179] As dietas ricas em proteínas devem ser evitadas.[1][4][27] Cada paciente deve ser avaliado individualmente para ponderar os benefícios de uma dieta moderada em proteínas (e a evitação associada da aminoacidúria e da hiperfiltração). As dietas com baixo teor de proteína (0.6 g/kg) devem ser evitadas devido aos riscos de desnutrição e à falta de evidências de benefício sobre a progressão da DRC.[28][29][180] Para os indivíduos com DRC que não dependem de diálise, a ingestão de proteína alimentar deve ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal por dia (a ingestão diária recomendada).[1][47] Uma ingestão limitada de gorduras saturadas e de colesterol é benéfica.[1] A restrição alimentar de sódio (para <2300 mg/dia) pode ser útil para controlar a pressão arterial e reduzir o risco cardiovascular, e a individualização do potássio alimentar pode ser necessária para controlar as concentrações séricas de potássio.[1][188] [ ] Embora um polivitamínico seja recomendado, altas doses de vitaminas B resultam em maior incidência de eventos vasculares.[187]

Pacientes com sobrepeso/obesidade comórbida: as diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam a perda de peso para os pacientes com obesidade, diabetes e DRC, particularmente aqueles com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Além disso, a perda de peso será necessária para aqueles que excederem os limites de índice de massa corporal (IMC) para a lista de transplante de rim.[47][48]

associado a – controle de lipídios

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associado a –

controle de lipídios

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As pessoas com doença renal diabética têm um alto risco de eventos cardiovasculares. O manejo de risco cardiovascular deve, portanto, ser uma consideração importante para reduzir a mortalidade por doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA). O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) é o fator de risco modificável associado à DCVA mais amplamente estudado. Há fortes evidências de que ele é um fator causal na fisiopatologia da DCVA, e a redução do risco de DCVA é proporcional à redução absoluta e relativa do LDL-C alcançada.[175]

As diretrizes de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma estatina para todos os pacientes com diabetes do tipo 1 e doença renal crônica (DRC); terapia com estatina de intensidade moderada para a prevenção primária de DCVA; e terapia com estatina de alta intensidade para os pacientes com DCVA conhecida e alguns pacientes com múltiplos fatores de risco para DCVA.[48] A Endocrine Society recomenda que todos os adultos com diabetes com DRC em estágios 1-4 e pós-transplante renal devem receber terapia com estatinas, independentemente de seu escore de risco cardiovascular.[176] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam que o tratamento lipídico seja orientado pelo risco de DCV.[177] As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam oferecer terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, atorvastatina na extremidade inferior da faixa de dose de alta intensidade) para as pessoas com DRC para prevenção primária e secundária de DCV, com a dose sendo aumentada se as metas lipídicas não forem atingidas.[178] Vale ressaltar que o NICE difere da ADA e da ACC/AHA em relação ao limite de dosagem no qual classifica certas estatinas como de alta intensidade ou moderada intensidade; as diretrizes locais devem ser consultadas.

Para prevenção primária em adultos com diabetes sem DCVA estabelecida, as diretrizes da ADA recomendam: terapia com estatina de intensidade moderada em todas as pessoas com idade entre 40 e 75 anos; consideração de terapia com estatina de intensidade moderada nos pacientes com idade entre 20 e 39 anos com fatores de risco adicionais para DCVA; terapia com estatina de alta intensidade nas pessoas com idade entre 40 e 75 anos com maior risco cardiovascular, incluindo aquelas com um ou mais fatores de risco para DCVA, para reduzir o LDL-C em ≥50% da linha basal e atingir uma meta de LDL-C <1.81 mmol/L (<70 mg/dL); a adição de ezetimiba ou um anticorpo monoclonal inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, alirocumabe, evolocumabe) à terapia máxima tolerada com estatina deve ser considerada nas pessoas com idade entre 40 e 75 anos com maior risco cardiovascular, especialmente aquelas com múltiplos fatores de risco para DCV e LDL-C ≥1.81 mmol/L (≥70 mg/dL); para os adultos com idade >75 anos já estabelecidos em terapia com uma estatina, é razoável manter o tratamento com estatina e pode ser razoável iniciar uma terapia com estatina de intensidade moderada após discussão dos potenciais benefícios e riscos; nas pessoas intolerantes à terapia com estatinas, o tratamento com ácido bempedoico é recomendado como uma terapia alternativa para redução do colesterol.[1]

Considerando que a DRC e a albuminúria são classificadas como fatores de risco para DCVA, a maioria dos pacientes com doença renal diabética com mais de 20 anos de idade deve ser tratada com uma estatina com base nesta orientação.[1] As diretrizes para o manejo dos lipídios diferem para os pacientes com diabetes que têm doença cardiovascular estabelecida (ou seja, prevenção secundária). Para obter informações adicionais, consulte Doença cardiovascular diabética.

As estatinas são provavelmente benéficas em virtude das suas propriedades anti-inflamatórias e da correlação da inflamação na DRC com morbidade cardiovascular associada. Elas podem diminuir a taxa de redução na TFG e diminuir moderadamente o aumento progressivo da proteinúria na DRC.[26] Deve-se considerar o clearance renal da estatina. A pitavastatina, a pravastatina e a rosuvastatina têm, pelo menos, clearance parcial pelo rim, enquanto a atorvastatina, a fluvastatina, a lovastatina e a sinvastatina são depuradas pelo fígado. Todas as estatinas precisam de ajustes de dosagem na DRC, exceto a atorvastatina e a fluvastatina.[176]

O etil icosapente pode ser considerado nos pacientes com fatores de risco cardiovascular adicionais que estiverem tomando estatina e tiverem um LDL-C controlado, mas triglicerídeos elevados (1.53 a 5.64 mmol/L [135 a 499 mg/dL]).[1] Foi demonstrado que ele reduz modestamente os eventos cardiovasculares.[182][183]

Opções primárias

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E--

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E--

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E--

icosapent etílico: 2 g por via oral duas vezes ao dia

Opções terciárias

ácido bempedoico: 180 mg por via oral uma vez ao dia

com albuminúria (razão albumina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g])

Considerar – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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Considerar –

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da American Diabetes Association (ADA) e do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II para todos os pacientes com albuminúria e hipertensão coexistente (pressão arterial [PA] ≥130/80 mmHg).[48] Entretanto, o KDIGO também recomenda considerar a terapia farmacológica com um desses agentes nos pacientes com albuminúria e PA normal.[47] As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido também recomendam tratamento para todos os pacientes com albuminúria, independentemente da PA.[26][136]

A ADA recomenda que todos os indivíduos com diabetes do tipo 1 e PA ≥130/80 mmHg devem se qualificar para terapia farmacológica para reduzir a PA para <130/80 mmHg (desde que essa meta possa ser atingida com segurança).[1] Ela recomenda uma abordagem individualizada para as metas de PA, entretanto orientando que os pacientes e os médicos se envolvam em um processo de decisão compartilhada para determinar as metas individuais para a PA, reconhecendo que os benefícios e riscos das metas intensivas para a PA são incertos.[1] Metas de PA mais baixas podem ser adequadas em alguns casos, especialmente em pacientes com albuminúria gravemente elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), desde que os benefícios e riscos individuais do paciente tenham sido levados em consideração.[1] As diretrizes da KDIGO recomendam uma meta de PA sistólica mais baixa de <120 mmHg (quando tolerada) nos adultos com hipertensão e doença renal crônica (DRC), observando que as evidências dos benefícios do controle intensivo da PA são menos certas nos pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes.[138][139][140]

