Abordagem

A doença renal diabética geralmente é um diagnóstico clínico em um paciente com diabetes de longa duração (>10 anos) com albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular (TFGe) estimada reduzida na ausência de sinais ou sintomas de outras causas primárias de dano renal.[1] É raro que as pessoas com diabetes do tipo 1 desenvolvam doença renal diabética sem retinopatia, enquanto os sinais de doença renal diabética podem estar presentes ao diagnóstico ou sem retinopatia no diabetes do tipo 2.[1] A redução na TFGe sem albuminúria tornou-se mais comum com o passar do tempo.[1][2]​​ Esses pacientes geralmente têm um prognóstico renal melhor do que os com albuminúria evidente.

História

Os pacientes inclinados a desenvolver doença renal diabética geralmente têm diabetes mal controlado e uma história familiar de hipertensão e/ou doença renal.[34]​ Eles também podem apresentar hipertensão, particularmente hipertensão noturna (non-dippers).[34][35]​

Os pacientes podem não desenvolver sintomas até estágios avançados de doença renal diabética.[36]​ Nos estágios avançados, os sintomas constitucionais iniciais podem incluir fadiga e anorexia. À medida que os pacientes se tornam clinicamente urêmicos, podem ocorrer encefalopatia, náuseas e vômitos, disgeusia (alteração do paladar), sangramento, mioclonia e pericardite.[37]​

Dormência nas pernas (sugestiva de neuropatia periférica), visão prejudicada (sugestiva de retinopatia ou catarata) e dor nas pernas (sugestiva de neuropatia ou doença vascular periférica) são típicos de um diabetes mellitus avançado e devem conduzir a avaliações adicionais para doença renal diabética.

Exame físico

Nos estágios iniciais da doença, o exame físico pode estar normal. Ele deve avaliar as características da doença renal diabética, incluindo hipertensão e edema periférico, bem como outras complicações microvasculares do diabetes mellitus, como:

  • Retinopatia: visão diminuída, achados na retina incluindo pontos e manchas hemorrágicos, microaneurismas (retinopatia de base) e/ou neovascularização (retinopatia proliferativa)[38]

  • Neuropatia: sensibilidade diminuída nos membros inferiores em padrão "de meias", úlceras nos pés, articulações de Charcot (neuropatia periférica) e/ou hipotensão ortostática sem aumento na frequência cardíaca (neuropatia autonômica).[39]​

O exame físico também deve avaliar complicações macrovasculares, incluindo hipertensão, sopros vasculares, pulsos diminuídos nos membros e úlceras isquêmicas.

Outros achados de diabetes mal controlado e/ou de longa duração também podem estar evidentes, incluindo:

  • Alterações de pele como xerose (ressecamento anormal da pele), hiperpigmentação, necrobiose lipoide e acantose nigricans[40]

  • Sensibilidade costovertebral devido à glicosúria e possível tendência para infecções do trato urinário[41]

  • Atrofia muscular[42]

  • Palidez, que pode significar anemia.[43]

Nos pacientes claramente urêmicos, atritos pericárdicos ou pleurais, asterixis (flapping) e/ou mioclonia podem estar evidentes.​ Pode haver um distúrbio plaquetário, que se manifesta como tendência a sangramentos.[37] A acidose metabólica, decorrente de comprometimento da amoniagênese e do acúmulo de fosfatos, sulfatos e hipuratos, pode estar acompanhada de respirações de Kussmaul.[37][44]

Exames diagnósticos

Albuminúria e TFGe reduzida são os preditores mais importantes de declínio progressivo na função renal.[45][46]​ Os exames realizados na avaliação da doença renal diabética incluem:

1. Urinálise

  • Pode demonstrar proteinúria. A gravidade específica aumentada pode apontar para causas pré-renais de redução na TFGe.

  • Leucócitos urinários, bactérias e nitritos indicam infecção do trato urinário.

  • Após o rastreamento inicial, a urinálise não é necessária, a não ser que haja uma indicação específica (por exemplo, declínio rápido inesperado da função renal e sintomas de infecção do trato urinário).

2. Quantificação de albuminúria

  • A albuminúria é uma definição independente da doença renal crônica (DRC), mesmo se a TFGe for ≥60 mL/minute/1.73 m². A detecção da albuminúria é importante, pois uma intervenção precoce pode impedir a progressão da DRC.[47]

  • A albuminúria pode ser quantificada pela relação albumina/creatinina (RAC) urinária em uma amostra pontual de urina, ou em uma coleta de urina programada (por exemplo, de 24 horas), a taxa de excreção de albumina; no entanto, as coletas programadas são mais penosas e não melhoram significativamente a acurácia.[1][47]

  • O uso do termo "albuminúria" com quantificação subsequente do nível ou da quantidade é agora incentivado, de modo que uma RAC de 3-29 mg/mmol (30-299 mg/g) ou uma taxa de excreção de albumina de 30-299 mg/24 horas é uma albuminúria moderadamente elevada (anteriormente conhecida como microalbuminúria) e uma RAC de ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g) ou uma taxa de excreção de albumina ≥300 mg/24 horas é uma albuminúria gravemente elevada (anteriormente conhecida como macroalbuminúria).​[1][48]​​

