História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem hiperglicemia sustentada, hipertensão (em particular hipertensão noturna), história familiar de hipertensão/doença renal, obesidade e tabagismo.
hipertensão
A hipertensão é muito comum nos pacientes com doença renal diabética, e sua prevalência aumenta conforme o estágio da doença renal.[55] Nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 1, a hipertensão pode se manifestar após os sintomas de doença renal diabética, enquanto no diabetes do tipo 2 a hipertensão geralmente está presente antes do desenvolvimento da doença renal diabética.[55] É um fator de risco importante para a progressão da doença renal diabética.[10][11]
sinais de retinopatia
É raro os pacientes com diabetes do tipo 1 desenvolverem doença renal diabética sem retinopatia; no entanto, a doença renal pode estar presente sem retinopatia no diabetes do tipo 2.[1]
Achados na retina incluem pontos e manchas hemorrágicos, microaneurismas (retinopatia de base) e/ou neovascularização (retinopatia proliferativa).[38]
edema
Pode estar presente na doença renal diabética avançada, que também pode apresentar síndrome nefrótica.[37]
Outros fatores diagnósticos
comuns
visão prejudicada
A retinopatia pode estar presente em pacientes com doença renal diabética.[38] Os pacientes com retinopatia podem ser assintomáticos ou ter sintomas não relacionados à retinopatia, como oscilação da visão. Os distúrbios visuais podem ocorrer tardiamente na doença (por exemplo, moscas volantes em decorrência de hemorragia vítrea). Os pacientes sintomáticos podem apresentar perda gradual da visão (causada pelo edema macular) ou perda aguda da visão (causada por hemorragia vítrea).
dormência nos membros inferiores
A neuropatia periférica é um sinal de diabetes mellitus avançado e pode estar presente em um paciente com doença renal diabética. Sua presença deve conduzir a uma avaliação adicional da função renal para estabelecer se a doença renal diabética também está presente.
Ela se apresenta com sensibilidade diminuída nos pés, e perda da vibração, dor, temperatura e percepção de posição nos membros inferiores. A síndrome do túnel do carpo pode causar sintomas nas mãos em pacientes com doença renal diabética. As articulações de Charcot também podem estar presentes.[39]
dor nos membros inferiores
A doença arterial periférica é um sinal de diabetes mellitus avançado e pode estar presente em um paciente com doença renal diabética.[56] A claudicação em um paciente com diabetes mellitus deve suscitar avaliação adicional para prevenção, rastreamento e diagnóstico da doença renal diabética.
Pulsos reduzidos podem ser detectados na palpação.
Um desconforto nos membros inferiores também pode significar neuropatia dolorosa.
sintomas constitucionais (doença avançada)
A fadiga e a anorexia podem estar presentes na doença avançada. À medida que os pacientes se tornam clinicamente urêmicos, podem ocorrer encefalopatia, náuseas e vômitos, disgeusia (alteração do paladar), sangramento, mioclonia e pericardite.[37]
alterações nos pés
Úlceras nos pés e articulações de Charcot podem estar presentes na doença renal diabética, como sinais de outras complicações microvasculares do diabetes mellitus.[57]
Incomuns
hipotensão ortostática
Pode ocorrer quando uma neuropatia autonômica está presente.[58]
alterações cutâneas
A xerose (ressecamento anormal da pele) ocorre devido à atrofia das glândulas sudoríparas sebáceas e écrinas. A hiperpigmentação decorrente da deposição de melanina e a pele amarelada ou pálida devido à deposição de urocromo são comuns na doença renal crônica. A necrobiose lipoide e a acantose nigricans podem ser encontradas na doença renal diabética.[40]
atrofia muscular
A atrofia muscular pode estar presente na doença renal diabética.[42]
palidez (à medida que a taxa de filtração glomerular diminui)
Anemia devida a falta de eritropoetina, deficiência de ferro, anormalidades na utilização do ferro ou outras causas de anemia de doença crônica podem causar palidez.[43]
tendência a sangramento (doença avançada)
O distúrbio plaquetário se manifesta como facilidade no surgimento de hematomas, sangramentos nas gengivas ou epistaxe.[37]
respirações de Kussmaul (doença avançada)
Fatores de risco
Fortes
hiperglicemia sustentada
Uma hemoglobina glicada (HbA1c) elevada aumenta o risco de desenvolver doença renal diabética.[10] A duração do diabetes é geralmente >10 anos.
hipertensão
A hipertensão não controlada causa um declínio mais rápido da taxa de filtração glomerular.
O tratamento agressivo da hipertensão reduz a taxa de evolução da doença renal crônica, incluindo a incidência e o grau de albuminúria.[11]
história familiar de hipertensão e/ou doença renal
A doença renal diabética é tipicamente observada em pacientes com uma história familiar de hipertensão e/ou doença renal.[14]
A predisposição genética é complexa e é assunto de muitas pesquisas em andamento.
obesidade
A obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e também está associada a desenvolvimento e progressão da doença renal crônica. Nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, o risco de eventos renais importantes aumenta com a elevação do índice de massa corporal (IMC).[21] A perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesidade pode desempenhar um papel na redução do risco de desenvolvimento de doença renal diabética. Em um estudo realizado com pacientes com diabetes do tipo 2 e obesidade grave (IMC ≥35 kg/m²), em comparação com a assistência habitual, a cirurgia bariátrica foi associada a uma incidência geral mais baixa de doença microvascular, incluindo um risco mais baixo de nefropatia.[22]
tabagismo
Estudos já documentaram uma relação entre o tabagismo e a perda da taxa de filtração glomerular. Os mecanismos subjacentes aos efeitos renais adversos do tabagismo ainda não são completamente compreendidos; no entanto, a conhecida associação com o risco cardiovascular torna importante o controle desta variável.[12]
Fracos
sedentarismo
dislipidemia
As estatinas diminuem a mortalidade e os eventos cardiovasculares na doença renal crônica (DRC), mas sua eficácia em pacientes com doença renal em estágio terminal e receptores de transplante de rim ou rim-pâncreas ainda não foi comprovada.[25] As estatinas podem diminuir a taxa de redução na TFG e diminuir moderadamente o aumento progressivo da proteinúria na DRC.[26]
ingestão elevada de sódio, gordura e proteína
Dietas ricas em proteínas, gordura saturada, colesterol e sódio estão associadas à evolução da doença renal diabética.[4] Portanto, as dietas ricas em proteínas devem ser evitadas.[1][4][27] Cada paciente deve ser avaliado individualmente para ponderar os benefícios de uma dieta moderada em proteínas (e evitar aminoacidúria e hiperfiltração associadas); as dietas com baixo teor de proteína (0.6 g/kg) devem ser evitadas devido aos riscos de desnutrição e à falta de evidências de que sejam efetivas na redução da progressão da doença renal diabética.[28][29][30]
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