O tratamento de primeira linha dos pacientes com diabetes, hipertensão e albuminúria deve ser realizado com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, se um inibidor da ECA não for tolerado, ajustado para a maior dose aprovada tolerada (pode ser necessária uma redução da dose nos pacientes com comprometimento renal).[1][48][133][136][141] Foi demonstrado que o tratamento com esses medicamentos reduz a proteinúria e desacelera a progressão da doença renal diabética em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2 com albuminúria moderadamente elevada.[142][143][144] [ ] O estudo ONTARGET demonstrou que os antagonistas do receptor de angiotensina II e os IECAs são iguais no que diz respeito à prevenção da morbidade e da mortalidade cardiovasculares, do infarto do miocárdio e do AVC.[145][146]

As diretrizes do NICE do Reino Unido recomendam que todos os pacientes (incluindo aqueles com PA normal) com diabetes do tipo 1 ou tipo 2 e DRC com razão albumina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) devem receber um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, ajustado para a dose mais alta licenciada que a pessoa puder tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo os limiares de taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] relevantes).[83][136]

Embora as diretrizes da ADA e da KDIGO especifiquem que os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser usados nos pacientes com albuminúria que apresentarem hipertensão coexistente, as diretrizes da KDIGO observam que, para os pacientes com diabetes, albuminúria e PA normal, o tratamento com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II pode ser considerado.[1][47] Os dados disponíveis sugerem que os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não são benéficos para os pacientes que não têm albuminúria nem PA elevada.[47] A ADA comenta que, embora os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II sejam frequentemente prescritos para a albuminúria moderadamente elevada (RAC de 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]) sem hipertensão, não foram realizados ensaios neste cenário para determinar se eles melhoram os desfechos renais.[1] Além disso, dois estudos duplo-cegos de longo prazo não demonstraram efeito renoprotetor dos inibidores da ECA ou dos antagonistas do receptor de angiotensina II entre pessoas com diabetes dos tipos 1 e 2 que eram normotensas, com ou sem albuminúria moderadamente elevada.[147][148]

Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II são geralmente bem tolerados. No entanto, a tosse seca é um efeito adverso conhecido do tratamento com inibidores da ECA, afetando cerca de 10% dos pacientes.[47] O angioedema também foi associado ao uso de inibidores da ECA.[47] Foi postulado que esses efeitos adversos são devidos à inibição da degradação da bradicinina dependente de ECA, e pode-se considerar a troca dos pacientes afetados para um antagonista do receptor de angiotensina II.[47] A incidência de angioedema com os antagonistas do receptor de angiotensina II não é significativamente diferente daquela do placebo.[153] Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II também podem causar hipotensão, hipercalemia e aumento da creatinina sérica. Consequentemente, a PA, o potássio sérico e a creatinina sérica devem ser monitorados nos pacientes que estiverem iniciando o uso desses medicamentos, ou sempre que houver alteração na dose do medicamento. As alterações na PA, no potássio e na função renal geralmente são reversíveis se a medicação for interrompida ou as doses forem reduzidas.[47]

Opções primárias

captopril: 25-50 mg por via oral duas a três vezes ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

Opções secundárias

losartana: 25-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

valsartana: 80-320 mg por via oral uma vez ao dia

candesartana: 8-32 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na maioria dos pacientes, é necessária terapia anti-hipertensiva adicional para alcançar as metas de PA.[154][155]

Os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, diuréticos do tipo tiazida ou betabloqueadores são comumente usados como agentes complementares aos inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, e podem ser usados em combinação como terapia tripla (ou seja, com um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II) se necessário.[155][156]

Os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia, mas podem ser usados como tratamento complementar em pacientes que necessitam de vários agentes para alcançar as metas de PA ou naqueles com outra indicação para uso de betabloqueadores (por exemplo, cardiopatia isquêmica).[155]

Os diuréticos quase sempre são necessários para controlar a PA na doença renal diabética avançada. Embora os diuréticos de alça tenham sido a base da terapia há muito tempo nesses pacientes, o ensaio clínico CLICK demonstrou que a clortalidona (um diurético semelhante à tiazida), com ou sem um diurético de alça, também é efetiva.[157]

As diretrizes de consenso da Joint American Diabetes Association (ADA)/Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que os antagonistas de aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) podem ser usados nos pacientes com hipertensão resistente (PA acima da meta apesar de inibidores da ECA/antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos), mas apenas se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for ≥45 mL/minuto/1.73 m².[48]

A escolha da terapia anti-hipertensiva adicional depende de vários fatores clínicos e do paciente.

sem albuminúria (razão albumina/creatinina [RAC] <3 mg/mmol [<30 mg/g]) e PA ≥130/80 mmHg

associado a – Inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ou bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico

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associado a –

Inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ou bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Diabetes Association (ADA) recomenda que todos os indivíduos com diabetes do tipo 1 e pressão arterial (PA) ≥130/80 mmHg devem se qualificar para terapia farmacológica para reduzir a PA para <130/80 mmHg (desde que essa meta possa ser atingida com segurança).[1] Ela recomenda uma abordagem individualizada para as metas de PA, entretanto orientando que os pacientes e os médicos se envolvam em um processo de decisão compartilhada para determinar as metas individuais para a PA, reconhecendo que os benefícios e riscos das metas intensivas para a PA são incertos.[1] Metas de PA mais baixas podem ser adequadas em alguns casos, especialmente em pacientes com albuminúria gravemente elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), desde que os benefícios e riscos individuais do paciente tenham sido levados em consideração.[1] Vale ressaltar que as diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de PA sistólica mais baixa de <120 mmHg (quando tolerada) nos adultos com hipertensão e doença renal crônica (DRC), observando que as evidências dos benefícios do controle intensivo da PA são menos certas nos pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes.[138][139][140]

Os pacientes com diabetes e hipertensão têm um risco menor de progressão da DRC quando a excreção de albumina na urina é normal (RAC <3 mg/mmol [<30 mg/g]), e as evidências existentes não demonstram benefício clínico claro da inibição do sistema renina-angiotensina para a progressão da DRC nessa população.[47] A redução do risco cardiovascular é o objetivo mais importante do controle da PA com excreção normal de albumina na urina, e várias classes de agentes anti-hipertensivos (incluindo inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos) são opções de primeira linha apropriadas nesse cenário.[47]

Exemplos de inibidores da ECA adequados (por exemplo, captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril), antagonistas do receptor de angiotensina II (por exemplo, losartana, valsartana, candesartana), bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (por exemplo, anlodipino, felodipino, nifedipino) e diuréticos do tipo tiazida (por exemplo, hidroclorotiazida, clortalidona) estão incluídos aqui. No entanto, esta lista não é exaustiva e você deve consultar sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais opções.

Opções primárias

captopril: 25-50 mg por via oral duas a três vezes ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

losartana: 25-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

valsartana: 80-320 mg por via oral uma vez ao dia

candesartana: 8-32 mg por via oral uma vez ao dia

anlodipino: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

felodipino: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

nifedipino: 30-120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

hidroclorotiazida: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na maioria dos pacientes, é necessária terapia anti-hipertensiva adicional para alcançar as metas de PA.[154][155]

Se um paciente já estiver tomando um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico e/ou um diurético do tipo tiazida e/ou um betabloqueador podem ser usados como agentes complementares e podem ser usados em combinação como terapia tripla (ou seja, agentes de duas dessas três classes são usados com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II), se necessário.[155][156]

Se um paciente já estiver tomando um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico como tratamento de primeira linha, um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II e/ou um diurético do tipo tiazida e/ou um betabloqueador podem ser usados como agentes complementares e podem ser usados em combinação como terapia tripla.

Se um paciente já estiver tomando um diurético do tipo tiazida como tratamento de primeira linha, um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II e/ou um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico e/ou um betabloqueador podem ser usados como agentes complementares e podem ser usados em combinação como terapia tripla.