  • Para confirmar aumento moderado ou grave da albuminúria, pelo menos 2 de 3 amostras coletadas dentro de um período de 3 a 6 meses devem estar anormais.[1]

  • A ACR em uma amostra da primeira urina do dia é o exame preferível; uma amostra aleatória também é uma alternativa aceitável.[49]

  • A prática de exercícios até 24 horas após a coleta da amostra, infecção, febre, insuficiência cardíaca congestiva, hiperglicemia ou hipertensão significativa e menstruação podem elevar a RAC, independente dos danos renais.[1]

3. Bioquímica sérica

  • Deve-se mensurar a creatinina sérica e calcular a TFGe.[47]​​​ Uma Força-Tarefa de 2021 convocada pela National Kidney Foundation e pela American Society of Nephrology recomendou a adoção da nova equação para a creatinina da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (2021), a qual estima a função renal usando creatinina, idade e sexo, mas sem a variável de raça (TFGecr).[50] ​EBMCalc: glomerular filtration rate estimation (eGFR) by CKD-EPI equation with creatinine, without race (2021) Opens in new window​​​ Isso substitui a equação CKD-EPI original, que era amplamente usada anteriormente para estimar a função renal e continha um ajuste para raça negra.[50]

  • A cistatina C é um biomarcador alternativo da filtração endógena que está sendo cada vez mais usado para estimar a função renal na prática clínica; ele exibe menos variação devido à massa muscular do que a creatinina e oferece maior precisão na estimativa da TFG, o que melhora a relação entre a TFGe e o risco subsequente de desfechos relacionados à DRC, como morte cardiovascular e insuficiência renal em estágio terminal.[51]​ Ela é recomendada para testes confirmatórios da TFGe, quando estimativas mais precisas são necessárias para a tomada de decisão clínica; por exemplo, para confirmar o diagnóstico de DRC quando a TFGe baseada na creatinina é de 45-60 mL/minuto/1.73 m² e não há outras características de DRC (como albuminúria ou anormalidades radiológicas) ou quando os indivíduos têm determinantes proeminentes da creatinina sérica não associados à TFG que tornam a estimativa da TFG baseada na creatinina menos precisa, como alta massa muscular, baixa massa muscular, suplementos de creatina, dieta rica em proteína animal, dieta vegetariana, doença hepática ou fragilidade extrema.[50]​ Esforços nacionais estão em andamento nos EUA para facilitar o uso crescente, rotineiro e oportuno da cistatina C.[50] Assim como a equação de creatinina CKD-EPI de 2021, a equação de creatinina-cistatina C CKD-EPI de 2021 foi desenvolvida sem um termo para raça. Ela usa tanto a creatinina quanto a cistatina C e é mais precisa, aproxima-se mais da TFG medida e oferece melhor suporte para as decisões clínicas do que qualquer um dos marcadores isoladamente.[50]

  • Uma TFGe persistentemente <60 mL/minuto/1.73 m² é considerada anormal, embora o limiar para o diagnóstico de doença renal diabética possa variar nos pacientes idosos.[1]​

4. Exames por imagem

  • Os exames por imagem iniciais devem incluir a ultrassonografia, que é útil para revelar o tamanho do rim e descartar diagnósticos diferenciais como hidronefrose, pielonefrite e nefrolitíase.[37]​ O tamanho do rim pode estar aumentado inicialmente quando o diabetes não está controlado, mas está geralmente normal uma vez que sobrevenha a doença renal diabética.[52]​ A ultrassonografia com Doppler pode revelar estenose da artéria renal.[37]

  • A tomografia computadorizada é útil para revelar nefrolitíase, hidronefrose e o tamanho do rim, e pode ajudar a esclarecer um possível diagnóstico diferencial. Ela não é usada rotineiramente no diagnóstico da doença renal diabética, mas pode ser útil se a ultrassonografia for de baixa qualidade em pacientes com obesidade ou se forem necessárias imagens de acompanhamento para esclarecer a patologia observada na ultrassonografia.[37]

  • A angiografia por ressonância magnética não é usada rotineiramente no diagnóstico de doença renal diabética, mas pode ser útil no diagnóstico de estenose da artéria renal ou de vasculopatias.[37] Antes o gadolínio não era administrado se a TFGe fosse <30 mL/minuto/1.73 m²; no entanto, os novos agentes de contraste baseados em gadolínio (agentes do grupo II) são seguros para uso com uma TFGe baixa ou nos pacientes que recebem diálise de manutenção.[53][54]

5. Biópsia renal

  • O exame mais sensível e específico para diagnosticar a doença renal diabética é a biópsia renal, que demonstra expansão mesangial ou glomeruloesclerose nodular. Apesar de raramente necessária, ela pode ser indicada em determinadas circunstâncias. Essas circunstâncias incluem: pessoas com diabetes do tipo 1 que tiveram diabetes mellitus por pouco tempo ou que não apresentam retinopatia; um declínio rápido na função renal associado a um sedimento urinário ativo; ou evidência de outra doença sistêmica.[36]

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