Os diuréticos quase sempre são necessários para controlar a PA na doença renal diabética avançada. Embora os diuréticos de alça tenham sido a base da terapia nesses pacientes por muito tempo, o ensaio clínico CLICK demonstrou que a clortalidona (um diurético semelhante à tiazida) com ou sem um diurético de alça também é efetivo.[157]

As diretrizes de consenso da Joint American Diabetes Association (ADA)/Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que os antagonistas de aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) podem ser usados nos pacientes com hipertensão resistente (PA acima da meta apesar de inibidores da ECA/antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos), mas apenas se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for ≥45 mL/minuto/1.73 m².[48]

A escolha da terapia anti-hipertensiva adicional depende de vários fatores clínicos e do paciente.

diabetes do tipo 2 com nefropatia: sem diálise

1ª linha – controle glicêmico

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1ª linha –

controle glicêmico

As diretrizes da American Diabetes Association recomendam manter a HbA1c em <53 mmol/mol (<7%) para os adultos com diabetes, observando que definir uma meta glicêmica durante as consultas provavelmente melhorará os desfechos dos pacientes.[1] As diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que as metas individualizadas de HbA1c devem variar de <48 mmol/mol a <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para os pacientes com diabetes e doença renal crônica (DRC) não tratados com diálise.[47] Metas nessa faixa foram associadas a melhoras na sobrevida, em desfechos cardiovasculares e desfechos microvasculares, bem como a um menor risco de progressão da DRC.[47] O atingimento seguro das metas no limite inferior deste intervalo (por exemplo, <48 mmol/mol ou <53 mmol/mol [<6.5% ou <7.0%]) pode ser facilitado pelo monitoramento contínuo da glicose ou pelo automonitoramento da glicose sanguínea e pela seleção de agentes redutores da glicose que não estejam associados a hipoglicemia.[47]

Os tratamentos e as combinações de medicamentos usados precisam ser individualizados para cada paciente. Para obter mais informações, consulte Diabetes do tipo 2 em adultos. Consideração especial deve ser dada ao uso de agentes que reduzam tanto o risco de progressão da DRC quanto de eventos cardiovasculares.[1]

Os pacientes podem começar com metformina se a TFGe for ≥30 mL/minuto/1.73 m². Um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é uma opção de segunda linha razoável (com algumas ressalvas).[1][66][67][68] [ ]

Metformina: eliminada pela filtração renal, e níveis circulantes muito altos (por exemplo como resultado de superdosagem ou insuficiência renal aguda) foram associados a acidose láctica. Entretanto, sabe-se agora que a ocorrência desta complicação é muito rara, e a metformina pode ser usada com segurança nas pessoas com TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m².[1] A metformina é contraindicada se a TFGe for <30 mL/minuto/1.73 m².[48][81] A redução da dose deve ser considerada quando a TFGe for <45 mL/minuto/1.73 m² nos pacientes que continuarem em uma terapia já existente. Entretanto, a metformina não deve ser iniciada nos pacientes com TFGe de 30-45 mL/minuto/1.73 m².[48][66] A redução da dose também pode ser considerada em alguns pacientes com TFGe de 45-59 mL/minuto/1.73 m² que tiverem alto risco de acidose láctica.[48] Uma revisão Cochrane não encontrou evidências suficientes para mostrar que a metformina teve algum efeito sobre a função renal, com os autores concluindo que mais evidências na forma de ensaios clínicos randomizados grandes e bem elaborados são necessárias para avaliar de forma mais robusta se a metformina pode ser um tratamento protetor de longo prazo nas pessoas com DRC.[82]

Inibidores de SGLT2: além de reduzirem a hiperglicemia, esses medicamentos têm benefícios renais por meio de efeitos independentes sobre a reabsorção renal tubular da glicose, o peso, a pressão arterial (PA), as pressões intraglomerulares, a albuminúria e a redução da velocidade de perda da TFGe.[1][84] Eles são moderada a altamente efetivos para o controle glicêmico e são muito efetivos para reduzir a proteinúria e desacelerar a evolução da doença renal diabética.[67][85][86] Eles reduzem o risco de hipercalemia grave nas pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC sem aumentarem o risco de hipocalemia.[93][94] Em comparação com o tratamento habitual ou placebo, eles também reduzem o risco de mortalidade por todas as causas em 12%, os eventos cardíacos adversos graves (MACE; infarto do miocárdio não fatal, AVC não fatal e mortalidade cardiovascular) em 10% e as hospitalizações por insuficiência cardíaca congestiva em 36%.[95] Foi descoberto que eles reduzem o risco de desfechos de insuficiência renal e cardíaca para todas as categorias de TFGe, embora os maiores benefícios em termos de proteção renal possam ser alcançados com seu início precoce nas pessoas com TFGe preservada.[96][97]

A iniciação de um inibidor de SGLT2 geralmente não é recomendada (ou deve ser feita com cautela) nos pacientes com TFGe <20 mL/minuto/1.73 m².[1] No entanto, uma vez iniciado o tratamento com um inibidor de SGLT2, é razoável continuá-lo mesmo que a TFGe caia abaixo de 20 mL/minuto/1.73 m², a menos que não seja tolerado ou seja iniciada terapia renal substitutiva.[47][48] No entanto, os pacientes devem ser monitorados e, às vezes, pode ser necessária uma redução da dose. As preocupações no sentido de que esses agentes podem causar lesão renal aguda foram refutadas por ensaios de desfechos clínicos da DRC avançada.[98] As indicações para o uso dos inibidores de SGLT2 estão aumentando com rapidez e não se limitam mais ao diabetes mellitus ou à albuminúria; alguns inibidores de SGLT2 agora são indicados para ajudar na preservação da função renal e a proteger contra a doença renal em estágio terminal (DRET), mesmo na ausência de diabetes mellitus e albuminúria, bem como para proteger contra a morte cardiovascular e a hospitalização por insuficiência cardíaca.[103] No entanto, as recomendações do fabricante para uso desses medicamentos em pacientes com comprometimento renal podem variar, dependendo do medicamento, da indicação e do país de aprovação; portanto, é importante consultar as orientações locais. O uso dos inibidores da SGLT2 não é indicado nos pacientes com DRET que estejam em diálise.

Agonistas do receptor de GLP-1: esses medicamentos se ligam seletivamente e ativam o receptor de GLP-1, o alvo para o GLP-1 nativo, e são medicamentos antidiabéticos altamente efetivos que demonstraram reduzir os riscos de mortalidade por todas as causas e de eventos cardiovasculares adversos graves.[95][107] De forma notável, eles mantêm a eficácia glicêmica e a segurança mesmo em estágios avançados da DRC.[48] Eles também podem melhorar os desfechos renais, independentemente do efeito redutor da glicose, e podem ter benefícios adicionais de perda do peso.[108][109][110] Seu efeito benéfico sobre os desfechos renais parece ser inferior ao dos inibidores de SGLT2, embora o estudo de referência FLOW tenha revelado que o tratamento com semaglutida subcutânea uma vez por semana resultou em uma redução do risco de 24% nos principais desfechos renais em comparação com o placebo.[111][114] Os agonistas do receptor de GLP-1 têm o benefício adicional de perda de peso leve a moderada.[68][109] [ ]

Foi relatada lesão renal aguda com a semaglutida.[115] A liraglutida, a albiglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes preferenciais nesta classe. A exenatida é eliminada por excreção renal e não deve ser usada em pacientes com comprometimento renal grave; a formulação de liberação imediata não deve ser usada em pacientes com TFGe <30 mL/minuto/1.73 m², enquanto a formulação de liberação prolongada não deve ser utilizada em pacientes com uma TFGe <45 mL/minuto/1.73 m².

Agonista duplo dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1: a tirzepatida é o primeiro e único medicamento desta classe a receber aprovação. Ela foi aprovada como um adjuvante da dieta e dos exercícios para melhorar o controle glicêmico em adultos com diabetes do tipo 2. Ela é adequada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade sem gastroparesia que desejam perder peso, estão dispostos a tomar injeções e podem tolerar o efeito adverso comum de náusea inicial. Foi demonstrado que ela tem um efeito maior nos níveis de glicose e no controle do peso do que os agonistas seletivos do receptor de GLP-1, sem aumento do risco de hipoglicemia.[118][119][120] Estão em andamento ensaios clínicos da segurança cardiovascular. Ela pode ser usada em pacientes com comprometimento renal de qualquer grau, sem necessidade de ajuste da dose.

Inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): esses medicamentos também podem ser usados nos pacientes com doença renal diabética, mas a dose pode precisar ser ajustada dependendo do grau de disfunção renal.[124] Estudos relatam que os inibidores de DPP-4 podem ser renoprotetores, embora as evidências para renoproteção sejam fracas em comparação com as dos inibidores de SGLT2.[124] Eles demonstraram efeitos pleiotrópicos em modelos in vitro, reduzindo a inflamação, a fibrose e os danos oxidativos, o que sugere potenciais efeitos renoprotetores.[125] Embora os ensaios existentes sugiram um possível benefício sobre a progressão da doença renal diabética, estudos adicionais são necessários para demonstrar os benefícios específicos para os rins dos inibidores de DPP-4.[125] A ADA e a European Association for the Study of Diabetes (EASD) relatam que, em um nível de classe, os inibidores de DPP-4 têm um efeito neutro sobre a progressão da doença renal diabética.[66]

A sitagliptina, a saxagliptina e a alogliptina podem ser usadas nos pacientes com doença renal diabética, mas as doses devem ser ajustadas a depender do grau de disfunção renal. A linagliptina também pode ser usada nos pacientes com doença renal diabética, incluindo a doença renal em estágio terminal, embora haja experiência limitada com seu uso. A linagliptina não é eliminada pelos rins e, portanto, não é necessário ajuste da dose.

Sulfonilureias e meglitinidas: se outros agentes forem necessários para o controle glicêmico, a glipizida é a sulfonilureia de escolha devido ao seu metabólito ter pouca ou nenhuma atividade hipoglicêmica.[65] A glimepirida também é aceitável, mas a gliburida não deve ser usada, devido ao acúmulo de metabólitos ativos e aumento do risco de hipoglicemia. A nateglinida é uma meglitinida não depurada pelos rins e é considerada dentro de sua classe de medicamentos a mais segura para DRC.[127]

Tiazolidinedionas: embora haja evidências mostrando que as tiazolidinedionas (por exemplo, pioglitazona) reduzem a hiperglicemia, a albuminúria e a proteinúria nas pessoas com diabetes, o significado clínico desse achado não está claro.[128] A ADA/EASD relatam que elas têm um efeito neutro sobre a evolução da doença renal diabética.[1][66] As tiazolidinedionas são associadas à retenção de fluidos e devem ser evitadas nos pacientes com DRC avançada e nos pacientes em diálise.

Insulina: o tratamento com insulina é necessário se houver evidência de catabolismo continuado (perda de peso, hipertrigliceridemia e cetose), sintomas de hiperglicemia (poliúria e polidipsia) ou quando os níveis de HbA1c ou glicose sanguínea estiverem muito altos (ou seja, HbA1c >10% e/ou glicose sanguínea ≥16.7 mmol/L [≥300 mg/dL]), independentemente da terapia hipoglicemiante de base ou do estágio da doença.[1] A intensificação da insulina também é uma opção para os indivíduos que não estiverem atingindo suas metas glicêmicas com outros agentes anti-hiperglicêmicos; ela é necessária em pelo menos 20% a 30% das pessoas com diabetes do tipo 2 para atingir as metas de tratamento recomendadas. Vale ressaltar que a ADA recomenda que um agonista do receptor de GLP-1 ou um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 sejam considerados antes da insulina se a terapia injetável for necessária e o paciente ainda não estiver sendo tratado com um desses medicamentos.[1] Se a insulina for usada, a terapia combinada com um agonista do receptor de GLP-1 ou agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 é recomendada para maior eficácia glicêmica, bem como os efeitos benéficos desses medicamentos na redução do peso e do risco de hipoglicemia (já que doses menores de insulina podem ser usadas), na redução dos eventos cardiovasculares (agonistas do receptor de GLP-1) e desaceleração da progressão da DRC (semaglutida).[1]

Nos pacientes com DRC, há um risco de hipoglicemia em razão do clearance renal comprometido de medicamentos como a insulina (dois terços da insulina são degradados pelo rim) ou as sulfonilureias, e devido à gliconeogênese renal comprometida. Deve-se ter cautela ao usar esses medicamentos, e os pacientes devem ser orientados sobre o risco de hipoglicemia.[48]

Pacientes com sobrepeso/obesidade comórbido: ao selecionar um agente anti-hiperglicêmico para pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, DRC e sobrepeso/obesidade, um agonista do receptor de GLP-1 ou a tirzepatida podem ser preferíveis para promover a perda de peso intencional.[1][47]

associado a – modificações de estilo de vida e de fatores de risco

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associado a –

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Abandono do hábito de fumar: o abandono do hábito de fumar é altamente recomendado, visto que estudos documentam uma relação entre o tabagismo e a perda da taxa de filtração glomerular (TFG). Os mecanismos subjacentes aos efeitos adversos renais do tabagismo ainda não estão completamente compreendidos. Além do seu efeito sobre a evolução da insuficiência renal, o tabagismo também é um fator de risco cardiovascular importante nos pacientes com doença renal crônica (DRC).[185] As diretrizes da American Diabetes Association (ADA) não apoiam os cigarros eletrônicos como uma alternativa ao tabagismo nem para facilitar o abandono do hábito de fumar.[1] Consulte Abandono do hábito de fumar.

Nutrição: recomenda-se terapia nutricional clínica realizada por um nutricionista licenciado para as pessoas com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2.[29][179] Uma série inicial de 3 a 4 encontros resulta em desfechos positivos, incluindo reduções na HbA1c, nos lipídios e no peso, um ajuste positivo nos medicamentos, e uma redução nas comorbidades. Os pacientes também devem passar por uma consulta de acompanhamento anualmente.[179] Dietas ricas em proteínas devem ser evitadas.[1][4][27] Todo paciente deve ser avaliado individualmente para se ponderarem os benefícios de uma dieta moderada em proteínas (e a evitação da aminoacidúria e da hiperfiltração associada); as dietas hipoproteicas (0.6 g/kg) devem ser evitadas devido aos riscos de desnutrição.[29][180] Para os indivíduos com DRC que não dependerem de diálise, a ingestão de proteína alimentar deve ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal por dia (a ingestão diária recomendada).[1][47] Uma revisão sistemática não conseguiu mostrar o benefício da restrição proteica na insuficiência renal.[28] A limitação da ingestão de gorduras saturadas e de colesterol é benéfica.[1] A restrição alimentar de sódio (para <2300 mg/dia) pode ser útil para controlar a pressão arterial e reduzir o risco cardiovascular, e a individualização do potássio alimentar pode ser necessária para controlar as concentrações séricas de potássio.[1][188] [ ] Embora os polivitamínicos sejam recomendados, doses altas de vitaminas B resultam em uma maior incidência de eventos vasculares.[187]

Pacientes com sobrepeso/obesidade comórbido: o controle do peso seja um objetivo primário do tratamento em pacientes com diabetes do tipo 2 e sobrepeso ou obesidade.[1] As estratégias para perda de peso podem incluir aconselhamento comportamental e de estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia metabólica. A ADA orienta que qualquer quantidade de perda de peso será benéfica, mas que perder de 3% a 7% do peso inicial melhora a glicemia e os outros fatores de risco cardiovascular. Uma perda sustentada de >10% do peso corporal pode resultar em efeitos modificadores da doença e remissão do diabetes tipo 2.[1] As diretrizes Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam a perda de peso para pacientes com obesidade, diabetes e DRC, particularmente aqueles com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Além disso, a perda de peso será necessária para aqueles que excederem os limites de índice de massa corporal (IMC) para a lista de transplante de rim.[47][48]

associado a – controle de lipídios

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associado a –

controle de lipídios

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma estatina para todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica (DRC); terapia com estatina de intensidade moderada para prevenção primária de DCVA; e terapia com estatina de alta intensidade para os pacientes com DCVA conhecida e alguns pacientes com múltiplos fatores de risco para DCVA.[48] A Endocrine Society recomenda que todos os adultos com diabetes com DRC em estágios 1-4 e pós-transplante renal devem receber terapia com estatinas, independentemente de seu escore de risco cardiovascular.[176] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam que o tratamento lipídico seja orientado pelo risco de DCV.[177] As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam oferecer terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, atorvastatina na extremidade inferior da faixa de dose de alta intensidade) para as pessoas com DRC para a prevenção primária e secundária de DCV, com a dose sendo aumentada se as metas lipídicas não forem atingidas.[178] Vale ressaltar que o NICE difere da ADA e da ACC/AHA em relação ao limite de dosagem no qual classifica certas estatinas como de alta intensidade ou moderada intensidade; as diretrizes locais devem ser consultadas.

As estatinas são provavelmente benéficas em virtude das suas propriedades anti-inflamatórias e da correlação da inflamação na DRC com morbidade cardiovascular associada. Elas podem diminuir a taxa de redução na taxa de filtração glomerular (TFG) e diminuir moderadamente o aumento progressivo da proteinúria na DRC.[26] Deve-se considerar o clearance renal da estatina. A pitavastatina, a pravastatina e a rosuvastatina têm, pelo menos, clearance parcial pelo rim, enquanto a atorvastatina, a fluvastatina, a lovastatina e a sinvastatina são depuradas pelo fígado. Todas as estatinas precisam de ajustes de dosagem na DRC, exceto a atorvastatina e a fluvastatina.[176]

Opções primárias

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E--

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E--

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

atorvastatina: intensidade moderada: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; alta intensidade: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

fluvastatina: intensidade moderada: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, ou 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E--

icosapent etílico: 2 g por via oral duas vezes ao dia

Opções terciárias

ácido bempedoico: 180 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou inibidor duplo de SGLT1/SGLT2 e/ou agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)

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Considerar –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou inibidor duplo de SGLT1/SGLT2 e/ou agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um paciente ainda não estiver recebendo um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1 como parte do seu esquema anti-hiperglicêmico, um desses medicamentos deve ser iniciado. A American Diabetes Association recomenda que as pessoas com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica (DRC) estabelecida devem usar um inibidor de SGLT2 e/ou um agonista do receptor de GLP-1 com benefício para a doença cardiovascular (DCV) comprovado como parte de seu esquema abrangente de redução de risco cardiovascular, independentemente da HbA1c ou da meta individualizada de HbA1c.[1] A seleção do agente específico depende das comorbidades e do estágio da DRC. Geralmente os inibidores de SGLT2 devem ser favorecidos para reduzir a progressão da DRC e o risco de eventos cardiovasculares, embora os pacientes possam receber um agonista do receptor de GLP-1 se um inibidor de SGLT2 não for tolerado ou for contraindicado. Os inibidores de SGLT2 podem ser usados em pessoas com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 20 mL/minuto/1.73 m².[1][66]

Se um paciente estiver tomando um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1 e precisar de farmacoterapia adicional para redução da glicose, a terapia combinada com um inibidor de SGLT2 associado a um agonista do receptor de GLP-1 pode ser considerada, pois isso pode proporcionar redução adicional no risco de eventos adversos cardiovasculares e renais.[1][48][116][117]

As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido diferem e apenas recomendam um inibidor de SGLT2 para pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com razão albumina/creatinina (RAC) >30 mg/mmol (>300 mg/g; albuminúria gravemente elevada) que já estejam tomando um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ajustado para a dose mais alta licenciada que possam tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo limites de TFGe relevantes). A terapia com inibidor de SGLT2 pode ser considerada para aqueles com RAC mais baixa (3-30 mg/mmol [30-300 mg/g]; albuminuria moderadamente elevada); no entanto, as diretrizes comentam que há mais incerteza em torno da custo-efetividade clínica neste grupo do que nas pessoas com RAC basal >30 mg/mmol (>300 mg/g).[83]

Os inibidores de SGLT2 com benefício comprovado para a DCV incluem a empagliflozina, a canagliflozina e a dapagliflozina. A sotagliflozina é o primeiro e único inibidor duplo de SGLT1/SGLT2.[104] Ela está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para reduzir os riscos de morte cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca, e as consultas de urgência para insuficiência cardíaca em adultos com insuficiência cardíaca ou com diabetes mellitus do tipo 2, DRC e outros fatores de risco cardiovascular. A sotagliflozina não foi estudada em pacientes com TFGe <25 mL/minuto/1.73 m².

Os efeitos adversos relatados dos inibidores de SGLT2 incluem taxas maiores de infecções geniturinárias (relatadas como geralmente leves e tratáveis), cetoacidose diabética (CAD), lesão renal aguda, fraturas e/ou amputações.[194][195][196][197][198] A FDA e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecida como gangrena de Fournier) observados na vigilância pós-comercialização.[199][200] Os inibidores de SGLT2 devem ser evitados nos pacientes com condições que aumentam o risco de amputação de membros e em pacientes propensos a infecções genitais ou do trato urinário.

Os agonistas do receptor de GLP-1 com benefício comprovado para DCV incluem a liraglutida, a semaglutida e a dulaglutida.

Os efeitos adversos mais comuns dos agonistas do receptor de GLP-1 são gastrointestinais, particularmente náuseas, vômitos e diarreia; eles são frequentes, mas tendem a diminuir com o tempo.[201] Uma associação com pancreatite e câncer de pâncreas foi relatada nos ensaios clínicos; esses medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com história de pancreatite.[1][201] Os agonistas do receptor de GLP-1 têm sido associados a um aumento do risco de doenças da vesícula biliar e das vias biliares, incluindo colelitíase e colecistite.[201] Os pacientes devem ser aconselhados sobre o potencial de íleo paralítico.[1] O risco de hipoglicemia aumenta com o uso concomitante de sulfonilureias e insulina. A redução da intensidade do tratamento com esses agentes ou diuréticos, principalmente nos indivíduos idosos e frágeis, é recomendada para evitar a hipoglicemia e a hipovolemia.[201] A CAD foi relatada em pacientes que tomavam uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina quando a insulina foi rapidamente reduzida ou descontinuada; as reduções da insulina devem, portanto, ser realizadas de forma cautelosa e gradual, com monitoramento da glicose capilar.[201][202] Em estudos com roedores, os agonistas do receptor de GLP-1 foram associados a câncer de tireoide medular, resultando em um alerta para esses agentes nos pacientes com história pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 ou câncer de tireoide medular; no entanto, há evidências conflitantes sobre se esse risco se aplica aos humanos.[201][203][204][205][206][207] A FDA e a European Medicines Agency (EMA) estâo revendo os dados sobre o risco de pensamentos suicidas e pensamentos de automutilação com agonistas do receptor de GLP-1 após relatos de tais ocorrências em pessoas que utilizam liraglutida e semaglutida.[208][209][210]

Opções primárias

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/dia

canagliflozina: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

dapagliflozina: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

sotagliflozina: 200 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

--E/OU--

liraglutida: 0.6 mg por via subcutânea uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.6 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 1.8 mg/dia

dulaglutida: 0.75 mg por via subcutânea uma vez por semana inicialmente, pode-se aumentar para 1.5 mg uma vez por semana se a resposta for inadequada, depois aumentar em incrementos de 1.5 mg/semana a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 4.5 mg/semana

semaglutida: 0.25 mg por via subcutânea uma vez por semana por 4 semanas inicialmente, depois aumentar para 0.5 mg uma vez por semana por, pelo menos, 4 semanas, depois pode-se aumentar para 1 mg uma vez por semana por, pelo menos, 4 semanas se a resposta for inadequada, depois pode-se aumentar para 2 mg uma vez por semana se a resposta for inadequada; 3 mg por via oral uma vez ao dia por 30 dias inicialmente, depois aumentar para 7 mg uma vez ao dia por, pelo menos, 30 dias, depois pode-se aumentar para 14 mg uma vez ao dia se a resposta for inadequada

Mais

com albuminúria (razão albumina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g])

Considerar – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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Considerar –

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ADA recomenda que todos os indivíduos com diabetes do tipo 2 e PA ≥130/80 mmHg devem se qualificar para terapia farmacológica para reduzir a PA para <130/80 mmHg (desde que essa meta possa ser atingida com segurança).[1] Ela recomenda uma abordagem individualizada para as metas de PA, entretanto orientando que os pacientes e os médicos se envolvam em um processo de decisão compartilhada para determinar as metas individuais para a PA, reconhecendo que os benefícios e riscos das metas intensivas para a PA são incertos.[1] Metas de PA mais baixas podem ser adequadas em alguns casos, especialmente em pacientes com albuminúria gravemente elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), desde que os benefícios e riscos individuais do paciente tenham sido levados em consideração.[1] As diretrizes do KDIGO recomendam uma meta de PA sistólica mais baixa de <120 mmHg (quando tolerada) em adultos com hipertensão e doença renal crônica (DRC), observando que as evidências dos benefícios do controle intensivo da PA são menos certas em pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes.[138][139][140]

Ressalte-se que as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam que TODOS os pacientes (incluindo aqueles com PA normal) com diabetes do tipo 1 ou tipo 2 e DRC com razão albumina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) devem receber um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, ajustado para a dose mais alta licenciada que a pessoa puder tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo os limiares de taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] relevantes).[83][136]

Embora as diretrizes da ADA e da KDIGO especifiquem que os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser usados nos pacientes com albuminúria que apresentarem hipertensão coexistente, as diretrizes da KDIGO observam que, para os pacientes com diabetes, albuminúria e PA normal, o tratamento com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II pode ser considerado.[1][47] Os dados disponíveis sugerem que os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não são benéficos para os pacientes com albuminúria ou PA elevada.[47] A ADA comenta que, embora os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II sejam frequentemente prescritos para a albuminúria moderadamente elevada (RAC de 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]) sem hipertensão, não foram realizados ensaios neste cenário para determinar se eles melhoram os desfechos renais.[1] Além disso, dois estudos duplo-cegos de longo prazo não demonstraram efeito renoprotetor dos inibidores da ECA ou dos antagonistas do receptor de angiotensina II entre pessoas com diabetes dos tipos 1 e 2 que eram normotensas, com ou sem albuminúria moderadamente elevada.[147][148]

Opções primárias

captopril: 25-50 mg por via oral duas a três vezes ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

Opções secundárias

losartana: 25-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

valsartana: 80-320 mg por via oral uma vez ao dia

candesartana: 8-32 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na maioria dos pacientes, é necessária terapia anti-hipertensiva adicional para alcançar as metas de PA.[154][155]

As diretrizes de consenso da Joint American Diabetes Association (ADA)/Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que os antagonistas de aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) podem ser usados nos pacientes com hipertensão resistente (PA acima da meta apesar de inibidores da ECA/antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos semelhantes à tiazida), mas apenas se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for ≥45 mL/minuto/1.73 m².[48]

A escolha da terapia anti-hipertensiva adicional depende de vários fatores clínicos e do paciente.

Considerar – antagonista de receptores de mineralocorticoides não esteroidal

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Considerar –

antagonista de receptores de mineralocorticoides não esteroidal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar das terapias orientadas por diretrizes, as pessoas com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica (DRC) com albuminúria persistente permanecem com risco aumentado de eventos cardiovasculares e progressão da DRC.[1][47]

A finerenona, um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal, é o primeiro antagonista de receptor mineralocorticoide a demonstrar desfechos renais e cardiovasculares positivos em pacientes com DRC associada ao diabetes do tipo 2.[173][174] Ela também demonstrou benefícios na redução da mortalidade por todas as causas e dos novos desenvolvimentos de hipertensão.[164] Ao bloquear a ativação excessiva do receptor mineralocorticoide, um fator-chave para a evolução da DRC e da fibrose, a finerenona atua em uma via amplamente desconsiderada pelos tratamentos existentes para a DRC no diabetes do tipo 2. A eficácia da finerenona não é modificada pela HbA1c basal, variabilidade da HbA1c, duração do diabetes, uso basal de insulina ou história basal de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).[165]

As diretrizes recomendam que, para as pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC com albuminúria persistente (≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), apesar das doses máximas toleradas de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, a finerenona deve ser adicionada.[1][47][166] Pode ser usada simultaneamente com um inibidor de SGLT2.

O principal risco é a hipercalemia, embora a finerenona tenha um risco menor de hipercalemia e/ou lesão renal aguda em comparação com a espironolactona. As pessoas com baixa taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), níveis de potássio sérico mais altos ou episódios anteriores de hipercalemia têm um aumento do risco de desenvolver hipercalemia. Portanto, a finerenona deve ser usada com cautela e com monitoramento mais frequente nas pessoas com essas características.[170] A finerenona não deve ser iniciada se a TFGe for <25 mL/minuto/1.73 m², e deve ser descontinuada nas pessoas que tiverem progredido para doença renal em estágio terminal (TFGe <15 mL/minuto/1.73 m²). Ela não deve ser iniciada se o nível de potássio sérico estiver >5.0mmol/L. O risco de hipercalemia aumenta com medicamentos concomitantes que podem aumentar o potássio sérico, e a finerenona não deve ser administrada com os diuréticos poupadores de potássio ou outros antagonistas mineralocorticoides.[170]

Outros efeitos adversos comuns (≥1/100 a <1/10) incluem hipotensão, diminuição da TFGe e prurido.[170]

Opções primárias

finerenona: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

sem albuminúria (razão albumina/creatinina [RAC] <3 mg/mmol [<30 mg/g]) e PA ≥130/80 mmHg

associado a – Inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ou bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico

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associado a –

Inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ou bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Diabetes Association (ADA) recomenda que todos os indivíduos com diabetes do tipo 2 e pressão arterial (PA) ≥130/80 mmHg devem se qualificar para terapia farmacológica para reduzir a PA para <130/80 mmHg (desde que essa meta possa ser atingida com segurança).[1] Ela recomenda uma abordagem individualizada para as metas de PA, entretanto orientando que os pacientes e os médicos se envolvam em um processo de decisão compartilhada para determinar as metas individuais para a PA, reconhecendo que os benefícios e riscos das metas intensivas para a PA são incertos.[1] Metas de PA mais baixas podem ser adequadas em alguns casos, especialmente em pacientes com albuminúria gravemente elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), desde que os benefícios e riscos individuais do paciente tenham sido levados em consideração.[1] Vale ressaltar que as diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de PA sistólica mais baixa de <120 mmHg (quando tolerada) nos adultos com hipertensão e doença renal crônica (DRC), observando que as evidências dos benefícios do controle intensivo da PA são menos certas nos pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes.[138][139][140]

Opções primárias

captopril: 25-50 mg por via oral duas a três vezes ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por via oral uma vez ao dia; a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de comprometimento renal

losartana: 25-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

valsartana: 80-320 mg por via oral uma vez ao dia

candesartana: 8-32 mg por via oral uma vez ao dia

anlodipino: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

felodipino: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

nifedipino: 30-120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

hidroclorotiazida: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na maioria dos pacientes, é necessária terapia anti-hipertensiva adicional para alcançar as metas de PA.[154][155]

As diretrizes de consenso da Joint American Diabetes Association (ADA)/Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que os antagonistas de aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) podem ser usados nos pacientes com hipertensão resistente (PA acima da meta apesar de inibidores da ECA/antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos), mas apenas se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for ≥45 mL/minuto/1.73 m².[48]

A escolha da terapia anti-hipertensiva adicional depende de vários fatores clínicos e do paciente.

em diálise peritoneal ou hemodiálise

1ª linha – controle glicêmico

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1ª linha –

controle glicêmico

Em todos os pacientes com diabetes do tipo 1, independentemente de estarem em diálise ou não, o tratamento com insulina é necessário. As doses são ajustadas para atingir metas glicêmicas individualizadas, mas podem precisar ser diminuídas em comparação com os estágios iniciais da doença renal crônica (DRC) devido à redução do clearance da insulina e outras alterações no metabolismo na DRC avançada.[48] Para obter informações adicionais, consulte Diabetes do tipo 1.

Os pacientes com diabetes do tipo 2 que estão em diálise (por exemplo, devido a doença renal em estágio terminal [DRET]) também são preferencialmente tratados com insulina. A insulina geralmente é administrada por via subcutânea. Agentes anti-hiperglicêmicos orais selecionados (abaixo) também podem ser considerados nos pacientes com diabetes do tipo 2. Sempre que possível, os medicamentos que controlem a glicemia sem aumentar o risco de hipoglicemia são preferenciais. Para obter mais informações, consulte Diabetes do tipo 2 em adultos.

Agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1): foram estudados com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) tão baixa quanto 15 mL/minuto/1.73 m², e mantêm a potência de redução da glicemia em toda a faixa de TFGe e entre pacientes em diálise.[48] Foi demonstrado que eles reduzem os eventos de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e albuminúria em grandes ensaios clínicos randomizados e controlados; portanto, eles são teoricamente atraentes para as pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC avançada em diálise, mas não foram testados prospectivamente quanto à eficácia ou à segurança cardiovascular nessa população.[48] No entanto, os achados de uma metanálise de ensaios clínicos de desfecho cardiovascular mostraram que o risco de DCVA foi reduzido pelo menos de forma semelhante entre os indivíduos com TFGe <60 mL/minuto/1.73 m² em comparação com aqueles com maior TFGe.[129] Os agonistas do receptor de GLP-1 induzem perda de peso e podem causar náuseas e vômitos, portanto é necessário cuidado em relação aos pacientes com ou em risco de desnutrição. De forma notável, nas pessoas com obesidade que excede os limites do índice de massa corporal (IMC) exigidos para as filas para transplante renal, os agonistas do receptor de GLP-1 podem ser usados para auxiliar na perda do peso, o que pode facilitar a qualificação para o transplante.[48]

Agonistas duplos dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose duplo (GIP) e GLP-1: a tirzepatida pode ser usada nos pacientes com doença renal diabética avançada. Não é necessário ajuste da dose. Não foi observada alteração na farmacocinética da tirzepatida em indivíduos com comprometimento renal, incluindo DRET.[130]

Inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): os inibidores de DPP-4 podem ser usados com uma TFGe <30 mL/minuto/1.73 m² e com diálise, e fornecem uma opção segura e efetiva para o tratamento dos pacientes que não são tratados com agonistas do receptor de GLP-1.[48] A saxagliptina, a sitagliptina e a alogliptina requerem ajustes das doses, enquanto a linagliptina não é eliminada pelos rins e, portanto, não é necessário ajuste de dose.

As tiazolidinedionas (por exemplo, pioglitazona) melhoram a sensibilidade à insulina, uma anormalidade comum na DRC avançada, e mantêm os efeitos anti-hiperglicêmicos nessa população. A retenção de líquidos e a insuficiência cardíaca são preocupações com uma TFGe baixa, e requerem monitoramento cuidadoso.[48]

Sulfonilureias e meglitinidas: há evidências que sugerem que a glipizida em baixas doses pode ser usada nos pacientes em diálise com diabetes do tipo 2 (em vez de insulina ou adicionada à insulina). Não há evidências que deem suporte ao uso da repaglinida em pacientes em diálise.

Metformina: contraindicada com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto/1.73 m² e com tratamento dialítico.[48]

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2): existem pouquíssimos dados disponíveis avaliando o uso dos inibidores de SGLT2 para pacientes em diálise, e as ações glicosúricas dos inibidores de SGLT2 provavelmente são insignificantes com esse grau de insuficiência renal. Por esse motivo, as diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam que eles sejam descontinuados antes do início do tratamento de diálise.[47]

As diretrizes do KDIGO afirmam que a faixa ideal de HbA1c na população em diálise é desconhecida.[47] As diretrizes da American Diabetes Association (ADA) recomendam uma meta geral de HbA1c de <53 mmol/mol (<7%) para adultos com diabetes, observando que definir uma meta glicêmica durante as consultas provavelmente melhorará os desfechos dos pacientes.[1] Eles observam que metas menos rígidas podem ser adequadas para as crianças pequenas, idosos, pessoas com fragilidade, pessoas com história de hipoglicemia grave e pessoas com expectativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas ou comorbidades.[1] Os objetivos do tratamento precisam ser separados, levando em consideração idade, progressão da doença e risco macrovascular, assim como o estilo de vida do paciente e habilidades de manejo da doença.[80] As diretrizes do Reino Unido recomendam estabelecer metas individualizadas para a HbA1c de maneira conjunta com o paciente. Uma meta de 48 mmol/mol (6.5%) é adequada para a maioria dos adultos. Uma meta de 53 mmol/mol (7.0%) pode ser usada para os adultos que fazem uso de medicamentos associados com hipoglicemia.[83]

As medições de HbA1c devem ser usadas com precaução em indivíduos com diabetes em diálise, pois podem não refletir de maneira real o controle da glicose; devem ser oferecidas estimativas de glicose diretas por meio do automonitoramento da glicose sanguínea, e o monitoramento contínuo da glicose deve ser considerado.[131]

associado a – modificações de estilo de vida e de fatores de risco

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associado a –

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nutrição: recomenda-se terapia nutricional clínica realizada por um nutricionista licenciado para as pessoas com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2.[29][179] As dietas ricas em proteínas devem ser evitadas.[1][4][27] Todo paciente deve ser avaliado individualmente para se ponderarem os benefícios de uma dieta moderada em proteínas (e a evitação da aminoacidúria e da hiperfiltração associada); as dietas hipoproteicas (0.6 g/kg) devem ser evitadas devido aos riscos de desnutrição.[29][30] Uma revisão sistemática não conseguiu mostrar o benefício da restrição proteica na insuficiência renal.[28] Para os indivíduos com DRC não dependente de diálise, a ingestão de proteína alimentar deve ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal por dia (a ingestão diária recomendada).[1][47] No entanto, para os pacientes em diálise, devem-se considerar níveis mais elevados de ingestão proteica na alimentação (1.0 a 1.2 g/kg/dia), pois a desnutrição com perda energético-proteica é um grande problema nesse grupo.[1][187] A limitação da ingestão de gorduras saturadas e de colesterol é benéfica.[1][30] A restrição alimentar de sódio (para <2300 mg/dia) pode ser útil para controlar a pressão arterial e reduzir o risco cardiovascular, e a individualização do potássio alimentar pode ser necessária para controlar as concentrações séricas de potássio.[1][188] [ ] Embora os polivitamínicos sejam recomendados, altas doses de vitaminas B resultam em uma maior incidência de eventos vasculares.[187]

Atividade física: as diretrizes recomendam que os indivíduos com doença renal diabética realizem atividade física de intensidade moderada por uma duração cumulativa de pelo menos 150 minutos por semana, ou em um nível compatível com sua tolerância cardiovascular e física.[47] Embora faltem ensaios clínicos específicos entre os pacientes em diálise com diabetes, programas simples de exercícios em domicílio demonstraram ser viáveis e oferecem benefícios à saúde daqueles em diálise.[47]

Considerar – terapia anti-hipertensiva individualizada

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva individualizada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo da hipertensão é complexo nessa população e requer a revisão de um especialista.[159] Não há evidências suficientes de dados na literatura publicada para decidir a melhor forma de controlar a pressão arterial (PA) nas pessoas com diabetes em diálise.[160] Muitos fatores afetam a PA nessa população, incluindo a condição fluídica, a ingestão de sal, a atividade do sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.[160] As pessoas com diabetes submetidas a hemodiálise frequentemente têm disfunção autonômica, o que aumenta o risco de instabilidades cardiovasculares durante a diálise; causa redução ortostática grave na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e pode subsequentemente aumentar o risco de lesão cerebrovascular após a hemodiálise. Isso torna o controle da hipertensão em pessoas com diabetes em diálise ainda mais desafiador.[160]

A orientação da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) não faz recomendações para metas de PA nos pacientes em diálise.[138] As diretrizes do Reino Unido sugerem uma PA alvo de <140/90 mmHg entre as sessões de diálise para os pacientes em hemodiálise. A mesma meta é sugerida para os pacientes em diálise peritoneal.[160] A individualização da meta de PA pode ser indicada nos pacientes com múltiplas comorbidades para reduzir potenciais eventos adversos da redução da PA. A hipotensão entre as sessões de diálise deve ser evitada nos pacientes em hemodiálise.[160]

As diretrizes do Reino Unido sugerem o uso de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II (mas não em combinação) e/ou bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos e/ou betabloqueadores para reduzir as complicações cardiovasculares nas pessoas com diabetes e hipertensão que estiverem em diálise.[160] A terapia combinada é necessária para atingir as metas de PA na maioria dos pacientes.[154][155] Existem poucos dados sobre a eficácia do bloqueio do sistema renina-angiotensina em pacientes com diabetes e doença renal em estágio terminal; no entanto, o uso desses agentes pode melhorar os desfechos cardiovasculares e reduzir a mortalidade.[161]

Os diuréticos também são recomendados para as pessoas com diabetes que estiverem em diálise e tiverem função renal residual.[160] Eles quase sempre são necessários para controlar a PA na doença renal diabética avançada. Embora os diuréticos de alça tenham sido a base da terapia há muito tempo nesses pacientes, o ensaio clínico CLICK demonstrou que a clortalidona (um diurético semelhante à tiazida) com ou sem um diurético de alça também é efetiva nos pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada.[157] Embora os diuréticos, em geral, não sejam efetivos para o manejo da PA em pacientes em diálise por conta da insuficiência renal acentuada, em alguns pacientes com função renal residual os diuréticos de alça ainda podem ser eficazes na prevenção da sobrecarga hídrica e da hipertensão como terapia adjuvante à ultrafiltração durante a diálise.[138]

A escolha da terapia anti-hipertensiva específica nesses pacientes depende de vários fatores clínicos e do paciente.

Considerar – estatina

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Considerar –

estatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As pessoas com doença renal diabética têm um alto risco de eventos cardiovasculares. O manejo de risco cardiovascular deve, portanto, ser uma consideração importante nas pessoas com doença renal diabética para reduzir a mortalidade por doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA). O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) é o fator de risco modificável associado à DCVA mais amplamente estudado. Há fortes evidências de que ele é um fator causal na fisiopatologia da DCVA, e a redução do risco de DCVA é proporcional à redução absoluta e relativa do LDL-C alcançada.[175]

As estatinas são provavelmente benéficas em virtude das suas propriedades anti-inflamatórias e da correlação da inflamação na doença renal crônica (DRC) com a morbidade cardiovascular associada.

Nos pacientes em diálise que já estiverem tomando uma estatina, recomenda-se manter a terapia. Entretanto, a terapia com estatinas não deve ser iniciada para a prevenção primária de DCVA devido à falta de evidências de benefício em pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET).[177][211]

As diretrizes para o manejo dos lipídios diferem para os pacientes com diabetes que têm doença cardiovascular estabelecida (ou seja, prevenção secundária). Para obter informações adicionais, consulte Doença cardiovascular diabética.

Considerar – consideração para transplante de pâncreas e rim

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Considerar –

consideração para transplante de pâncreas e rim

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O diabetes é a causa mais comum de doença renal em estágio terminal (DRET) que requer terapia renal substitutiva (TRS). A TRS não apenas demanda tempo e é repleta de efeitos adversos desconfortáveis como cãibras, fadiga e estenose venosa central, mas também está associada a morbidade e mortalidade significativas. O transplante de pâncreas e rim deve ser considerado nos pacientes com diabetes do tipo 1 e em pacientes selecionados com diabetes do tipo 2. O transplante de pâncreas e rim libera o paciente da necessidade de TRS, mas também tem um benefício de sobrevida significativo. Com os protocolos cirúrgicos e imunossupressores modernos, a sobrevida do paciente em 5 anos é de 95%, a sobrevida do rim é de 90% e a sobrevida do pâncreas é superior a 80%.[193]

Os receptores de transplante simultâneo de pâncreas e rim (TSPR) são geralmente mais jovens (≤60 anos) do que os receptores de transplante renal (≤70 anos). Em geral eles são pacientes com diabetes do tipo 1 com hipoglicemia assintomática ou diabetes acentuadamente não controlado; geralmente fazem insulinoterapia (usualmente <1 unidade/kg/dia) e seu peptídeo C é <2 nanogramas/mL. Os pacientes com diabetes do tipo 2 podem ser considerados se não tiverem resistência insulínica significativa (peptídeo C >2 e índice de massa corporal <30). Além disso, os receptores devem ter uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <20 mL/minuto/1.73 m² ou dependerem de diálise. Eles devem passar por uma rigorosa triagem cardiovascular, psicossocial e anatômica (angiotomografia).[193] A perda de peso será necessária para aqueles que excederem os limites de índice de massa corporal (IMC) para a lista de transplante de rim.[47][48]

Outras estratégias de manejo devem ser continuadas conforme necessário.

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Doença renal diabética

Algoritmo de tratamento

diabetes do tipo 1 com nefropatia: sem diálise

controle glicêmico

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

controle de lipídios

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Opções primárias

Opções secundárias

terapia anti-hipertensiva adicional

Inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ou bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico

Opções primárias

terapia anti-hipertensiva adicional

diabetes do tipo 2 com nefropatia: sem diálise

controle glicêmico

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

controle de lipídios

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou inibidor duplo de SGLT1/SGLT2 e/ou agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)

Opções primárias

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Opções primárias

Opções secundárias

terapia anti-hipertensiva adicional

antagonista de receptores de mineralocorticoides não esteroidal

Opções primárias

Inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II ou bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico

Opções primárias

terapia anti-hipertensiva adicional

em diálise peritoneal ou hemodiálise

controle glicêmico

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

terapia anti-hipertensiva individualizada

estatina

consideração para transplante de pâncreas e rim